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エキストラ出演承諾書 私は、映画『ひまわり~沖縄は忘れないあの日の

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エキストラ出演承諾書
私は、映画『ひまわり~沖縄は忘れないあの日の空を』
(以下「本映画」
)にエキストラとして参加する事に
関し、私の肖像を撮影し、映像を使用して映画を製作、上映、販売、転用(DVD、テレビ放映など)すること
を承諾します。
【本映画の概要】
題名:
『ひまわり』~沖縄は忘れない
あの日の空を
形式:劇場用及び非劇場用映画
監督:及川善弘
上映時間:約 100 分(予定)
公開予定:2013 年 2 月(予定)
製作:映画「ひまわり」製作委員会(代表
制作協力:株式会社
桂壮三郎)
青銅プロダクション
【注意事項】
※ボランティア参加でのお願いになりますので、交通費、出演費等の支給はございません。また、無断でお帰
りになる、スタッフの指示を守って頂けないなど、撮影に支障をきたす行為の無いように、何とぞお願いを
申し上げます。
※お食事は、当日の撮影状況に応じてご用意いたします。
※天候、その他の事由により、撮影日程が変更になることがございます。
※事故シーンの撮影の場合は、火を扱います。スタッフの指導に従って十分ご注意ください。
※駐車場に限りがあります。お車には、乗合でお越し頂きますようご協力ください。
※ご出演頂いた場面が完成した映画に使用されるとは、限りませんのでご了承ください。
※撮影中は携帯電話の電源はお切り頂きますようお願い申し上げます。
※出演者へのサイン、握手の要請、写真撮影及びムービーの撮影は禁止です。
※撮影に関する事は、無許可でメディア(インターネットや印刷物など)への掲載はできません。
※貴重品の管理は各自で行っていただき、十分ご注意ください。
※万一、撮影中の不慮の事故で怪我などをされた場合、撮影保険を適応いたします。
※20歳未満の未成年の方は参加にあたり、保護者の方の同意書が必要となります。
ご協力ありがとうございます。本承諾書の内容をご一読頂きご署名の上、撮影当日にご持参のほど、よろし
くお願いします。
年
(ご署名)
本人氏名
(ご署名)
保護者氏名
保護者緊急連絡先
年齢
月
日
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