女子学生寄宿舎（清和寮）入寮申請等について Ⅰ 応募資格及び条件１入寮資格は，学部生（１･２年次生・平成 23 年度編入生）で，日本人学生２在寮期間は，入寮を許可された日から最短修業年限終了日３通学所要時間が２時間を越え，かつ経済的に生活困難な者４選考にあたり，平成２３年度入学者を優先します。 Ⅱ 申請書類（次頁参照） ① 入寮願 ② 家庭調書 ③ 健康保険証又は後期高齢者医療被保険者証のコピー (②の家族欄に記入した家族全員) ④ 所得証明書（父及び母） ⑤ その他必要書類 ⑥ 返信用封筒（長型 3 号封筒 350 円切手貼付、宛先記入） ※ 申請書類の内容に虚偽の事実が判明したときは，許可を取り消すことがあります。１日（月）１７時８月提出先学務部学生サービスチーム②窓口寮担当〒514-8507 持参又は郵送三重県津市栗真町屋町１５７７三重大学 Ⅲ （郵送必着）提出期日学務部学生サービスチーム寮担当選考結果８月１０日（水）までに選考し、郵送（速達）にて通知します。 Ⅳ 寄宿料１月額７，１００円入寮日または退寮日が月の中途の場合でも，１ヶ月分の納付になります。２光熱水料等電気約５，０００円居室は，サブメーターによる計算で自己負担となります。共通部分について，均等割り負担となります。水道浴室，洗濯場等，共通で使用について，均等割り負担となります。ガス浴室等，共通で使用について，均等割り負担となります。金額は場合により変動します。 Ⅳ その他当該寮生以外の者は，宿泊できません。会議（寮自治会），当番等があります。共同生活を快適に過ごす上でマナーやルールを，遵守しなければなりません。学生寄宿舎入寮申請書類入寮希望者は①～④の書類は必ず提出し，⑤及び⑥は該当する場合に提出してください。 ① 入寮願様式 1 号入学手続関係書類⑭を使用する場合は受験番号に代わり学籍番号記入のこと ② 家庭調書様式２号・保護者等連絡先欄には，緊急の連絡を行う場合に連絡がとれる場所等を記入してください。・就学者を除く家族欄には，父又は母(父及び母以外が学資負担書の場合は，その学資負担者)の健康保険の被扶養者を記入して下さい。なお，75 歳以上の祖父母が同居している場合も，家族欄の就学者を除く欄へ記入してください。（記入する例：祖父母が無職で父の健康保険に属している場合）（記入しない例：同居者が就職していて，父の健康保険に属していない場合）・就学者欄には，兄弟等の平成２３年度の状況を記入してください。・通学別欄には，自宅・自宅外を記入してください。・大学記入欄は，記入しないでください。・自宅から大学までの通学経路は，待ち時間を含め記入例により記入してください。（裏面） ③ 健康保険証又は後期高齢者医療被保険者証のコピー (②の家族欄に記入した家族全員) ④ 父と母（無職や主婦の方も必要）の平成22年分の所得証明書（各１部）・平成 23 年１月１日に在住していた市区町村の役場にて発行されたもの・学資負担者が，父又は母以外の場合は，その学資負担者の所得証明書 ⑤ その他必要書類 ■父又は母が次に該当する場合・年金受給者 … 直近の振込通知書のコピ－・失業中の者 … 「雇用保険受給資格者証」及び「受給金額が記載された書面」のコピー・平成 23 年１月以降の新規採用者 … 事業所発行の給与証明書，年収見込証明書又は給与明細書のコピ－・無職・無収入者 … 主たる学資負担者の申立書。 ■障害者がいる世帯，主たる家計維持者が単身赴任の世帯，長期療養者がいる世帯等の場合・障害者 …………… ・長期療養者・家計維持者が単身任 ………… ……… 身体障害者手帳のコピー医療費等支払い明細書住居費，光熱費等の支払い明細書のコピー・過去 6 ヶ月以内に災害・盗難にあった者 … 罹災証明書及び被害金額（雑損控除）が証明されたもの ⑥ 返信用封筒・長型3号封筒(12㎝×23.5㎝)に郵便番号･住所･氏名を明記し，350円切手を貼ってください。（注）提出書類の「コピー」は，全てＡ４版で提出してください。様式 1号＊平成入三重大学長寮受付番号年月日願殿学生番号学科課程学部学年 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 氏名昭和・平成年連絡先電話（携帯電話－月日生）－（本人） ※ 男三重大学女子子学生寄宿舎に下記理由により入寮したいので，許可くださるようお願い国際女子します。 ※ 男なお，許可されたうえは女子子学生寄宿舎規程を守り，定められた義務を履行します。国際女子入寮理由（申請者が，具体的かつ詳細に記入してください。）（注）※ はいずれかに○印をつけてください。様式２－１入寮願添付用家庭調書 ※ 受付番号 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 本学科氏　名学部昭和・平成　年　人月　日生学年課程男・女 (　才）現住所　〒(　－　) 住所保連護絡氏　名 ℡ －－ ℡ －－者先勤務先名就続柄家学父者母氏　名年令職　業氏　名年令在学校（国・公・私）勤　務　先を除族く就続柄学　年通学別(該当するものを○で囲む) 国・三重大学本人自　宅　・　自宅外自　宅　・　自宅外学自　宅　・　自宅外欄者自　宅　・　自宅外本人を含めた家族総人数名特殊事情給　与 ※ 大学記入欄母子・父子世帯 (万円) 事業他家給与収入控除所得換算額 (万円) 特就学者障害者・長期療養者族父別収母控主たる家計維持者別居入除災害（　）欄欄控除額計 (　人)収入基準額総所得金額合計特別控除欄合計様式２－２自宅から大学までの通学経路（記入例）自転車自宅市バス ○×バス停 15分ＪＲ ○△駅 40分近鉄 △△駅 20分 50分徒歩江戸橋駅大学バス等待ち時間15分 15分計２時間35分入寮案内【女子学生寄宿舎（清和寮）】三重大学学務部学生サービスチームくりままちやなかしんばた ◯ 所在地 ◯ 清和寮は，定員 60 名の女子学生寮です。（大学まで徒歩約３分） ◯ 経済的に生活困難な学生が，安心して勉学生活を送れるようにするための施設です。１〒 514 ｰ 0102 三重県津市栗真町屋町字中新畑５６１寮の施設及び設備設備備考 60 室（個室）エアコン，机，椅子，ベッド，寮室 1 室(9 ㎡) 棚，冷蔵庫利用時間は，午後 7 時から 11 時まで浴室１室シャワー（シャワーは朝 8 時から夜 11 時まで）ｼｬﾜｰﾙｰﾑ１室個室シャワー 4 台利用時間は，朝 8 時から夜 11 時まで洗面・洗濯室３室洗濯機，衣類乾燥機各階 1 室寮共オーブンレンジ，IH コンロ補食ｺｰﾅｰ６室オーブントースター，冷蔵庫各階 1 室各階２箇所ブロック会議の集会場所として利用ダイニング６箇所テーブル，椅子，食器棚ﾘﾋﾞﾝｸﾞﾙｰﾑ１室テレビ（乾燥室）６室ロッカー，物干竿トイレ３室同棟ﾛｯｶｰﾙｰﾑ各階ロッカールーム 1 室、乾燥室 1 室各階 1 室共同テーブル，ソファー，テレビ棟 ※ 暖談話室その他１室ピアノ，卓球台駐輪入寮式，寮生大会など多人数の集会室場（１ヶ所）房：居室では，電気暖房器具以外は，使用することができない。 -1- ２経 ◯ 費私生活に必要な経費は，全て個人負担となります。項目寄宿金料３（月額）７，１００円光熱水料費 ※ 額約インターネット（任意加入）使用料５，０００円月額２，９４０円, 初回申込金２，１００円日常の生活 ◯ 掃除当番：ブロック(10 室)ごとに１人が毎日交替で共用部分(トイレ,廊下,階段等) の掃除を行う。４ ◯ その他当番：正門及び通用門の施錠等を当番制で行う。 ◯ 門 ◯ 部屋替え限：午後 11 時まで，テンキーロック方式。：半年に一度（6,12 月）部屋替えする。入寮にあたって (1) ふとん・衣類・スリッパ・洗面用具など個人で使用するものは，各自用意してください。 (2) 清和寮の取り扱いについては，別添「三重大学女子学生寄宿舎規程」による。 (3) 荷物の送り先〒 514 ｰ 0102 くりままちやなかしんばたせいわ三重県津市栗真町屋町字中新畑５６１三重大学清和寮問合わせ先学務部学生サービスチーム TEL -2- ０５９－２３１－５３７１三重大学女子学生寄宿舎規程（趣旨）第１条この規程は，国立大学法人三重大学学則第１１７条第２項の規定に基づき，三重大学女子学生寄宿舎（以下「女子寮」という。）における管理運営に関し必要な事項を定める。（目的）第２条女子寮は，三重大学（以下「本学」という。）の女子学生に対して，生活と勉学の場を与え，その修学を容易にすることを目的とする。（入寮定員及び入寮対象学生）第３条女子寮の入寮定員及び入寮対象学生は，次のとおりとする。入寮定員６０名入寮対象学生本学の女子学生（管理運営）第４条女子寮の管理運営の責任者は，学長とする。（女子寮の管理運営に関する審議）第５条女子寮の管理運営に関する重要事項の審議は，別に定める学生委員会（以下「委員会」という。）において行う。（入寮の選考及び許可）第６条入寮を希望する者は，所定の入寮願に必要書類を添えて，学長に願い出るものとする。２入寮の選考及び許可は，委員会の議を経て，学長が行う。（在寮期間及び入寮の時期）第７条在寮期間は，入寮を許可された日からその者の最短修業年限終了の日を超えることができない。２入寮の時期は，毎学年の始めとする。ただし，欠員が生じたときは，学年の中途においても入寮を許可することができる。（入寮及び許可の取消）第８条入寮の許可を受けた者は，所定の期限内に入寮をしなければならない。２入寮の許可を受けた者で，前項に定める期限内に入寮しないときは，許可を取り消すことがある。３入寮の許可を受けた者で，第６条第１項に定める必要書類の内容に虚偽の事実が判明したときは，許可を取り消すことがある。（寄宿料）第９条入寮した女子学生（以下「寮生」という。）は，別表第１に定める寄宿料を金銭出納責任者に毎月１５日までに納付しなければならない。２入･退寮の日が月の中途であっても，寄宿料は，１か月分を納付しなければならない。３既に納付した寄宿料は，返還しない。（経費の負担）第１０条寮生が私生活のために消費する光熱水料等の経費は，寮生が負担するものとする。２前項の経費の負担区分は，別表第２のとおりとする。３寮生は，前項に定める負担区分にかかる経費を，毎月所定の日までに学長の指定する者に納付するものとする。（施設の保全）第１１条寮生は，居室・共用施設及びその他の施設・設備の保全に留意し，常に正常な状態で使用しなければならない。２寮生は，保健衛生，防火及び災害防止等に留意し，快適な環境の保持に努めなければならない。３寮生は，故意又は過失により施設・設備及び備品を滅失・毀損又は汚染したときは，その原状回復に必要な経費を弁償するものとする。（退寮手続）第１２条寮生が退寮を希望するときは，所定の退寮願を提出し学長の承認を得るものとする。２前項の承認を受けようとする者は，事前に居室の施設・設備及び備品等を原状に回復し，学長の指定する者の点検を受けなければならない。３前項の規定は，次条各号の規定により退寮を命ぜられた者についても適用する。（退寮処置）第１３条学長は，寮生が次の各号のいずれかに該当したときは，速やかに退寮を命ずるものとする。ただし，第４号から第６号までのいずれかの事由により退寮を命じようとする場合には，あらかじめ委員会の議を経るものとする。 (1) 本学学生の学籍を失ったとき。 (2) 第７条第１項に定める在寮期間を終了したとき。 (3) 寄宿料を３か月を超えても納付しないとき又は第１０条に定める経費を３か月を超えても負担しないとき。 (4) 休学者及び停学を命ぜられた者で，退寮処置を必要とするとき。 (5) 長期療養の必要な疾病等保健衛生上，寮生活に不適当と認められるとき。 (6) 寮内で風紀，秩序を乱す行為があったとき。（寮生以外の者の宿泊禁止）第１４条女子寮には，当該寮生以外の者を宿泊させてはならない。（事務）第１５条女子寮に関する事務は、学務部学生サービスチームにおいて処理する。（雑則）第１６条この規程に定めるもののほかは，必要な事項は，別に定める。附則この規程は，平成１６年７月１４日から施行し，平成１６年４月１日から適用する。附則（平成１８年５月１８日規程）この規程は，平成１８年５月１８日から施行し，平成１８年４月１日から適用する。附則この規程は，平成２２年４月１日から施行する。附則この規程は，平成２３年９月１日から施行する。別表１（第９条関係）寄宿料の額月額７，１００円別表２（第１０条関係）光熱水料等の経費負担区分表電気料水道料ガス料室名等大学負担寮生負担大学負担寮生負担大学負担寮生負担基本料金 ○ ○ 玄関 ○ ○ 事務室 ○ ○ ○ 廊下 ○ 階段 ○ 職員用トイレ ○ ○ 機械・電気室 ○ 倉庫(共同棟) ○ 談話面会室 ○ ○ 居室 ○ 浴室 ○ ○ ○ シャワー室 ○ ○ ○ 脱衣室 ○ ○ ○ 洗面・洗濯室 ○ ○ ○ 補食コーナー ○ ○ ダイニング ○ リビングルーム ○ ロッカールーム ○ 倉庫(寮) ○ トイレ ○ ○ 区分