技能講習 仮予約及び受講申込書（FAX用紙） No.1 ※修正液使用不可 ※ 仮予約は下記に漏れなく記入、NO.2に本籍・現住所証明及び受講コースに必要な資格証コピーを添付し、 お電話にて受講定員の確認後、NO.1・2共にファックスにてお送りください。ファックス到着にて仮予約の完了となります。 また、仮予約終了後、原本を受講日前までに郵送いただきますよう、お願いいたします。到着にて本予約となります。 申込送付日 平成 年 月 日 担当拠点 ご希望の講習名及びコースを別紙（No.2）を参考に選択し、ご記入願います。 営業所 担当者氏名 ※ 印の項目は記入必須 建設教育訓練 助成金 技能実習 受講講習名 ※ 受講日 ※ フリガナ 氏名 ※ 平成 生年月日 ※ フリガナ 現住所 ※ 昭和 ・ 平成 〒 年 月 年 日 月 経費助成 ・ 賃金助成 受講コース － 印 写真貼付 横35mm × 縦45mm 日 （満 歳） － 都・道・府・県 H デジカメ写真不可 本籍 ※ フリガナ 勤務先会社名 勤務先住所 〒 運転免許証 普通自動車 中型自動車 大型自動車 大型特殊自動車 都・道・府・県のみ ご希望連絡先 ※ TEL 氏名 都・道・府・県 携帯番号 ※ 勤務先TEL 勤務先FAX － 運転士 クレーン 移動式クレーン デリック 揚貨装置 クレーン・デリック 保有資格 技能講習 車両系建設機械（整地等） 車両系建設機械（基礎工事用） 不整地運搬車 フォークリフト ショベルローダ 玉掛け 床上操作式クレーン 小型移動式クレーン FAX 特別教育 フォークリフト 移動式クレーン 玉掛け クレーン デリック 揚貨装置 上記、保有資格は、該当する資格欄に○印を記入し、その全面コピーを別紙（No.2）に糊付けしてください。 受講するコースに必要な業務経験及びその期間を下記に記入し、証明してください。 必要な業務経験については、別紙（No.2）を参照願います。 使用機種 受講に要する業務 及び作業（補助）経験 型式 フォーク 1t未満 リフト 玉掛け 1t 1t ・ 未満 以上 移動式 1t 1t ・ クレーン 未満 以上 デリック 1t 1t ・ 未満 以上 揚貨装置 1t 1t ・ 未満 以上 昭和 ・ 平成 年 月 日 ～ 昭和 ・ 平成 年 月 左記の通り、必要受講資格に相違なき事を証明いたします。 事業所名 代表者名 社印 代表者印 ※ 受講当日は、筆記用具（玉掛け技能講習受講者は電卓）をご持参ください。 実技受講日は袖締りの良い安全な服装で、ヘルメット、安全靴をご持参ください。高所作業車運転技能講習受講者は安全帯も ご持参ください。サンダル、ハイヒール等での受講は出来ませんのでご注意ください。 日 小型移動式クレーン運転技能講習 フォークリフト運転技能講習 （つり上荷重1t以上5t未満） （最大荷重1t以上） 講習名 及び概要 高所作業車運転技能講習 玉掛け技能講習 （作業床の高さが10メートル以上） （つり上荷重等1t以上） 初日開始 受講資格 必要書類又は業務証明 講習コース コース 受付時間 フォークリフト A-35H PM 12:45 なし なし PM 12:10 B-31H AM 8:50 普通・中型・大型・大型特殊（限定）のいづ 各運転免許証 AM 8:15 れかの自動車運転免許がある方 C-15H PM 12:45 フォークリフト特別教育修了後、 フォークリフト特別教育修了証と PM 12:10 運転経験が6ヶ月以上の方 業務証明 D-11H AM 8:50 大型特殊自動車運転免許(限定なし)がある方 大特（限定なし）運転免許証か、 AM 8:15 普通・中型・大型・大型特殊（限定）いづれか 各運転免許証と の自動車運転免許があり、フォークリフト フォークリフト特別教育修了証 特別教育修了後、運転経験が3ヶ月以上の方 並びに業務証明 高所作業車 A-17H PM 12:50 なし なし PM 12:15 B-14H AM 8:50 普通・中型・大型・大型特殊のいづれかの 各運転免許証か、各技能講習 AM 8:15 自動車運転免許があるか、フォークリフト・ 修了証若しくは技術検定合格 ショベルローダー又は車両系建設機械(各種) 証明書類 ・不整地運搬車の技能講習修了者。 建設機械施工技術検定合格者。 C-12H AM 8:50 移動式クレーン運転士免許又は 移動式クレーン運転士免許か小型 AM 8:15 小型移動式クレーン技能講習修了者 移動式クレーン技能講習修了証 小型移動式 A-20H AM 8:50 なし なし クレーン AM 8:15 B-19H AM 8:50 労働安全衛生法施行令第20条第6号若しくは クレーン・移動式クレーン・ AM 8:15 第7号の業務または労働安全衛生規則第36 デリック・揚貨装置の特別教育 条第6号若しくは第15号から第17号までの 修了証と業務証明 業務に6ヶ月以上の経験を有する方 C-17H AM 8:50 車両系建設機械（基礎工事用）技能講習を 車両系建設機械（基礎工事用） AM 8:15 修了した方又は1・2級建設機械施工技士 技能講習修了証か技術検定 で2種又は6種の実技試験を選択した方 合格証明書類 D-16H PM 12:45 クレーン・デリック・揚貨装置の運転士免許の 各運転士免許か玉掛け技能 PM 12:10 ある方又は玉掛け技能講習を修了した方又 講習修了証若しくは床上操作式 は床上操作式クレーン技能講習を修了した方 クレーン技能講習修了証 玉掛け A-19H AM 8:50 なし なし AM 8:15 B-18H AM 8:50 労働安全衛生法施行令第20条第6号若しくは クレーン・移動式クレーン・ AM 8:15 第7号の業務または労働安全衛生規則第36 デリック・揚貨装置の特別教育 条第6号若しくは第15号から第17号までの 修了証と業務証明 業務に6ヶ月以上の経験を有する方 C特-16H AM 8:50 クレーン・移動式クレーン・デリック・揚貨装置 玉掛け補助作業の業務証明か AM 8:15 で吊上げ荷重若しくは制限荷重が1t以上の 揚貨装置の特別教育修了証と ものの玉掛けの補助作業の業務又は 業務証明 制限荷重が1t未満の揚貨装置の玉掛け業務 に6ヶ月以上従事した経験を有する方 D-15H PM 12:40 クレーン・移動式クレーン・デリック・揚貨装置 各運転士免許か PM 12:05 のいずれかの運転士免許所有者又は 各技能講習修了証 床上操作式クレーン・小型移動式クレーン 技能講習修了者 D特-15H AM 8:50 玉掛け特別教育終了後、クレーン・移動式 玉掛け特別教育修了証と AM 8:15 クレーン又はデリックの玉掛け業務に6ヶ月 業務証明 以上の経験を有する方 身分証明（№1にご記入の現住所・本籍と一致しているもの）及び必要資格証コピー貼り付け位置 （重ね貼りの場合、糊付け位置に注意願います。） 総合判定 学科 No.2 料金 44,500円 33,500円 31,000円 20,000円 45,500円 39,000円 31,000円 31,000円 31,000円 26,000円 26,000円 22,500円 22,500円 21,000円 21,000円 21,000円 実技 <個人情報について> この用紙にご記入いただいた個人情報（以下「個人情報」という）は、資格取得技能・特別講習のデータ管理及び 修了証発行の目的に限って利用させていただきます。個人情報の取り扱いに関しましては、当社の個人情報保護 方針に則り厳重に管理し、第三者への提供、社外への業務委託はおこないません。 個人情報の開示、訂正、および削除につきましては、下記の担当者宛にご連絡いただき ますようお願いいたします。 レント教習センター 株式会社レント レント教習センター 担当 西田 〒422-8004 フリーダイヤル 0120-953-188 (受付時間 月～金 9：00 ～ 17：00) 静岡県静岡市駿河区 TEL 054-265-2320、FAX 054-265-2322 国吉田1-6-10 お問い合せ http://www.rent.co.jp/domino/contact.nsf/contact_1.xsp 個人情報保護方針(プライバシーポリシー) http://www.rent.co.jp/outline/privacy.htm
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