前置胎盤 placenta previa （1）定義受精卵が正常の着床部位（子宮体部）よりも下部の子宮壁に着床し，胎盤が内子宮口の全部または一部を覆う状態をいう．低置胎盤および頸管胎盤は前置胎盤には含まれない．（2）分類臨床上，胎盤が内子宮口を覆う程度により以下のように分類される．この分類は子宮口開大度とは無関係に診断の時点で決め，反復した場合は最終診断による． ① 全前置胎盤（complete placenta previa）：胎盤が内子宮口を完全に覆うもの．子宮口を覆う胎盤の辺縁から同子宮口までの距離が2cm以上ある． ② 一部前置胎盤（partial placenta previa）：胎盤が内子宮口の一部を覆うもの．子宮口を覆う胎盤の辺縁から同子宮口までの距離が2cm未満である． ③ 辺縁前置胎盤（marginal placenta previa）：胎盤の下縁が内子宮口縁に達しているもの．実際に部分前置胎盤と辺縁前置胎盤を鑑別することは容易ではない．超音波断層法で内子宮口閉鎖時に診断される場合には，全前置胎盤か否（一部または辺縁前置胎盤）かに分類される． ④ 低置胎盤（lowlying placenta）：胎盤は内子宮口を覆っていないが，胎盤辺縁と内子宮口の最短距離が2cm以内であることを目安とする．（3）原因疫学的には高年齢妊婦，多胎妊娠，帝王切開術既往妊娠，喫煙妊婦に前置胎盤の頻度が高いことが報告されている．前置胎盤の成因リスク因子は次のように整理される． ①子宮内瘢痕形成による着床部位異常帝王切開術既往，流産手術既往，子宮筋腫核出術既往，経産・多産，不妊治療既往，子宮内膜炎既往などによる子宮内瘢痕形成． ②子宮内膜萎縮による着床部位異常母体高年齢，喫煙，子宮内膜炎既往などによる子宮内膜萎縮． ③子宮腔の変形・制限による着床部位異常多胎妊娠，子宮筋腫合併，奇形子宮などによる子宮腔の変形・制限．（4）頻度約0.5％．ハイリスク症例の比較的多い総合周産期センターの検討では，前置胎盤は1.3％（0.6∼2.8％であった．全前置胎盤67％，一部または辺縁前置胎盤33％であり，後壁付着73％，前壁付着25％であった（末原ら，2007）．出産年齢の高年齢化，帝王切開分娩の増加は前置胎盤の頻度を高くする因子であり，その影響で前置胎盤は増加傾向にある．癒着胎盤を合併する頻度は、約5 10％。前置癒着胎盤の頻度は、帝切既往なし：3％、帝切既往1回の場合は11％，帝切既往2回の場合は39％，帝切既往3回以上で60％と報告されている．表１．前置胎盤の臨床像（5）症状症状は妊娠中期以降の性器出血であり，疼痛を伴わないことが多い．また，児の下降が妨げられるため，胎位異常を伴うことが多い．さらに，子宮下部は脱落膜の形成が悪いため癒着胎盤の合併が比較的多く，また筋層が薄く収縮力が弱いため，胎盤離後の子宮出血が多量となるリスクが高い．（6）診断時期と画像所見診断には超音波断層法（特に経腟走査法）が用いられる．妊婦健診での胎盤スクリーニングは，まず経腹走査法で行い，位置異常が疑われた場合には，経腟走査法で確定診断を行う（図1）．子宮下節が伸展し開大する妊娠中期超音波検査にて「前置胎盤疑い」診断を行い、31週末までに経腟超音波で「前置胎盤」の診断を行う．診断の要点は，胎盤が内子宮口を覆っているか否かの判断であり，子宮頸管の検出と内子宮口の同定を行うことが必要である（図２）．内子宮口またはその周囲にsponge-like echo またはplacenta lacuna やecho free space がみられる画像所見は，胎盤実質内の拡張した絨毛間腔や豊富な血流を示す所見と考えられ，妊娠中に突然多量出血をきたしたり，胎盤離後に多量出血をきたすリスクが高い．さらに，超音波断層法単独では，後壁側の所見や胎盤癒着の所見，帝王切開瘢痕部の所見等を明瞭に解析することは難しいので，MRI 画像診断を併用することで診断精度を上げることが可能となる（図3）．図１．全前置胎盤（経腹超音波像、経腟超音波像）図２．経腟超音波像図３．前置・癒着胎盤，前２回帝王切開のMRI像（7）治療・管理 ①妊娠中期以降に出血がない場合妊娠32週以降は周産期センター管理とするが，入院管理の意義は不明（ただし、早産率59％，うち32週未満41％，28週未満15％）．出血がない場合でも妊娠37週末までに予定帝王切開術を行う．出血多量になることが多いため可能であれば自己血貯血の準備を行なっておく． ②妊娠中期以降に出血がある場合妊娠中に出血が認められた場合は入院安静とし，必要に応じて子宮収縮抑制を行い，頸管炎を伴っている場合は抗菌薬の投与を行う．妊娠期間の延長をはかり，出血がコントロールできなくなった場合は，十分な輸血を準備して帝王切開術を行う． ③帝王切開術の注意胎盤付着部位が前壁の場合は，通常の下節横切開は避け，胎盤のない体部切開を選択する．癒着胎盤が疑われる場合には、事前にカテーテルを留置し総動脈や内腸骨動脈のバルーニングを可能とする準備を行なうことがある。また、術前より前置・癒着胎盤と診断された症例では，児娩出後に胎盤離は行わず連続して子宮摘出術を行う場合，あるいは，児娩出後に胎盤離は行わず閉腹し，後日に胎盤娩出または子宮摘出術を行う場合，等が選択肢されることがある（表2）．胎盤離が困難な場合や離後子宮出血が多量の場合は，内腸骨動脈結紮術や子宮摘出術、またIVR（interventional radiology）による動脈塞栓術が行なわれることがある．表２．前置・癒着胎盤における児娩出後の対応（8）予後と施設間連携 ①児の予後早産，死産，新生児死亡となるリスクが高く，早期からNICU の整備された産科施設での管理が望ましい． ②母体の予後子宮の摘出や出血多量によるDIC の合併，多臓器機能不全のリスクが高く，ICU の整備された産科施設での管理が望ましい． CQ 304 ：前置胎盤の診断・管理は？（産科ガイドライン2014） Answer 1. 前置胎盤は妊娠中期超音波検査にて「前置胎盤疑い」診断を行い、31週末までに経腟超音波で「前置胎盤」の診断を行う。（B） 2. 「自院では緊急時の対応困難」と判断した場合は31週末までに他院を紹介し、32週末までに他院受診が完了するようにする。(C) 3. 「自院で管理」とした場合は早い週数での夜間緊急帝王切開も可能なように準備しておく。（C） 4. 癒着胎盤の合併を考慮する。特に帝王切開の既往がある場合は注意する。既往帝王切開創が胎盤に近い場合には特に注意する。（B） 5. 予定帝王切開は妊娠37週末までに行う。（B） 6. 予定帝王切開は輸血（自己血あるいは同種血）ができる体制を整えて行う。ただし緊急帝王切開の場合には手術と並行して輸血の準備を進める。（A） 7. 輸血と子宮摘出の可能性について説明しておく。（A）