「テロワールの鍵」上映会申込書 申込み送付先 ： [email protected] （１） 主催者様情報 申 込 日 年 月 日 主催団体名 代表者名 住 所 ご担当者様 携 帯 T E L F A X E-mail 住 所 〒 ホームページ （２） 上映会情報 上 映 日 年 月 日 時 月 日 時 イベント名 会 場 名 収容人数 目標観客数 会場住所 会場TEL （３） 映写について ８０,０００円（税別） 上映料 上映素材 希望素材の後ろに○を入れてください 上映素材送付先 送付先住所： 映写機材 DVD ブルーレイ 団体名： 部署名： ご担当者様： TEL： レンタル 希望の有無 □希望する プロジェクター スクリーン、 音響 （４） その他 ご希望のものがあればお知らせ下さい。 ちらし □ 希望する B5サイズ/ 枚数 ＊1枚＠１０円（税別） 送料着払い 写真データ □ 希望する お話 この映画に関するワイン造り、ワインについての講演が希望の方はお知らせください。 講師予定：デユマ・フランソワもしくはマロン・ヴァインシュトック スケジュールにより講師が変更します。（実施できない場合があります。） 講師料 2時間 ５万円 別途交通費、宿泊費 （５） 精算について ＊入金確認後、上映素材を送付いたします。 請求金額 ちらし： 上映料： 講演： （交通、宿泊別途） 上映機材： 請求書送付 合計 請求書の送付先が異なる場合、記入願います 住 所 団体名 担当者 振込日 振込先 メール 月 携帯 日 三井住友銀行 目白支店 普通 口座番号 ５２９５８５７ 口座名 ユ）リュックス
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