（様式第1号） 平成 年 月 日 寄付（ふるさと納税）申込書 （あて先） 豊浦町長 様 （〒 ー ） ご 住 所 お 名 前 （ふりがな） 電話番号 メールアドレス 私は、豊浦町を応援するため下記のとおり寄付します。 1 記 次の事業に寄付することを希望します。（希望する□欄に✔印をつけて下さい。） 実施する事業の内容 寄付金額 ① 日本一の秘境駅「小幌駅」の存続応援基金 ② 第一次産業の振興、生活環境の整備、健康及び生きがいづくり福祉の推進に関する事業 円 ③ 教育、文化及びスポーツの振興に関する事業 ④ 使途は町にお任せします 2 どのような払い込みを希望されますか。（希望する□欄に✔印をつけて下さい。） ① 郵便振替 （手数料無料/後日払込用紙を送付します。） ② 納付書払い （手数料無料/後日払込用紙を送付します。道内の指定金融機関のみ。） ※①全国のゆうちょ銀行「郵便局」がご利用いただけます。 ※②指定金融機関は、伊達信用金庫、北海道銀行、北洋銀行の北海道内の本支店。 3 （希望する□欄に✔印をつけて下さい。） ポイント付与の希望の有無。 ポイント付与を希望する ① ポイント付与を希望しない（謝礼品を辞退する） ② 【寄付をいただける皆様へ】 □欄に✔印をお願いします。 ・ お名前、住所（市町村名まで）、寄付金額の公表を予定していますが、同意していただけますか。 公表してもよい 公表を望まない ・ 寄付金税控除に係る申告特例申請書を希望する ※ 申請書が必要な方は下記もご記入ください。 女性 ○ 性別 ： 男性 ○ 生年月日 ： 大正・昭和・平成 年 月 日生 その他豊浦町への応援メッセージやご意見等何かございましたら、ご自由にお書き下さい。 ■申込書の提出先：豊浦町役場総務課企画財政防災係（〒049-5492北海道虻田郡豊浦町字船見町10番地) TEL 0142-83-1401 FAX 0142-83-2129 メールアドレス：[email protected]
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