安渡地区及び赤浜地区公民館・避難ホール等建設工事設計業務委託仕様書 １ 業務委託名 安渡地区及び赤浜地区公民館・避難ホール等建設工事設計業務委託 ２ 業務の目的 安渡地区及び赤浜地区に設置されていた公民館は、地域の文化芸術、サークル及びス ポーツ等の活動拠点として、 「ひとづくり」 「地域づくり」に重要な役割を果たしていた。 しかし、東日本大震災に起因する津波被害により、両施設は基礎を残して流失。地域住 民は、仮設住宅での生活を余儀なくされるばかりか、活動拠点を失ったことでさまざま な活動が制限され、多大なストレスを感じながら暮らす日々が続いている。そのため、 住宅再建に向けた整備もさることながら、活動拠点についても一日も早い整備が急務と なっている。 両施設はこれまで、低地部にあったため、災害時には「避難所」としての機能を併せ 持つことはなかったが、今回の整備では、 「避難所」「防災備蓄用品の保管所」として重 要な役割を果たすことになる。なお、東日本大震災で避難所となった施設は全て、長期 間に渡り、限られたスペースに避難者を受け入れなければならない状況下に置かれた。 また、高齢者や乳幼児及びその母親などの災害弱者に配慮したくとも配慮できない状況 下であった。 東日本大震災の教訓を踏まえ、両地区に新たに整備する施設は、大槌町東日本大震災 津波復興計画や大槌町地域防災計画に基づき、地域のシンボルとなるような「だれもが 利用しやすい」 「多彩なコミュニティ・交流の促進」「有事の際にも利活用しやすい」を コンセプトに、地域住民の活動拠点となる複合施設として整備したい。 これまで、地域住民及び行政は公民館・避難ホールについて幾度となく議論を重ねて きた。その蓄積を踏まえたうえで、地域住民にとって新たな感動や喜びが集まり、人と の絆、地域との絆が強まるとともに、豊かな暮らしや町の活力を一層育んでいくことの できる複合施設とするべく、両地区の公民館・避難ホール等の建設に関わる建設工事設 計業務を委託するものである。 ３ 計画施設概要 (１) 敷地の場所 岩手県上閉伊郡大槌町安渡二丁目地内及び赤浜一丁目地内 (２) 施設の用途 公民館、避難ホール、防災備蓄倉庫、消防屯所（安渡地区のみ） (３) 建築敷地面積 安渡地区：3,560㎡、赤浜地区：3,150㎡ ４ 敷地の条件（公募時点） (１) 安渡地区 都市計画区域内 用途地域の指定のない区域 建ぺい率70％、容積率200％ (２) 赤浜地区 都市計画区域内 第一種住居地域 建ぺい率60％、容積率200％ 1 ５ 基本方針 (１) 大槌町の風土や地域コミュニティの形成に配慮した魅力ある施設づくりに関する方針 ①大槌湾を望む高台の地理条件を生かし、自然との調和を図り、地域の象徴となるよ うな施設とする。 ②内外装は、町内産を主とした県内産の木材等を利用することによる木質化を図り、 木の香る豊かな空間を基本とする。 ③地域におけるこれまでの議論の経緯と蓄積を最大限尊重したうえで、さらに、設計 の過程で引き続き地域住民との密な議論を継続することで、地域住民が大切に利用 し、かつ主体的に管理する施設を目指す。 (２) 施設配置、機能及び利用方法に関する方針 ①子どもからお年寄りまで誰もが利用しやすい施設とする。 ②動線は、効率的な動線を確保するものとし、安全性についても十分配慮するものと する。 ③地域のコミュニティの核となる施設として、屋内空間とともに外部にも豊かなコモ ンスペースを設けることとする。 (３) 防災対策、環境対策及び経済性（イニシャル及びランニングコストの縮減等）に関す る方針 ①イニシャル及びランニングコストの縮減等に配慮し、補修や設備の交換などメンテ ナンスのしやすい施設とする。 ②断水、停電等の非常時にも避難所として機能する安心・安全な施設とする。 ③省エネルギー化を図るとともに、自然エネルギーを活用するなど、二酸化炭素（CO2） 削減を考慮し環境対策に優れた施設とする。 ６ 施設概要（予定） ◆安渡地区 (１) 開館時期 平成28年４月 (２) 予定工期 平成26年９月～平成28年３月（19ヶ月） (３) 施設概要 ①公民館 約440.1㎡ ②避難ホール（２階建て） 約1279.8㎡（うち防災備蓄倉庫103.1㎡） ③消防屯所（２階建て） 約159.8㎡ (４) 主要施設 ①公民館 会議室、調理室、和室、倉庫、図書・談話室、事務室、玄 関ホール、駐車場 ②避難ホール フロア（ホール・20ｍ×32.4ｍ＝648㎡）、ステージ、 控室、倉庫、展示コーナー、トイレ（男子、女子、多 目的）、更衣・洗濯・シャワー室、防災備蓄倉庫、自 家発電設備 ※トイレは①及び②の共用として考えて良い。 ③消防屯所 会議室、車庫、ホース乾燥塔、トイレ等 2 ◆赤浜地区 (１) 開館時期 平成28年４月 (２) 予定工期 平成26年８月～平成28年３月（20ヶ月） (３) 施設概要 ①公民館 約297.4㎡ ②避難ホール（２階建て） 約1058.5㎡（１階798.0㎡、２階260.5㎡） (４) 主要施設 ①公民館 会議室、調理室、和室、倉庫、談話室、事務室、玄関ホー ル、駐車場 ②避難ホール フロア（ホール・21ｍ×26.25ｍ＝551.25㎡）、ステー ジ、控室、倉庫、展示コーナー、トイレ（男子、女子、 多目的）、更衣・洗濯・シャワー室、防災備蓄倉庫、 自家発電設備 ※トイレは①及び②の共用として考えて良い。 ※下記仕様については、必要と思われるものを記載しているが、提案者による高い技術力や ノウハウによって品質・性能等の仕様提案は可能である。 ◆共通事項 ※可能な限り、木造又は木造混構造とすること。 ※太陽光、風力及び地熱等の自然エネルギーを利用するなど、可能な限り、環境に配慮す ること。 ◆公民館 ・電気設備 電灯・動力幹線設備、電灯・コンセント設備、動力設備、放送設備（一 般放送等）、電話設備、インターホン設備、情報配線設備、ＴＶ共視聴 設備、電気時計表示設備、通信・信号設備、ＴＶ電波障害対策設備、機 械警備設備（電気錠等）、 ・防災設備 自動火災報知設備、放送設備(非常放送等)、避雷設備、防火戸自閉設備 ・給水設備 上水道 ・受水設備 受水槽貯留加圧送水方式等 ・給湯設備 貯湯式、蓄熱式、ボイラー等 ・排水設備 合併浄化槽処理又は公共下水道 ・ガス設備 ＬＰＧ ・オイル設備 屋外灯油タンク ・排煙設備 排煙機、給気機、排煙風道、給気風道、その他付帯設備 ・換気設備 第３種換気設備 ・消火設備 屋内消火栓設備、消火器等 ・厨房設備 ガスレンジ、フード、排気用ダクト等 ・空調設備 暖房 範囲：全室 3 熱源：灯油式 機器：ＦＦ式石油暖房機 方式：中央熱源自動制御方式 冷房 範囲：会議室、調理室、和室、談話室、事務室 熱源：電気式 機器：空冷ヒートポンプ式 方式：分散方式、パッケージ及びマルチ ・その他施設 ごみ集積施設、その他 ◆避難ホール（フロア、ステージ部分を除く） ・電気設備 公民館と同じ ・防災設備 公民館と同じ ・自家発電設備 非常用ディーゼル発電機、太陽光発電設備、風力発電設備等 ・給水設備 公民館と同じ ・受水設備 公民館と同じ ・給湯設備 公民館と同じ ・排水設備 公民館と同じ ・ガス設備 公民館と同じ ・オイル設備 公民館と同じ ・空調設備 公民館と同じ ・その他施設 イス等の保管スペースはステージ下部を利用 ※フロア、ステージについては、照明設備のみとする。 ◆消防屯所 電気設備 電灯・動力幹線設備、電灯・コンセント設備、動力設備、ＴＶ共視聴設 備、ＴＶ電波障害対策設備、通信・信号設備、電話設備、機械警備設備 防災設備 消火設備（消火器他）、自動火災報知設備 給水設備 上水道 給湯設備 湯沸かし器等 排水設備 合併浄化槽処理又は公共下水道 ガス設備 ＬＰＧ 空調設備 冷房 範囲：詰所 熱源：電気式 機器：パッケージ式エアコン ◆外構 (１) 外構 ①安渡地区 構内舗装、雨水排水、外灯、耐震性貯水槽（40ｔ）、その他附帯構造物 4 ②赤浜地区 構内舗装、雨水排水、外灯、耐震性貯水槽（40ｔ）、芝生・植栽、その 他附帯構造物 (２) 駐車施設 ７ ①安渡地区 普通車12台、人にやさしい駐車場２台 ②赤浜地区 普通車11台、人にやさしい駐車場１台 業務種別 本業務の種別は以下による。 ・建築基本設計及び実施設計に関する標準業務及び追加業務 ・電気設備基本設計及び実施設計に関する標準業務及び追加業務 ・機械設備基本設計及び実施設計に関する標準業務及び追加業務 ８ 設計業務の内容及び範囲 (１) 標準業務の内容及び範囲 標準業務の内容は、次の①～③に掲げるものとし、資料作成等を含むものとする。 ①基本設計 ・設計条件等の整理 ・法令上の諸条件の調査及び関係機関との打合せ ・上下水道、ガス、電力、通信等の供給状況の調査及び関係機関との打合せ ・基本設計方針の策定 ・基本設計図書の作成 ・概算工事費の検討 ・測量及び地質調査 ②実施設計 ・要求等の確認 ・法令上の諸条件の調査及び関係機関との打合せ ・実施設計方針の策定 ・実施設計図書の作成 ・概算工事費の検討 ・測量及び地質調査 ③設計意図の伝達 ・設計意図を正確に伝えるための質疑応答、説明等 ・工事材料、設備機器等の選定に関する設計意図の観点からの検討、助言等 ※委託業務の履行にあたって、設計内容の説明等に用いる資料等の作成（簡易な透 視図、日影図及び各種技術資料を含む。） (２) 追加業務の内容及び範囲 ・国庫補助対象費の区分作業 ・積算業務（積算ソフトへの設計項目の入力、積算数量算出書の作成、単価作成資料 5 の作成、見積徴収及び見積検討資料の作成） ・建築基準法に基づく建築確認手続業務 ・省エネルギー関係計算書の作成及び申請手続業務 ・建築物総合環境性能評価システム（CASBEE）による評価に係る業務 ・グリーン購入法環境物品チェックリストの作成 ・設計概要書の作成 ・環境配慮型建物チェックシートの作成 ・リサイクル計画書の作成 ・概略工事工程表の作成 ・電波障害調査 ・施設台帳の作成 ９ 準拠すべき基準等 (１) 積算 ・国土交通省大臣官房官庁営繕部監修建築数量積算基準・同解説 ・平成25年度公共住宅・建築工事積算単価 設計資材・労務費単価表（岩手県県土整 備部） (２) 仕様書（最新版） ・公共建築工事標準仕様書（建築工事編）（国土交通省大臣官房官庁営繕部） ・公共建築工事標準仕様書（電気設備工事編）（国土交通省大臣官房官庁営繕部） ・公共建築工事標準仕様書（機械設備工事編）（国土交通省大臣官房官庁営繕部） ・国土交通省大臣官房官庁営繕部監修建築工事標準詳細図 ・国土交通省大臣官房官庁営繕部監修公共建築設備工事標準図 (３) 図書 ・岩手県建設工事設計要領書（建築工事編） ・岩手県建設工事設計要領書（電気設備工事編） ・岩手県建設工事設計要領書（機械設備工事編） ・いわて公共建築環境配慮指針 ・まちづくりユニバーサルデザインガイドライン（岩手県） ・地震・津波対策アクションプログラム（岩手県） 10 提出書類（成果物、提出部数等） (１) 業務着手届（様式第１号、第２号）契約後すみやかに (２) 業務工程表（様式第３号）契約後すみやかに (３) 業務完了報告書（様式第４号）業務完了時 (４) 基本設計 ①成果物 ア 建築 6 ・計画説明書 ・仕様概要書 ・仕上概要表 ・面積表及び求積図 ・敷地案内図 ・配置図 ・平面図（各階） ・断面図 ・仮設計画概要書 ・構造計画説明書 ・立面図（各面） ・工事費概算書 ・構造設計概要書 イ 電気設備 ・電気設備計画説明書 ・電気設備設計概要書 ・工事費概算書 ・配置図 ・各階平面図 ・各設備系統図 ・機械設備計画説明書 ・機械設備設計概要書 ・工事費概算書 ・配置図 ・各階平面図 ・各設備系統図 ウ 機械設備 エ その他 ・透視図（鳥瞰図１面、外観図２面） ・リサイクル計画書 ・設計説明書 ・計画検討用の模型及びスケッチ オ 資料 ・概算工事費計算書 ・負荷計算書 ・ランニングコスト計算書 ・コスト縮減検討書 ・環境対策検討書 ・ユニバーサルデザイン検討書 ・各種技術資料 ・各記録書 ②提出部数等 図面及び説明資料は、Ａ３判二ツ折り製本とし、３部提出する。 (５) 実施設計 ①成果物 ア 建築 ・建築物概要書 ・仕様書 ・仕上表 ・敷地案内図 ・配置図 ・平面図（各階） ・断面図 ・立面図（各面） ・矩計図 ・展開図 ・面積表及び求積図 ・天井伏図（各階） ・平面詳細図 ・部分詳細図(断面含む) ・建具表 ・外構図 ・総合仮設計画図 ・構造仕様書 ・構造基準図 ・伏図（各階） ・軸組図 ・部材断面表 ・各部断面図 ・標準詳細図 ・各部詳細図 ・その他必要に応じて イ 電気設備 ・仕様書 ・配置図 ・電灯、コンセント設備図 ・幹線動力設備図 ・電熱設備図 ・雷保護設備図 ・静止形電源設備図 ・発電設備図 ・構内情報通信網設備図 ・構内交換設備図 ・情報表示設備図 ・音響設備図 ・拡声設備図 ・誘導支援設備図 ・テレビ共同受信設備図 ・テレビ電波障害防除設備図 ・火災報知設備図 ・構内配電線路図 ・構内通信線路図 ・電気設備設計計算書 ・その他必要に応じて 7 ウ 機械設備 (ｱ)空気調和設備設計図 ・仕様書 ・配置図 ・換気設備図 ・排煙設備図 ・機器表 ・空気調和設備図 ・自動制御設備図 ・屋外設備図 ・その他必要に応じて (ｲ)給排水衛生設備設計図 ・仕様書 ・配置図 ・機器表 ・衛生器具設備図 ・給水設備図 ・排水設備図 ・給湯設備図 ・消火設備図 ・厨房設備図 ・ガス設備図 ・し尿浄化槽設備図 ・屋外設備図 ・その他必要に応じて (ｳ)その他 ・空気調和設備設計計算書 ・給排水衛生設備設計計算書 エ 積算 ・設計書 ・積算数量算出書（数量計算書及び数量計算補助図） ・見積検討資料（採用単価一覧表、見積比較表） ・見積書 オ その他 ・透視図（鳥瞰図１面、外観図２面、内観図２面、額入りとする。データ共） カ 資料 ・構造計算書 ・雨水排水流量計算書 ・換気風量計算書 ・負荷計算書 ・コスト縮減説明書 ・環境対策説明書 ・ユニバーサルデザイン説明書 ②提出部数等 ア 図面 ・図面は、Ａ１判又はＡ２判の白焼図を１部提出する。 ・原図の納品検査終了後、Ａ３判縮小白焼図を１部作成し提出する。 ・図面は、ファイルに入れて提出する（工事名称等を背表紙に記入すること）。 イ その他 ・以下に指示がない限り、各１部提出する。 ・設計書は、監督職員の指定する様式により印刷した金額入り設計書及び金額抜き設 計書を各１部提出する。 ・設計計算書、積算調書及び採用単価調書はＡ４判左とじとし、各１部提出する。 なお、積算調書については、原稿と共に複製を１部提出する。 ③留意事項 ア 設計書は営繕積算システムRIBCにより作成する。なお、システムの利用に際しては、 財団法人建築コスト管理システム研究所（東京都港区西新橋3-25-33NP 成門ビル電 話番号03-3434-3290）との間で内訳書数量入力システムの利用契約を結ぶこと。 内訳書ファイルの作成に必要な名称データ等については、監督職員が供与する。 イ 構造計算又は積算にコンピュータを用いる場合は、事前に監督職員の承諾を得る。 ウ 積算は、監督職員の承諾を得た実施設計図をもって行う。 8 根伐図及び配管立体図等の数量計算補助図を適宜作成する。 エ 単価は、平成25年度建築工事積算単価表及び設計資材・労務費単価表等に基づいて 算出し、又は刊行物掲載価格、見積価格等を参考にして、適正な価格を採用する。 採用する単価について一覧表を作成し、監督職員の承諾を得る。 公共単価等がない場合の見積り先は５者以上とし、監督職員の承諾を受ける。また、 比較表を作成し、見積額の整理をする。 オ 設計図書には、特定の製品名又は製造所名等を記載してはならない。ただし、これ により難い場合はあらかじめ監督職員の承諾を受けるものとする。 (６) 電子納品 ①電子納品対象成果物 ア 対象成果物 ・業務工程表 ・業務代理人通知書等 ・設計図 ・設計書 ・採用単価表 ・調査写真 イ 適用基準類 ・文書：ワープロソフト（MS ワード等） ・図面：DXF形式 ・設計書：RIBC ②提出物等 ・全ての成果品を記録したCD-R １枚及び設計図のみを記録したCD-R １枚 （ともにCD-Rラベルに工事名称等を焼き付けたもの） ・電子媒体納品書（様式５） ③その他 ア 提出されたCADデータは当該施設に係る工事の請負契約者に貸与し、当該工事におけ る施工図及び当該施設の完成図の作成等に使用する。 11 建設副産物対策 受託者は、設計にあたって建設副産物対策（発生の抑制、再利用の推進、適正処理の 徹底）について検討を行い設計に反映させるものとする。 12 その他特記事項 受託者は、成果品又は成果品を利用して完成した建築物の内容を公表する場合には、 あらかじめ、大槌町の承諾を得なければならない。 13 履行期間 契約締結日の翌日から平成26年３月25日まで 14 成果品の納入場所 大槌町復興局復興推進課 9 15 成果品の帰属 本委託の成果品の全ての著作権（著作権法第27条及び第28条の権利を含む）は、 大槌町に帰属する。 16 打合せ協議 受託者は円滑な設計業務遂行のため常に大槌町と緊密な連絡をとること。 17 ワークショップの開催 安渡地区及び赤浜地区の各地区において、①基本設計前、②基本設計後の少なくとも ２回以上のワークショップを開催すること。 18 資料の提供 大槌町は必要と認められる資料を受託者に貸与する。受託者は、委託契約の終了 後すみやかに貸与された資料を大槌町に返却するものとする。 19 成果品の提出 受託者は業務を完了したときは、成果品を業務完了報告書とともに提出し、監督職員 立会のもと検査を受けるものとする。 20 支払方法 前金払 有 21 個人情報保護について 受託者はこの契約による事務を処理するための個人情報の取扱いについては、別記「個 人情報取扱特記事項」を守らなければならない。 22 その他 本仕様書に定めのない事項及び本業務に関して疑義が生じた場合は、受託者と大槌町 において協議し、受託者の責により、これを行う。 10 個人情報特記事項 （基本的事項） 第１ 受託者は、個人情報保護の重要性を認識し、この契約による事務を実施するに当たっ ては、個人の権利利益を侵害することのないよう個人情報の取扱いを適切に行わなければ ならない。 （収集の制限） 第２ 受託者は、この契約による事務を行うために個人情報を収集するときは、事務の目的 を達成するために必要な範囲内で、適法かつ公正な手段により行わなければならない。 （目的外利用・提供の制限） 第３ 受託者は、大槌町の指示がある場合を除き、この契約による事務に関して知り得た個 人情報を契約の目的以外に利用し、又は大槌町の承諾なしに第三者に提供してはならない。 （漏えい、滅失及びき損の防止） 第４ 受託者は、この契約による事務に関して知り得た個人情報について、個人情報の漏え い、滅失及びき損の防止その他の個人情報の適正な管理のために必要な措置を講じるよう 努めなければならない。 （廃棄） 第５ 受託者は、この契約による事務に関して知り得た個人情報について、保有する必要が なくなったときは、確実かつ速やかに廃棄し、又は消去しなければならない。 （秘密の保持） 第６ 受託者は、この契約による事務に関して知り得た個人情報をみだりに他人に知らせて はならない。この契約を終了し、又は解除された後においても同様とする。 （複写又は複製の禁止） 第７ 受託者は、この契約による事務を処理するために大槌町から引き渡された個人情報が 記録された資料等を大槌町の承諾なしに複写又は複製してはならない。 （事務従事者への周知） 第８ 受託者は、その事務に従事している者に対して、在職中及び退職後においてもこの契 約による事務に関して知り得た個人情報をみだりに他人に知らせ、又は不当な目的に使用 してはならないことなど、個人情報の保護に必要な事項を周知させるものとする。 （再委託の禁止） 11 第９ 受託者は、大槌町承諾した場合を除き、この契約による事務については、自ら行い第 三者にその取り扱いを委託してはならない。 （資料等の返還等） 第10 受託者は、この契約による事務を処理するために大槌町から提供を受け、又は受託者 自らが収集し若しくは作成した個人情報が記録された資料等を、この契約終了後直ちに大 槌町に返還し、又は引き渡すものとする。ただし、大槌町が別に指示したときは当該方法 によるものとする。 （立入調査） 第11 大槌町は、受託者が契約による事務の執行に当たり取り扱っている個人情報の状況に ついて、随時調査することができる。 （事故発生時における報告義務） 第12 受託者は、この契約に違反する事態が生じ、又は生じるおそれのあることを知ったと きは、速やかに大槌町に報告し、大槌町の指示に従うものとする。 （契約解除及び損害賠償） 第13 大槌町は、受託者がこの契約に違反していると認めたときは、契約の解除及び損害賠 償を請求することができる。 12 様式第 1 号 業 務 着 手 届 １ 委託業務の名称 ２ 施 行 箇 所 市 ３ 業 務 委 託 料 ￥ ４ 契 約 年 月 日 ５ 履 行 期 町 間 年 月 日 着手 年 月 日 完了 年 月 日 ６ 業務代理人等の氏名 区 分 職 名 氏 名 経 歴 等 業 務 代 理 人 別紙（様式第２号） のとおり 主 任 技 術 者 〃 管 理 技 術 者 〃 照 査 技 術 者 〃 上記のとおり業務を着手したので、提出します。 年 月 発注者 職名氏名 日 様 住 所 受注者 商号又は名称 氏 印 名（法人にあっては代表者の氏名）○ 13 様式第２号 経 １ 歴 書 氏名及び生年月日 ２ 現 ３ 最 住 終 所 学 歴 年 月 日 卒業 年 月 日 取得 年 月 日 ４ 取 得 資 格 等 （以下列記） ５ 職 歴 （以下列記） 上記のとおり相違ありません。 年 月 日 氏 14 名 印 ○ 様式第３号 業 務 工 程 表 １ 委託業務の名称 ２ 施 行 箇 所 ３ 履 行 期 間 工 種 着手 年 月 日 完了 年 月 日 月 設 計 数 量 10 20 月 30 10 20 30 月 10 20 30 月 10 20 30 月 10 20 適宜変更して作成してください。 別紙でも構いません。 上記のとおり実施したいので、業務工程表を提出します。 年 発注者 職名氏名 月 日 様 住 所 受注者 商号又は名称 氏 印 名（法人にあっては代表者の氏名）○ 15 30 様式第４号 業 務 完 了 報 告 書 １ 委託業務の名称 ２ 施 行 箇 所 市 ３ 業 務 委 託 料 ￥ ４ 契 約 年 月 日 ５ 履 行 期 町 間 年 月 日 着手 年 月 日 完了 年 月 日 年 月 日 ６ 完 了 年 月 日 上記のとおり完了したので、届け出ます。 年 月 発注者 職名氏名 日 様 住 所 受注者 商号又は名称 氏 印 名（法人にあっては代表者の氏名）○ 16 様式第 5 号 年 電 子 媒 体 納 月 日 品 書 営繕工事課長又は設備課長 様 受託者 （住所） （氏名） 管理技術者（氏名） 印 下記のとおり電子媒体を納品します。 記 業務名 電子媒体の種類 PUBDIS 登録番号 規格 単位 電 数量 -------- 作成年月日 備考 子 媒 体 受 領 書 上記の電子媒体を受領しました。 ※ 営繕工事課又は設備課 担当監督員（氏名） 印 注記：※印は記入しない。 17
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