緩和ケア病棟診療情報提供書鶴巻温泉病院緩和ケア初診外来患者情報（ﾌﾘｶﾞﾅ）患者氏名男・女明・大・昭年月日住所診断名原発（組織型）根拠となる検査確定診断日年月日転移現疾患に付随する合併症（例：イレウス、水腎症）：□なし □あり具体的な内容その他の合併症 □薬物アレルギー（）□糖尿病 □肝硬変 □慢性肝炎 □腎障害 □心機能低下 □慢性呼吸不全 □結核 □喘息 □前立腺肥大 □消化管潰瘍 □脳・神経疾患 □認知症 □精神疾患 □感染症：□MRSA □疥癬 □その他（推測する生命予後（年月）日時点） □6 ヶ月以上 □4～6 ヶ月 □1～3 ヶ月 □1 ヶ月以内 □2 週間以内 □不明症状経過 ※治療歴を含め別紙添付でも可治療歴＊手術療法：□無 □有（施行日年月日）術式（）所見（）＊化学療法：□無 □有年月日～年月日薬剤・投与量（）ｸｰﾙ年月日～年月日薬剤・投与量（）ｸｰﾙ年月日～年月日薬剤・投与量（）ｸｰﾙ＊放射線療法：□無 □有年月日～年月日：部位（）年月日～年月日：部位（）＊その他の療法（免疫療法、ホルモン療法、民間療法など）内服薬 □添付資料 ※血液データ（紹介から 1 ヶ月以内）の添付をお願いします。歳宛緩和ケア病棟診療情報提供書鶴巻温泉病院緩和ケア初診外来宛現在の状態（年月日時点での状態）患者氏名 ADL 状況＊苦痛症状の内容 □疼痛：部位、性状、程度（） □全身倦怠感 □悪心、嘔吐 □咳嗽 □腹水 □胸水 □便通異常 □痙攣 □嚥下障害 □不眠 □その他（）＊安静時呼吸困難： □無 □有＊せん妄： □無 □有（原因：）＊意識レベル： □清明 □混乱 □傾眠 □昏睡＊浮腫： □無 □有（部位：）＊褥瘡： □無 □有（所見、処置：）＊起居： □100％起居している □ほとんど起居している □ほとんど座位が横たわっている □ほとんど臥床 □常に臥床＊経口摂取量： □正常 □やや減少 □減少しているが数口より多い □数口以下 □絶飲食＊挿入物： □CV □NG □胃ろう □気切 □尿カテ □胆汁ドレナージ胃管 □その他（）緩和ケア紹介の理由（複数回答可） □患者の希望 □家族の希望 □根治不能のため □症状緩和のため □在宅療養困難なため □看取りのため □その他（）病状・予後の告知状況＊ご本人：□告知あり内容（） □十分理解している □ある程度理解している □理解しているか疑わしい □理解不能 □告知なし理由（＊ご家族：誰に（）） □告知あり内容（） □十分理解している □ある程度理解している □理解しているか疑わしい □理解不能 □告知なし理由（記載日平成医療機関名〒・住所年月）日診療科医師名電話番号患者状況無・有記入日：　年　月　日記入者：・昏睡　・傾眠　・混濁　・遷延性意識障害（無動性無言症・植物状態）意識障害　眼球の動き・眼球は動かない・眼球は動いても認識できない・その他（）・眼球は動く（認識できる）意識レベル・JCSⅠ-（ 1 ・ 2 ・ 3 ）、Ⅱ-（ 10 ・ 20 ・ 30 ）、Ⅲ-（ 100 ・ 200 ・ 300 ）・GCS （　点）・記憶障害　・記銘力障害　・見当識障害　・感情失禁　・不潔行為　・抑うつ　精神症状又は認知症無・有身体抑制無・有麻痺　無・有拘縮　無・有・意欲低下　・夜間せん妄　・被害妄想　・幻覚　・易怒性　・暴力行為　・暴言・声出し　・徘徊　・健忘　・作話　・その他（長谷川式スケール＝　）・体幹 / ミトン / その他：（　） / 理由：（　）・完全麻痺・不全麻痺（・弛緩性　・痙直性・不随意運動性・失調性・強剛性・振せん性）　・片麻痺（左 / 右）　（部位；　・単麻痺（部位；　・失語症　）　・四肢麻痺痛み；無 / 有）・構音障害・意思疎通が不可能（理解困難）　・意思疎通が可能言語障害無・有・簡単な命令には辛うじて応ずることができるが、意思の疎通は不可能・発語ほとんど無し　・発語するが意味不明・発語するが聞き取りにくい・簡単な単語のみ発語可能嚥下障害聴覚障害　無・有視力障害　無・有無・有褥瘡　無・有無・有感染症　（状態；　・全く聞こえない　・全く見えない）・ほとんど聞こえない　・指数識別可能（部位；　・補聴器を使用すれば聞こえる・歩行に支障あり　大きさ；　）・HBV（＋ / － / 未実施） / HCV（＋ / － / 未実施）　・MRSA ; 痰・尿・膿（＋ / － / 未実施）・疥癬　・梅毒　・多剤耐性菌　・気管切開（無 / 有）　・皮膚疾患（無 / 有；医療行為無・有・歩行に支障なし・人工肛門（無 / 有）　・酸素投与（無 / 有；・その他（　））　・CV（無 / 有）　・DIV（無 / 有） l/分）　・吸引（無 / 有； hr毎あるいは回/日）・人工呼吸器（無 / 有）　・インスリン注射（無 / 有 ,　回 / 日 ,　単位 / 日）・血糖検査（無 / 有 ,　回 / 日）介護度・未申請・申請中（　年 ADL（日常生活動作）等移動月日）・認定済み（要支援 1 ・ 2 / 要介護 1 ・ 2 ・ 3 ・4 ・ 5 ）記入日：　年　月　日記入者：歩行・形態（独歩・杖・つたい歩き・歩行器）　・自立度（自立・見守り・一部介助・全介助）車椅子・移乗（自立 / 要介助）　起坐座位保持　寝返り食事・自立　・操作（自立 / 要介助）・一部介助　・全介助・不能 or 可能（ 30分以上 / 30分未満）；背もたれ（要 / 不要）・自立　・一部介助　・全介助・経口摂取（自立 / 自力で可能だが時間を要す / 一部介助 / 全介助）・義歯（有 / 無）　・身長（　cm）　・体重（　kg）栄養検査値・ＴＰ　g/dl　・Ａｌｂ　g/dl　・Ｈｂ　g/dl 摂取量・７６％以上　・７５～２６％　・２５％以下食形態補給法・主食（　飯　／　粥　／　ミキサー　／　その他　・副食（　普通　／　一口大　／　軟菜／　キザミ　／　ミキサー　／その他　）・経管（　鼻腔　／　胃瘻　／　腸瘻　／　食道瘻　）　点滴（　静脈栄養　／　中心静脈栄養　）・内容（　）・尿意（無 / 有）　排泄　）　とろみ（　有／無　）・自立　・便意（無 / 有）・自力で可能だが時間を要す・差し込み便器使用中・オムツ使用　・ポータブルトイレ（介助要 / 否）・バルーン挿入中更衣洗面・自立　・自力で可能だが時間を要す・一部介助・全介助・自立　・自力で可能だが時間を要す・一部介助・全介助入浴・自立　ナースコール・可能（呼べている）　・可能だが適切に呼べていない　・不能・家庭浴　・シャワー浴・機械浴　＊評価が行われた場合はご記入ください。 F I M あるいは障害老人の日常生活自立度 BI= （寝たきり度）判定基準＝ランク TSURUMAKIONSEN HOSPITAL ・清拭痴呆性老人の日常生活自立度判定基準＝ランク入院相談は　0120-131146へご連絡ください 20140401改訂 2/2