（様式第１号）競争入札参加資格審査申請書ねんりんピック長崎２０１６実行委員会が発注するねんりんピック長崎２０１６式典音楽使用曲楽譜集・ CD制作業務に係る競争入札に参加する資格について、関係書類を添えて審査を申請します。なお、この申込書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。平成年月日ねんりんピック長崎２０１６実行委員会会長中村法道様登録番号郵便番号 − 所在地フリガナ商号又は名称フリガナ㊞代表者職氏名電話番号ＦＡＸ番号消費税及び地方消費税の該当する課税区分番号を記入してください 1 課税 2 非課税目次 1 誓 2 財約務関 3 営係業添書明概付細要書書書類 1 法人にあっては、登記簿謄本 2 個人にあっては、次のア、イ及びウア身元（分）証明書イ住民票ウ成年後見登記制度における登記事項証明書又は、登記されていないことの証明書 3 財務関係明細書については、直近の決算書の写し可。 4 営業概要書については、既存の会社概要の写し可。ただし、県内に支店等を有し、当該支店等において常勤の従業員を雇用していることの確認のできるもの。 5 直近１年間の国税、都道府県税及び市町村税の滞納がないことを証する証明書 6 消費税及び地方消費税課税業者にあっては、消費税及び地方消費税の未納がないことを証する証明書 7 業務履行実績調査票（様式第２号）１誓約書ねんりんピック長崎２０１６式典音楽使用曲楽譜集・CD制作に係る資格を取得したうえは、入札の執行、契約の履行にあたっては、関係諸規則を遵守し、決して不正の行為をなさないことを誓約いたします。なお、万一違反不正の行為があった場合において資格取消しの処分を受けても異議はありません。平成年月日ねんりんピック長崎２０１６実行委員会会長中村法道様所在地商号又は名称代表者氏名㊞２財務関係明細書（法人用） (企業名：）貸借対照表資産の部流動資産現金及び預金受取手形売掛金有価証券商品・製品・仕掛品原材料及び貯蔵品前払金短期貸付金未収金その他の流動資産貸倒引当金固定資産有形固定資産土地建物・構築物機械・運搬具工具器具・備品その他有形固定資産無形固定資産電話加入権その他無形固定資産投資等平成年月日現在単位：円負債の部流動負債支払手形買掛金短期借入金未払金未払費用賞与引当金その他流動負債固定負債長期借入金退職給与引当金その他固定負債負債の部合計資本の部資本金法定準備金資本準備金利益準備金剰余金任意積立金別途積立金当期未処分利益（当期利益）繰延資産資本の部合計資産の部合計負債・資本の部合計損益計算書（平成年月日から平成年月日まで）単位：円経常損益の部営業損益の部（ア）売上高（イ）売上原価（ウ）売上総損益［（ア）−（イ）］（エ）販売費及び一般管理費（オ）営業利益［（ウ）−（エ）］営業外損益の部（カ）営業外収益（キ）営業外費用（ク）経常利益［(ｵ)+((ｶ)-(ｷ))］特別損益の部（ケ）特別利益（コ）特別損失（サ）税引前当期利益［(ｸ)+((ｹ)-(ｺ))］（シ）法人税住民税等（ス）当期利益［（サ）−（シ）］（セ）前期繰越利益等（ソ）当期未処分利益［（ス）＋（セ）］２財務関係明細書（個人用）貸借対照表単位：円年12月31日現在資産の部流動資産現金当座預金定期預金その他の預金受取手形売掛金有価証券棚卸資産前払金貸付金その他の流動資産固定資産有形固定資産土地建物・建物附属設備機械装置・車両運搬具工具・器具・備品その他有形固定資産無形固定資産電話加入権その他無形固定資産負債・資本の部流動負債支払手形買掛金短期借入金未払金前受金預り金その他流動負債固定負債長期借入金その他固定負債引当金貸倒引当金その他事業主借元入金所得金額（損益計算書の(ｽ)）繰延資産繰延費用事業主貸資産の部合計負債・資本の部合計損益計算書（平成年 1月 1日から平成年12月31日まで）経常損益の部営業損益の部（ア）売上金額（雑収入含む）（イ）売上原価（差引原価）（ウ）差引金額（売上総損益）［(ｱ)-(ｲ)］（エ）経費（オ）差引金額［(ｳ)-(ｴ)］各種引当金・準備金等（カ）繰戻額等［(ｷ)+(ｸ)］内訳（キ）貸倒引当金（ク）その他（ケ）繰入額等［(ｺ)+(ｻ)+(ｼ)］内訳（コ）貸倒引当金（サ）専従者給与（シ）その他（ス）所得金額（青色申告特別控除前）［(ｵ)+(ｶ)-(ｹ)］単位：円３営業概要書（法人用） (企業名：）（１）前２カ年の損益状況売上高（Ａ）売上総損益 (A)のうち長崎県庁への売上高当期利益（売上高-売上原価）直前事業年度千円千円千円千円基準年度千円千円千円千円（注）１直前事業年度欄は、基準年度の直前１年間の事業年度の実績を記入すること。２基準年度欄は、基準年度（財務関係明細書作成年度）の実績を記入すること。（２）従業員数（常勤の役員を含む。代表は除く。）技術関係職員人事務関係職員人その他職員人合計人総従業員数支社等の従業員数 01 （）（）（）（） 02 （）（）（）（） 03 （）（）（）（） 04 （）（）（）（） 05 （）（）（）（） 06 （）（）（）（） 07 （）（）（）（） 08 （）（）（）（） 09 （）（）（）（） 10 （）（）（）（）（注）支社等の従業員数は支社等に入札の権限を委任する場合に、総従業員数の内数として記入する。従業員数（３）前２カ年の自己資本金の状況（単位：千円）自己資本額区分資本金資本準備金利益準備金任意・別途当期積立金未処分利益計直前の事業年度基準年度（４）財務比率売上高当期利益率固定長期適合率流動比率当期利益総売上高固定資産計固定負債+自己資本計流動資産計流動負債計千円千円千円千円千円千円（注）小数点以下２位まで計算して２位を四捨五入すること。 × 100 ＝％ × 100 ＝％ × 100 ＝％（５）営業経歴営業年数創業年現組織への変更現組織への変更後の年数年月 M T S H 年年月年月 ※ 年月数は基準日（新規：申請書を提出する日の属する月の初日、更新：更新年の7月1日）の前日までの年月数とする。（６）営業実績損益計算書と同期間業務名金額（円）合計 (注) 合計欄の額は、損益計算書の売上高(金額)と一致すること。営業比率長崎県庁売上高欄（円）（％） 100.0 ３営業概要書（個人用）（１）前２カ年の損益状況売上金額（Ａ）売上総損益 (A)のうち長崎県庁への売上高所得金額（売上高-売上原価）直前事業年千円千円千円千円基準年千円千円千円千円（注）１直前事業年欄は、基準年の直前１年間の事業年の実績を記入すること。２基準年欄は、基準年（財務関係明細書作成年）の実績を記入すること。（２）従業員数（代表は除く。）技術関係職員人事務関係職員人その他職員人合計人総従業員数支店等の従業員数 01 （）（）（）（） 02 （）（）（）（） 03 （）（）（）（） 04 （）（）（）（） 05 （）（）（）（） 06 （）（）（）（） 07 （）（）（）（） 08 （）（）（）（） 09 （）（）（）（） 10 （）（）（）（）（注）支店等の従業員数は支店等に入札の権限を委任する場合に、総従業員数の内数として記入する。従業員数（３）前２カ年の自己資本金の状況（単位：千円）自己資本額区分事業主借（貸）元入金所得金額計直前の事業年度基準年度（注）事業主借（貸）は、（事業主借−事業主貸）を記入する。（４）財務比率売上高当期利益率固定長期適合率流動比率所得金額総売金額固定資産計固定負債+自己資本計流動資産計流動負債計千円千円千円千円千円千円（注）小数点以下２位まで計算して２位を四捨五入すること。 × 100 ＝％ × 100 ＝％ × 100 ＝％（５）営業経歴営業年数創業年現組織への変更現組織への変更後の年数年月 M T S H 年年月年月 ※ 年月数は基準日（新規：申請書を提出する日の属する月の初日、更新：更新年の7月1日）の前日までの年月数とする。（６）営業実績損益計算書と同期間業務名金額（円）合計 (注) 合計欄の額は、損益計算書の売上高(金額)と一致すること。営業比率長崎県庁売上高欄（円）（％） 100.0 （様式第２号）業務履行実績調査票契約相手方受託業務名受託業務の内容契約年月日契約期間契約金額（円） ※平成22年度以降、長崎県若しくは他の地方公共団体又は国等との間に、当該契約とその種類及び規模をほぼ同じくする業務の実績について記入する。規模 ① 3,000万円以上 ② 3,000万円未満1,000万円以上 ③ 1,000万円未満 ※契約書の写し等、証明できるものを添付すること。上記については、事実と相違ないことを誓約します。平成年月日ねんりんピック長崎２０１６実行委員会会長中村法道様商号又は名称代表者氏名㊞