任意継続被保険者用平成　年度人間ドック等・特定保健指導助成金申請書（兼）健診申込書埼玉県農協健康保険組合　御中課長担当健保受付印注意事項1.記入漏れ・印漏れ等無いようお願いします。2.助成金の支払いは年度内1回のみです。（１）健診種別希望する病院の健診種別(人間ドック・脳ドック・肺ドック）のいずれか一つに○をつけて下さい。オプション検査を希望される方は検査項目に○をつけて下さい。熊谷総合病院新久喜総合病院人間ドック脳ドック埼玉メディカルセンター人間ドック頸動脈エコー込脳ドック肺ドック人間ドック頸動脈エコー込肺ドック人間ドック女性の方(乳がん検査の選択) オプション検査脳検査（MRI・MRA）胃カメラ骨密度測定(超音波法）血管年齢測定乳腺エコーﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨｰオプション検査オプション検査オプション検査人間ドックは下記の検査を選択可脳ドックは○◎印の検査のみ選択可肺ドックは◎印の検査のみ選択可注：大腸内視鏡はドックとは別日に実施します。但し胃内視鏡と大腸内視鏡を両方希望される場合はドックと同日に実施します。脳検査（MRI・MRA） (火・木) 肺がん検査（ﾍﾘｶﾙＣＴ）骨密度測定 ○頸動脈エコー ◎ＡＢＣ検診 ◎胃ﾍﾟﾌﾟｼﾉｹﾞﾝ ◎ピロリ菌検査 ◎ＢＮＰ(心疾患の異常) ※ＣＡ19-9 ※ＣＡ125(女性のみ) 脳セット（MRI/MRA・頸部ｴｺｰ） ABC検診とは胃ペプシノゲンとピロリ菌検査を組み合わせ、胃がんになりやすいか調べるリスク検診です。東松山医師会病院脳ドック (MRI・MRA・頸動脈ｴｺｰ) 乳がん乳腺エコー乳がんﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨｰ乳がん視触診胃内視鏡検査ﾍﾘｺﾊﾞｸﾀｰ・ﾋﾟﾛﾘ菌検査 (尿素呼気試験法) 胃がんﾘｽｸ検診 (月～金）肺がん検査（ﾍﾘｶﾙＣＴ）（月～金）乳腺エコー(月～金) 頸動脈エコー(月～金) 胃内視鏡(月・火・木・金) 注：大腸内視鏡（木）ＡＢＣ検診胃ﾍﾟﾌﾟｼﾉｹﾞﾝピロリ菌検査リウマチ定量ＢＮＰ(心疾患の異常) ※ｴﾗｽﾀｰｾﾞ1 ※ＳＣＣ ※ＣＡ19-9 ※ＡＦＰ ※ＣＡ125 ※ＣＥＡＦＭＤ（血管内皮機能評価）検査内臓脂肪CT BNP検査ＡＢＣ検診 ※ＣＥＡ ※ＡＦＰ ※ＣＡ19-9 ※CA125 （ﾋﾟﾛﾘ菌抗体価・ﾍﾟﾌﾟｼﾉｹﾞﾝ値）大腸内視鏡（月　午後）肺がん検診 (胸部CT・喀痰細胞診) 動脈硬化ﾁｪｯｸ（頸動脈ｴｺｰ）骨粗しょう症検査 (月～金8：30または月13：30) Ｃ型肝炎検査甲状腺エコー甲状腺ホルモン検査 ※ＣＥＡ ※ＡＦＰ ※ＣＡ19-9 ※SCC 血液型検査 ※ＣＡ125 （２）受診希望日（第4希望までご記入下さい。) ① 平成　年　月日（） ※は腫瘍マーカー検査（CA125・CA15-3は女性のみ選択可） ◆50歳以上(年度末年齢)の方はオプション検査の助成対象です。生年月日を正確にご記入下さい。（３）健診の事後指導について平成27年度定期健康診断・ドックを受診し、要治療・要精密検査・再検査・保健指導対象と出た方のみお答え下さい。 ② 平成　年　月日（）二次健診・保健指導を受けた ③ 平成　年　月日（）事業所主催セミナーや個別健康教育を受けた（　月　日） ④ 平成　年　月日（） ※平成　年　月　日連絡済（病院へ連絡した日にちをご記入下さい。) 申込締切後は病院に直接連絡し予約をとってから申込書をご提出下さい。（４）受診者情報をご記入下さい。保険証記号番号８８８８ ― その他（　フリガナ受診者氏名自宅住所　〒自宅TEL（　）主治医に相談した性別　男　女年齢歳生年月日携帯電話　（　））昭和　年　月　日加入者本人　・　加入者家族(被扶養者) ※病院より確認のお電話をすることがあります。同　意　書　受任者　埼玉県農協健康保険組合理事長私は、人間ドック等実施要領の第5項（個人情報の保護及び検査データの活用等について)を了承し、上記の受任者へ、特定保健指導に該当した場合は、ドック受診後に特定保健指導を受けることに同意いたします。記入日　平成　年　月　日受診者氏名印