健康診断、人間ドック、オプションの補助金支給の申請について 要 領 及び 注 意 事 項 1．補助対象者 補助を受けることができるのは、受診日に当健康保険組合に加入している人です。 2．人間ドック 人間ドック補助金を受けることができるのは、 被保険者、被扶養配偶者ともに 4 月1 日現在、満 35 歳以上の方に限ります。 ただし、巡回健診実施地域（東京、大阪）に勤務する被保険者は、 満 50 歳以上が対象になります。 3．オプション検査 補助の対象となるのは、原則として人間ドックのときに受けたオプション検査です。 オプション部分の金額と内容が領収書で確認できるようにしてください。 4．添付書類 申請には下記の書類を添付してください。添付していない場合は補助できません。 （1） 領収証（原本） （2） 健康診断や人間ドックの検査結果表（詳細な写し） （3） 39 歳以上の人は特定健診問診表 5．申請の期限・提出先 受診後 2 ヶ月以内に健保に提出してください。期限を過ぎると補助できません。 人間ドック・健康診断の補助申請については、 被保険者（社員本人）の場合には、必ず、事業主(会社)を通して提出してください。 6．振込先 振込先の名義は被保険者名としてください。それ以外はお支払できません。 （被扶養配偶者分の補助申請であっても、振込先は被保険者ご本人となります。 ） 提出前にもう一度、銀行名、支店、口座番号をご確認ください。 7．その他 健診費用は施設によって様々ですので、受診前に健診施設に確認してください。 不明な点は、事業所担当者または健保にお問い合わせください。 健保のホームページ（http://www.gwa-kenpo.jp/index.htm）もご利用ください。 以上 GWA 健 康 保 険 組 合 TEL 03-5418-1282 FA X 0 3 - 3 4 5 2 - 6 5 1 7 補助金支給申請書 （健康診断、人間ドック、オプション検査） ※ 申請する項目に○をつけてください 年 ＧＷＡ健康保険組合理事長 記 号 番 号 会社名 所 属 事業所名 氏 ※は記入不要です（健保使用欄） 被保険者 氏 名 電 （日中に連絡が取れるところ） 話 所属部署 名 区分 支 給 申 請 す る 方 受診・接種年月日 本 人 配偶者 本 人 配偶者 本 人 配偶者 本 人 配偶者 窓口負担額 銀行 月 日 円 円 年 月 日 円 円 年 月 日 円 円 年 月 日 円 円 円 円 支店 振込先 口座 名義 ※補助金額 年 合 計 りそな 日提出 殿 下記のとおり結果表の写しを添えて申請します。 保 険 証 番 号 月 （被保険者本人名義に限ります） 口座 番号 普通 当座 フリ ガナ 振込み手数料節減のため、りそな銀行利用にご協力ください（りそなの口座をお持ちでない方は指定の銀行をご記入ください） ◆ 利用医療機関等（記入がない場合には補助金をお出しできません） 医療機関等の名称 所 二 在 次 地 検 査 電話番号 項 目 必要 ・ 不要 ◆ オプションがある場合に記入してください。（記入がない場合には補助金をお出しできません） 人 間 ド ッ ク 費用（基本項目分） 円 ドック受診日 オプション検査 年 月 オプション分 円 受診したオプション検査名 日 ◆ 人間ドックの補助申請ついては受診時の年齢が 39 歳以上の場合は、 特定健診問診表を必ず添付してください。 ＊ 健保使用欄 支払年月日 支給決定金額 受付印 年 月 日 常務理事 事務長 課長 係 円 GWA 健 康 保 険 組 合 TEL 03-5418-1282 FA X 0 3 - 3 4 5 2 - 6 5 1 7 （2015.4.1 改訂）
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