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オプションの補助金支給の申請について 要 領 及び 注 意 事 項 GWA 健

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健康診断、人間ドック、オプションの補助金支給の申請について
要 領
及び
注 意 事 項
1.補助対象者
補助を受けることができるのは、受診日に当健康保険組合に加入している人です。
2.人間ドック
人間ドック補助金を受けることができるのは、
被保険者、被扶養者ともに 4 月1 日現在、満 35 歳以上に限ります。
ただし、巡回健診実施地域(東京、大阪)に勤務する被保険者は、
満 50 歳以上が対象になります。
3.オプション検査
補助の対象となるのは、原則として人間ドックのときに受けたオプション検査です。
オプション部分が領収書で確認できるようにしてください。
4.添付書類
申請には下記の書類を添付してください。添付していない場合は補助できません。
(1) 領収証(原本)
(2) 健康診断や人間ドックの検査結果表(詳細な写し)
(3) 39 歳以上の人は特定健診問診表
5.申請の期限・提出先
受診後 2 ヶ月以内に健保に提出してください。期限を過ぎると補助できません。
人間ドック・健康診断の補助申請については、
被保険者(社員本人)の場合には、必ず、事業主(会社)を通して提出してください。
6.振込先
振込先の名義は被保険者名としてください。それ以外はお支払できません。
(被扶養者の補助申請であっても、振込先は被保険者ご本人となります。
)
提出前にもう一度、銀行名、支店、口座番号をご確認ください。
7.その他
不明な点は、事業所担当者または健保にお問い合わせください。
健保のホームページ(http://www.gwa-kenpo.jp/index.htm)もご利用ください。
以上
GWA 健 康 保 険 組 合
TEL 03-5418-1282
FA X 0 3 - 3 4 5 2 - 6 5 1 7
補助金支給申請書
(健康診断、人間ドック、オプション検査)
※ 申請する項目に○をつけてください
年
GWA健康保険組合理事長
所
属
事業所名
記
※は記入不要です(健保使用欄)
号
番
号
会社名
氏
被保険者
氏
名
電 (日中に連絡が取れるところ)
話
所属部署
名
区分
支
給
申
請
す
る
方
受診・接種年月日
本人
家族
本人
家族
本人
家族
本人
家族
窓口負担額
銀行
月
日
円
円
年
月
日
円
円
年
月
日
円
円
年
月
日
円
円
円
円
支店
振込先
口座
名義
※補助金額
年
合 計
りそな
日提出
殿
下記のとおり申請します。
保 険 証
番 号
月
(被保険者本人名義に限ります)
口座
番号
普通
当座
フリ
ガナ
振込み手数料節減のため、りそな銀行利用にご協力ください(りそなの口座をお持ちでない方は指定の銀行をご記入ください)
◆ 利用医療機関(記入がない場合には補助金をお出しできません)
医療機関等の名称
所在地
電話番号
◆ オプションがある場合に記入してください。(記入がない場合には補助金をお出しできません)
人 間 ド ッ ク
費用(基本項目分)
円
ドック受診日
オプション検査
年
月
オプション分
円
受診したオプション検査名
日
◆ 人間ドックの補助申請ついては受診時の年齢が 39 歳以上の場合は、
特定健診問診表を必ず添付してください。
* 健保使用欄
支払年月日
支給決定金額
受付印
年
月
日
常務理事
事務長
課長
円
GWA 健 康 保 険 組 合
TEL 03-5418-1282
FA X 0 3 - 3 4 5 2 - 6 5 1 7
係
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