健康診断、人間ドック、オプションの補助金支給の申請について 要 領 及び 注 意 事 項 1．補助対象者 補助を受けることができるのは、受診日に当健康保険組合に加入している人です。 2．人間ドック 人間ドック補助金を受けることができるのは、 被保険者、被扶養者ともに 4 月1 日現在、満 35 歳以上に限ります。 ただし、巡回健診実施地域（東京、大阪）に勤務する被保険者は、 満 50 歳以上が対象になります。 3．オプション検査 補助の対象となるのは、原則として人間ドックのときに受けたオプション検査です。 オプション部分が領収書で確認できるようにしてください。 4．添付書類 申請には下記の書類を添付してください。添付していない場合は補助できません。 （1） 領収証（原本） （2） 健康診断や人間ドックの検査結果表（詳細な写し） （3） 39 歳以上の人は特定健診問診表 5．申請の期限・提出先 受診後 2 ヶ月以内に健保に提出してください。期限を過ぎると補助できません。 人間ドック・健康診断の補助申請については、 被保険者（社員本人）の場合には、必ず、事業主(会社)を通して提出してください。 6．振込先 振込先の名義は被保険者名としてください。それ以外はお支払できません。 （被扶養者の補助申請であっても、振込先は被保険者ご本人となります。 ） 提出前にもう一度、銀行名、支店、口座番号をご確認ください。 7．その他 不明な点は、事業所担当者または健保にお問い合わせください。 健保のホームページ（http://www.gwa-kenpo.jp/index.htm）もご利用ください。 以上 GWA 健 康 保 険 組 合 TEL 03-5418-1282 FA X 0 3 - 3 4 5 2 - 6 5 1 7 補助金支給申請書 （健康診断、人間ドック、オプション検査） ※ 申請する項目に○をつけてください 年 ＧＷＡ健康保険組合理事長 所 属 事業所名 記 ※は記入不要です（健保使用欄） 号 番 号 会社名 氏 被保険者 氏 名 電 （日中に連絡が取れるところ） 話 所属部署 名 区分 支 給 申 請 す る 方 受診・接種年月日 本人 家族 本人 家族 本人 家族 本人 家族 窓口負担額 銀行 月 日 円 円 年 月 日 円 円 年 月 日 円 円 年 月 日 円 円 円 円 支店 振込先 口座 名義 ※補助金額 年 合 計 りそな 日提出 殿 下記のとおり申請します。 保 険 証 番 号 月 （被保険者本人名義に限ります） 口座 番号 普通 当座 フリ ガナ 振込み手数料節減のため、りそな銀行利用にご協力ください（りそなの口座をお持ちでない方は指定の銀行をご記入ください） ◆ 利用医療機関（記入がない場合には補助金をお出しできません） 医療機関等の名称 所在地 電話番号 ◆ オプションがある場合に記入してください。（記入がない場合には補助金をお出しできません） 人 間 ド ッ ク 費用（基本項目分） 円 ドック受診日 オプション検査 年 月 オプション分 円 受診したオプション検査名 日 ◆ 人間ドックの補助申請ついては受診時の年齢が 39 歳以上の場合は、 特定健診問診表を必ず添付してください。 ＊ 健保使用欄 支払年月日 支給決定金額 受付印 年 月 日 常務理事 事務長 課長 円 GWA 健 康 保 険 組 合 TEL 03-5418-1282 FA X 0 3 - 3 4 5 2 - 6 5 1 7 係
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