close

Enter

Log in using OpenID

287KB - 東燃ゼネラルグループ健康保険組合

embedDownload
個人情報の利用目的について
記入された個人情報は、東燃ゼネラルグループ健康保険組合より、委託された業務のために、健診施設・運送機関・その他関係する
第三者に提供されますことをご了承ください。
健診の受診について
受診当日に被保険者・被扶養者の資格がある方に限ります。資格喪失後の受診に関しては全額返納の扱いになりますのでご注意下
さい。
①受診者情報 ※健康保険証をご用意の上、もれなくご記入ください。
保険者番号
0
6
1
保険証記号
保険証番号
フリガナ
性 別
続柄
漢字氏名
男 ・ 女
3
3
6
保険者名称(健康保険組合名称)
7
東燃ゼネラルグループ健康保険組合
2
被扶養配偶者
被扶養者(配偶者以外)
生年月日
西暦 19 年 ( 昭和 年 ) 月 日
〒 -
現住所
(送付先住所)
現住所と異なる場合のみ記入
〒 -
※勤務先に送付希望の場合は部署名もご記入ください
電話番号
-
-
日中連絡先
-
-
FAX番号
-
-
※携帯電話など必ず連絡の取れる電話番号をご記入ください
携帯 ・ 自宅 ・ 勤務先 ・ その他( )
②申込み内容 ※健診施設はホームページ等を参照の上、ご記入ください。
都道府県
都・府・県
(健診施設所在地)
希望受診日
※最低1ヶ月前までに
お申込みください
健診施設名
第1希望日
月 日 ( )
第2希望日
月 日 ( ) 受診を希望する月
受診希望日で取れなかった場合の希望条件
第3希望日
月 日 ( ) ご都合の悪い曜日
月
月 火 水 木 金 土 日
第4希望日
月 日 ( ) ご都合の悪い月日
月 日 月 日 月 日
第5希望日
月 日 ( )
※ご希望に添えない場合の参考情報となりますので、必ずご記入ください
すでに健診施設へ直接お申し込みの方は
こちらに日程をご記入ください
月 日 ( ) ③受診希望コース・オプション検査 ※受診は年度内1回限りです。
名称
チェック
健診コース
備考
生活習慣病健診C
前立腺がん検査(PSA)
マンモグラフィー(乳房X線)
オプション検査
乳房超音波検査(エコー)
子宮頸部細胞診
※右の空欄に受診希望の
オプション検査をご記入ください
男性のみ
女性のみ
(一方の選択制)
女性のみ
※検査により事前の申込みが必要です。
※健診施設によって実施していない場合もございます。
予めご了承ください。
④同行者情報 ※複数人でのご受診を希望される方は、各人の申込書に人数・代表者名をご記入の上、まとめてご送付ください
同行者合計(ご自身も含む)
名
代表者氏名(カナ) ※全員の申込書に同じ代表者名をご記入ください
姓
名
代表者との関係
Author
Document
Category
Uncategorized
Views
5
File Size
287 KB
Tags
1/--pages
Report inappropriate content