平成 27 年 10 月第 31 号 NEWS 膠原病リウマチ痛風センター発行東京女子医科大学附属膠原病リウマチ痛風センター去る平成 27 年 5 月 30 日（土）に行われた第 39 回公開講座の講演内容をまとめました。公開講座では皆様の役に立つ情報を提供できるよう心がけています。皆様のご参加をお待ちしております。「リウマチとともに毎日を快適に過ごす」東京女子医科大学附属膠原病リウマチ痛風センター副所長桃原茂樹発症や疾患の活動を予防しよう最近、薬の進歩により、リウマチの治療は寛解が目標とされるようになり、そしてそれが現実のものになってきました。でも、薬だけに頼るのではなく、日常生活を見直す事も実はとても大切です。喫煙がこれまでリウマチの発症や悪化に関係するというデータが数多く報告されてきましたが、それだけではありません。紫外線を極端に浴びない、アルコールの飲みすぎや、逆に全く飲酒しない、太りすぎ、ビタミン D の摂取不足、歯周病がある、ストレス過多など様々なものもこの病気に関係していると言われています。様々な事に注意を払いながら、日常生活を過ごす事はお薬やリハビリ、手術などの治療とともにとても大切です。リウマチの原因は何ですか？リウマチは、他の高血圧や糖尿病などいわゆる生活習慣病と同じように、元々の体質に加えて、色々な生活に関わる因子が関係して発症すると言われています。近年、リウマチに関する遺伝の研究が盛んに世界中で行われています。ただし、遺伝といっても実に多くの遺伝子が候補に挙がっており、いわゆる遺伝病とは全く異なります。ですから、けっして誤解して頂きたくないのですが、高血圧や糖尿病、脳卒中、ガン、喘息、花粉症などいわゆるごく一般的な他の疾患と同じように、けっして遺伝性の強い病気ではありません。ですので、家系に問題があるなどとは間違っても勘違いしないで下さい。もちろん、人にうつるようなことは絶対にありません。それぞれの体質に加えて、環境要因と言われるものが関係していると考えられています。では、リウマチに関係していると言われている環境要因とは何でしょうか？そこで、以下順々に述べてみたいと思います。喫煙はよくありません！タバコが良くないことは、国内外でとても多くの研究があります。特に、ある遺伝子を持っている方に良くないことも報告されています。当施設では男性に限って言えば、喫煙されていると、喫煙されていない方よりも炎症反応が高く、また男女ともにリウマトイド因子（俗に言うリウマチ因子で、血液検査で RF と記載されている項目です）が高い結果が得られています。ですので、極力禁煙が望ましいと考えられています。授動喫煙も実際には喫煙と同じことですので、やはりご家族の協力は必要です。ただ、現在吸っていなければ今後の病勢には関係しないとも考えられていますので、現在喫煙されている方でも今から禁煙してもけっして遅くはありません。どんな食事が良いのですか？食事に関しても多くの報告があります。ただ、何が悪くて、何がとても良いという事はありません。あくまでバランス良い適正なカロリー摂取が望まれます。ただ、海外から不飽和脂肪酸やビタミン C、ビタミン E、そしてβカロチンが良いとする報告があります。不飽和脂肪酸は同時に動脈硬化の予防にも繋がると言われていますから、イワシやサンマ、さばなどの青魚、またオリーブ油、ゴマ油などの植物油を取るように心掛けが良いかもしれません。またワインやブドウに多く含まれるポリフェノールなど抗酸化作用がある食事も良いとされています。また、日本人は多くの人がビタミン D 不足と言われています。ですから、シラスやキクラゲ、またイワシやサンマ、時には奮発してウナギが良いかもしれません。保存食はリンを多く含みますが、リンが摂取されると、代わりにカルシウムが排泄されてしまいます。後述する骨粗鬆症とも関係してきますので、極端に保存食品ばかり食べるのは良くはないと思われます。飲み物はどうですか？アルコールは如何でしょう喫煙が良くないことが判明していますが、ではアルコールは如何でしょうか。実は意外ですが、全く良くない、ということではありません。欧米からは、適度な摂取は発症のリスクも、また悪化も抑制したという報告があります。ただし、飲みすぎは不可であることは言うまでもありませんし、飲めない方が無理して飲みましょう、ということではけっしてありませんから注意して下さい。カフェインが多く含まれるコーヒーが生命予後に良いという大規模なデータが、国内外から報告さています。ですので、コーヒー（最近、国内から緑茶の効用も報告されました）は良いと思われます。ただし、リウマチに限って言うと、実は飲みすぎは良くない、という論文も報告されています。ですから、極端に飲みすぎず、適度に飲むことが良いと思われます。太りすぎはやはりまずいですか？肥満が良くないというのは、いわゆるメタボリック症候群と関連してリウマチの炎症そのものに関係するのでは、という報告があります。もちろん、重い体重が関節に負荷をかけることも良くないと考えられます。ですので、毎日の適度な運動が薦められます。ビタミン D 不足の点からも時には太陽の元で日に浴びながら運動が良いでしょう。下肢の関節が痛い場合には、座りながらでも上肢や下肢の運動をしましょう。もちろん、必要でしたら、当センターのリハビリテーション部門に相談して下さい。その場合には、担当医に先ずご相談下さい。ストレスは関係しますか？どの疾患にも言えることだとは思いますが、精神的ストレスがこの病気に良くないとされています。仕事や家庭環境のストレスがこの疾患に大きく影響することがあるようです。現在社会でストレスと無縁の方は殆どいないとは思いますが、極力悩み事は一人で抱え込まない方が良いでしょう。趣味を持つ、音楽を聴く、スポーツ観戦などや、時には、旅行や食事に行く、映画を見に行くなど気分を変えるような事も大切だと思います。最近はとても良い治療薬も多く登場してきていますので、前向きに物事を捕える姿勢が必要ではないでしょうか。妊娠や授乳に関しては如何でしょう？妊娠中は病勢が軽くなることはよく知られた事実です。ただし、出産後に具合がしばしば悪くなることもあります。ですから、出産後はご家族の協力がとても大切です。また、授乳期間が長い方がリウマチのリスクを下げるという報告もあります。妊娠前、妊娠後、出産後の薬物治療はとても大切です。是非、担当医と薬物治療の内容を状況に応じてその都度よく相談して下さい。リウマチ治療薬以外の薬剤で気をつけるものはありますか？皆さまにご協力頂いて毎年2回行っているIORRAの結果では、昔に比べてリウマチの病気はとても良くなっている方が多いのですが、一方で骨折の割合は残念ながら減っていないようです。ステロイドなどの骨粗鬆症薬も服用している場合もあるでしょうから、骨粗鬆対策として薬剤の検討も必要です。一度、骨折が生じると日常生活の障害が進行してしまうこともありますので、ステロイド内服されている方、またそれなりの年頃の方は、是非骨密度の確認をお薦めします。また、スタチンによる高脂血症を抑制することがリウマチの改善に繋がったとの報告もあります。ですから、血液検査でご自身の高脂血症の状態を把握しておくことも大切ですし、異常値がある場合には担当医とご相談の上、薬剤の内服をご検討下さい。その他の薬剤では、海外では経口避妊薬とリウマチとの関係が多く報告されていますが、今のところ関係しているという論文と関係していないという論文とがあり、結論は出ていないようです。歯周病がリウマチに関係していると聞いたのですが？最近、リウマチと歯周病との関連が示唆されるようになりました。口の中での免疫応答が、病気に影響を及ぼしている可能性があります。口腔内に異常を感じましたら、歯科医の先生に相談された方が良いでしょう。日頃から、口腔内のケアーをしておくことはとても大切です。気候は関係ありますか？前述の IORRA は年 2 回春と秋に調査を行っていますが、全体の傾向として、いつも春の方が秋に比べて悪い傾向にあるようです。これは、気候がリウマチの病気に影響していると思われます。やはり、「読書の秋」、「スポーツの秋」、そして「食欲の秋」と言われるように、秋という季節が病気にも良い方向に関係していると思われます。最近、気圧が関係しているという論文が国内の他の施設から報告されました。やはり天候がこの病気に少なからず影響があるということだと思います。エビデンスはありませんが、クーラーによる冷えすぎは良くない、という声をよく耳にします。最後に以上の事は、あくまでもそのような報告が国内からの論文であるということです。もちろん、全てが全員に当てはまるというものではありませんし、上記以外の事もあると思います。何かありましたら、是非遠慮なく、担当医にご相談下さい。ただし基本的には、日々の暮らしをより快適に過ごすことが結果として病気も良くする可能性が極めて高いと思われます。多少でも上述の内容を参考にして頂き、皆さまの今後の治療に活かして頂ければ幸いです。「在宅皮下注射患者アンケート結果報告」東京女子医科大学附属膠原病リウマチ痛風センター看護師井上奈津子森山道代医師古谷武文山中寿はじめに生物学的製剤をご自宅で注射される方が増え、安全に治療を継続できるように、看護師が外来において説明と指導をさせていただいております。そこで日頃の看護を見直す為に、平成 26 年 8 月から 10 月にかけて、当センターで生物学的製剤の在宅皮下注射をされている 429 名の患者さんにアンケートの協力をいただき、治療を継続する上での不安や医療への要望など貴重なご意見をいただきました。その主な結果と看護の取り組み、改善点を御報告いたします。 1、アンケート結果 429 名回収率 99.3% 男女比 1：9 自己注射移行へのきっかけ平均年齢 50 歳 ①通院困難など自分の希望 6 割平均罹病期間 11 年 ②医師の勧め 3 割同居家族あり 9 割なし１割理解 / 協力者家族の協力９割就労割合５割以上居住地域関東 9 割以上生物学的製剤エンブレル ® 約８割社会保障制度利用約４割（内訳）高額医療制度約４割身体障害者手帳約4割図 1 自己注射に対する気持ちの変化移行前 □不安や抵抗があった □なかった 58％ 42％移行後 1％ □移行してよかった ■よくなかった 99％東京女子医大病院の社会支援室を無料で利用できることを知っている→ ２割弱移行してよかった理由 ①通院回数が減った ②好きな時間に注射できる医師の説明ほぼ全員から「適切」看護師の説明ほぼ全員から「わかりやすい」説明時の環境ほぼ全員から「適切」所用時間 30 分ほぼ全員から「適切」自己注射への移行は、ご自分の希望が約 6 割を占めて ③思っていたより簡単だった ④時間の余裕ができたしかし、生物学的製剤を継続する上での不安も明らかになりました。（図 2）図 2 生物学的製剤を継続する上での不安いますが、移行前に約 6 割の方が何らかの不安をお持ちです。しかし移行後は、ほぼ全員の方に「移行してよかった」と気持ちに変化が見られました。（図 1）注射トレーニング 60 分ほぼ全員から「適切」 DVD は参考になるか約８割「参考になる」チェックリスト約８割「参考になる」経済的なこといつまで投与するか副作用注射が痛くて苦痛注射の施行方法その他 0％ 20％ 40％その他、ご意見・ご要望医師に対して ①価格が下がった時点で情報提供 ②新しい治療薬の紹介 ③今後の治療・病状の行方の説明 ④診察・検査・副作用のより詳しい説明看護師に対して ①社会支援・補助などの説明 ②生活行動の質向上のアドバイス ③経済的な相談業務 ④相談室に看護師の常駐 ⑤自己注射のより詳しい説明「今後してみたいこと」 ①リウマチの完治 ②治療費の為に仕事 ③普通に仕事 ④スポーツ ⑤海外旅行 ⑥ヒールを履きたい ⑦手の手術をして精神的に楽になりたい ⑧ゆとりある生活 ⑨散歩 ⑩普通に家事 ⑪普通の生活 ⑫結婚 ⑬出産 ⑭ショッピング 2、看護師の取り組み皆様からお寄せいただいた貴重なご意見を基に現在取り組んでいることをご紹介します。 1）診察終了から在宅指導までの待ち時間の短縮「待ち時間を長いと感じている」約 4 割 → 処置室の看護師配置の増員をいたしました。 2）ツールの見直し「字が小さくて見づらい」「DVD を見ればチェックリストはいらない」「患者手帳はいつまで書くのか」「書くのが面倒」などのご意見をいただきました。安全な治療の為に患者手帳の活用は続けさせていただいております。 3）患者さん用のパンフレットの作成、東京女子医大病院社会支援部との連携生物学的製剤を開始する際にお渡しするパンフレットを新しく作成しました。今回の結果より社会支援部の認知度が低いことも明らかとなり、パンフレットに日常生活の注意点や受診の仕方、社会制度の簡単な説明、社会支援部の連絡先など追加掲載しました。どうぞご活用ください。 4）東京女子医大病院助産師や当センターリハビリテーション科との連携治療をしながらの妊娠・出産・育児に対するサポートも必要だと考え、助産師と看護師での情報交換も行いました。また当センターのリハビリテーション科では妊娠・出産・育児の会を毎年企画しております。ご希望があれば、医師に相談後、リハビリの指導を受けることもできます。 3、公開講座療養相談・看護のコーナーの紹介第 38 回公開講座より、療養相談に看護のコーナーも設けています。「自己注射の手技や注射の痛み」、「身体の痛みと不眠」、「社会保障制度の利用」、「妊娠希望と治療の悩み」、「手術の前後の生活のイメージ」、「生物学的製剤を続けていく上での経済的な負担」などのご相談をいただきました。ソーシャルワーカーと協力をしながら回答させていただきました。またお集まりいただいた患者さん同士の交流の場ともなりました。おわりに今後は日々の中で看護師が生活の相談に少しでもかかわれたらと思っています。皆様と一緒に考え、チーム医療・連携を図り、よりよい生活を目指した支援をさせていただきたいと考えています。何かございましたらお気軽に看護師に声をかけてください。「関節リウマチ診療における関節超音波検査の有効性」東京女子医科大学附属膠原病リウマチ痛風センター内科花岡成典 ◆関節リウマチは早期診断がカギです！関節リウマチ診療は近年の薬物治療の進歩により、発症早期の時点から治療介入を行うことでその後の関節破壊や変形を抑制することが可能となってきました。そのためには、より発症早期の時点で適切に診断を行い、治療を開始することが重要となってきます。一方で発症早期での関節リウマチの診断は難しい面も多く、診察所見、血液検査所見および画像所見などを専門的な目から総合的に判断する必要があります。 ◆関節超音波検査とは？腹部臓器や乳腺、妊娠時の胎児エコーなどこれまで超音波（エコー）検査を受けられたことがある方は多くいらっしゃると思います。その中で関節超音波検査は関節リウマチの早期診断のみならず、現時点での関節リウマチの疾患活動性の評価、痛風性関節炎や他の関節炎をきたす疾患の鑑別などについても有用性が注目されている検査です。近年多くの施設で導入されている一方で、専門的に関節超音波検査を行えるスタッフはまだまだ不足している状況です。 ◆関節リウマチの画像検査関節破壊・変形の評価として最も一般的に行われている単純 X 線検査（レントゲン）ですが、X 線では軟部組織の評価は難しく、また頻回の検査では被ばくのリスクもあります。MRI では骨のみならず軟部組織や骨内部など多彩な評価ができる一方、1回の検査での検査部位が限定されること、検査施設が限定されること、費用が高価であるなどのデメリットがあります。関節超音波検査は骨内部の評価はできない、変形の程度についての評価が困難であるという欠点がある一方で、検査時点での滑膜炎についてリアルタイムな評価が可能であること、複数の関節を一度に評価ができること、被ばくのリスクがないことなど多くのメリットがあります。関節リウマチの画像検査にはそれぞれに利点・欠点があり、実際はこれらの特徴を加味し、いくつかの検査を組み合わせて診断および評価を行っていきます。 ◆関節超音波検査のメリットは？関節超音波では関節をその場でリアルタイムに観察ができるため、実際に炎症の程度を画像で見ていただくことが可能です。また拡大して観察するため、X 線では見つけることが難しいようなわずかな骨びらんなどを見つけることも可能です。そのため、以下のようなケースが検査の良い適応と考えられます。・発症早期の関節リウマチで、まだ X 線検査でも骨病変の所見が見られない →いわゆる「早期関節リウマチ」の診断および評価に有用です。・関節痛があるものの、診察で関節の腫脹がはっきりとわからない →診察ではっきりしない場合も、超音波検査で滑膜炎を見つけることができる場合があります。・腱鞘炎（腱鞘滑膜炎）の評価 →特に手関節周囲や手のひら側の手指（屈筋腱）に滑膜炎をきたすこともあり、これらの評価には超音波検査が有用です。・治療後の効果判定 →治療後に改善が見られた関節に炎症の残存がないか、超音波で評価を行うことがあります。その他にも関節超音波検査が有用なケースがありますので、担当の各医師に御相談ください。 ◆当院での検査体制当院には外来ブース、入院病棟および超音波検査室に計 10 台のエコー機器を設置しております（おそらくこの台数を設置している施設は他にはないと思います）。日々の外来診療の際に一部の関節の評価として超音波検査を行うこともできますが、複数箇所を精査する場合にはより時間をかけて詳細な検査を行うことが望ましいため、その際は別途検査単位として関節超音波検査を御予約下さい（外来の担当の医師に御相談下さい）。1 回の検査にかかる時間はおよそ 30 分から 1 時間程度です。関節超音波を専門に行っている医師が検査を担当致します。 IORRA 調査について・当センターでは毎年4月と10月に関節リウマチで通院されている患者の皆様に、IORRA 調査をお願いしております。個々の患者さんの正確な情報を知ることによって、患者の皆様により良質な医療を提供する上で貴重なデータとなります。詳しくは、主治医にお尋ね下さい。リウマチ友の会のご案内・当センターを受診されている方の中には、ご病気のこと、生活のことなど不安に思われている方々もいらっしゃることと思います。そのような患者さん方が手をつなぎ、様々な情報を共有することによって、より良い療養生活を送る目的で組織されている団体【公益社団法人日本リウマチ友の会】があります。ご希望の方は、当センター受付にパンフレットを用意してありますので、お申し出下さい。公益社団法人日本リウマチ友の会〒101−0035 東京都千代田区神田紺屋町6番地大矢ビル2階電話番号 03−3258−6565 ホームページアドレス http://www.nrat.or.jp/ センターへのお問い合わせ東京女子医科大学附属膠原病リウマチ痛風センター本部：〒162−0054 東京都新宿区河田町 10−22 代表電話 03−5269−1711 予約電話 03−5269−1721 分室：〒163−0804 東京都新宿区西新宿 2−4−1 新宿 NS ビル 4 階代表電話 03−3348−0988 予約電話 03−3346−2434 ホームページアドレス http://www.twmu.ac.jp/IOR/ 公開講座のご案内膠原病リウマチ痛風センター主催第 40 回公開講座 ─自分の病気を知ろう─ 日時平成 27 年 11 月 28 日（土）13：00∼16：00（12：30∼ 受付開始）場所東京女子医科大学弥生記念講堂（本院糖尿病センター隣り）東京都新宿区河田町 8−1 ＊当センター本部・NS ビルではありません。内容《第 1 部》13：00∼14：40 『関節リウマチにおける手術のタイミング』・・・・猪狩勝則医師この 15 年間で関節リウマチの薬物療法は劇的に進歩し、手術件数は 10 年前に比べて半減しました。しかし最新の治療法を用いても手術が必要なほどの障害が関節に生じたり、また合併症などで、強力な治療を行うことが出来ずに関節が壊れてしまうことがあり、その場合には依然として手術による治療が必要となります。しかし一口に手術と言っても関節ごとに出来る手術方法に違いがあり、またどのタイミングで手術を行うかによって術後の機能回復のゴール設定に違いが生じます。関節の部位ごとによく行われている手術を紹介するとともに、どういうタイミングで手術を考えるかをご説明します。『関節機能を維持するためには』・・・・倉田典和理学療法士リウマチ治療の進歩によって関節の腫れや痛みが軽減または消失し生活上の困りが少なくなった方は大勢いらっしゃると思います。しかし、それでも将来的に関節が固まったり変形したりしないかご心配な方もまだ多いのではないでしょうか？また、手術によって関節機能を取り戻され充実した日常を送られている方も、その状態を長く保ちたいとお考えになられていると思います。関節機能を維持する為にできることを、ご自身の関節の場合と手術後の関節に分けて、体操や生活上の注意点また自助具やサポーターの活用法について紹介します。《第 2 部》15：00∼16：00 『療養相談』内科（生物学的製剤・くすり他）・整形外科（手術）看護・リハビリ・食事指導・治験大変ご好評いただいている、生物学的製剤・手術・治験など経験した患者さんに協力していただき、患者さんが患者さんに相談するコーナーを設けます。その他に、薬や病状についての質問など、内科・整形医師に直接相談出来る場も設けますので、ふるってご参加ください。