特集実践現場の感染管理。基調講演感染管理と医療安全自治医科大学附属病院部長助教授感染制御部森澤雄司先生今日は、「感染管理と医療安全」ということで、少しなさったと思います。 S A R S が問題になった頃、アメ思い切った発言もあるかと思いますが、聞いて頂きたリカでは天然痘によく似たサル痘という病気がはやっいと思います。ていました。アフリカスナネズミというのをガーナから自治医大は栃木県にありますが、こちらのほうで輸入して、ペットとして飼いたいという人たちがいた感染制御部が今年 4月にできまして、私はそちらで今わけです。そこのペットショップの中でプレーリード仕事をいたしております（図 1 ）。ッグに移って、そのプレーリードッグを買った人に移った。このようなよくわからない感染経路も世の中にはあります。今年になって鳥インフルエンザというものが出てきました。狂牛病も感染症です。最近は、キノコも食べられないというようなこともあったりして、感染症は非常に幅が広い。このような感染症を相手に、感染管理をするということはなかなかむずかしいことです。起こるべくして起こる病院感染症図1 自治医科大学附属病院何が問題かというと、感染症は博物学であるという『パパの嫌いな果物は何でしょう？』これが今日のことです。感染症には 3 要素があります。病原微生物テーマです。途中で質問をしますので、皆さん、答をと感染経路と感受性宿主、つまり患者さんです。普通考えておいてください。の病気は、人の体の中で起きていることが正常な機能感染症も、いろいろとむずかしいことが多くて、非常や行動からどれ位ずれているかをチェックして、それをに話題ですね。9・11同時多発テロが起こった後、炭正常な方向に近づけるということで、医療は成り立つ疽菌のテロがあり、西ナイル熱がはやりました。西ナわけですが、感染症の場合は、病原微生物というものイル熱は、ニューヨークで出てきて、当初はテロではが必ずいる。その病原微生物によって対応は違うかもないかという噂もありましたが、いまやもうアメリカ全しれない、またそれがどういった感染経路で患者さん土に広がっています。テロに対する恐怖感から、アメのところへ伝播したか、も問題になります。リカでは医療従事者は天然痘のワクチンを打ったほう感染症というのは、化け物が飛びかかってきて、病気がいいのではないかという話も出てきました。天然痘になるような印象が強い。たしかにS A R S や鳥インフルワクチンは、海外の例では約100万人に1人位は副作エンザなど、わからない病気が突然飛びかかってきて、用で死亡しています。もう根絶されているはずの病気病気になっている。こんな怖いことはないわけです。しかなのに、テロが恐くて、また打たなくてはいけないのし、そういうことが起こることはあまり多くはありません。か、そういったことが真剣に議論される。そういったただし、私たちが行っている感染管理というのは、病院世の中になってしまったということですね。の中でやっていかなくてはならないということがあります。そして、S A R Sです。皆さん、これでいろいろご苦労 2 私たちの患者さんを見て頂きますと、高齢化社会も進ん感染管理と医療安全できましたし、新生児医療も非常に進み、極小低出生ちなみに、病院感染症の反対語、対立する概念は、体重児などリスクの高い患者さんのポピュレーションと市中感染症です。市中感染症と言っても、S A R Sなどもいうのが出てきました。手術もかなり侵襲的な手技を病院の外で流行っていたのに、病院に集めると効率して患者さんを助けることができるようになりましたし、よく患者さんが集まってきて、効率よく感染が起こって、また抗ガン剤もどんどん新しいものが出てきています。病院の中でアウトブレイクして病院感染症になるわけです。そしてさらに骨髄移植、あるいは固形臓器移植というような、われわれがいままで経験したことがなかったような、免疫不全状態を医療で作っているということがあります。病院感染制御の基本医療従事者がまず身の回りをきれいにすることです。このような弱った状態にある患者さんのところへ、白衣を着たまま病院の食堂に行って、食べこぼして、ヘロヘロっとバイ菌くんみたいな弱毒菌が来ても患者そのまま患者さんを診るとか、何日もお風呂に入ってないさんはとてもひどいことになってしまう。バイ菌がどの研修医とか、そういうことは許さない。医療従事者がいようにしてこの弱った患者さんのところに行くかといかに衛生の観念を持ち、そしてこの後の話でいくつもうと、だいたい医者が手を洗っていないとか、そうい出てきますが、手洗いですね。手の衛生状態を保つとったことなのです。いうことがとても大事です。病院は、もともとこのような状況の患者さんを集めているところです。しかも耐性菌を持っている人も少なからずいる。病院感染症が起きるというのはある意味で標準予防策、感染経路別予防策、隔離予防策は当たり前なわけです。私たちは、その起こるべくしてテクニカルなものとしては、標準予防策、そして感染起こる感染症をいかに起こさないようにするかという努経路別予防策、接触、飛沫、空気というような隔離予防力をしている。それが感染管理だということです。策を遵守するということです。この隔離予防策も、1996 年にアメリカで制定されて、病院感染症を取り巻く状況錦の御旗みたいになっていますが、2005年秋に改訂される予定です。標準予防策も一部変わってきますが、病院感染症を取り巻く状況は、非常に変わってきて感染経路別予防策という言葉が、おそらく拡大予防策います。とくに英語で見るとわかりやすいのですが、という言葉に変わってきます。標準とか、感染経路別病院感染症は昔 nosocomial infectionや、hospital - というふうにすると、例えばインフルエンザで飛沫感染 acquired infectionといった言い方をしていました。予防策をすればいい患者さんということになると、患者しかし、最近は、Healthcare - associated infection、さんのそばに近づくときだけマスクすればいいのか。あるいはhospital-onset infectionといいます。特にそういうわけではないですよね。患者さんを診るときにアメリカ圏の問題ですが、医療費をいかに安く抑えるは、必ず標準予防策を実施し、その上に飛沫予防策がかということに大きなウェイトが置かれていて、例えばある。ほんとは階層構造になっているのが、わかりにくく手術してもすぐに退院させます。ところが退院といっなっていました。標準拡大、標準はみんなに実施する。ても、自宅ではなく病院の隣のホテルに退院しているそして感染経路別予防策をその上に上乗せするというというようなことが実際には起こっています。本来で考え方を明確にするために、まだドラフトの段階ですが、あれば入院で行っているような医療が、病院の外や外この言葉は変わるでしょう。来で行われている。そこで、病院感染症という概念が、さらに追加的に、防御的環境―患者さんの環境をどの病院の中で起きた感染症から、医療行為に関連した感ように守るかということ―もガイドラインに盛り込まれ染症に広がってきているわけです。る予定です。まだドラフトですから、来年の秋になったら日本も包括診療が進んでくるでしょうから、今後そう改訂されているかもしれませんが、いまのところは、骨髄いった医療経済的なことも問題になってきます。そうな移植の患者さん、造血幹細胞移植を行った患者さんに、ると、私たちは病院感染症といっても、外来で行われ造血幹細胞が定着するまでの間は、患者さんを保護的なている診療行為などにも手を広げていかなくてはいけ環境に置かなくてはならないが、それ以外の人を特別なないでしょう。環境に置く必要はない、というようになるでしょう。 3 標準予防策には、S A R S の問題から、病院の中で咳こと。そして血栓にバイ菌が付いてしまうと、好中球がをしている人を許さないということが出てきます。きちん血栓を食べられない。血栓はマクロファージがだんだと教育をして、他の人の前で咳をしたりしない、咳を手ん食べてくれますけど、異物が付いている血栓というので押さえてそのまま患者さんを診たりしない、そのようなは、なかなか浄化されないので、いつまでたってもそことが、標準予防策に追加される予定です。こにバイ菌がいるというような状況を作ってしまいます。こういった血管内留置カテーテルに関連した感染症を起こさないようにするために、いろいろなガイドライ海外のガイドラインンが出ています。アメリカのCDCやHICPACやいろいろ具体的な一例として、血管内留置カテーテルの管理な学会が合同で作ったものが 2002年に発表されていについて考えていきましょう。ＣＤＣ（アメリカの疾病管ます。これは日本語訳も出ていますし、インターネットの理予防センター）が、いま抗菌療法の適正使用というこホームページで無料で見ることもできます。とでキャンペーンを張っています。いかに耐性菌を作ら HICPACのガイドラインのポイントを上げていきますないようにするかということを訴える目的のキャンペーンと、血管内留置カテーテルを刺入、あるいは管理する医ですが、その中のステップ2に、無駄なカテーテルを療従事者をきちんと教育する。中心静脈カテーテルを早く抜きなさいということが書かれています。これは挿入する際には、マキシマル・バリア・プリコーションを医療行為に関連して起こる感染症の侵入方法のナン徹底する。皮膚の消毒には 2 ％のクロルヘキシジンをバーワンが、とくにカテーテルのような侵襲的な処置使う。中心静脈カテーテルの定期的刺し換えは必要なであるということがわかっているので、そういった無駄い。また必要に応じてリスクの高いような症例では、抗なものは抜きなさいということです（図2）。菌カテーテルを使う、というようなことが書かれています。医療従事者の手国内のガイドラインと現状ハブ・接続部の汚染日本国内にも私も所属しております国立大学医学部輸液の汚染患者皮膚常在細菌叢付属病院感染対策協議会のガイドラインがありますし、他にもいろいろなガイドラインが出ています。HICPAC のガイドラインのポイントを押さえながら日本のガイドラインを照合し、日本での現状と合わせてどうなのかとい挿入時の汚染図2 血行性伝播血管内留置カテーテルによる汚染経路私たちがどうして簡単に感染症にならないかというと、 4 うことを考えていきたいと思います。中心静脈カテーテルと輸液製剤の混合皮膚や粘膜がバイ菌が入らないように守っているからでまず、中心静脈カテーテルですが、必ず書かれていす。私たちは慣れているので、ラインとってと気軽に点ることは、栄養管理が必要な場合は、経腸栄養を優先滴したりするわけですが、冷静に考えて頂くと、皮膚をしましょうということです。これは正しいと思います。や突き破って、血管の中に異物を入れているのです。さらはり異物を押し込んだりするよりは、腸からとって頂くに有無をいわせずここから何か水を流すわけです。こということのほうがいいですね。れはもうきわめて非生理的なことで、生体の防御機構高カロリー輸液製剤を混ぜるときには、薬剤部の無菌を無視していることに他ならない。私たちの医療行為と環境で実施しなさい。作業工程の回数と事故の機会にはいうのは、実はこういったところがあります。強い相関があるので、接続部を最低限にした一体型のどんな素材のカテーテルでも、やはり24時間も留置点滴セットを使いましょう。注射薬調剤の衛生管理に関すしていますと、どうしても血栓が付いたり、その血栓のる責任は薬剤師が負うべきだと書かれています。皆さんの一部にバイ菌が付いたりしてきます。血栓というのは非ところではどうでしょうか。高カロリー輸液は必ず薬剤部常に困ったもので、まず 1つは血液というのは非常にのクリーンベンチで混合していますか。99年のデータです栄養素が多いので、バイ菌にとってはよいエサだというが、一般病棟でも20％、ICUでも15％ぐらいしか実施され感染管理と医療安全ていません。これはハード面の問題もありますから、おそ汚いところに近いわけですから、感染が起こりやすい。らく今でもそれほど変わっていないと思います。このようそれから、マキシマル・バリア・プリコーションを実施しな状況で、薬剤師が責任を負うとは、かわいそうです。なさいと書かれています。予防的抗菌薬は不要である。そしてさらに、病棟での混合薬剤数は最低限にしなさこれは説明も不要であると思います。い。混合する場所は、専用スペースで、無菌設備を設置しなさいと、書かれています。つまり、普通は中央の薬剤部で無菌環境で混ぜる。そして急に病棟で必要になった皮膚の消毒薬は、病棟に無菌設備があって、そこで作りなさい、とい挿入部位の消毒には、日本には 2％クロルヘキシジンうことです。病棟にクリーンベンチがある病院は、一般病がありませんので、10％のポビドン・ヨードまたは 0.5 ％棟 3％、ICU4％というデータがあります。95％の病院がクロルヘキシジン添加のアルコールを使いなさいと書か守れないガイドラインになんの意味があるのでしょうか。れています。日本には 4 ％のクロルヘキシジンがありますが、手指用消毒剤であり、クロルヘキシジン以外に使用するカテーテルに関する注意点最近、シングルルーメンだけではなくて、ダブルルーメン、界面活性剤が入っています。ですから、これを2倍に薄めても皮膚の消毒には使えません。また、日本には独特の万能壺というものもあります。トリプルルーメンというのがあります。しかし内腔数が増どれぐらいの管理をきちんとすればいいのでしょうか。えれば増えるほど、感染の率は高くなります。ですから、アメリカには万能壺はありませんからアメリカのガイドライ感染管理の観点からはシングルルーメンを使いなさいといンには載っていません。挿入部位を消毒するのに万能うことがガイドラインに書かれていますが、末梢ラインが壺の中の消毒綿でいいのか、ということもきちんと考えとれないから、中心静脈ライン管理する人もいます。そのなくてはいけないでしょう。人を採血するために、ダブルルーメンやトリプルルーメンを使わなくてはいけないということも実際にはあるでしょう。抗菌カテーテルについても問題があります。アメリカポビドンヨードは、酸化還元反応で殺菌をするものですから、マキシマムの殺菌力を得るために2 分ぐらいはかかります。俗に乾くまで待つと言われていますが、で使われているものには、クロルヘキシジンとスルファ 2分ぐらい待つというのが本当の意味です。それにも関ジアジン銀でコートされた抗菌カテーテルや、最近は、わらず、よく見えないから、その上からハイポアルコールミノサイクリンやリファンピシン等の抗生物質を塗り込んで拭いたりすることがあります。消毒しているのか、消であるカテーテルがありますが、日本にはありません。毒していないのか、よくわからない。こういった細かいところも本当は見ていなくてはいけないでしょう。カテーテルの挿入部位について PICC、末梢静脈から挿入する中心静脈カテーテルです。アメリカのガイドラインを見ると、鎖骨下に刺すの局所は剃毛しない。外科手術部位もそうですけど、除毛するときに刈るのはいいのですが、剃るのはだめです。剃ると皮膚を傷つけますから、そこにバイ菌が付いて、微少膿瘍ができて、感染の温床になることがあります。と同じ位の感染の頻度で、刺すときの機械的な合併症挿入部位の管理に関する注意もいろいろあります。挿はこちらのほうが少ない、と書かれており、第一選択に入部位の消毒には、2％クロルヘキシジンがないので、ポなっている施設も出始めています。ところが日本では、医ビドンヨードかクロルヘキシジン添加アルコールを使います。療器具として認定されていますけれども、公定されている価格が非常に高い。1本 1万いくらします。1本刺すたびに、病院は赤字になるので、普及していません。安くしようという動きもありますが、よいことだと思います。ドレッシングドレッシングの部分に抗菌薬含有軟膏やポビドンヨーカテーテルの挿入部位の第一選択は、鎖骨下がよいとドゲルは用いないと書かれています。ただし、血液透析書かれています。しかし穿刺にともなう機械的な合併症は患者さんでシャントができるまでにカテーテルで管理する内頸のほうが少ない。内頸は、口に近かったり、あるいは場合については、ポビドンヨードゲルを使っておいたほ固定が悪かったりするので、感染は起こりやすいといううが感染率が下がるというデータがあります。普通のCV ことはわかっています。鼠径はもう論外ですね。鼠径はカテーテルについても、最近国内からポビドンヨードゲル 5 を使ったほうが感染率が低かったと Infection Control ボネートや塩化ビニル等の高分子と反応し、劣化が早 and Hospital Epidemiology 誌に報告されています。くなるというようなことを気にされる方もいらっしゃいこのような報告もありますが、一般的には使用しないとますが、実際に患者さんに何か起きたというのは聞いたいうふうに推奨されています。ことはありません。ドレッシングは滅菌されたものを使いましょう。これは三方活栓はやたら目の敵にされていますが、きれいフィルム型でも、ガーゼ型でもかまいません。フィルム型に使えばそれでいいのではないかと思います。三方活ドレッシングは週1回、ガーゼ型ドレッシングは週2〜3回栓から側管注する場合は厳重な消毒操作が必要です。で交換しましょうと一般的なガイドラインには書かれてどうしても接続部にデッドスペースができますから、そこいます。そして交換するときに、清潔な手袋を着用して、に何か残ってバイ菌が増えたらどうするのかということもカテーテルに直接触らないようにしましょうと書かれていあります。ここもきれいにすると言っても、消毒自体の問ます。滅菌ではなく清潔な手袋でいいのですが、挿入し題があったりします。接続部分が増えると、汚染の機会ているカテーテルに直接触らないでください。が増えるので、できるだけ一体型を使いましょうと書かそして、ドレッシングですが、最近は、やはり刺入部れています。が観察しやすい透明型のものが好まれることが多いようニードルレスシステムは感染防御の目的では使用しなです。刺入部が見えるという観点からすると、ポビドンいと、いろいろなガイドラインに書かれていますが、こヨードゲル等を塗ると見えなくなるということもあります。れはわかりにくいところです。カテーテル挿入部位の何を観察すればいいかというと、三方活栓を使わない一体型の点滴で、側管注する当たり前ですが、赤くないかとか、押して痛くないかとときには、いわゆる閉鎖型システムというのがあります。か、膿がしみ出してないかとか、そういうことを見ます。アメリカでも閉鎖型のほうがいいのではないかといって、フィルム型ドレッシングは、ガーゼ型と比べると、血液閉鎖型になった時期があります。しかし当時の閉鎖型は、や汗を吸収する力が弱いというようなことがよく書かれ後から針で刺すタイプでした。そのため、針を使う機会ています。汗をかきやすい患者さんなどは、やはりガが増えて、職業感染対策が問題になってきたのです。そーゼのほうがいいこともありますが、実際には日本のういった反省から、閉鎖型でもニードルレスシステムとい病院は空調が効いていますから、それほど気になるこうものを作りましょうということになり、インターリンクやとはないでしょう。シュアプラグ等のタイプが出てきたわけです。ですから、アメリカでは、三方活栓、針を使った閉ラインラインに関する注意点もいくつかあります。輸液セッ鎖型、ニードルレスという歴史があります。ところが日本ではそのへんの意識が遅かったものですから、閉鎖型、イコール、ニードルレスです。だけどほんとはニードトは週1〜2 回の頻度で交換しましょうということが書かルレスと閉鎖型というのは違うものです。最近になって、れています。中心静脈カテーテルの身体の中に挿入しようやくニードルレスのほうが感染症を起こさないのでているほうの管は定期的に換える必要はありません。交はないかという論文が出始めていますけれども、あまり換頻度についてはよく質問されますが、現在の段階ではっきりしたものではありません。は結論はまだ得られていません。週 1 回でいいとか、 2 週間に1回でいいとか、週に2回でいいとか、いろいろな報告が出ています。ガイドラインでは、いろいろな論文を集めて来ますから、週1〜2回と書いていますけど、はっきりしたエビデンスはまだありません。 6 インラインフィルター輸液管理についてはまだあります。フィルターです。インラインフィルターを使用する、使用しない。アメリカの輸液ラインとカテーテルの接続部の消毒には消毒用ガイドラインは使用しないと書いてあります。日本のガイのエタノールを使用しましょうと書かれています。もちろドラインは、科学技術庁が出したものなんかには、はっんエタノールも同じで、単包なのか、万能壺なのかといきりと使用しなくてはいけないと書いてあります。そのガう問題は出てきます。エタノールだと、酒税法で高いでイドラインに書かれた根拠の部分を読むと、0.22マイクすから、最近アルコールの消毒は、イソプロピルアルコロのフィルターを使うと、末梢静脈カテーテルの静脈炎がールに変わりつつあります。イソプロピルだとポリカー減ったという報告が書かれています。CVカテーテルにつ感染管理と医療安全いては、はっきり書かれていません。が、やはり半袖というのがポイントです。手は洗いますここはアメリカと日本では全く状況が違います。アメリカから。汚れるのは、だいたい胸のあたりです。この人はでは普通薬剤部での無菌的輸液調剤の際に、自動輸液自信があるからエプロンを着けてないようですが、守るの混合装置があり、ファイナルフィルトレーションといって、はここを守ればよくて、手の方は洗えばいいわけです。最終的にフィルターを通して出てきます。すでにフィルターしかし、本当は何が違うのか。それは、この人は点滴にかかっているのです。日本のように、病棟で調剤してする看護師さん、血管内留置カテーテルを挿入する、もしいるのとはだいぶ状況が違うのです。それでフィルターがくは管理するトレーニングを受けた医療従事者であるといるか、いらないか。これは非常にむずかしい問題です。いうことです。アメリカにはInfusion Nurses Societ yといラインも、他の血液製剤を使ったら汚染されてしまいう輸液管理をする看護師さんの協会の認定制度があります。中心静脈圧測定というのも、最近は閉鎖式の中心ます。アメリカでは、小さい病院はもちろん違いますが、静脈圧測定器もありますが、中心静脈がかかるので普通大きい病院だと、I Vナーシングといって、静脈ラインを開けて測ります。これでは、全然閉鎖式とはいえないと取る専門の看護師さんが何人もいます。日本のように、いうようなこともあります。下手な研修医が「入らない、入らない」といいながら刺し脂肪乳剤はバイ菌大好きですから、脂肪乳剤を使ったら、フィルターは必ず24時間で換えたほうがいいでしょう。ているのとは違うのです。認定を受けたプロの人が刺しているのです。そういった状況で作られたアメリカのエビデンスを日ガイドラインと現場本に入れて何の役に立つのでしょう。私は何も役に立たないと思います。全然状況が違うのです。ここまでは、ガイドラインに書いてあることはできない William Jarvisらが報告していますが、看護師さんに対のではないか、という話ばかりしてきましたが、では、どして看護する患者さんの比率が増加していくのは、中心うすればいいのでしょう。静脈カテーテル感染症を起こす独立したリスク因子です。これは、アメリカの看護師さんがこれから点滴を刺そうとしている図です（図3）。日本のICUは、一応看護基準では1対1配備です。看護師の配備で、どれくらい中心静脈カテーテルに関連した血流感染症が増えていくかというと、看護師さんと看護する患者さんの比が、1 対 1に比べ 1 対 2では 60 倍増えるのです。これはどうすればいいのでしょうそこで、話が戻ります。パパの嫌いな果物は何でしょうか？日本の医療従事者は、ここでパパイヤと答えろと必ず教育されますが、パパによって違う。感染管理はそういうことなのです。必ずこれがいい。ガイドラインに書いてある。あの人が言っていた。そんなの病院の事情によって違うのです。ガイドラインに書かれた、教科書に書かれたその通りのことができるのか。それを考えることが感染管理ですね。図3 カテーテルを入れている様子どこが日本と違うでしょう。まず、手袋をしている。日本でガイドラインとマニュアルとサーベイランスは、残念ながら、あまり血液に対する恐怖感がないとこガイドラインとマニュアルの関係というのも、日本ではろがあって、手袋をしないことが多い。日本の人が手袋を非常にわかりにくいです。最近は、医療機能評価がありしないで採血しているスライドをアメリカの人に見て頂くと、ますから、認定病院になるためには、マニュアルが必要聴衆が一斉にオーッと驚いていました。その後、タクシーです。「どうやって作ればいいのだろう？」「あ、ガイドラインの運転手さんは手袋をしていると大笑いしていました。があった。ラッキー！」そのおいしいところをつまみ食いし駆血帯がディスポだとか、ラフな服を着ているとか、ナースて、マニュアルにする。それでいいのでしょうか。ガイドラキャップをしてないとか、いろいろ細かい違いがありますインというのは、学会の名の下に、エビデンスといういろ 7 いろな論文を集めて、作られています。それを現場に持っていこうと思っても、そこには現場の事情があります。そ正しいことをやっているかどうかを見極めるの通りにはできないでしょう。けれどもマニュアルを作らな Stephen Covey が「人々とそれを管理する人たちは、くてはいけない。そうしないと、医療の質の保証ができ懸命に働いている。どういうふうに懸命に働いているか。ない。そこで Think globally, act locall y. これです。物事がきちんとなされているかどうかということを確認すいろいろなエビデンスや何がいいのかということを考えるるのに、とても一生懸命働いているので、やっていることときには、自分の施設の状況だけ見ていてはだめです。が正しいことかどうか、正しいことをやっているかどうかをたしかにいろいろな論文やガイドラインがあるわけですからきちんと見極める時間はほとんどない。」と言っています。 Think globally, 、それでいろいろな知識を増やして、けれども実際にどのようにするかということは、act locally 現場では、決まったことをきちんとやらなくてはと、時間に追われて仕事をしているわけです。そうすると、です。その現場の事情を考えながらどのようにするかとい自分たちがやっていることが本当に正しいかどうか考えうのを決めなくてはいけないわけです。ガイドラインと現る時間がないわけです。サーベイランスというのは、そ場の事情をひっくるめて作るのがマニュアルです（図4）。れを考える時間を作る行為です。ですから、自分たちがやっていることはほんとに正しいかどうか。もちろんきちエビデンスエビデンスんとやることは大事ですけれども、本当に正しいことをエビデンスエビデンスエビデンスエビデンス Think globally, れを分かる行為がサーベイランスであるということです。エビデンスガイドラインやっていなかったら、きちんとやっても無駄なのです。そサーベイランスの診断基準現場の事情現場の事情現場の事情現場の事情ここで言いたいのは、きちんとターゲットを絞ってサー現場の事情サベイランス act locally. マニュアル図4 ガイドラインとマニュアル作成ベイランスをしましょうということです。どのようなことを、何を目的として、サーベイランスするのか、そしてそのサーベイランスはどのように重要なのか、ということです。サーベイランスも、初めの頃は敷居が高いのですよ。χ2 検定そして、マニュアルがきちんとできているかどうか、マニュがどうしたとか、やたらややこしそうなこと書いてあります。アルによってきちんとした医療を患者さんに提供できていそこで、国立大学感染対策協議会で、サーベイランスるかどうか、ということを考えるためには、いつもサーベ・ツリーというのを作っています。診断のツリーです（図5）。イランスをしていかなくてはいけない。つまり、私たちの臨床症状やっている医療行為は正しいかどうか、それを見ていかありなくてはいけないわけです。ガイドラインとマニュアル、実施この2 つの間には、たしかに相反するものがありますが、私たちは現場で患者さんを診るわけですから、やはり陽性そのためには現場にいかに役立つかということを考え他感染巣ていかなくてはいけないのです。私たちはその現場にいつもいて、そして感染管理をやっているわけですから、なし皮膚常在菌1回ありなしあり（関連なし） CR - BSI カテ抜去実施非実施カテ培養抗生物質にそれで正しいことができているかどうかというのを陽性陰性チェックするシステムを作る。それが一番大事なことだ抜去後解熱抜去後解熱解熱 CR - BSI 図5 8 陰性あり（関連あり）しかし、その現場の事情におもねるのではなくて、本当これがぜひ必要だということです。非実施他感染巣その現場の事情に一番詳しいという利点を生かして、と思います。それが病院感染症サーベイランスですね。なし血液培養不変解熱 CR - BSI 非実施不変カテ感染を疑って抗生物質を変えるカテ感染を疑っていない投与後解熱解熱不変 CR - BSI CR - BSI 国立大学医学部附属病院感染対策協議会によるカテーテル関連血流感染症のサベイランス診断のための診断ツリー感染管理と医療安全これはサーベイランスをやるためのサーベイランス診断患者さんがリスクにさらされたということになるわけですで、臨床診断とは違います。サーベイランス診断というのね。これが分母です。のべ千日を使って、どれ位感染症は、私達がきちんとしたことをやっているかどうかといが起きたかというのを見ると、だいたい1 桁になるはずうのをチェックするために、とりあえず感染症の発症数であるということがわかっていますから、計算式としては、を数えなくてはいけないから、この数字で折り合いまし器具関連感染症発生率＝（器具関連）感染症の発症件数ょうというのがサーベイランス診断です。だからとりあえ／のべ器具使用日数×1,000となります。ず現場で決めてしまえばいい。CVカテーテルが入って熱自治医大では、感染管理基礎データ表というのを作が出ている人とか、CVカテーテルが入って抗生剤使ったり一応病棟の管理日誌に組み込む形で、必ずCVカテ人とか、そういうふうに作ってしまえばいいのです。ーテル、人工呼吸器、尿カテを何人使っているかというただし、そうすると他施設との比較はできません。他施設との比較はできないけれど、自院できちんとやっているかどうかというのは、簡単な定義でできるサーベイランス診断の基準を作ればできます。その基準に基づのを全て記録してもらっています（表1）。病棟名年月感染管理基礎データ集計表新入院退院中心静脈ライン尿道留置カテ人工呼吸器手術部における HCV陽性日在日患者数患者数患者数留置患者数ーテル患者数管理患者数手術件数患者数いて良くなったか、悪くなったかというのを見ていけばいいはずです。学会発表となれば、いろいろ厳しい意見も出るかもしれませんが、患者さんのためになることをやれば私達はいい。サーベイランス診断はそれぞれの病院でできる診断基準を作ればいいと私は思います。しかし、何件発生したという数字だけではだめです。やはり本当に発生率が下がったのかどうかで見ていかなくてはいけません。発生件数だけで見ると、さすがにかなり間違うことがありますので、発生率という言葉は一応知っておいてください（図6）。器具関連感染症発生率 device - associated infection rate サベイランスの調査期間、患者集団を決定する分子 =（部位特異的、器具関連）感染症の発症件数分母 = のべ器具使用日数 device -days 調査期間における対象集団の全患者が器具に暴露された日数器具関連（器具関連）感染症の発症件数 ×1,000 感染症 = のべ器具使用日数発生率器具使用率 = DU ratio のべ器具使用日数 device - days のべ入院患者日数 patient- days 図6 感染症発生率の計算（器具関連の例）＊在院患者数と器具使用患者数の記載は毎日24時時点（準夜勤務帯）での状況を記載する。＊在院患者数には外泊患者を含まない。在院患者数、器具使用者数などが把握されれば、病院感染症サベイランスのための適切な分母データとなり、発生率の解析に有用である。＊手術件数は当日に病棟から中央手術部へ送り出した症例数を記載する。＊HCV陽性患者数を把握するにより、針刺し・切創の報告効率を適切に評価することが出来る。表1 自治医大の感染管理基礎データ表自治医大は千床を超える病院ですから、3か月で、のべ 8 3 , 000人（8月〜10月）の患者さんが入院しています。率というぐらいですから、分子と分母があります。分子その中で人工呼吸器を使っている人がのべ3,000日ですは、特定のサーベイランス期間に、ねらった、たとえばカから、一般病棟を含めて4％ぐらいの人が人工呼吸器にテーテルに関連した血流感染症、あるいは人工呼吸器つながっている。このような数字を出して頂ければ、これを使っている患者さんの肺炎、末梢静脈を刺している人を分母にしていろいろなサーベイランスが各病棟でできの静脈炎などです。ます。たとえばこれだけわかっていれば、血（液）培（養）分母は、そのねらった器具ののべ使用日数です。例陽性が何人いた、そのなかでCVカテーテルは何人入っえば今日、尿路カテーテルが入っている人がこの病棟にていたというように見ていけば、血流感染者の発生率が 3人いましたと。次の日4 人でした。その次 3人でしたとだいたいわかる、というようなこともわかってきています。いうことになると、この3日間では3＋4 ＋ 3で、のべ 10人サーベイランスをやらなくても、こういった器具につなの人にカテーテルが入っていた。のべ 10カテーテル日、がっている人が誰かということを毎日チェックして頂くこと 9 で、誰が感染に弱いのか、誰のケアをとくに注意しなくてはいけないのかということのチェックになります。サーベイランスは品質改善の第一歩アメリカのNNIS（ National Nosocomial Infections Surveillance System）に参加している病院だと、のべ Define the relevant process Measure the system, reliable measures Analyze the results and gaps between current and desired states Improve processes and validate Control and monitor the new system Number Champions, Master Black belts, Black belts, Green belts 6 sigma 3.4 DPMO 千日当たり、CVの発生率は5件ぐらいだそうですけど、こんな数字を知っていても何の役にも立たない。自分の施設がどうか、それが問題です。サーベイランスというのは、数字を出すことに目的があるのではまったくあり Good Quality of Care 図7 Poor 正規分布と6シグマの考え方どんなものも、いわゆるベルカーブ、正規分布するだません。サーベイランスというのは、必ず何か良さそうな、ろうということをまず考えてください。ひょっとすると、病この医療行為をもっと改善できるのではないかという改院感染症というのは、この右のたて線が品質管理限界善案があって、その改善を実際にやってみて、それによの下限で、これより品質が悪いような医療をすると病院ってほんとに結果が良くなったかどうか。アウトカムが良感染症が起きる、そういうことかもしれない。そうであれくなったかどうかというデータを集めて、そしてそれをば、私たちが目指すべきなのは、平均点を上げて、標準解析して、その解析の結果、このやり方が良かったから、偏差、ばらつきを小さくして、全体のベルカーブをよい方このやり方にしましょう。このやり方、今ひとつだったかへ寄せていくことです。ら、もっと新しいのにアジャストしましょう。あるいは何か日本では、これまで病院感染症とか、医療事故が起き良さそうに見えたけど、やってみたらだめだったからやめてしまうと、その人を辞めさせたりはずしたりする。事故をましょう。そういうふうに考えていく。この間に、医療の質起こした人を抜いていったところで、全体の質改善にはつの保証と、そして医療費がどれくらいかかるかというこながらない。そうではなくて、どうしてそういうことが起とが計算できれば、非常にいいなということです。きたのかとか、どういった数値目標にすればいいのか、そう数えてみなければ、やり方を変えたほうがいいかどういったことを議論し合いながら、全体の分布をよい方に寄かということはわかりません。Peter Drucker は「本当にせていくようなシステムを作っていかないと、いつまでた改善したい人、すなわち体系的に目的を持って改善をしっても、医療安全というのは達成されないと思います。たい人というのは、どこに機会があるのか、改善の機会もちろん、正規分布曲線というのは、下につきませんがどこにあるのか、ということからまず解析すべきであから、この品質管理限界下限の下のところというのは、る。本当に品質改善を行う人というのは、実はどこにリスどんなにやっても絶対ゼロにはならないところです。普通クがあるかということではなくて、どこに改善の機会がの品質管理というのは 3シグマというふうに言われていまあるかということにフォーカスを当てて、非常に保守的です。これは一定の所から標準偏差の3 倍ぐらいのところある。」と言っています。さらに「もちろん新しいことを始で不良品が出るというような品質管理で、100万回機会めるのには、それ相応のリスクがありますが、品質改善、があると、100万回の機会で、66,811個、6％から7％位医療改善を行わずに、いつまでも昨日にしがみついていの不良品が出るということです。ることの方がもっと危ない。」とも言っています。実際、病院感染症というのは、急性期病院で調べ私が病院感染制御の話をするに至った一番大きなきますと、だいたい5％から10％位と言われています。とっかけは、2 0 0 2 年にナッシュビルで行われたAPICでいうことは、私たちの品質管理は恐らくまだ 3シグマで聞いた話です。APICというのは、アメリカの感染管理す。6シグマというのは、この特定のところから標準偏差の専門家の集まりで、基本的に看護師さんたちで運営の6 倍ぐらいのところからが不良品であるというようなをされている大きな団体です。品質管理をしましょうというものです。これはアメリカでそこで、Georgia P. Dashさんの会長講演で、患者のすと、モトローラとか、ジェネラル・エレクトロニクス、日本安全を守るためには、6シグマの考え方が大事だというですと、ソニーとか、マツダとか、そういった企業が取話を聞きました（図7）。り入れたことで有名になった品質管理の処方ですが、 6シグマで不良品が出るということになりますと、100万 10 感染管理と医療安全件当たり3.4 件の不良品しか出ない。病院感染症でこ調査の結果をお話しします。1970年代にアメリカでは大れを達成するのは非常にむずかしいと思いますが、待きなS ENIC スタディという研究がありまして、病床250 機的な手術の麻酔科の事故は、10万件当たり1件以下床当たり1人感染管理を専任で行っている人を置けば、と言われていますから、5.7シグマ位。ほぼこのレベル病院感染症は減るということが報告されています。このに達しています。そうであるならば、われわれは感染管理 NNISに参加している病院で、250床当たり1人いる病でこれを目指さなくてはいけないということです。院が96％です。中央値は115床当たり1人です。レンジやり方はいろいろ書いてあります。病院全体でいろいろなシステム作って、そのプロジェクトリーダーを決めて、を見ると、21 床当たり1人とかから始まるのですが、一番恵まれない病院でも382 床当たり1人です。プロジェクトリーダーに教育をして、そのプロジェクトリー日本国内で、複数の人が専任で感染管理をやっているダーに下から順にグリーンベルト、ブラックベルト、マスタ病院というのは非常に少ない。認定の専門コースを取られーブラックベルト、チャンピオンというふうな称号を与えたた方ですら、専任でなかったりするというような状況が日チームを作りましょうという話ですけど、緑帯、黒帯、師本にはある。ちなみに、専任者の実際に働いている時間の範代でしょ。これは、もともとトヨタのシステムです。そう内容を調べたところ、サーベイランスを含む病院感染対いった日本からできたもので、なんとか帯というような策に週40時間のうちの68％を費やしているという結果が考え方まで残しているようなシステムを、アメリカでは、出ています。残りのうち、20数％は職業感染対策に費や企業から医療に広がろうとしているのに、どうして私たされており、ほぼ専任であることは間違いありません。ちはこれを知らないのでしょうか。医療過誤にも、うっかりミスったのか、やるのを忘れたのか、初めから全然あさってのことをやっていたのかとい背景を示すために、入院の100床当たりの医療従事者の数を比較してみますと、日本は平均が医者12名、看護師42名です（図8）。う間違いもあるわけですよ。誰が間違ったかというアクティ Healthcare Workers per 100 Inpatient Beds ブなエラーだけではなくて、そのエラーを許すような病院 250 のシステムですね。そういったことまでチェックしていかな 200 いと、医療事故というのは減りません。もちろんヒヤリ・ 150 ハットとか、インシデントリポートで、いろいろな情報を共有 100 して、そしてその情報によって医療を改善するということも 50 大事ですが、それだけではなくて、もっと細かいところま 0 で品質を改善するということをやっていかなくてはいけない。そのための第一歩がサーベイランスだと思うのです。 197 Nurses Physicians + Surgeons 93 64 36 US 図8 Germany 42 12 Japan OECD, Health Data 1998 入院100床当たりの医療従事者数の比較 Emor y 大学の Dr. William Jar v is は、2002年のアメリカは、平均値で 100床当たり医者60名、看護師 A PICの集会で言いました。誰が失敗したとか、そうが197名と日本の5倍います。ただし、これはちょっと数字いうようなことばかり言っているのは、叱責の文化であのトリックがありまして、実際には人口当たりの医療従事者る。いじめである。そうではなくて、みんなでどうして数はそんなに変わらない。日本のほうが人口当たりのベそのエラーが起きたのか。そのエラーを許したシステムはッド数が多いからです。多少そういった事情はありますが、何なのかというのを考えるのが安全文化であると。しかし同じようなシステムを同じように導入して、同じようにやるというのは無理だということは、これでご理解職種、施設をこえたネットワークで、日本のシステムにあった感染管理を作り上げよう頂けるかと思います。これはAPICの写真です（図9）。アメリカにはNNIS（ National Nosocomial Infect ion Sur veillance）というシステムがあり、国家プロジェクトとして病院感染症がどれくらい起きているかというサーベイランスを実施していて、いま全米の50州で 315病院が参加しています。 1999 年のNNISに参加していた285病院のアンケート図9 APIC（2002）の風景 11 感染管理と医療安全感染管理をやっている看護師さんたちは非常にアクティブで、アメリカでは、そういった専門性に対する敬意がありますから、医療器具の購入について決定権がありまださい」というふうにメールをいただきました。みんなで頑張ってやりましょう。感染管理というのは、1人でできることではありません。す。そうすると、看護師さんたちが集まるAPICには、こんサーベイランスを中心に、誰かが音頭を取らなくてはいけなに企業展示が出展され、見本をくれとか、もっと安くないのですが、1人でできるわけがありません。250床当たしたら買ってやるとか、いろいろな話をずっとしているのり1人いても今の日本の状況ではたぶん無理です。そして、です。私はこれを見て非常に悲しくなりました。どうす現状では、250床当たり1人にすらなっていない。そうであるれば日本がこんな状況になるのだろうかと思いました。ならば、みんなで仲良くやらないとしょうがない。横断的しかし、アメリカがすべていいというわけでもありません。に感染制御チームをもう作られている病院はおわかりだこれは、NNISに参加している病院のICUで薬剤耐性菌と思いますが、これまでは他の職種の事情がわからなかっがどれ位いるかというデータです（図10）。た。互いに、情報交換する場が非常に限られていました。実はアメリカでは黄色ブドウ球菌のうち、メチシリン耐性しかし、ICTを作ったり、感染管理をやることによって、他菌つまりMRSAが1994 年から98 年には、ICUでも40％の職種の事情がお互いにわかるようになってきました。た位でした。日本は、ご存じのように、一般病棟でも7割かぶん成功したICPの方たちはそういうふうに感じているとら8割は M RSAです。しかし、アメリカも、99年に50％を思いますが、そうすれば、感染管理だけではなくて、医療超え、現在は60％をにらんで推移しているという状況での質全体の向上につながることは間違いないと思います。す（図10 Methicillin / ）。やはり感染管理にこれだけ人を割いても、抗生物質の過度の使用や ICUからの非常に早い退院などの問題があれば、当然減らないということです。まず数えましょう！私たちは、アメリカのように感染管理ができないからまた腸球菌のうちのバンコマイシン耐性についても、アメリというようなことで、恥じる必要はまったくありません。カのICUでは、3割位はVR Eです（図10中 Vancomycin 医療従事者の数が違いますし、元々のシステムが違うわ /enterococci）。もう珍しいことではなくなっています。日本けですから、同じことをまねしようとするのは無駄です。ではVR Eはまだ200 件ぐらいしか出ていないはずです。けれども、きちんと数字に基づいて、本来品質管理といシステムの遅れはたしかに30年超えていますけれうのは日本のお家芸だったわけですから、それをきちんど、素質ではもう10 年か、20年は簡単に追いつけますと医療の業界に持ち込んで、いかに患者安全を保つかので、あと10 年頑張れば、アメリカ並みの感染管理はということを考えていきましょう。できるはずです。私がアメリカでパトリシア・リンチさん今日のメッセージは、まず数えましょうということです。数に、「ぜひ日本でもそういった人的資源が限られているえることによって品質保証をしましょう。これから後半で、具ので、みんなでネットワークを作って、いろいろな情報交体的ないろいろな施設の話、土井さんの話も含めて、建換をしながら、助け合いながらやっていきたい」と言った設的にどうしていけばいいかということを皆さんと一緒にら、「極端に限られた人的資源であっても、頑張ってく考えていきたいと思います。ご静聴ありがとうございました。図10 NNIS参加病院のICUにおける病原菌の薬剤耐性の割合 12