平成 国立療養所栗生楽泉園 園長 坂本 浩之助 年 月 日 殿 （取 材 者） 会 社 名 担当者名 電話番号 Ｆ Ａ Ｘ 携帯番号 取 材 に つ い て (依 頼) 下 記 の と お り、園 内 で の 取 材 に つ い て、ご 許 可 願 い ま す。 記 １ 取材目的 ２ ３ 取材日時 取材場所 ４ ５ 平成 年 月 日（ ） 取材内容 （１）当日の取材者：（氏名） （２）取材対象（者） （３）取材内容 時間 分 ～ 時 他 分 名 その他 （１）取材では、被取材者と入所されている方のご意見を第１に考え、プライバシ ーを求められる方が、映像等で特定されるような取材・放送は致しません。 また、移動中は撮影していると思われるような姿勢で撮影機を保持しません。 （２） 放映（新聞・出版物等は発行日）等の予定日 （＊現時点で分かる範囲） ① 年 月 日（ ）： 時 分～ＴＶ【 】 ② 年 月 日（ ）： 新聞（ 朝刊 ・ 夕刊 ） ③ 年 月 日（ ）：【 】（ 出版社 ） ※ 取材注意事項 ・ ・ ・ 別紙(次頁) －１－ (別 紙) － 取材における注意事項 － ・許可された取材者は、庶務課または「取材について(依頼)」を記入した 係から、 「取材許可証」のネームプレートを受け取り着用してください。 ・「取材について(依頼)」に記入された場所以外での取材は不可です。 ・撮影は、撮影される人の後方からとします。 ・入所者の顔は写さないこと。 ・車両は係員の指示に従い、決められた場所に駐車してください。 以上 【 国立療養所栗生楽泉園 ＴＥＬ 】 ０２７９（８８）３０３０ ＦＡＸ ０２７９（８８）５４７３ －２－
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