医療機器の保険適用について

保医発0731第３号
平成26年7月31日
地方厚生 ( 支 ) 局医療課長
都道府県民生主管部(局)
国民健康保険主管課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長
殿
厚生労働省保険局医療課長
（
公
印
省
略
）
厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）
医療機器の保険適用について
標記について、別紙のとおり平成26年８月１日から新たに保険適用となるので通知する。
１．医科
新たな保険適用区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）保険適用開始年月日：平成26年8月1日
薬事法承認番号
224ABBZX00052000
販売名
Ｘ線テレビシステムＳＯＮＩＡＬＶＩＳＩＯＮＧ４
製品名
製品コード
別表１のとおり
保険適用希望者
株式会社島津製作所
224ABBZX00052000
特定診療報酬算定医療機器の区分
Ｘ線骨密度測定装置（Ⅱ）
据置型デジタル式汎用Ｘ線透視診断装置
224ABBZX00052000
225ADBZX00201000
（別紙）
二重エネルギー骨Ｘ線吸収測定装置
ケアサンソＦｒｅｅＳｔｙｌｅ
ケアサンソＦｒｅｅＳｔｙｌｅ
4562442010512 チャートジャパン株式会社
ケアサンソＦｒｅｅＳｔｙｌｅ５
4562442010536
酸素供給調節器
22600BZI00008000
迷走神経刺激装置ＶＮＳシステム
プログラミングワンド
4931921502297 日本光電工業株式会社
脳深部刺激・脊髄刺激・迷走神経刺激装置送信器
22600BZX00097000
生体情報モニタＡｃｃｕｍｉｌＶ５０００シリーズ
ＨＢＰ－Ｖ５０５０－３５ＮＩ
4975479697517 オムロンヘルスケア株式会社
モニタ
ＨＢＰ－Ｖ５０５０－３５Ｎ
4975479697531
ＨＢＰ－Ｖ５０５０－３５ＭＩ
4975479697548
ＨＢＰ－Ｖ５０５０－１２ＮＩ
4975479697555
ＨＢＰ－Ｖ５０５０－３５Ｍ
4975479697562
ＨＢＰ－Ｖ５０５０－１２Ｎ
4975479697579
ＨＢＰ－Ｖ５０５０－１２ＭＩ
4975479697586
ＨＢＰ－Ｖ５０５０－１２Ｍ
4975479697593
デフィブリレータＴＥＣ－５６００シリーズカルジオ
ライフ
4931921117347 日本光電工業株式会社
22600BZX00261000
デフィブリレータＴＥＣ－５６００シリーズカルジオ
ライフ
除細動器
4931921117354
4931921117361
4931921117378
4931921117385
22600BZX00264000
生体情報モニタＡｃｃｕｍｉｌＶ６０００シリーズ
ＨＢＰ－Ｖ６１２０－ＢＲ
4975479697500 オムロンヘルスケア株式会社
ＨＢＰ－Ｖ６１２０－Ｂ
4975479697524
モニタ
226AABZI00091000
神経伝導検査装置ＤＰＮチェック
ＨＤＮ－１０００
4975479414022 オムロンヘルスケア株式会社
筋電計（Ⅱ）
226AABZX00078000
ベッドサイドＳｐＯ２モニタリングシステムＪＰ
ベッドサイドＳＰＯ２モニタリングシステムＪＰ
0884521512019 コヴィディエンジャパン株式会社
パルスオキシメータ
226AABZX00090000
イトーＥＳＰＵＲＧＥ
イトーＥＳＰＵＲＧＥ
4983087001046 伊藤超短波株式会社
低周波治療器
226AABZX00099000
Ｑｕａｎｔｕｍシリーズ
バイポーラフォーセプス、バヨネット、１８０ｍｍ、 4580109766886 株式会社ＴＫＢ
先端１ｍｍ、扁桃切除用
バイポーラフォーセプス、１８０ｍｍ、扁桃切除用 4580109766862
高周波電流電気手術器
バイポーラフォーセプス、２００ｍｍ、扁桃切除用 4580109766879
プローブ電極、滅菌済、プローブ、扁桃用
4580109767029
226ABBZX00081000
汎用超音波画像診断装置Ｖｉｖid Ｔ８
汎用超音波画像診断装置Ｖｉｖid Ｔ８
226ABBZX00085000
デジタルラジオグラフィＤＲ－ＩＤ１２００
デジタルラジオグラフィＤＲ－ＩＤ１２００
4547410288964 富士フイルム株式会社
ＧＥヘルスケア・ジャパン株式会社
デジタル撮影装置
226ACBZI00009000
スパイダーフラッシュｔ
スパイダーフラッシュｔ
4545985341169 日本ライフライン株式会社
リアルタイム解析型心電図記録計
226ACBZI00009000
226ACBZX00026000
超音波検査装置（Ⅱ）
ホルタ心電計
オージオメータコンポーネントシステムＳＡＩ－６０オージオメータコンポーネントシステムＳＡＩ－６０
株式会社モリタ製作所
226ACBZX00026000
インピーダンスオージオメータ（Ⅰ）
インピーダンスオージオメータ（Ⅱ）
226ACBZX00026000
インピーダンスオージオメータ（Ⅲ）
226ADBZX00008000
ケアサンソＦｏｃｕｓ
ケアサンソＦｏｃｕｓ
4562442010550 チャートジャパン株式会社
酸素供給調節器
226ADBZX00135000
ティッシュオキシメータＯＸＹ－２
ティッシュオキシメータＯＸＹ－２
4560333504027 日本メディスペック株式会社
パルスオキシメータ
226AFBZX00083000
アクトカルディオグラフＭＴ－６１０
アクトカルディオグラフＭＴ－６１０
4580133493079 トーイツ株式会社
分娩監視装置
226AHBZX00019000
超音波画像診断装置Ｂ－ＳｃａｎＰｌｕｓ
超音波画像診断装置Ｂ－ＳｃａｎＰｌｕｓ
4582279940370 カールツァイスメディテック株式会社
超音波検査装置（Ⅰ）
1
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年8月1日
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
220ACBZX00094000
パルスオキシメータフィンガー
ＭＭＩパルスオキシメータフィンガー，赤色ＬＥＤ
4946306069395 村中医療器株式会社
ディスプレイ
ＭＭＩパルスオキシメータフィンガー，有機液晶カ 4946306069401
ラーディスプレイ
ＭＭＩパルスオキシメータ α フィンガータイプ
4946306094854
22500BZX00263000
ＶＩＳＩＯＮＡＩＲＥＰＭＩシステム
ＶＩＳＩＯＮＡＩＲＥフェモラルカッティングブロック
特定診療報酬算定医療機器の区分
パルスオキシメータ
ＶＩＳＩＯＮＡＩＲＥティビアルカッティングブロック
4571110889039 スミス・アンド・ネフューオーソペディックス患者適合型手術支援ガイド
株式会社
4571110889046
ＶＩＳＩＯＮＡＩＲＥカッティングブロックセット
4571110889053
4571110889060
22500BZX00470000
眼科用レーザ光凝固装置ＰＡＳＣＡＬＳｙｎthesis
眼科用レーザ光凝固装置ＰＡＳＣＡＬＳｙｎthesis
22500BZX00508000
ソノペットＵＳＴ－２００１アルファ
別表２のとおり
225ADBZX00201000
ケアサンソＦｒｅｅＳｔｙｌｅ
ケアサンソＦｒｅｅＳｔｙｌｅ
4562442010512 チャートジャパン株式会社
ケアサンソＦｒｅｅＳｔｙｌｅ５
4562442010536
ケアサンソＦｏｃｕｓ
4562442010550 チャートジャパン株式会社
226ADBZX00008000
ケアサンソＦｏｃｕｓ
4571130281547 株式会社トプコン
日本ストライカー株式会社
2
眼科用光凝固装置
超音波手術器
酸素供給装置（Ⅰ）
酸素供給装置（Ⅰ）
新たな保険適用区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成26年8月1日
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
13B1X00239000003
レメイトハイドロコーティング静脈弁カッター
レメイトハイドロコーティング静脈弁カッター
4571191912893 レメイト・バスキュラー合同会社
15300BZZ01424000
トラヘルパー
トラヘルパーＮｏ．１０
4996404047016 株式会社トップ
トラヘルパーＮｏ．８
4996404047023
トラヘルパーＮｏ．１０
4996404047016
トラヘルパーＮｏ．８
4996404047023
トラヘルパーＮｏ．１０
4996404047016
トラヘルパーＮｏ．８
4996404047023
オールシリコーンフォーリーカテーテル
0884521016654 コヴィディエンジャパン株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (14) 静脈弁ｶｯﾀｰ ② 切開径
変動型
¥46,000
003 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用ﾁｭｰ
ﾌﾞ (2) 輪状甲状膜切開ﾁｭｰﾌﾞ
¥4,820
003 動脈圧測定用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 末梢動脈圧測定用ｶﾃｰﾃ
ﾙ
¥2,110
009 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用ﾁｭｰ
ﾌﾞ (2) 輪状甲状膜切開ﾁｭｰﾌﾞ
¥4,820
004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ
ｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)
¥664
004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ
ｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ)
¥2,130
4571191912909
15300BZZ01424000
15300BZZ01424000
15700BZY01011000
オールシリコーンフォーリーカテーテル
0884521016661
0884521016678
0884521016708
0884521016791
0884521016852
0884521016876
0884521016890
4987578038900
4987578038924
4987578038948
4987578038962
0884521016920
0884521016937
0884521016944
0884521016951
0884521015886
15700BZY01011000
オールシリコーンフォーリーカテーテル
0884521016609
0884521016623
4987578020219
4987578020257
4987578020295
4987578020332
16100BZY00344000
デュオアクティブ
デュオアクティブ
4987715005031 コンバテックジャパン株式会社
008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷
用 ① 標準型
1㎠当たり\12
012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷
用 ① 標準型
1㎠当たり\12
008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷
用 ① 標準型
1㎠当たり\12
012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷
用 ① 標準型
1㎠当たり\12
4987715005079
16100BZY00344000
デュオアクティブ
4987715005031
4987715005079
20400BZY01037000
カルトスタット
カルトスタット
4987715004324 コンバテックジャパン株式会社
4987715004348
4987715004362
4987715004386
4987715004300
20400BZY01037000
カルトスタット
4987715004324
4987715004348
4987715004362
4987715004386
4987715004300
3
新たな保険適用区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成26年8月1日
薬事法承認番号
20500BZY00061000
20500BZY00061000
20600BZY00837000
販売名
製品名
トップオールシリコ－ンフォーリーカテーテルナチュトップオールシリコ－ンフォーリーカテーテルナチュラ
ラル
ル１２・５
トップオールシリコ－ンフォーリーカテーテルナチュラ
ル１４・５
トップオールシリコ－ンフォーリーカテーテルナチュラ
ル１６・５
トップオールシリコ－ンフォーリーカテーテルナチュラ
ル１８・５
トップオールシリコ－ンフォーリーカテーテルナチュラ
ル２０・５
トップオールシリコ－ンフォーリーカテーテルナチュラ
ル２２・５
トップオールシリコ－ンフォーリーカテーテルナチュラ
ル２４・５
トップオールシリコ－ンフォーリーカテーテルナチュラ
ル２６・５
トップオールシリコ－ンフォーリーカテーテルナチュラ
ル１６・２０
トップオールシリコ－ンフォーリーカテーテルナチュラ
ル１８・２０
トップオールシリコ－ンフォーリーカテーテルナチュラ
ル２０・２０
トップオールシリコ－ンフォーリーカテーテルナチュラ
ル２２・３０
トップオールシリコ－ンフォーリーカテーテルナチュラ
ル２４・３０
トップオールシリコ－ンフォーリーカテーテルナチュラ
ル２６・３０
トップオールシリコ－ンフォーリーカテーテルナチュラ
ル８・３ｃｃ
トップオールシリコ－ンフォーリーカテーテルナチュラ
ル１０・３ｃｃ
トップオールシリコ－ンフォーリーカテーテルナチュラ
ル１６ＦＲ３ウエイ
トップオールシリコ－ンフォーリーカテーテルナチュラ
ル１８ＦＲ３ウエイ
トップオールシリコ－ンフォーリーカテーテルナチュラ
ル２０ＦＲ３ウエイ
トップオールシリコ－ンフォーリーカテーテルナチュラ
ル２２ＦＲ３ウエイ
トップオールシリコ－ンフォーリーカテーテルナチュラ
ル２４ＦＲ３ウエイ
デュオアクティブＣＧＦ
デュオアクティブＣＧＦ
製品コード
保険適用希望者
4996404081034 株式会社トップ
決定機能区分
償還価格
(円)
010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ
ｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)
¥664
010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ
ｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ)
¥2,130
4996404081041
4996404081058
4996404081065
4996404081072
4996404081089
4996404081096
4996404081102
4996404081119
4996404081126
4996404081133
4996404081140
4996404081157
4996404081164
4996404081010
4996404081027
4996404081171
4996404081188
4996404081195
4996404081201
4996404081218
4987715005260 コンバテックジャパン株式会社
008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷
用 ① 標準型
1㎠当たり\12
012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷
用 ① 標準型
1㎠当たり\12
4987715005277
4987715005284
4987715005291
4987715005307
20600BZY00837000
デュオアクティブＣＧＦ
4987715005260
4987715005277
4987715005284
4987715005291
4987715005307
20600BZZ00659000
トップ気管切開チューブ
トップ気管切開チューブプレフォーム型２６Ｆｒ
4996404032029 株式会社トップ
トップ気管切開チューブプレフォーム型３０Ｆｒ
4996404032036
トップ気管切開チューブプレフォーム型３３Ｆｒ
4996404032043
トップ気管切開チューブプレフォーム型３７Ｆｒ
4996404032050
トップ気管切開チューブプレフォーム型４０Ｆｒ
4996404032067
4
009 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用ﾁｭｰ
ﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞｲｶﾌ上部吸引
機能なし ⅰ 一重管
¥3,730
新たな保険適用区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成26年8月1日
薬事法承認番号
20600BZZ00659000
20700BZY00181000
販売名
トップ気管切開チューブ
デュオアクティブＥＴ
製品名
製品コード
保険適用希望者
トップ気管切開チューブストレート型２６Ｆｒ
4996404032081 株式会社トップ
トップ気管切開チューブストレート型３０Ｆｒ
4996404032098
トップ気管切開チューブストレート型３３Ｆｒ
4996404032104
トップ気管切開チューブストレート型３７Ｆｒ
4996404032111
トップ気管切開チューブストレート型４０Ｆｒ
4996404032128
デュオアクティブＥＴ
4987715005314 コンバテックジャパン株式会社
決定機能区分
009 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用ﾁｭｰ
ﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞｲｶﾌ上部吸引
機能なし ⅰ 一重管
償還価格
(円)
¥3,730
008 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷用
1㎠当たり\7
012 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷用
1㎠当たり\7
4987715005321
4987715005338
4987715005345
4987715005352
4987715005369
20700BZY00181000
デュオアクティブＥＴ
4987715005314
4987715005321
4987715005338
4987715005345
4987715005352
4987715005369
20700BZY00994000
トップラテックスバルーン
20700BZY00994000
20700BZY01207000
トップＳＣラテックスバルーン
別表３のとおり
株式会社トップ
トップラテックスバルーン８Ｆｒ３ｃｃ
4996404080013
トップラテックスバルーン１０Ｆｒ３ｃｃ
4996404080020
トップＳＣラテックスバルーン１２・５ｃｃ
株式会社トップ
010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ
ｶﾃｰﾃﾙ (1) 2管一般 (Ⅰ)
010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ
ｶﾃｰﾃﾙ (4) 特定 (Ⅰ)
¥229
010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ
ｶﾃｰﾃﾙ (1) 2管一般 (Ⅰ)
¥229
010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ
ｶﾃｰﾃﾙ (4) 特定 (Ⅰ)
¥772
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理
学的検査機能付加型 ① 標準型
¥66,200
¥772
トップＳＣラテックスバルーン１４・５ｃｃ
トップＳＣラテックスバルーン１６・５ｃｃ
トップＳＣラテックスバルーン１８・５ｃｃ
トップＳＣラテックスバルーン２０・５ｃｃ
トップＳＣラテックスバルーン２２・５ｃｃ
トップＳＣラテックスバルーン２４・５ｃｃ
トップＳＣラテックスバルーン２６・５ｃｃ
トップＳＣラテックスバルーン２８・５ｃｃ
トップＳＣラテックスバルーン１２・３０ｃｃ
トップＳＣラテックスバルーン１４・３０ｃｃ
トップＳＣラテックスバルーン１６・３０ｃｃ
トップＳＣラテックスバルーン１８・３０ｃｃ
トップＳＣラテックスバルーン２０・３０ｃｃ
トップＳＣラテックスバルーン２２・３０ｃｃ
トップＳＣラテックスバルーン２４・３０ｃｃ
トップＳＣラテックスバルーン２６・３０ｃｃ
トップＳＣラテックスバルーン２８・３０ｃｃ
トップＳＣラテックスバルーン３０・３０ｃｃ
20700BZY01207000
トップＳＣラテックスバルーン８・３ｃｃ
トップＳＣラテックスバルーン１０・３ｃｃ
20800BZY00577000
オスピカペーシングリード
オスピカペーシングリード
4560116038435 平和物産株式会社
4560116038428
4560116038411
21000BZX00067000
21000BZX00067000
グラニュゲル
グラニュゲル
4987715005093 コンバテックジャパン株式会社
グラニュゲル
4987715005093
5
008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷
用 ② 異形型
012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷
用 ② 異形型
1g当たり\37
1g当たり\37
新たな保険適用区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成26年8月1日
薬事法承認番号
21200BZY00061000
販売名
アクアセル
製品名
アクアセル
製品コード
保険適用希望者
4987715004423 コンバテックジャパン株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷
用 ① 標準型
1㎠当たり\12
012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷
用 ① 標準型
1㎠当たり\12
4987715004430
4987715004447
4987715004454
21200BZY00061000
アクアセル
4987715004423
4987715004430
4987715004447
4987715004454
21400BZY00414000
ＡＢＣ頚椎前方固定用プレートシステム
ＡＢＣ－Ｅプレート尾側３５ｍm （ＦＪ８８１Ｔ）
4038653393015 ビー・ブラウンエースクラップ株式会社
064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎ﾌﾟﾚｰﾄ (S) ① 標準型
21800BZZ10005000
トラヘルパーＭＣキット
トラヘルパーＭＣキットＴＭ－ＢＫ１０
4996404214012 株式会社トップ
21900BZY00081000
アクアセルＡｇ
アクアセルＡｇ
4987715004522 コンバテックジャパン株式会社
009 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用ﾁｭｰ
ﾌﾞ (2) 輪状甲状膜切開ﾁｭｰﾌﾞ
008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷
用 ① 標準型
¥39,500
¥4,820
1㎠当たり\12
4987715004539
4987715004546
4987715004560
4987715004553
21900BZY00081000
アクアセルＡｇ
4987715004522
012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷
用 ① 標準型
1㎠当たり\12
4987715004539
4987715004546
4987715004560
4987715004553
219AABZX00164000
トップオールシリコ－ンフォーリーカテーテル
別表４のとおり
フォーリーカテーテル
トップオールシリコ－ンフォーリーカテーテル透明８ 4996404084530
・３・－Ｎ
トップオールシリコ－ンフォーリーカテーテル透明１ 4996404084547
０・３・－Ｎ
別表５のとおり
コヴィディエンジャパン株式会社
219AABZX00164000
222AABZX00202000
222AABZX00202000
株式会社トップ
４１０５－１６－Ｍ
0884521087234
４１０５－１８－Ｍ
0884521087241
４１０５－２０－Ｍ
0884521087258
４１０５－２２－Ｍ
0884521087265
４１０５－２４－Ｍ
0884521087272
４１３０－１６－Ｍ
0884521086954
４１３０－１８－Ｍ
0884521087029
４１３０－２０－Ｍ
0884521087098
４１３０－２２－Ｍ
0884521087166
４１３０－２４－Ｍ
0884521086961
４１３０－２６－Ｍ
0884521087036
４２０３－０８－Ｍ
0884521087104
４２０３－１０－Ｍ
0884521087173
4987578101543 日本コヴィディエン株式会社
224AABZX00180000
ジェジュノストミイカテーテル
ジェジュノストミイカテーテル
22500BZI00021000
エクリス・リバース人工肩関節
別表６のとおり
22500BZX00442000
アクアセルフォーム
アクアセルフォーム
バイオジェネシス株式会社
4987715096831 コンバテックジャパン株式会社
4987715096848
4987715096855
4987715096862
4987715096879
4987715096886
6
010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ
ｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)
010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ
ｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ)
¥664
¥2,130
004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ
ｶﾃｰﾃﾙ (1) 2管一般 (Ⅰ)
004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ
ｶﾃｰﾃﾙ (4) 特定 (Ⅰ)
¥229
005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰ
ﾃﾙ (2) 腸瘻用
065 人工肩関節用材料 (3) ﾘﾊﾞｰｽ型 ③ ｲﾝｻｰﾄ ① 標
準型
012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷
用 ① 標準型
¥4,470
¥772
¥32,500
1㎠当たり\12
新たな保険適用区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成26年8月1日
薬事法承認番号
22500BZX00442000
販売名
アクアセルフォーム
製品名
アクアセルフォーム
製品コード
保険適用希望者
4987715096893 コンバテックジャパン株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷
用 ① 標準型
1㎠当たり\12
012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷
用 ① 標準型
012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷
用 ① 標準型
1㎠当たり\12
4987715096909
4987715096916
4987715096923
4987715096930
4987715096947
4987715096954
22500BZX00491000
アクアセルＡｇ強化型
アクアセルＡｇ強化型
4987715004577 コンバテックジャパン株式会社
22500BZX00539000
アクアセルＡｇフォーム
アクアセルＡｇフォーム
4987715096701 コンバテックジャパン株式会社
1㎠当たり\12
4987715096718
4987715096725
4987715096732
4987715096749
4987715096756
4987715096763
4987715096770
4987715096787
4987715096794
4987715096800
4987715096817
4987715096824
225ADBZX00131000
温度センサー付フォーリーカテーテル
温度センサー付フォーリーカテーテル
4996607005660 株式会社インターメドジャパン
039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)
¥664
4996607005677
4996607005684
4996607005691
225ADBZX00131000
温度センサー付フォーリーカテーテル
4996607005646
039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ)
¥2,130
4996607005653
22600BZI00007000
リプライ２００
22600BZI00007000
22600BZI00007A01
リプライ２００－Ｊ
22600BZI00007A01
22600BZI00008000
迷走神経刺激装置ＶＮＳシステム
Ｒｅｐｌｙ２００ＤＲ
4545985341138 日本ライフライン株式会社
112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6) ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ (Ⅳ型) ① 標準型
¥827,000
Ｒｅｐｌｙ２００ＳＲ
4545985341121
112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ① 標準型
¥646,000
Ｒｅｐｌｙ２００ＳＲ－Ｊ
4545985341145 日本ライフライン株式会社
112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ① 標準型
¥646,000
Ｒｅｐｌｙ２００ＤＲ－Ｊ
4545985341152
112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6) ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ (Ⅳ型) ① 標準型
¥827,000
パルスジェネレータ
4931921502235 日本光電工業株式会社
160 植込型迷走神経電気刺激装置
¥1,680,000
4931921502242
4931921508077
22600BZI00008000
リード
4931921502259
161 迷走神経刺激装置用ﾘｰﾄﾞｾｯﾄ
¥184,000
129 補助人工心臓ｾｯﾄ (1) 体外型
¥3,210,000
4931921502266
4931921502273
4931921502280
4931921506530
4931921506547
4931921506554
22600BZX00025000
ＡＢ５０００血液ポンプセット
ＡＢ５０００血液ポンプセット
4582107130256 株式会社メディックスジャパン
4582107130263
4582107130270
4582107130287
4582107130294
4582107130300
4582107130317
4582107130324
7
新たな保険適用区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成26年8月1日
薬事法承認番号
22600BZX00074000
22600BZX00076000
22600BZX00111000
販売名
フロシール
ＡＴＳ３ｆ生体弁
アクアセルＥｘｔｒａ
製品名
製品コード
保険適用希望者
フロシール（５ｍＬ）
4987456509683 バクスター株式会社
フロシール（１０ｍＬ）
4987456509690
６０－０００７－１１９
4560136039191 センチュリーメディカル株式会社
６０－０００７－１２１
4560136039214
６０－０００７－１２３
4560136039238
６０－０００７－１２５
4560136039252
６０－０００７－１２７
4560136039276
６０－０００７－１２９
4560136039290
アクアセルＥｘｔｒａ
4987715004232 コンバテックジャパン株式会社
決定機能区分
106 微線維性ｺﾗｰｹﾞﾝ
120 生体弁 (2) 異種心膜弁 (Ⅰ)
012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷
用 ① 標準型
償還価格
(円)
1g当たり\13,000
¥890,000
1㎠当たり\12
4987715004249
4987715004256
22600BZX00113000
アクアセルＡｇＢＵＲＮ
アクアセルＡｇＢＵＲＮ
4987715004188 コンバテックジャパン株式会社
012 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷用
1㎠当たり\7
4987715004195
4987715004201
4987715004218
4987715004225
22600BZX00142000
ＴＭＡＲＳ寛骨臼コンポーネント
ＴＭＡＲＳシェル
4547038176650 ジンマー株式会社
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ① 臼蓋形成
用ｶｯﾌﾟ (直接固定型) ｲ特殊型 (Ⅰ)
¥184,000
4547038176667
4547038176674
4547038176681
4547038176698
4547038176704
4547038176711
4547038176728
4547038176735
4547038176742
4547038176759
4547038176766
4547038176773
4547038176780
4547038176797
4547038176803
4547038176810
22600BZX00142000
別表７のとおり
22600BZX00142000
22600BZX00151000
22600BZX00158000
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ﾗｲﾅｰｱﾗｲ
ﾅｰ (Ⅰ)
059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (1) 人工股関節用部品 ② ｶｯﾌﾟｻﾎﾟｰﾄ
別表８のとおり
ニプロＤＣＡ
ニプロガイディングカテーテルＢ
22600BZX00158000
ＮＤＣＡ－Ｓ９
4987458274305 ニプロ株式会社
ＮＤＣＡ－Ｍ９
4987458274312
ＮＤＣＡ－Ｌ９
4987458274329
ＮＤＣＡ－Ｓ６
4987458274336
ＮＤＣＡ－Ｍ６
4987458274343
ＮＤＣＡ－Ｌ９
4987458274350
ＧＵＩＤＥＰＬＵＳＫ
4987458239809 ニプロ株式会社
ＧＵＩＤＥＰＬＵＳＧ
4987458239816
22600BZX00165000
バイコンタクトＥステム
別表９のとおり
22600BZX00199000
アクアセルＡｇＥｘｔｒａ
アクアセルＡｇＥｘｔｒａ
ビー・ブラウンエースクラップ株式会社
4987715004263 コンバテックジャパン株式会社
4987715004270
4987715004287
4987715004294
8
130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (4) 特殊ｶﾃｰﾃﾙ
¥52,000
¥26,200
¥218,000
130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 冠動脈狭窄部貫通用ｶﾃｰﾃ
ﾙ
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用
¥43,400
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽ
ﾃﾑ (直接固定型) ｱ標準型
012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷
用 ① 標準型
¥502,000
¥16,600
1㎠当たり\12
新たな保険適用区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成26年8月1日
薬事法承認番号
販売名
22600BZX00250000
サフィオＳ
22600BZX00255000
エトリンザ８－ＴＰｒｏＭＲＩ
22600BZX00255000
22600BZX00256000
エトリンザ６ＰｒｏＭＲＩ
22600BZX00256000
22600BZX00260000
22600BZX00260000
22600BZX00265000
22600BZX00267000
ＲＩＧＩＤＬＯＯＰＣｏｒｔｉｃａｌＦｉｘａｔｉｏｎシステム
人工肩関節システムＧｌｏｂａｌＡＰ
22600BZX00270000
22600BZX00271000
4035479113957
4035479132026 バイオトロニックジャパン株式会社
112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ② MRI対応型
Ｅｔｒｉｎｓａ８ＤＲ－ＴＰｒｏＭＲＩ
4035479132019
112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6) ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ (Ⅳ型) ② MRI対応型
Ｅｔｒｉｎｓａ６ＳＲＰｒｏＭＲＩ
4035479132088 バイオトロニックジャパン株式会社
112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ② MRI対応型
Ｅｔｒｉｎｓａ６ＤＲＰｒｏＭＲＩ
4035479132064
112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6) ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ (Ⅳ型) ② MRI対応型
¥1,040,000
0884521513139 コヴィディエンジャパン株式会社
099 組織代用人工繊維布 (2) ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補強用
① 一般
099 組織代用人工繊維布 (2) ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補強用
② 形状付加型
1㎠当たり\74
22600BZX00271000
4987482541350
4987482541619 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
１５ｍｍＣｏｒｔｉｃａｌＦｉｘａｔｉｏｎＦｉｘｅｄＬｏｏｐＩｍｐｌａｎｔ
4987482541510
２０ｍｍＣｏｒｔｉｃａｌＦｉｘａｔｉｏｎＦｉｘｅｄＬｏｏｐＩｍｐｌａｎｔ
4987482541527
２５ｍｍＣｏｒｔｉｃａｌＦｉｘａｔｉｏｎＦｉｘｅｄＬｏｏｐＩｍｐｌａｎｔ
4987482541534
３０ｍｍＣｏｒｔｉｃａｌＦｉｘａｔｉｏｎＦｉｘｅｄＬｏｏｐＩｍｐｌａｎｔ
4987482541541
３５ｍｍＣｏｒｔｉｃａｌＦｉｘａｔｉｏｎＦｉｘｅｄＬｏｏｐＩｍｐｌａｎｔ
4987482541558
４０ｍｍＣｏｒｔｉｃａｌＦｉｘａｔｉｏｎＦｉｘｅｄＬｏｏｐＩｍｐｌａｎｔ
4987482541565
４５ｍｍＣｏｒｔｉｃａｌＦｉｘａｔｉｏｎＦｉｘｅｄＬｏｏｐＩｍｐｌａｎｔ
4987482541572
５０ｍｍＣｏｒｔｉｃａｌＦｉｘａｔｉｏｎＦｉｘｅｄＬｏｏｐＩｍｐｌａｎｔ
4987482541589
５５ｍｍＣｏｒｔｉｃａｌＦｉｘａｔｉｏｎＦｉｘｅｄＬｏｏｐＩｍｐｌａｎｔ
4987482541596
６０ｍｍＣｏｒｔｉｃａｌＦｉｘａｔｉｏｎＦｉｘｅｄＬｏｏｐＩｍｐｌａｎｔ
4987482541602
別表１２のとおり
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
080 合成吸収性骨片接合材料 (6) ｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ
065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 ① 標準型
¥553,000
059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (5) 人工肩関節再置換用ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ
¥179,000
下肢用プレートタイプ３
4560245674481
下肢用プレートタイプ４
4560245674498
別表１６のとおり
下肢用プレートタイプ１
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
別表１７のとおり
ＤＥＬＴＡＭＡＸＸセレサイトマイクロコイルシステムＣＤＸ１８０３１２－３０
4987482168151 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
ＣＤＸ１８０４１５－３０
4987482168168
ＣＤＸ１８０５２０－３０
4987482168175
9
¥51,200
¥106,000
下肢用プレートタイプ２
ＯＴＢ下肢用骨端プレート
¥19,600
060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (2) 一般ｽｸﾘｭｰ (生体用合
金Ⅱ)
061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (8) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体用合
金Ⅱ)
060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ② 特
殊型ｱ軟骨及び軟部組織用 ⅱ ｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ型 (その
他)
077 人工靱帯 (2) 固定器具つき
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ① 一
般型ｱ標準型
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ① 一
般型ｲ特殊型
4545428032531 株式会社パイオラックスメディカルデバイ 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準
ス
ｱ指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱ ﾒｯｼｭ型
オリンパステルモバイオマテリアル株式会 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (5) 中空ｽｸﾘｭｰ (生体用合
社
金Ⅰ･L)
4560245674467
061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体用合
金Ⅰ) ① 標準型
4560245674474
22600BZX00275000
22600BZX00276000
ジンマー株式会社
ＲＩＧＩＤＬＯＯＰＸＬＩＭＰＬＡＮＴ
DOME　MESH
22600BZX00275000
4987482541336 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
別表１０のとおり
湾曲メッシュ
¥803,000
0884521513207
６．５ＨＥＡＬＩＸＡＤＶＡＮＣＥＫＮＯＴＬＥＳＳＢＲ
別表１５のとおり
¥803,000
¥1,040,000
0884521513191
4987482541343
別表１４のとおり
¥122,000
0884521513177
５．５ＨＥＡＬＩＸＡＤＶＡＮＣＥＫＮＯＴＬＥＳＳＢＲ
22600BZX00272000
22600BZX00275000
0884521513160
113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞ ① 経静脈
ﾘｰﾄﾞｱ標準型
償還価格
(円)
Ｅｔｒｉｎｓａ８ＳＲ－ＴＰｒｏＭＲＩ
別表１３のとおり
ＳＡＢＥＲＰＴＡカテーテル
決定機能区分
ＳａｆｉｏＳ６０
別表１１のとおり
22600BZX00269000
22600BZX00270000
保険適用希望者
4035479113940 バイオトロニックジャパン株式会社
パリテックスラッププログリップシート型１５Ｘ１０Ｃ
Ｍ
パリテックスラッププログリップアナトミカル型（右）
１５Ｘ１０ＣＭ
パリテックスラッププログリップアナトミカル型（左）
１５Ｘ１０ＣＭ
パリテックスラッププログリップアナトミカル型（右）
１３Ｘ９ＣＭ
パリテックスラッププログリップアナトミカル型（左）
１３Ｘ９ＣＭ
ＨＥＡＬＩＸＡＤＶＡＮＣＥＫＮＯＴＬＥＳＳＢＲアンカー４．７５ＨＥＡＬＩＸＡＤＶＡＮＣＥＫＮＯＴＬＥＳＳＢＲ
ペリアーティキュラーロッキングプレートシステム
上肢用（滅菌）
製品コード
ＳａｆｉｏＳ５３
パリテックスラッププログリップ
22600BZX00267000
22600BZX00269000
製品名
060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ (生体用合
金Ⅰ) ① 標準型
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ① ｺｲﾙｳ
電気式ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙ型
¥1,590
¥30,800
¥35,200
¥50,300
¥72,500
¥75,600
¥25,400
¥80,700
¥6,160
¥125,000
新たな保険適用区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成26年8月1日
薬事法承認番号
22600BZX00276000
22600BZX00277000
販売名
製品名
ＤＥＬＴＡＭＡＸＸセレサイトマイクロコイルシステムＣＤＸ１８０６２５－３０
ＵＬＴＲＡＶＥＲＳＥＲＸＰＴＡバルーンカテーテル
22600BZX00277000
製品コード
保険適用希望者
4987482168182 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
ＣＤＸ１８０７３３－３０
4987482168199
ＣＤＸ１８０８３５－３０
4987482168205
ＣＤＸ１８０９３５－３０
4987482168212
ＣＤＸ１８１０４０－３０
4987482168229
ＣＤＸ１８１２４２－３０
4987482168236
ＣＤＸ１８１４４５－３０
4987482168243
ＣＤＸ１８１６５０－３０
4987482168250
ＣＤＸ１８１８５５－３０
4987482168267
ＣＤＸ１８２０６０－３０
4987482168274
ＣＤＸ１８２２６０－３０
4987482168281
ＣＤＸ１８２４６０－３０
4987482168298
Ｕ４１５０５１５Ｒ
4987664101358 株式会社メディコン
Ｕ４１５０１Ｈ１２Ｒ
4987664101198
Ｕ４１５０１Ｈ１ＨＲ
4987664101181
Ｕ４１５０１Ｑ１ＨＲ
4987664101204
Ｕ４１５０２１０Ｒ
4987664101228
Ｕ４１５０２１５Ｒ
4987664101235
Ｕ４１５０２４Ｒ
4987664101211
Ｕ４１５０２Ｈ１０Ｒ
4987664101266
Ｕ４１５０２Ｈ１５Ｒ
4987664101273
Ｕ４１５０２Ｈ４Ｒ
4987664101242
Ｕ４１５０３１０Ｒ
4987664101280
Ｕ４１５０３１５Ｒ
4987664101297
Ｕ４１５０３４Ｒ
4987664101303
Ｕ４１５０４１０Ｒ
4987664101310
Ｕ４１５０４１５Ｒ
4987664101327
Ｕ４１５０４４Ｒ
4987664101334
Ｕ４１５０５１０Ｒ
4987664101341
Ｕ４１５０５４Ｒ
4987664101365
Ｕ４１５０６４Ｒ
4987664101372
Ｕ４１５０７４Ｒ
4987664101389
22600BZX00281000
ＤＯＲＡＤＯＰＴＡバルーンカテーテル
別表１８のとおり
株式会社メディコン
226AABZX00051000
ニプロ動脈フィルタ
ニプロ動脈フィルタＮＡＦ－０１
4987458807015 ニプロ株式会社
ニプロ動脈フィルタＮＡＦ－０１－Ｂ
4987458807022
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
決定機能区分
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ① ｺｲﾙｳ
電気式ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙ型
償還価格
(円)
¥125,000
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ① 一
般型ｱ標準型
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ① 一
般型ｲ特殊型
¥50,300
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ① 一
般型ｱ標準型
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
¥50,300
¥72,500
¥18,300
22600BZX00203000
VEPTERⅡ　システム　（肋骨間用）
別表１９のとおり
152　胸郭変形矯正用材料　(1)肋骨間用
¥1,550,000
22600BZX00203000
VEPTERⅡ　システム　（肋骨腰椎間用）
別表２０のとおり
152　胸郭変形矯正用材料　(2)肋骨腰椎間用
¥1,510,000
22600BZX00203000
VEPTERⅡ　システム　（肋骨腸骨間用）
別表２１のとおり
152　胸郭変形矯正用材料　(3)肋骨腸骨間用
¥1,540,000
10
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年8月1日
薬事法承認番号
16100BZZ01089000
販売名
メディキット血管造影カテーテル
16100BZZ01089000
製品名
製品コード
別表２２のとおり
メディキット血管造影カテーテル
保険適用希望者
東郷メディキット株式会社
4543527233484
決定機能区分
償還価格
(円)
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
¥2,540
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (5) ｻｲｼﾞﾝｸﾞ機能付加型
¥4,210
4543527233491
4543527233507
4543527233514
4543527233521
16100BZZ01735000
ブラッドアクセスＵＫ－カテーテルキット
ブラッドアクセスＵＫ－カテーテルキット（クワッド 4961704248753 ユニチカ株式会社
フルキット）
4961704248760
20100BZZ01801000
針付ワヨラックス
別表２３のとおり
20300BZY00122000
ナイロンカテーテル
シーキングカテーテル
042 緊急時ﾌﾞﾗｯﾄﾞｱｸｾｽ用留置ｶﾃｰﾃﾙ (2) ﾀﾞﾌﾞﾙﾙｰﾒ
ﾝ以上 ① 一般型
¥15,000
4961704248777
松田医科工業株式会社
0827002067493 ＣｏｏＫＪａｐａｎ株式会社
099 組織代用人工繊維布 (5) ﾌﾟﾚｼﾞｪｯﾄ･ﾁｭｰﾌﾞ
¥222
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
¥2,540
002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体
¥1,880
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
¥2,540
0827002277892
トルコンＮＢ血管造影カテーテル
0827002129566
0827002129573
20700BZY00541000
メディカットＴＰＮアドミニストレーションセットイメディカットＴＰＮアドミニストレーションセットイ 0884521213886 日本コヴィディエン株式会社
ンテグラーレ
ンテグラーレ
0884521211387
20900BZZ00608000
メディコール－Ｇアンギオカテーテル
ＣＸカテーテル
21200BZZ00554000
21200BZZ00554000
21200BZZ00554000
21200BZZ00644000
一般外科キット
プログレート
別表２４のとおり
別表２５のとおり
別表２６のとおり
プログレート
21300BZZ00633000
グッドテックＨＴカテーテル
ＨＴ４－ＡＰＬ１ＢＬ
4544043096683 株式会社グッドマン
ＨＴ４－ＡＰＬ２ＢＬ
4544043096690
ＨＴ４－ＡＰＬ１５ＢＬ
4544043096676
ＰＦ６－ＲＳＢ１５Ｂ
4544043096706 株式会社グッドマン
ＰＦ６－ＳＳ３０ＫＡ
4544043096713
ＰＦ６－ＳＳ３０ＫＡＳＨ
4544043096720
ＰＦ６－ＳＳ３５ＫＡＳＨ
4544043096737
アンギオカテーテル
4560155035013 株式会社ユー・ティー・エム
0884521211394
4560106204659 フィルメック株式会社
株式会社ホギメディカル
4543334181817 テルモ株式会社
039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般
(Ⅱ) 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般
039
(Ⅱ) 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ)
039
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ③
ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用
¥664
¥664
¥2,130
¥58,200
4543334182326
21400BZZ00376000
21500BZZ00239000
ガイディングカテーテル２ロードマスターＴＨ
アンギオカテーテル
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
¥2,540
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用
¥16,600
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
¥2,540
4560155035020
4560155035037
4560155035044
4560155035051
4560155035068
4560155035075
4560155035082
4560155035099
4560155035105
21500BZZ00545000
ＥＰ電極カテーテル
ＥＰｓｔａｒ
4545985104795 日本ライフライン株式会社
21500BZZ00562000
セフィオフロー輸液セット
セフィオフロー輸液セットＳＩＳＡ－０２－ＲＦＲ－Ｃ
Ｐ－ＳＨ
セフィオフロー輸液セットＳＩＳＡ－５２－ＲＦＲ－Ｃ
Ｐ－ＳＨ
セフィオフロー輸液セットＳＩＳＡ－０２－ＲＦＲ－Ｃ
Ｐ－ＳＨ
セフィオフロー輸液セットＳＩＳＡ－５２－ＲＦＲ－Ｃ
Ｐ－ＳＨ
上腕骨ヘッドスタンダード
4996404229733 株式会社トップ
21500BZZ00562000
21600BZY00633000
オリンピア人工肩関節システム
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生
理学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型
002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体
¥204,000
¥1,880
4996404229833
4996404229733
005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体
¥1,880
4996404229833
4560140749574 マイクロポート・オーソペディックス・ジャ
パン株式会社
4560140749581
4560140749598
11
059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (5) 人工肩関節再置換用ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ
¥179,000
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年8月1日
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
4560140749604
4560140749611
上腕骨ヘッド＋３ｍｍ
4560140749628
4560140749635
4560140749642
4560140749659
4560140749666
上腕骨ヘッド－３ｍｍ
4560140749673
4560140749680
4560140749697
4560140749703
4560140749710
21600BZZ00094000
ＴＭＰマイクロカテーテル
ＣａｒｎｅｌｉａｎＨＦ（カーネリアンＨＦ）
4562382431323 株式会社東海メディカルプロダクツ
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ②
造影能強化型
¥32,300
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ①
選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型ｱﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
¥44,000
037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1) 胃留置型 ② ﾊﾞﾙｰﾝ型
¥8,000
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ①
選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型ｱﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
¥44,000
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ②
造影能強化型
¥32,300
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ③
ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用
¥58,200
4562382431330
4562382431347
4562382431354
4562382431361
4562382431378
4562382431385
4562382431392
21600BZZ00347000
ナデシコキット
ナデシコキット
21600BZZ00449000
胃瘻交換用カテーテル
胃瘻交換用カテーテル（コンパクトタイプ）
4987494243617 株式会社ジェイ・エム・エス
4987494246229
4542187186451 クリエートメディック株式会社
4542187186468
21600BZZ00598000
キャリー
キャリー
4562150376733 株式会社ユー・ティー・エム
4562150376740
4562150376757
4562150376764
4562150376771
4562150376788
21600BZZ00598000
キャリー
4562150376672
4562150376689
4562150376696
4562150376702
4562150376719
4562150376726
21600BZZ00598A01
マイクロカテーテル
マイクロカテーテル
4571156352153 株式会社ユー・ティー・エム
4571156352160
4571156352177
4571156352184
4571156352191
4571156352207
12
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年8月1日
薬事法承認番号
21600BZZ00598A01
販売名
マイクロカテーテル
製品名
マイクロカテーテル
製品コード
保険適用希望者
4571156352214 株式会社ユー・ティー・エム
4571156352221
決定機能区分
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ③
ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用
償還価格
(円)
¥58,200
4571156352238
21700BZY00201000
ＡＳＤ閉鎖セット
セプタルオクルーダーＭＦタイプ
5415067015341 セント・ジュード・メディカル株式会社
131 経皮的心房中隔欠損閉鎖ｾｯﾄ
¥791,000
073 髄内釘 (1) 髄内釘 ③ 大腿骨頸部型
¥173,000
073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ① 標準型
¥16,200
5415067015358
5415067015365
5415067015372
21900BZX00772000
ＯＭＦｅｍｏｒａｌＮａｉｌシステム
21900BZX00772000
別表２７のとおり
ＯＭロッキングスクリュー
株式会社オーミック
4560436504535
4560436504542
4560436504559
4560436504566
4560436504573
4560436504580
4560436504597
4560436504603
4560436504610
4560436504634
4560436504641
4560436504658
4560436504665
21900BZX00953000
ＳＭＡＣプラス
ＳＭＡＣプラス
0884521511098 日本コヴィディエン株式会社
021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ① ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝｲ
ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型
¥1,930
021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝｲ
ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型
¥7,190
002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体
¥1,880
090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ③ 送
信ｹｰﾌﾞﾙ
¥2,750
090 人工内耳用材料 (2) 人工内耳用音声信号処理
装置
¥1,060,000
0884521511104
21900BZX00953000
0884521510961
0884521511050
0884521510978
0884521511074
0884521511111
0884521511029
0884521510992
0884521511005
0884521511067
0884521510985
0884521511081
0884521511036
0884521511043
0884521511128
0884521511012
219ADBZX00124000
セイフアクセス輸液セット
セイフアクセス輸液セット
0884521213893 日本コヴィディエン株式会社
0884521213916
0884521213923
0884521211417
0884521213947
0884521213954
0884521211400
22000BZY00009000
22000BZY00009000
ハイレゾオーリアサウンドプロセッサ
アクアマイク
4562168931023 株式会社日本バイオニクス
ユニバーサルヘッドピース（ＵＨＰ）
4562168930972
ネプチューンサウンドプロセッサ（ブライトクロー 4562168930019
ム）
13
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年8月1日
薬事法承認番号
22000BZY00009000
販売名
ハイレゾオーリアサウンドプロセッサ
22000BZY00009000
製品名
製品コード
保険適用希望者
ネプチューンサウンドプロセッサ（サテンクロー
ム）
アクアマイク
4562168930057 株式会社日本バイオニクス
ユニバーサルヘッドピース（ＵＨＰ）
4562168930972
スモールＴ－マイク
4562168934765
4562168931023
決定機能区分
償還価格
(円)
090 人工内耳用材料 (2) 人工内耳用音声信号処理
装置
090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ① ﾏｲ
ｸﾛﾎﾝ
¥1,060,000
090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ② 送
信ｺｲﾙ
¥11,000
090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ④ ﾏｸﾞ
ﾈｯﾄ
¥7,930
090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ⑤ 接
続ｹｰﾌﾞﾙ
058 人工膝関節用材料 (5) ｲﾝｻｰﾄ (Ⅱ)
¥4,690
¥39,400
4562168934772
4562168934789
22000BZY00009000
アクアマイク
4562168931023
22000BZY00009000
ユニバーサルヘッドピース（ＵＨＰ）
マグネット
シンマグネット
4562168930972
4562168930590
4562168930606
22000BZY00009000
別表２８のとおり
22100BZX00882000
ブレンド－Ｅ
別表２９のとおり
22100BZX00900000
オキシア人工心肺回路Ｎ
オキシア人工心肺回路Ｎ
4987494246137 株式会社ジェイ・エム・エス
ナカシマメディカル株式会社
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥73,800
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
オキシア人工心肺回路
4987494057399 株式会社ジェイ・エム・エス
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型
(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用
¥105,000
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型
¥78,200
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり
¥146,000
¥29,400
4987494244607
4987494245659
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494246304
4987494244607
4987494245383
4987494246328
4987494057399
4987494244607
4987494245659
4987494246304
4987494245383
4987494245802
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あ
り
¥73,600
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路
¥18,300
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥29,400
¥45,700
4987494246328
4987494245345
4987494245611
4987494246052
22100BZX00959000
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
オキシア人工心肺回路
4987494060023
4987494212613
4987494245338
4987494245413
4987494245505
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494057399
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽
¥10,100
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494057399
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰﾘ
ｻﾞｰﾊﾞｰ
¥31,400
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈
ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥32,600
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯
液槽
¥12,600
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
¥18,300
4987494246304
4987494244607
4987494245659
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494246304
4987494245345
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494245611
4987494057399
4987494060023
4987494212613
4987494244607
14
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年8月1日
薬事法承認番号
22100BZX00959000
販売名
オキシア人工心肺回路
製品名
オキシア人工心肺回路
製品コード
保険適用希望者
4987494245338 株式会社ジェイ・エム・エス
決定機能区分
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
償還価格
(円)
¥18,300
4987494245413
4987494245505
22100BZX00959000
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494245659
4987494246304
4987494060023
オキシア人工心肺回路
4987494246304
4987494057399
4987494060023
4987494085354
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨ
ﾙﾀｰ
¥4,830
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗ
ﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙｱ標準型
¥12,900
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
¥14,900
4987494246304
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494245345
4987494245611
4987494246052
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494060023
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
¥5,480
4987494244607
4987494245413
22100BZX00988000
Ｖ．Ａ．Ｃ．治療システム
Ｖ．Ａ．Ｃ．グラニューフォームスモールキット
4987494246304
4582336390193 ケーシーアイ株式会社
Ｖ．Ａ．Ｃ．グラニューフォームミディアムキット
4582336390209
Ｖ．Ａ．Ｃ．グラニューフォームラージキット
4582336390216
159 局所陰圧閉鎖処置用材料
1㎠当たり\25
Ｖ．Ａ．Ｃ．グラニューフォームキットシンプレイス 4582336390254
ＥＸスモール
Ｖ．Ａ．Ｃ．グラニューフォームキットシンプレイス 4582336390261
ＥＸミディアム
22200BZX00699000
22300BZX00001000
Ｎｉｔｉ－Ｓ胆管用シリコーンカバードステント
バイオヘッシブＡｇ
Ｖ．Ａ．Ｃ．ホワイトフォームスモールキット
4582336390094
Ｖ．Ａ．Ｃ．ホワイトフォームラージキット
4582336390100
ストレートタイプＢＳ０６１３Ｂ
4582140629359 センチュリーメディカル株式会社
ストレートタイプＢＳ０６１４Ｂ
ストレートタイプＢＳ０６１５Ｂ
ストレートタイプＢＳ０６１６Ｂ
4582140629366
4582140629373
4582140629380
ストレートタイプＢＳ０６１３Ｆ
4582140629311
ストレートタイプＢＳ０６１４Ｆ
4582140629328
ストレートタイプＢＳ０６１５Ｆ
ストレートタイプＢＳ０６１６Ｆ
バイオヘッシブＡｇ
4582140629335
4582140629342
4900070189512 アルケア株式会社
034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久留
置型ｱｶﾊﾞｰあり
¥242,000
008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型
1㎠当たり\12
101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型
1㎠当たり\12
012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型
1㎠当たり\12
4900070189529
4900070189413
4900070189420
4900070189437
4900070189444
22300BZX00001000
バイオヘッシブＡｇ
4900070189512
4900070189529
4900070189413
4900070189420
4900070189437
4900070189444
22300BZX00001000
バイオヘッシブＡｇ
4900070189512
4900070189529
4900070189413
4900070189420
15
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年8月1日
薬事法承認番号
22300BZX00001000
販売名
バイオヘッシブＡｇ
製品名
バイオヘッシブＡｇ
製品コード
保険適用希望者
4900070189437 アルケア株式会社
4900070189444
22300BZX00049000
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２
メラエクセライン回路Ｎ２遠心ポンプ
4544753018692 泉工医科工業株式会社
メラエクセライン回路Ｎ２ラインフィルター
4544753046305
決定機能区分
償還価格
(円)
012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型
1㎠当たり\12
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ② 抗
血栓性なし
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
¥51,900
¥18,300
4544753046541
4544753046565
4544753047128
4544753047135
4544753047593
4544753047876
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２回路洗浄用フィルター
4544753046428
4544753046435
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨ
ﾙﾀｰ
¥4,830
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗ
ﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙｱ標準型
¥12,900
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
¥14,900
4544753047128
4544753047135
4544753047241
4544753047555
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２血液学的パラメーター
測定用セル
4544753046305
4544753046541
4544753047128
4544753047135
4544753047814
4544753047951
4544753047968
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２熱交換器
4544753046190
4544753046312
4544753046398
4544753046428
4544753046435
4544753046565
4544753047050
4544753047241
4544753047555
4544753047593
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２安全弁
4544753047128
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
¥5,480
4544753047135
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２メイン回路
4544753046305
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし
¥132,000
4544753047128
4544753047135
4544753047951
4544753047968
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２補助循環回路
4544753046541
4544753047661
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２心筋保護回路
4544753046190
4544753046312
4544753046398
4544753046428
4544753046435
4544753046565
16
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ② 抗血栓性な
し
¥41,000
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年8月1日
薬事法承認番号
22300BZX00049000
販売名
メラエクセライン回路Ｎ２
製品名
メラエクセライン回路Ｎ２心筋保護回路
製品コード
保険適用希望者
4544753047241 泉工医科工業株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路
¥18,300
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥29,400
4544753047555
4544753047593
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２血液濃縮回路
4544753046329
4544753046336
4544753046466
4544753047074
4544753047128
4544753047135
4544753047623
4544753047951
4544753047968
4544753048200
4544753048262
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２分離体外循環回路
4544753047050
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥45,700
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２リザーバ
4544753046541
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽
¥10,100
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２心筋保護用貯液槽
4544753046190
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯
液槽
¥12,600
4544753046312
4544753046398
4544753046428
4544753046565
4544753047050
4544753047241
4544753047555
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２
メラエクセライン回路ＨＰ２人工肺
4544753046589 泉工医科工業株式会社
4544753046756
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２人工肺
4544753046220
4544753046510
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (1) 体外循環型
(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用
¥134,000
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･補
助呼吸型 ① 一般用
¥150,000
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 抗
血栓性あり
¥70,100
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型
¥78,200
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり
¥146,000
4544753046640
4544753046657
4544753046817
4544753048118
4544753048163
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２遠心ポンプ
4544753046220
4544753046596
4544753046657
4544753046817
4544753048118
4544753048163
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２遠心ポンプ
4544753046510
4544753046640
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２メイン回路
4544753046503
4544753046510
4544753046589
4544753046596
4544753046640
4544753046756
17
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年8月1日
薬事法承認番号
22300BZX00251000
販売名
メラエクセライン回路ＨＰ２
製品名
メラエクセライン回路ＨＰ２メイン回路
製品コード
保険適用希望者
4544753048026 泉工医科工業株式会社
決定機能区分
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり
償還価格
(円)
¥146,000
4544753048033
4544753048040
4544753048125
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２補助循環回路
4544753046220
4544753046367
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あ
り
¥73,600
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥29,400
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥45,700
4544753046657
4544753046817
4544753048118
4544753048163
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２血液濃縮回路
4544753046510
4544753046589
4544753046640
4544753046756
4544753048125
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２分離体外循環回路
4544753046619
4544753046862
4544753048132
4544753048170
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２リザーバ
4544753046367
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽
¥10,100
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２リザーバ
4544753046510
¥32,600
4544753046640
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈
ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
4544753046510
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
¥18,300
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２血液・薬液フィルタ
4544753046589
4544753046619
4544753046640
4544753046756
4544753048026
4544753048033
4544753048040
4544753048125
4544753048132
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２回路洗浄用フィルター 4544753046503
4544753046510
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨ
ﾙﾀｰ
¥4,830
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗ
ﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙｱ標準型
¥12,900
4544753046596
4544753046640
4544753048163
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２パラメータセル
4544753046220
4544753046503
4544753046510
4544753046589
4544753046596
4544753046640
4544753046756
4544753048026
4544753048033
4544753048040
4544753048125
18
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年8月1日
薬事法承認番号
22300BZX00251000
販売名
メラエクセライン回路ＨＰ２
22300BZX00251000
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
メラエクセライン回路ＨＰ２メイン回路
4544753048163 泉工医科工業株式会社
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり
メラエクセライン回路ＨＰ２安全弁
4544753046503
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
償還価格
(円)
¥146,000
¥5,480
4544753046510
4544753046527
4544753046589
4544753046596
4544753046640
4544753046756
4544753048026
4544753048033
4544753048040
4544753048125
22300BZX00366000
Ｔａｒｇｅｔデタッチャブルコイル
別表３０のとおり
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ
メラエクセライン回路ＴＰＣメイン回路
日本ストライカー株式会社
4544753049009 泉工医科工業株式会社
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ① ｺｲﾙｳ
電気式ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙ型
¥125,000
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし
¥132,000
4544753049115
4544753049160
4544753049177
4544753049221
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ補助循環回路
4544753046213
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣラインフィルター
4544753049221
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ回路洗浄用フィルター 4544753049009
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ血液学的パラメーター 4544753046213
測定用セル
4544753049009
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ② 抗血栓性な
し
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
¥41,000
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨ
ﾙﾀｰ
¥4,830
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗ
ﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙｱ標準型
¥12,900
¥18,300
4544753049115
4544753049115
4544753049160
4544753049177
4544753049221
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ安全弁
4544753049009
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
¥5,480
4544753049115
4544753049160
4544753049177
4544753049221
22400BZX00361000
22400BZX00378000
ＡＭＰＬＡＴＺＥＲバスキュラープラグ
ガイディングカテーテルⅤ
９－ＰＬＵＧ－００４
5415067015396 セント・ジュード・メディカル株式会社
９－ＰＬＵＧ－００６
5415067015402
９－ＰＬＵＧ－００８
5415067015419
９－ＰＬＵＧ－０１０
0811806011479
９－ＰＬＵＧ－０１２
0811806011486
９－ＰＬＵＧ－０１４
0811806011493
９－ＰＬＵＧ－０１６
0811806011509
ＡＳＡＨＩＨｙｐｅｒｉｏｎ
4547327099899 朝日インテック株式会社
4547327099905
4547327099912
4547327099929
4547327099936
4547327099943
4547327099950
4547327099967
19
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (18) 血管塞栓用ﾌﾟﾗｸﾞ
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用
¥129,000
¥16,600
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年8月1日
薬事法承認番号
22400BZX00378000
販売名
ガイディングカテーテルⅤ
製品名
ＡＳＡＨＩＨｙｐｅｒｉｏｎ
製品コード
保険適用希望者
4547327099974 朝日インテック株式会社
決定機能区分
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用
償還価格
(円)
¥16,600
4547327099981
4547327099998
4547327100007
4547327100014
4547327100021
4547327100038
4547327100045
4547327100052
4547327100069
22400BZZ00002000
四フッ化エチレン樹脂製布
別表３１のとおり
22500BZX00113000
セプターＣ
セプターＣ
松田医科工業株式会社
4987350879875 テルモ株式会社
4987350879899
099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 ③ 心血管 1㎠当たり\1,660
修復ﾊﾟｯﾁ
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ ②
特殊型
¥123,000
144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (1) 単極
又は双極用 ① 標準型
¥4,040,000
4987350879912
4987350879936
22500BZX00320000
ＶｉｖａＣＲＴ－Ｄシリーズ
ＢｒａｖａＣＲＴ－ＤＩＳ１／ＤＦ１
0643169217997 日本メドトロニック株式会社
ＢｒａｖａＣＲＴ－ＤＩＳ１／ＤＦ４
0643169218000
22500BZX00512000
ＩＢＩＳスパイナルシステム
別表３２のとおり
日本エム・ディ・エム
064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (固定型)
22600BZX00116000
Ｍ／Ｌテーパーモノブロックステム
別表３３のとおり
ジンマー株式会社
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨
ｽﾃﾑ (直接固定型) ｱ標準型
20
¥76,400
¥502,000
２．歯科
新たな保険適用区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成26年8月
薬事法承認番号
220AFBZX00122000
225AGBZX00017000
225AKBZX00037000
226ABBZX00011000
226ACBZX00032000
226ACBZX00032000
販売名
エステショット
ミヤビ
パーマフロー
ＳＡルーティングプラス
イソレジン・Ｑ
製品名
製品コード
保険適用希望者
エステショット単品１ｋｇ＃クリアピンク
4994081288593 株式会社ニッシン
エステショット単品１ｋｇ＃８
4994081288609
エステショット単品１ｋｇ＃０
4994081288616
エステショット単品１ｋｇ＃１Ｒ
4994081303869
ミヤビエナメル
4987741265171 デンツプライ三金株式会社
ミヤビデンチンＡ２
4987741265188
ミヤビデンチンＡ３
4987741265195
ミヤビデンチンＡ３．５
4987741265201
ミヤビデンチンＡ４
4987741265218
ミヤビオペークデンチンＡ２
4987741265225
ミヤビオペークデンチンＡ３
4987741265232
ミヤビオペークデンチンＡ３．５
4987741265249
ミヤビオペークデンチンＡ４
4987741265256
ミヤビアドオンリキッド
4987741265324
ミヤビセパレーター
4987741265300
ミヤビＯ２バリアージェル
4987741265317
ミヤビアソートメントキット
4987741265379
ミヤビアクセサリーキット
4987741265386
ミヤビデンチン１２本パックＡ２
4987741265263
ミヤビデンチン１２本パックＡ３
4987741265270
ミヤビデンチン１２本パックＡ３．５
4987741265287
ミヤビデンチン１２本パックＡ４
4987741265294
パーマフローＡ１
4571300032979 ＵＬＴＲＡＤＥＮＴＪＡＰＡＮ株式会社
パーマフローＡ２
4571300032986
パーマフローＡ３
4571300032993
パーマフローＡ３．５
4571300033006
パーマフローＡ４
4571300033013
パーマフローＢ１
4571300033020
パーマフロートランスルーセント
4571300033037
パーマフローデンチンオペーク
4571300033044
パーマフローパープル
4571300031866
ＳＡルーティングプラスバリューキット（ユニバー 4571110533505 クラレノリタケデンタル株式会社
サル）
ＳＡルーティングプラスバリューキット（トランス 4571110533512
ルーセント）
ＳＡルーティングプラス（ユニバーサル）
4571110533529
ＳＡルーティングプラス（ホワイト）
4571110533536
ＳＡルーティングプラス（トランスルーセント）
4571110533543
ＳＡルーティングプラストライアル（ユニバーサ
ル）
ＳＡルーティングプラストライアル（トランスルー
セント）
イソレジン・Ｑ＃０クリアー
4571110533574
イソレジン・Ｑ＃１クリアーピンク
4560230252069
イソレジン・Ｑ＃２ライトピンク
4560230252120
イソレジン・Ｑ＃３ピンク
4560230252182
イソレジン・Ｑ＃４ダークピンク
4560230252243
イソレジン・Ｑ＃７ライブピンク
4560230252304
イソレジン・Ｑ＃８ライブライトピンク
4560230252366
イソレジン・Ｑ＃２０
4560230252397
イソレジン・Ｑ＃２１
4560230252403
イソレジン・Ｑ＃２２
4560230252427
イソレジン・Ｑ液
4560230252786
決定機能区分
償還価格
(円)
045 義歯床用熱可塑性樹脂
1g\21
040 歯冠用光重合硬質ﾚｼﾞﾝ
1g\713
046 歯科用合着･接着材料Ⅰ (粉末･液) (1) ﾚｼﾞﾝ
系
1g\453
046 歯科用合着･接着材料Ⅰ (粉末･液) (1) ﾚｼﾞﾝ
系
1g\453
4571110533598
4560230252007 デンケン・ハイデンタル株式会社
21
041 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ樹脂 (粉末 JIS適合品)
042 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ樹脂 (液 JIS適合品)
1g\5
1mL\4
２．歯科
新たな保険適用区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成26年8月
薬事法承認番号
226ACBZX00032000
販売名
イソレジン・Ｑ
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
イソレジン・Ｑ＃０クリアー
4560230252007 デンケン・ハイデンタル株式会社
イソレジン・Ｑ＃１クリアーピンク
4560230252069
イソレジン・Ｑ＃２ライトピンク
4560230252120
イソレジン・Ｑ＃３ピンク
4560230252182
イソレジン・Ｑ＃４ダークピンク
4560230252243
イソレジン・Ｑ＃７ライブピンク
4560230252304
イソレジン・Ｑ＃８ライブライトピンク
4560230252366
イソレジン・Ｑ＃２０
4560230252397
イソレジン・Ｑ＃２１
4560230252403
イソレジン・Ｑ＃２２
4560230252427
イソレジン・Ｑ液
4560230252786
033 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ樹脂 (液 JIS適合品)
イソレジン・Ｈ＃０クリアー
4560230253004 デンケン・ハイデンタル株式会社
041 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ樹脂 (粉末 JIS適合品)
イソレジン・Ｈ＃１クリアーピンク
4560230253066
イソレジン・Ｈ＃２ライトピンク
4560230253127
イソレジン・Ｈ＃３ピンク
4560230253189
イソレジン・Ｈ＃４ダークピンク
4560230253240
イソレジン・Ｈ＃７ライブピンク
4560230253301
イソレジン・Ｈ＃８ライブライトピンク
4560230253363
226ACBZX00033000
イソレジン・Ｈ液
4560230253783
042 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ樹脂 (液 JIS適合品)
226ACBZX00033000
イソレジン・Ｈ＃０クリアー
4560230253004
032 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ樹脂 (粉末 JIS適合品)
イソレジン・Ｈ＃１クリアーピンク
4560230253066
イソレジン・Ｈ＃２ライトピンク
4560230253127
イソレジン・Ｈ＃３ピンク
4560230253189
イソレジン・Ｈ＃４ダークピンク
4560230253240
イソレジン・Ｈ＃７ライブピンク
4560230253301
イソレジン・Ｈ＃８ライブライトピンク
4560230253363
イソレジン・Ｈ液
4560230253783
226ACBZX00032000
226ACBZX00033000
イソレジン・Ｈ
226ACBZX00033000
226ADBZX00016000
ネクサスＲＭＧＩセメント
226ADBZX00127000
デイモンクリア２
ネクサスＲＭＧＩセメントキット
032 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ樹脂 (粉末 JIS適合品)
033 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ樹脂 (液 JIS適合品)
4560248578625 カボデンタルシステムズジャパン株式会社 046 歯科用合着･接着材料Ⅰ (粉末･液) (2) ｸﾞﾗｽｱ
ｲｵﾉﾏｰ系
Ｕ１Ｒデイモンクリア２．０２２＋１５／＋５／０Ｓ 4560248677304 カボデンタルシステムズジャパン株式会社 004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ
ＴＤＴＱ
Ｕ１Ｌデイモンクリア２．０２２＋１５／＋５／０Ｓ 4560248677311
ＴＤＴＱ
Ｕ２Ｒデイモンクリア２．０２２＋６／＋９／０ＳＴ 4560248677328
ＤＴＱ
Ｕ２Ｌデイモンクリア２．０２２＋６／＋９／０ＳＴ 4560248677335
ＤＴＱ
Ｕ３Ｒデイモンクリア２．０２２＋７／＋５／０ＳＴ 4560248677342
ＤＴＱＨＫ
Ｕ３Ｌデイモンクリア２．０２２＋７／＋５／０ＳＴ 4560248677359
ＤＴＱＨＫ
22
償還価格
(円)
1g\5
1mL\4
1g\5
1mL\4
1g\5
1mL\4
1g\386
1個\294
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年8月1日
薬事法承認番号
219AABZX00209000
220ADBZX00024000
販売名
メタカラープライムアート
メタルブラケット
製品名
製品コード
メタカラープライムアートサービカルフローＡＣ１
－Ｆ
メタカラープライムアートサービカルフローＡＣ２
－Ｆ
メタカラープライムアートインサイザルフロー５８
－Ｆ
メタカラープライムアートインサイザルフロー５９
－Ｆ
メタカラープライムアートインサイザルフロー６０
－Ｆ
メタカラープライムアートトランスルーセントフロー
Ｔ－Ｃｌｅａｒ
メタカラープライムアートトランスルーセントフロー
Ｔ－Ｂｌｕｅ
マイクロアーチＦＲ
保険適用希望者
4560227798235 サンメディカル株式会社
決定機能区分
040 歯冠用光重合硬質ﾚｼﾞﾝ
償還価格
(円)
1g\713
4560227798242
4560227798259
4560227798266
4560227798273
4560227798280
4560227798297
4560222162376 トミー株式会社
003 帯環用ﾌﾞﾗｹｯﾄ
1個\184
004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ
1個\294
4560222162383
4560222162390
4560222162406
4560222162413
4560222162420
4560222162437
4560222162444
220ADBZX00024000
マイクロアーチＦＲ
4560222162451
4560222162468
4560222162475
4560222162482
4560222162499
4560222162505
224AKBZX00070000
松風ブロックＨＣ
別表３４のとおり
株式会社滋賀松風
23
058 CAD/CAM冠用材料
1個\4,840
別表１
製品名
ＳＯＮＩＡＬＶＩＳＩＯＮＧ４
別表２
別表３
製品コード
4540217037988
製品名
ソノペットＵＳＴ－２００１アルファ
製品コード
7613252027294
製品名
ラテックスバルーン１２Ｆｒ５ｃｃ
製品コード
4996404080037
4540217040711
デュアルフットスイッチ
7613252075752
ラテックスバルーン１４Ｆｒ５ｃｃ
4996404080044
4540217040728
スタンダードハンドピース
7613252051381
ラテックスバルーン１６Ｆｒ５ｃｃ
4996404080051
4540217040735
スタンダードチップカバー
7613252051312
ラテックスバルーン１８Ｆｒ５ｃｃ
4996404080068
4540217040742
ハイパー細型ストレートハンドピース
7613252051411
ラテックスバルーン２０Ｆｒ５ｃｃ
4996404080075
4540217040759
ハイパーチップカバー
7613252051343
ラテックスバルーン２２Ｆｒ５ｃｃ
4996404080082
4540217040766
Ａ－Ｏロングストレートハンドピース
7613252027065
ラテックスバルーン２４Ｆｒ５ｃｃ
4996404080099
4540217040773
Ａ－ＯチップカバーＬ
7613252051329
ラテックスバルーン２６Ｆｒ５ｃｃ
4996404080105
4540217040780
ハイパーＬＴキュレットハンドピースＳ
7613252051428
ラテックスバルーン１２Ｆｒ３０ｃｃ
4996404080136
4540217040797
ハイパーＬＴチップカバー
7613252051374
ラテックスバルーン１４Ｆｒ３０ｃｃ
4996404080143
4540217040803
ハイパー細型ＬＴキュレットハンドピースＳ
7613252051435
ラテックスバルーン１６Ｆｒ３０ｃｃ
4996404080150
4540217040810
ハイパー細型ＬＴチップカバー
7613252051367
ラテックスバルーン１８Ｆｒ３０ｃｃ
4996404080167
4540217040827
ハイパー細型アングルハンドピース
7613252051404
ラテックスバルーン２０Ｆｒ３０ｃｃ
4996404080174
4540217040834
ハイパー細型チップカバー
7613252051350
ラテックスバルーン２２Ｆｒ３０ｃｃ
4996404080181
4540217040841
ハイパーＬＴキュレットハンドピースＡＵ
7613252051442
ラテックスバルーン２４Ｆｒ３０ｃｃ
4996404080198
4540217040858
ハイパー細型ＬＴキュレットハンドピースＡＵ
7613252051497
ラテックスバルーン２６Ｆｒ３０ｃｃ
4996404080204
4540217040865
細型ロングアングルハンドピース
7613252051398
ラテックスバルーン２８Ｆｒ３０ｃｃ
4996404080211
4540217040872
細型チップカバー
7613252051336
ラテックスバルーン３０Ｆｒ３０ｃｃ
4996404080228
4540217040889
ＭＳＬハンドピースキット
7613252307983
ラテックスバルーン親水性加工付１２Ｆｒ５ｃｃ
4996404080334
4540217040896
Ｍ１０Ｃ用チップカバー
7613252026990
ラテックスバルーン親水性加工付１４Ｆｒ５ｃｃ
4996404080341
4540217040902
Ｍ１０１チップセット
7613252051114
ラテックスバルーン親水性加工付１６Ｆｒ５ｃｃ
4996404080358
4540217040919
Ｍ１０２チップセット
7613252051121
ラテックスバルーン親水性加工付１８Ｆｒ５ｃｃ
4996404080365
4540217040926
Ｍ１０３チップセット
7613252307976
ラテックスバルーン親水性加工付２０Ｆｒ５ｃｃ
4996404080372
4540217040933
２５ＭＡユニバーサルハンドピースキット
7613252051534
ラテックスバルーン親水性加工付２２Ｆｒ５ｃｃ
4996404080389
4540217040940
Ｓ２０１用チップカバー
7613252049920
ラテックスバルーン親水性加工付２４Ｆｒ５ｃｃ
4996404080396
4540217040957
Ｓ２０２用チップカバー
7613252049937
ラテックスバルーン親水性加工付２６Ｆｒ５ｃｃ
4996404080402
4540217040964
Ｓ２０３用チップカバー
7613252049944
ラテックスバルーン親水性加工付１２Ｆｒ３０ｃｃ
4996404080419
4540217040971
Ｈ２０１用チップカバー
7613252049951
ラテックスバルーン親水性加工付１４Ｆｒ３０ｃｃ
4996404080426
4540217040988
Ｈ２０２用チップカバー
7613252049968
ラテックスバルーン親水性加工付１６Ｆｒ３０ｃｃ
4996404080433
4540217040995
Ｈ２０３用チップカバー
7613252049975
ラテックスバルーン親水性加工付１８Ｆｒ３０ｃｃ
4996404080440
4540217041008
Ｈ２０４用チップカバー
7613252051138
ラテックスバルーン親水性加工付２０Ｆｒ３０ｃｃ
4996404080457
4540217041015
Ｈ２０６用チップカバー
7613252051145
ラテックスバルーン親水性加工付２２Ｆｒ３０ｃｃ
4996404080464
4540217041022
Ｈ２０７用チップカバー
7613252051169
ラテックスバルーン親水性加工付２４Ｆｒ３０ｃｃ
4996404080471
4540217041039
Ｈ２０８用チップカバー
7613252051152
ラテックスバルーン親水性加工付２６Ｆｒ３０ｃｃ
4996404080488
4540217041046
Ｈ２０９用チップカバー
7613252051176
4540217041053
4540217041060
Ｓ２０１スタンダードチップセット
Ｓ２０２スタンダードロングチップセット
7613252049814
7613252049821
4540217041077
Ｓ２０３ナノチップセット
7613252049838
4540217041084
Ｈ２０１ＬＴスモールチップセット
7613252049845
製品名
4540217041091
Ｈ２０２ＬＴラージチップセット
7613252049852
トップオールシリコ-ンフォーリーカテーテルブルー１２・５・－Ｎ
製品コード
4996404084417
4540217041107
Ｈ２０３フックチップセット
7613252049869
トップオールシリコ-ンフォーリーカテーテルブルー１４・５・－Ｎ
4996404084424
4540217041114
Ｈ２０４ピックチップセット
7613252049876
トップオールシリコ-ンフォーリーカテーテルブルー１６・５・－Ｎ
4996404084431
4540217041121
Ｈ２０６ＬＴフラットチップセット上向き
7613252049883
トップオールシリコーンフォーリーカテーテルブルー１８・５・－Ｎ
4996404084448
4540217041138
Ｈ２０７ＬＴフラットチップセット下向き
7613252049890
トップオールシリコーンフォーリーカテーテルブルー２０・５・－Ｎ
4996404084455
4540217041145
Ｈ２０８ＬＴブレードチップセット上向き
7613252049906
トップオールシリコーンフォーリーカテーテルブルー２２・５・－Ｎ
4996404084462
4540217041152
Ｈ２０９ＬＴブレードチップセット下向き
7613252049913
トップオールシリコーンフォーリーカテーテルブルー２４・５・－Ｎ
4996404084479
4540217041169
フィルターチューブ
7613252027300
トップオールシリコーンフォーリーカテーテルブルー１６・２０・－Ｎ
4996404084486
4540217041176
ソノペット２００１用カート
7613252027287
トップオールシリコーンフォーリーカテーテルブルー１８・２０・－Ｎ
4996404084493
4540217041183
トップオールシリコーンフォーリーカテーテルブルー２０・２０・－Ｎ
4996404084509
4540217041190
トップオールシリコーンフォーリーカテーテルブルー２２・３０・－Ｎ
4996404084516
4540217041206
トップオールシリコーンフォーリーカテーテルブルー２４・３０・－Ｎ
4996404084523
4540217041213
トップオールシリコーンフォーリーカテーテル透明１２・５・－Ｎ
4996404084554
4540217041220
トップオールシリコーンフォーリーカテーテル透明１４・５・－Ｎ
4996404084561
4540217041237
トップオールシリコーンフォーリーカテーテル透明１６・５・－Ｎ
4996404084578
4540217041244
トップオールシリコーンフォーリーカテーテル透明１８・５・－Ｎ
4996404084585
4540217041251
トップオールシリコーンフォーリーカテーテル透明２０・５・－Ｎ
4996404084592
4540217041268
トップオールシリコーンフォーリーカテーテル透明２２・５・－Ｎ
4996404084608
4540217041275
トップオールシリコーンフォーリーカテーテル透明２４・５・－Ｎ
4996404084615
4540217041282
トップオールシリコーンフォーリーカテーテル透明１８・２０・－Ｎ
4996404084622
4540217041299
トップオールシリコーンフォーリーカテーテル透明２０・２０・－Ｎ
4996404084629
トップオールシリコーンフォーリーカテーテル透明２２・３０・－Ｎ
4996404084646
別表４
別表５
製品名
24
４２０５－１２－Ｍ
製品コード
0884521086978
４２０５－１４－Ｍ
0884521087043
４２０５－１６－Ｍ
0884521087111
４２０５－１８－Ｍ
0884521087180
４２０５－２０－Ｍ
0884521086985
４２０５－２２－Ｍ
0884521087050
４２０５－２４－Ｍ
0884521087128
４２０５－２６－Ｍ
0884521087197
４２０５－２８－Ｍ
0884521086992
４２０５－３０－Ｍ
0884521087067
４２３０－１２－Ｍ
0884521087135
４２３０－１４－Ｍ
0884521087203
４２３０－１６－Ｍ
0884521087005
４２３０－１８－Ｍ
0884521087074
４２３０－２０－Ｍ
0884521087142
４２３０－２２－Ｍ
0884521087210
４２３０－２４－Ｍ
0884521087012
４２３０－２６－Ｍ
0884521087081
４２３０－２８－Ｍ
0884521087159
４２３０－３０－Ｍ
0884521087227
別表６
別表７
製品名
インサート
製品コード
4562339471488
別表８
製品名
ＴＭＡＲＳライナーニュートラル
製品コード
4547038176827
製品名
ＴＭＡＲＳケージショートフランジ
製品コード
4547038176452
4562339471495
4547038176834
4547038176469
4562339471501
4547038176841
4547038176476
4562339471518
4547038176858
4547038176483
4562339471525
4547038176865
4547038176490
4562339471532
4547038176872
4547038176506
4562339472003
4547038176889
4547038176513
4562339472010
4547038176896
4547038176520
4562339472027
4547038176902
4547038176537
4562339472034
4547038176919
4547038176544
4562339472041
4547038176926
4562339472058
4547038176933
4547038176568
4562339472065
4547038176940
4547038176575
4562339472072
4547038176957
4547038176582
4562339472089
4547038176964
4547038176599
4562339472096
4547038176971
4547038176605
4562339472102
4547038176988
4547038176612
4562339472119
4547038176995
4547038176629
4562339472126
4547038177008
4547038176636
4562339472133
4547038177015
4547038176643
4562339472140
4547038177022
4562339472157
4547038177039
4562339472164
4547038177046
ＴＭＡＲＳライナーオブリーク
別表９
4547038177060
4547038177077
製品名
バイコンタクトＥステム８／１０９ｍｍ
製品コード
4046963936853
4547038177084
バイコンタクトＥステム８／１０１０ｍｍ
4046963936860
4547038177091
バイコンタクトＥステム８／１０１１ｍｍ
4046963936877
4547038177107
バイコンタクトＥステム８／１０１２ｍｍ
4046963936884
4547038177114
バイコンタクトＥステム８／１０１３ｍｍ
4046963936891
4547038177121
バイコンタクトＥステム８／１０１４ｍｍ
4046963936907
4547038177138
バイコンタクトＥステム８／１０１５ｍｍ
4046963936914
4547038177145
バイコンタクトＥステム８／１０１６ｍｍ
4046963936921
4547038177152
バイコンタクトＥステム８／１０１７ｍｍ
4046963936938
4547038177169
バイコンタクトＥステム８／１０１８ｍｍ
4046963936945
4547038177176
4547038177183
バイコンタクトＥステム８／１０１９ｍｍ
バイコンタクトＥステム８／１０２０ｍｍ
4046963936952
4046963936969
4547038177190
バイコンタクトＥステム８／１０ハイオフセット８ｍｍ 4046963936976
4547038177206
バイコンタクトＥステム８／１０ハイオフセット９ｍｍ 4046963936983
4547038177213
バイコンタクトＥステム８／１０ハイオフセット１０ｍｍ 4046963936990
4547038177220
バイコンタクトＥステム８／１０ハイオフセット１１ｍｍ 4046963937003
4547038177237
バイコンタクトＥステム８／１０ハイオフセット１２ｍｍ 4046963937010
4547038177244
バイコンタクトＥステム８／１０ハイオフセット１３ｍｍ 4046963937027
4547038177251
バイコンタクトＥステム８／１０ハイオフセット１４ｍｍ 4046963937034
4547038177268
バイコンタクトＥステム８／１０ハイオフセット１５ｍｍ 4046963937041
4547038177275
バイコンタクトＥステム８／１０ハイオフセット１６ｍｍ 4046963937058
4547038177282
バイコンタクトＥステム８／１０ハイオフセット１７ｍｍ 4046963937065
4547038177299
バイコンタクトＥステム８／１０ハイオフセット１８ｍｍ 4046963937072
4547038177305
バイコンタクトＥステム８／１０ハイオフセット１９ｍｍ 4046963937089
4547038177312
バイコンタクトＥステム８／１０ハイオフセット２０ｍｍ 4046963937096
4547038177336
4547038177343
4547038177350
4547038177367
4547038177374
4547038177381
4547038177398
4547038177404
4547038177411
4547038177428
4547038177435
4547038177442
4547038177459
4547038177466
4547038177473
4547038177480
4547038177497
25
4547038176551
4547038177053
4547038177329
ＴＭＡＲＳライナーコンストレイン
ＴＭＡＲＳケージロングフランジ
別表１０
製品名
２．７ｍｍヘッド３．５ｍｍロッキングスクリュー
別表1１
製品コード
4547038194661
製品コード
4547038190915
製品名
ネックインサート（調整タイプ）
製品コード
4545652703078
4547038194678
4547038190922
ネックインサート（固定タイプ）
4545652703085
4547038194685
4547038190939
ステムスタンダードタイプ６ｍｍ
4545652703092
4547038194692
4547038190946
ステムスタンダードタイプ８ｍｍ
4545652703108
4547038194708
4547038190953
ステムスタンダードタイプ１０ｍｍ
4545652703115
4547038194715
4547038190960
ステムスタンダードタイプ１２ｍｍ
4545652703122
4547038194722
4547038190977
ステムスタンダードタイプ１４ｍｍ
4545652703139
4547038194739
4547038190984
ステムスタンダードタイプ１６ｍｍ
4545652703146
4547038190519
ステムロングタイプ８ｍｍ
4545652702774
4547038194753
4547038190526
ステムロングタイプ１０ｍｍ
4545652702781
4547038194760
4547038190533
ステムロングタイプ１２ｍｍ
4545652702798
4547038194777
4547038190540
ステムロングタイプ１４ｍｍ
4545652702804
4547038194784
4547038190557
ヘッドスタンダードタイプ４０ｘ１５ｍｍ
4545652702811
4547038194791
4547038190564
ヘッドスタンダードタイプ４０ｘ１８ｍｍ
4545652702828
4547038194807
4547038190571
ヘッドスタンダードタイプ４４ｘ１５ｍｍ
4545652702835
4547038194814
4547038190588
ヘッドスタンダードタイプ４４ｘ１８ｍｍ
4545652702842
4547038194821
4547038190595
ヘッドスタンダードタイプ４４ｘ２１ｍｍ
4545652702859
4547038194838
4547038190601
ヘッドスタンダードタイプ４８ｘ１５ｍｍ
4545652702866
4547038190618
ヘッドスタンダードタイプ４８ｘ１８ｍｍ
4545652702873
4547038194852
4547038190625
ヘッドスタンダードタイプ４８ｘ２１ｍｍ
4545652702880
4547038194869
4547038190632
ヘッドスタンダードタイプ５２ｘ１５ｍｍ
4545652702897
4547038194876
4547038190649
ヘッドスタンダードタイプ５２ｘ１８ｍｍ
4545652702903
4547038194883
4547038190656
ヘッドスタンダードタイプ５２ｘ２１ｍｍ
4545652702910
4547038194890
4547038190663
ヘッドスタンダードタイプ５６ｘ１８ｍｍ
4545652702927
4547038194906
4547038190670
ヘッドスタンダードタイプ５６ｘ２１ｍｍ
4545652702934
4547038194913
4547038190687
ヘッド偏心タイプ４０ｘ１５ｍｍ
4545652702941
4547038194920
4547038190694
ヘッド偏心タイプ４０ｘ１８ｍｍ
4545652702958
4547038194937
4547038190700
ヘッド偏心タイプ４４ｘ１５ｍｍ
4545652702965
4547038194944
4547038190717
ヘッド偏心タイプ４４ｘ１８ｍｍ
4545652702972
4547038194951
4547038190724
ヘッド偏心タイプ４４ｘ２１ｍｍ
4545652702989
4547038194746
4547038194845
ＵＬＳロッキングスクリュー
別表1２
4547038194968
製品名
尺骨近位用ロッキングプレート
上腕骨近位外側用ロッキングプレート
上腕骨遠位後外側用ロッキングプレート
4547038190731
ヘッド偏心タイプ４８ｘ１５ｍｍ
4545652702996
4547038194975
4547038190748
ヘッド偏心タイプ４８ｘ１８ｍｍ
4545652703009
4547038194982
4547038190755
ヘッド偏心タイプ４８ｘ２１ｍｍ
4545652703016
4547038194999
4547038190762
ヘッド偏心タイプ５２ｘ１５ｍｍ
4545652703023
4547038195002
4547038190779
ヘッド偏心タイプ５２ｘ１８ｍｍ
4545652703030
4547038195019
4547038195026
4547038190786
4547038190793
ヘッド偏心タイプ５２ｘ２１ｍｍ
ヘッド偏心タイプ５６ｘ１８ｍｍ
4545652703047
4545652703054
4547038195033
4547038190809
ヘッド偏心タイプ５６ｘ２１ｍｍ
4545652703061
4547038195040
4547038190816
ヘッドＣＴＡタイプ４４ｘ１８ｍｍ
4545652703153
4547038195057
4547038190823
ヘッドＣＴＡタイプ４４ｘ２３ｍｍ
4545652703160
4547038195064
4547038190830
ヘッドＣＴＡタイプ４８ｘ１８ｍｍ
4545652703177
4547038195071
4547038190847
ヘッドＣＴＡタイプ４８ｘ２３ｍｍ
4545652703184
4547038195088
上腕骨遠位内側用ロッキングプレート
4547038190854
ヘッドＣＴＡタイプ５２ｘ１８ｍｍ
4545652703191
4547038195095
上腕骨遠位外側用ロッキングプレート
4547038190861
ヘッドＣＴＡタイプ５２ｘ２３ｍｍ
4545652703207
4547038195101
4547038190878
ヘッドＣＴＡタイプ５６ｘ１８ｍｍ
4545652703214
4547038195118
4547038190885
ヘッドＣＴＡタイプ５６ｘ２３ｍｍ
4545652703221
4547038195125
4547038190892
4547038195132
4547038190908
4547038195149
4547038195156
別表１３
26
製品名
ヘッドスタンダードタイプ４０ｘ１５ｍｍ
製品コード
4545652702811
ヘッドスタンダードタイプ４０ｘ１８ｍｍ
4545652702828
ヘッドスタンダードタイプ４４ｘ１５ｍｍ
4545652702835
ヘッドスタンダードタイプ４４ｘ１８ｍｍ
4545652702842
ヘッドスタンダードタイプ４４ｘ２１ｍｍ
4545652702859
ヘッドスタンダードタイプ４８ｘ１５ｍｍ
4545652702866
ヘッドスタンダードタイプ４８ｘ１８ｍｍ
4545652702873
ヘッドスタンダードタイプ４８ｘ２１ｍｍ
4545652702880
ヘッドスタンダードタイプ５２ｘ１５ｍｍ
4545652702897
ヘッドスタンダードタイプ５２ｘ１８ｍｍ
4545652702903
ヘッドスタンダードタイプ５２ｘ２１ｍｍ
4545652702910
ヘッドスタンダードタイプ５６ｘ１８ｍｍ
4545652702927
ヘッドスタンダードタイプ５６ｘ２１ｍｍ
4545652702934
ヘッド偏心タイプ４０ｘ１５ｍｍ
4545652702941
ヘッド偏心タイプ４０ｘ１８ｍｍ
4545652702958
ヘッド偏心タイプ４４ｘ１５ｍｍ
4545652702965
ヘッド偏心タイプ４４ｘ１８ｍｍ
4545652702972
ヘッド偏心タイプ４４ｘ２１ｍｍ
4545652702989
ヘッド偏心タイプ４８ｘ１５ｍｍ
4545652702996
ヘッド偏心タイプ４８ｘ１８ｍｍ
4545652703009
ヘッド偏心タイプ４８ｘ２１ｍｍ
4545652703016
ヘッド偏心タイプ５２ｘ１５ｍｍ
4545652703023
ヘッド偏心タイプ５２ｘ１８ｍｍ
4545652703030
ヘッド偏心タイプ５２ｘ２１ｍｍ
4545652703047
ヘッド偏心タイプ５６ｘ１８ｍｍ
4545652703054
ヘッド偏心タイプ５６ｘ２１ｍｍ
4545652703061
ヘッドＣＴＡタイプ４４ｘ１８ｍｍ
4545652703153
ヘッドＣＴＡタイプ４４ｘ２３ｍｍ
4545652703160
ヘッドＣＴＡタイプ４８ｘ１８ｍｍ
4545652703177
ヘッドＣＴＡタイプ４８ｘ２３ｍｍ
4545652703184
ヘッドＣＴＡタイプ５２ｘ１８ｍｍ
4545652703191
ヘッドＣＴＡタイプ５２ｘ２３ｍｍ
4545652703207
ヘッドＣＴＡタイプ５６ｘ１８ｍｍ
4545652703214
ヘッドＣＴＡタイプ５６ｘ２３ｍｍ
4545652703221
別表１４
別表１５
製品名
ＳＡＢＥＲ
製品コード
4987482712736
別表１６
製品名
製品コード
製品コード
4987482712217 4987482713276
製品名
キャニュレイテッドロッキングスクリューＬ２０ｍｍ
製品コード
4560245673583
4987482712743
4987482712224 4987482713283
キャニュレイテッドロッキングスクリューＬ２２ｍｍ
4560245673590
4987482712750
4987482712231 4987482713290
キャニュレイテッドロッキングスクリューＬ２４ｍｍ
4560245673606
4987482712798
4987482712248 4987482713306
キャニュレイテッドロッキングスクリューＬ２６ｍｍ
4560245673613
4987482712804
4987482712255 4987482713313
キャニュレイテッドロッキングスクリューＬ２８ｍｍ
4560245673620
4987482712811
4987482712262 4987482713320
キャニュレイテッドロッキングスクリューＬ３０ｍｍ
4560245673637
4987482712828
4987482712279 4987482713337
キャニュレイテッドロッキングスクリューＬ３２ｍｍ
4560245673644
4987482712835
4987482712286 4987482713344
キャニュレイテッドロッキングスクリューＬ３４ｍｍ
4560245673651
4987482712842
4987482712293 4987482713351
キャニュレイテッドロッキングスクリューＬ３６ｍｍ
4560245673668
4987482712859
4987482712309 4987482713368
キャニュレイテッドロッキングスクリューＬ３８ｍｍ
4560245673675
4987482712866
4987482712316 4987482713375
キャニュレイテッドロッキングスクリューＬ４０ｍｍ
4560245673682
4987482712873
4987482712323 4987482713382
キャニュレイテッドロッキングスクリューＬ４２ｍｍ
4560245673699
4987482712880
4987482712330 4987482713399
キャニュレイテッドロッキングスクリューＬ４４ｍｍ
4560245673705
4987482712897
4987482712347 4987482713405
キャニュレイテッドロッキングスクリューＬ４６ｍｍ
4560245673712
4987482712903
4987482712354 4987482713412
キャニュレイテッドロッキングスクリューＬ４８ｍｍ
4560245673729
4987482712910
4987482712361 4987482713429
キャニュレイテッドロッキングスクリューＬ５０ｍｍ
4560245673736
4987482712927
4987482712378 4987482713436
キャニュレイテッドロッキングスクリューＬ５５ｍｍ
4560245673743
4987482712934
4987482712385 4987482713443
キャニュレイテッドロッキングスクリューＬ６０ｍｍ
4560245673750
4987482713467
4987482712392 4987482713450
キャニュレイテッドロッキングスクリューＬ６５ｍｍ
4560245673767
4987482713474
4987482712408 4987482713498
キャニュレイテッドロッキングスクリューＬ７０ｍｍ
4560245673774
4987482713481
4987482712415 4987482713504
キャニュレイテッドロッキングスクリューＬ７５ｍｍ
4560245673781
4987482713528
4987482712422 4987482713511
キャニュレイテッドロッキングスクリューＬ８０ｍｍ
4560245673798
4987482713535
4987482712439
4987482713542
4987482712446
4987482713559
4987482712453
4987482713566
4987482712460
別表１７
4987482713573
4987482712477
4987482713580
4987482712484
製品名
ソリッドロッキングスクリューＬ２０ｍｍ
製品コード
4560245673804
4987482713597
4987482712491
ソリッドロッキングスクリューＬ２２ｍｍ
4560245673811
4987482713603
4987482712507
ソリッドロッキングスクリューＬ２４ｍｍ
4560245673828
4987482713610
4987482712514
ソリッドロッキングスクリューＬ２６ｍｍ
4560245673835
4987482713627
4987482712521
ソリッドロッキングスクリューＬ２８ｍｍ
4560245673842
4987482713634
4987482712538
ソリッドロッキングスクリューＬ３０ｍｍ
4560245673859
4987482713641
4987482712545
ソリッドロッキングスクリューＬ３２ｍｍ
4560245673866
4987482713658
4987482712552
ソリッドロッキングスクリューＬ３４ｍｍ
4560245673873
4987482713665
4987482712569
4987482712576
ソリッドロッキングスクリューＬ３６ｍｍ
ソリッドロッキングスクリューＬ３８ｍｍ
4560245673880
4560245673897
4987482712583
ソリッドロッキングスクリューＬ４０ｍｍ
4560245673903
4987482712590
ソリッドロッキングスクリューＬ４２ｍｍ
4560245673910
4987482712606
ソリッドロッキングスクリューＬ４４ｍｍ
4560245673927
4987482712613
ソリッドロッキングスクリューＬ４６ｍｍ
4560245673934
4987482712620
ソリッドロッキングスクリューＬ４８ｍｍ
4560245673941
4987482712637
ソリッドロッキングスクリューＬ５０ｍｍ
4560245673958
4987482712644
ソリッドロッキングスクリューＬ５５ｍｍ
4560245673965
4987482712651
ソリッドロッキングスクリューＬ６０ｍｍ
4560245673972
4987482712668
ソリッドロッキングスクリューＬ６５ｍｍ
4560245673989
4987482712675
ソリッドロッキングスクリューＬ７０ｍｍ
4560245673996
4987482712682
ソリッドロッキングスクリューＬ７５ｍｍ
4560245674009
4987482712699
ソリッドロッキングスクリューＬ８０ｍｍ
4560245674016
ＳＡＢＥＲ
4987482712705
4987482712712
4987482712729
4987482712767
別表１８
4987482712774
4987482712781
ＤＲ１３５３４
製品コード
4987664101594
4987482712941
ＤＲ１３５４１０
4987664101617
4987482712958
ＤＲ１３５４４
4987664101600
4987482712965
ＤＲ１３５５１０
4987664101631
4987482712972
ＤＲ１３５５４
4987664101624
4987482712989
ＤＲ１３５６１０
4987664101662
4987482712996
ＤＲ１３５６４
4987664101648
4987482713009
ＤＲ１３５７４
4987664101655
4987482713016
ＤＲ１３５８４
4987664101679
4987482713023
ＤＲ４０４４
4987664101433
4987482713030
ＤＲ４０５４
4987664101440
4987482713047
ＤＲ４０６４
4987664101457
4987482713054
ＤＲ４０７４
4987664101464
4987482713061
ＤＲ４０８４
4987664101471
4987482713078
ＤＲ８０３４
4987664101488
4987482713085
ＤＲ８０４１０
4987664101501
4987482713092
ＤＲ８０４４
4987664101495
4987482713108
ＤＲ８０５１０
4987664101525
4987482713115
ＤＲ８０５４
4987664101518
4987482713122
ＤＲ８０６１０
4987664101549
4987482713139
ＤＲ８０６４
4987664101532
4987482713146
ＤＲ８０７４
4987664101556
4987482713153
ＤＲ８０８４
4987664101563
4987482713160
4987482713177
4987482713184
4987482713191
4987482713207
4987482713214
4987482713221
4987482713238
4987482713245
4987482713252
4987482713269
27
製品名
別表１９
別表２０
製品名
クレードル
コネクター
エクステンション
アダプター
製品コード
4545652701814
別表２１
製品名
製品コード
クレードル
4545652701821
4545652701821
4545652701838
4545652701838
4545652701852
製品名
クレードル
コネクター
4545652701852
製品コード
4545652701814
4545652701821
4545652701838
コネクター
4545652701852
4545652701869
4545652701869
4545652701869
4545652701876
4545652701876
4545652701876
4545652701883
4545652701883
4545652701883
4545652701890
4545652701890
4545652701890
4545652701906
4545652701906
4545652701906
4545652701913
4545652701913
4545652702019
エクステンション
4545652702019
4545652701913
S－フック
4545652701999
4545652702026
4545652702026
4545652702033
4545652702033
4545652702040
4545652702040
4545652702026
4545652702057
4545652702057
4545652702033
4545652702064
4545652702064
4545652702040
4545652702071
4545652702071
4545652702057
4545652702088
4545652702088
4545652702064
4545652702095
4545652702095
4545652702071
4545652702101
4545652702101
4545652702088
4545652702118
4545652702118
4545652702095
4545652702125
4545652702125
4545652702101
4545652702132
4545652702132
4545652702118
4545652702149
4545652702149
4545652702125
4545652702156
4545652702156
4545652702132
4545652702163
4545652702163
4545652702149
4545652702170
4545652702170
4545652702156
4545652702187
4545652702187
4545652702163
4545652702194
4545652702194
4545652702170
4545652702200
4545652702200
4545652702187
4545652702217
4545652702217
4545652702194
4545652702224
4545652702224
4545652702200
4545652702231
4545652702231
4545652702217
4545652702248
4545652702248
4545652702224
4545652702255
4545652702262
4545652702279
4545652702255
4545652702262
4545652702279
4545652702231
4545652702248
4545652702255
4545652702286
4545652702286
4545652702262
4545652702293
4545652702293
4545652702279
4545652702309
4545652702309
4545652702286
4545652702316
4545652702316
4545652702293
4545652702323
4545652702323
4545652702309
4545652702330
4545652702330
4545652702316
4545652702347
4545652702347
4545652702323
4545652702354
4545652702354
4545652702330
4545652702361
4545652702361
4545652702347
4545652702378
4545652702378
4545652702354
4545652702385
4545652702385
4545652702361
4545652702392
4545652702392
4545652702378
4545652702408
4545652702408
4545652702385
4545652702415
4545652702415
4545652702392
4545652702422
4545652702422
4545652702408
4545652702439
4545652702439
4545652702415
4545652702446
4545652702446
4545652702422
4545652702453
4545652702453
4545652702439
4545652702460
4545652702460
4545652702446
4545652702477
4545652702477
4545652702453
4545652702484
4545652702491
4545652702484
4545652702460
4545652702491
4545652702477
アダプター
4545652702002
エクステンション
アダプター
28
4545652702019
4545652702484
4545652702491
別表２２
別表２４
製品名
メディキット血管造影カテーテル
製品コード
4543527232982
別表２６
製品名
製品コード
4548453264878
ウロシステム
4548453264885
4548453264854
4543527233002
4548453264892
4548453264861
4543527233019
4548453264908
4548453265028
4543527233026
4548453264915
4548453265035
4543527233033
4548453264922
4548453265042
4543527233040
4548453264939
4548453265059
4543527233057
4548453264946
4548453265066
4543527233064
4548453264953
4548453265073
4543527233071
4548453264960
4548453265080
4543527233088
4548453264977
4548453265097
4543527233095
4548453264984
4548453265103
4543527233101
4548453264991
4548453265110
4543527233118
4548453265004
4548453265127
4543527233125
4548453265011
4548453265134
4548453265196
4548453265141
ウロシステム（オールシリコーンフォーリーカテーテル）
4543527233149
4548453265202
4543527233156
4548453265219
4543527233163
4548453265226
4548453265172
4543527233170
4548453265233
4548453265189
4543527233187
4548453265240
4548453265349
4543527233194
4548453265257
4548453265356
4543527233200
4548453265264
4548453265363
4543527233217
4548453265271
4548453265370
4543527233224
4548453265288
4548453265387
4543527233231
4548453265295
4548453265394
4543527233248
4548453265301
4548453265400
4543527233255
4548453265318
4548453265417
4543527233262
4548453265325
4548453265424
4543527233279
4548453265332
4548453265431
4543527233286
ウロシステム（ウロキット）
4548453265158
ウロシステム（オールシリコーンフォーリーカテーテル）
4548453265165
4548453265516
4548453265448
4543527233293
4548453265523
4548453265455
4543527233309
4548453265530
4548453265462
4543527233316
4548453265547
4543527233323
4548453265554
4543527233330
4543527233347
4548453265561
4548453265578
4548453265493
4548453265509
4543527233354
4548453265585
4548453265660
4543527233361
4548453265592
4548453265677
4543527233378
4548453265608
4548453265684
4543527233385
4548453265615
4548453265691
4543527233392
4548453265622
4548453265707
4543527233408
4548453265639
4548453265714
4543527233415
4548453265646
4548453265721
4543527233422
4548453265653
4548453265738
4548453265479
ウロシステム（ウロキット）
4548453265486
4543527233439
4548453265745
4543527233446
4548453265752
4543527233453
4548453265769
4543527233460
4548453265776
別表２５
4543527233477
製品名
製品コード
4548453266124
ウロシステムⅡ
4548453266131
4548453266148
別表２３
針付ワヨラックス
製品コード
4548453264847
4543527232999
4543527233132
製品名
製品名
ウロシステム
製品コード
4944287990097
4548453266155
4944287990080
4548453266179
4944287990073
4548453266186
4548453266162
4944287990066
4944287990059
4548453266193
ウロシステムⅡ （ショート）
4548453266209
4944287990042
4548453266216
4944287990035
4548453266223
4944287990028
4548453266230
4944287990011
4944287990004
4548453266247
ウロシステムⅡ （精密尿量計）
4548453266254
4944287989992
4548453266261
4944287989985
4548453266278
4944287989978
4548453266285
4944287989961
4944287989954
4548453266292
ウロシステムⅡ （逆流防止弁）
4548453266308
4944287989947
4548453266315
4944287989930
4548453266322
4944287989923
4548453266339
4944287989916
4944287989909
4548453266346
ウロシステムⅡ （フォーリーキット）
4548453266353
4944287989893
4548453266360
4944287989886
4548453266377
4944287989879
4548453266384
4944287989862
4548453266391
4944287989855
4548453266407
4944287989848
4944287989831
4944287989824
4944287989817
4944287989800
29
4548453265783
4548453265790
別表２７
製品名
ＯＭＬｏｎｇＦｅｍｏｒａｌネイル（Ｈ）
別表２８
製品コード
4560436503019
製品コード
4560436503897
4560436503026
4560436503033
別表２９
製品名
アクアマイク／ネプチューンケーブル（ホワイト）
製品コード
4562168932808
脛骨コンポーネント・ポリエチレンプレートＣＲＡタイプ 4547081114777
4560436503903
4562168932822
4547081114784
4560436503910
4562168932846
4547081114791
4560436503040
4560436503927
4562168932860
4547081114807
4560436503057
4560436503934
4562168932884
4547081114814
4560436503064
4560436503941
4562168932907
4547081114821
4560436503071
4560436503958
4562168932921
4547081114838
4560436503088
4560436503965
4562168932945
4547081114845
4560436503095
4560436503972
4562168932969
4547081114852
4560436503101
4560436503989
4562168932983
4547081114869
4560436503118
4560436503996
4562168933003
4547081114876
4560436503125
4560436504009
4562168933027
4547081114883
4560436503132
4560436504016
4562168931047
4547081114890
4560436503149
4560436504023
4562168931061
4547081114906
4560436503156
4560436504030
4562168931085
4547081114975
4560436503163
4560436504047
4562168931108
4547081114913
4560436503170
4560436504054
4562168931122
4547081114920
4560436503187
4560436504061
4562168931160
4547081114982
4560436503194
4560436504078
4562168931191
4547081114937
4560436503200
4560436504085
4562168931252
4547081114944
4560436503217
4560436504092
4562168931306
4547081114951
4560436503224
4560436504108
4562168931351
4547081114968
4560436503231
4560436504115
4562168931375
4560436503248
4560436504122
4560436503255
4560436504139
4560436503262
4560436504146
4562168931436
4560436503279
4560436504153
4562168931450
4560436503286
4560436504160
4562168931474
4560436503293
4560436504177
4562168931498
4560436503309
4560436504184
4562168931511
4560436503316
4560436504191
4560436503323
4560436504207
4562168931566
4560436503330
4560436504214
4562168931580
4560436503347
4560436504221
4562168931665
4560436503354
4560436504238
4562168931702
4560436503361
4560436503378
4560436504245
4560436504252
4560436503385
4560436504269
4562168932624
4560436503392
4560436504276
4562168932648
4560436503408
4560436504283
4562168932662
4560436503415
4560436504290
4560436503422
4560436504306
4560436503439
4560436504313
4562168932723
4560436503446
4560436504320
4562168932747
4560436503453
4560436504337
4562168932761
4560436503460
4560436504344
4560436503477
4560436504351
4560436503484
4560436504368
4562168931894
4560436503491
4560436504375
4562168932006
4560436503507
4560436504382
4562168932075
4560436503514
4560436504399
4560436503521
4560436504405
4560436503538
4560436504412
4562168932365
4560436503545
4560436504429
4562168932402
4560436503552
4560436504436
4562168932426
4560436503569
4560436504443
4560436503576
4560436504450
4560436503583
4560436504467
4562168932525
4560436503590
4560436504474
4562168932549
4560436503606
4560436504481
4562168932563
4560436503613
4560436504498
4562168932587
4560436503620
4560436504504
4560436503637
4560436504511
4560436503644
4560436504528
アクアマイク／ネプチューンケーブル（ブラック）
ＵＨＰ／ネプチューンケーブル（ホワイト）
ＵＨＰ／ネプチューンケーブル（ブラック）
4562168931399
ＵＨＰ／ネプチューンケーブル（ベージュ）
ＵＨＰ／ネプチューンケーブル（ブラウン）
ＵＨＰ／ＰＳＰケーブル（ベージュ）
4562168931412
4562168931535
4562168931726
4562168932600
4562168932686
ＵＨＰ／ＰＳＰケーブル（ブラウン）
4562168932709
4562168932785
ＵＨＰ／ハーモニーケーブル（シルバー）
4562168931788
4562168932099
ＵＨＰ／ハーモニーケーブル（ブラック）
4562168932112
4562168932464
ＵＨＰ／ハーモニーケーブル（ベージュ）
4560436503651
4560436503668
4560436503675
4560436503682
4560436503699
4560436503705
4560436503712
4560436503729
4560436503736
4560436503743
4560436503750
4560436503767
4560436503774
4560436503781
4560436503798
4560436503804
4560436503811
4560436503828
4560436503835
4560436503842
4560436503859
4560436503866
4560436503873
4560436503880
30
4562168932501
製品名
製品コード
別表３０
製品名
ＴＡＲＧＥＴデタッチャブルコイル
別表３１
製品コード
4546540711588
別表３３
製品名
四フッ化エチレン樹脂製布
製品コード
4944287990394
製品名
Ｍ／Ｌテーパー
モノブロック
ステム
製品コード
0885836063777
4546540711595
4944287990387
0885836063791
4546540711601
4944287990370
0885836063814
4546540711618
4944287990363
0885836063838
4546540711526
4944287990356
0885836063852
4546540711533
4944287990349
0885836063876
4546540711540
4944287990332
0885836063890
4546540711557
4944287990325
0885836063913
4546540711564
4944287990318
4547038211986
4546540711571
4944287990301
0885836063937
4546540711359
4944287990295
0885836063951
4546540711366
4944287990288
0885836063975
4546540711373
4944287990271
4547038211924
4546540711380
4944287990264
4547038211931
4546540711274
4944287990257
4547038211948
4546540711281
4944287990240
4547038211955
4546540711298
4944287990233
4547038211962
4546540711304
4944287990226
4547038211979
4546540711311
4944287990219
0885836063784
4546540711328
4944287990202
0885836063807
4546540711335
4944287990196
0885836063821
4546540711342
4944287990189
0885836063845
4546540711472
4944287990172
0885836063869
4546540711489
4944287990165
0885836063883
4546540711496
4944287990158
0885836063906
4546540711502
4944287990141
0885836063920
4546540711519
4944287990134
4547038212075
4546540711397
4944287990127
0885836063944
4546540711403
4944287990110
0885836063968
4546540711410
4944287990103
0885836063982
4546540711427
4547038212013
4546540711434
4547038212020
4546540711441
4547038212037
4546540711458
別表３２
4546540711465
製品名
ＩＢＩＳモノアクシャルスクリュー
4546540711625
4546540711632
4547038212044
4547038212051
製品コード
4546937100513
4546937100520
4547038212068
4546540711649
4546937100537
4546540711823
4546937100544
4546540711830
4546937100551
別表３４
4546540711847
4546937100568
4546540711854
4546937100575
製品名
松風ブロックＨＣ（Ｔ）Ａ２－ＬＴ／Ｍ
製品コード
4548162155450
4546540711861
4546937100582
松風ブロックＨＣ（Ｔ）Ａ２－ＬＴ／Ｓ
4548162155443
4546540711878
4546937100599
松風ブロックＨＣ（Ｔ）Ａ３．５－ＬＴ／Ｍ
4548162155498
4546540711748
4546937100605
松風ブロックＨＣ（Ｔ）Ａ３．５－ＬＴ／Ｓ
4548162155481
4546540711755
4546937100612
松風ブロックＨＣ（Ｔ）Ａ３－ＨＴ／Ｍ
4548162155535
4546540711762
4546937100629
松風ブロックＨＣ（Ｔ）Ａ３－ＨＴ／Ｓ
4548162155528
4546540711779
4546937100636
松風ブロックＨＣ（Ｔ）Ａ３－ＬＴ／Ｍ
4548162155474
4546540711786
4546937100643
松風ブロックＨＣ（Ｔ）Ａ３－ＬＴ／Ｓ
4548162155467
4546540711793
4546937100650
松風ブロックＨＣ（Ｔ）Ｂ３－ＬＴ／Ｍ
4548162155511
4546540711809
4546937100667
松風ブロックＨＣ（Ｔ）Ｂ３－ＬＴ／Ｓ
4548162155504
4546540711816
4546937100674
松風ブロックＨＣ（Ｋ）５９／Ｍ
4548162155672
4546540711694
4546937100681
松風ブロックＨＣ（Ｋ）５９／Ｓ
4548162155689
4546540711700
4546937100698
松風ブロックＨＣ（Ｋ）Ａ１－ＨＴ／Ｍ
4548162155696
4546540711717
4546937100704
松風ブロックＨＣ（Ｋ）Ａ１－ＨＴ／Ｓ
4548162155702
4546540711656
4546937100711
松風ブロックＨＣ（Ｋ）Ａ１－ＬＴ／Ｍ
4548162155719
4546540711663
4546937100728
松風ブロックＨＣ（Ｋ）Ａ１－ＬＴ／Ｓ
4548162155726
4546540711670
4546937100735
松風ブロックＨＣ（Ｋ）Ａ２－ＨＴ／Ｍ
4548162155733
4546540711687
4546937100742
松風ブロックＨＣ（Ｋ）Ａ２－ＨＴ／Ｓ
4548162155740
4546540713223
4546937100759
松風ブロックＨＣ（Ｋ）Ａ２－ＬＴ／Ｍ
4548162155757
4546540713230
4546937100766
松風ブロックＨＣ（Ｋ）Ａ２－ＬＴ／Ｓ
4548162155764
4546540713247
4546937100773
松風ブロックＨＣ（Ｋ）Ａ３．５－ＬＴ／Ｍ
4548162155771
4546540713254
4546937100780
松風ブロックＨＣ（Ｋ）Ａ３．５－ＬＴ／Ｓ
4548162155788
4546540713261
4546937100797
松風ブロックＨＣ（Ｋ）Ａ３－ＨＴ／Ｍ
4548162155795
4546937100803
松風ブロックＨＣ（Ｋ）Ａ３－ＨＴ／Ｓ
4548162155801
4546937100810
松風ブロックＨＣ（Ｋ）Ａ３－ＬＴ／Ｍ
4548162155818
4546937100827
松風ブロックＨＣ（Ｋ）Ａ３－ＬＴ／Ｓ
4548162155825
4546937100834
松風ブロックＨＣ（Ｋ）Ｂ３－ＬＴ／Ｍ
4548162155832
松風ブロックＨＣ（Ｋ）Ｂ３－ＬＴ／Ｓ
4548162155849
松風ブロックＨＣ（Ｋ）ＯＣ／Ｍ
4548162155856
松風ブロックＨＣ（Ｋ）ＯＣ／Ｓ
4548162155863
松風ブロックＨＣ（Ｋ）Ｗ２－ＬＴ／Ｍ
4548162155870
松風ブロックＨＣ（Ｋ）Ｗ２－ＬＴ／Ｓ
4548162155887
31

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