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医療機器の保険適用について

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保医発0731第3号
平成26年7月31日
地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長
殿
厚生労働省保険局医療課長
(
公
印
省
略
)
厚生労働省保険局歯科医療管理官
(
公
印
省
略
)
医療機器の保険適用について
標記について、別紙のとおり平成26年8月1日から新たに保険適用となるので通知する。
1.医科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成26年8月1日
薬事法承認番号
224ABBZX00052000
販売名
X線テレビシステム SONIALVISION G4
製品名
製品コード
別表1のとおり
保険適用希望者
株式会社島津製作所
224ABBZX00052000
特定診療報酬算定医療機器の区分
X線骨密度測定装置(Ⅱ)
据置型デジタル式汎用X線透視診断装置
224ABBZX00052000
225ADBZX00201000
(別紙)
二重エネルギー骨X線吸収測定装置
ケアサンソ FreeStyle
ケアサンソ FreeStyle
4562442010512 チャートジャパン株式会社
ケアサンソ FreeStyle5
4562442010536
酸素供給調節器
22600BZI00008000
迷走神経刺激装置 VNSシステム
プログラミングワンド
4931921502297 日本光電工業株式会社
脳深部刺激・脊髄刺激・迷走神経刺激装置送信器
22600BZX00097000
生体情報モニタ Accumil V5000 シリーズ
HBP-V5050-35NI
4975479697517 オムロンヘルスケア株式会社
モニタ
HBP-V5050-35N
4975479697531
HBP-V5050-35MI
4975479697548
HBP-V5050-12NI
4975479697555
HBP-V5050-35M
4975479697562
HBP-V5050-12N
4975479697579
HBP-V5050-12MI
4975479697586
HBP-V5050-12M
4975479697593
デフィブリレータ TEC-5600シリーズ カルジオ
ライフ
4931921117347 日本光電工業株式会社
22600BZX00261000
デフィブリレータ TEC-5600シリーズ カルジオ
ライフ
除細動器
4931921117354
4931921117361
4931921117378
4931921117385
22600BZX00264000
生体情報モニタ Accumil V6000 シリーズ
HBP-V6120-BR
4975479697500 オムロンヘルスケア株式会社
HBP-V6120-B
4975479697524
モニタ
226AABZI00091000
神経伝導検査装置 DPN チェック
HDN-1000
4975479414022 オムロンヘルスケア株式会社
筋電計(Ⅱ)
226AABZX00078000
ベッドサイド SpO2 モニタリングシステム JP
ベッドサイド SPO2 モニタリングシステム JP
0884521512019 コヴィディエン ジャパン株式会社
パルスオキシメータ
226AABZX00090000
イトー ESPURGE
イトー ESPURGE
4983087001046 伊藤超短波株式会社
低周波治療器
226AABZX00099000
Quantum シリーズ
バイポーラフォーセプス、 バヨネット、 180mm、 4580109766886 株式会社TKB
先端1mm、 扁桃切除用
バイポーラフォーセプス、 180mm、 扁桃切除用 4580109766862
高周波電流電気手術器
バイポーラフォーセプス、 200mm、 扁桃切除用 4580109766879
プローブ電極、 滅菌済、 プローブ、 扁桃用
4580109767029
226ABBZX00081000
汎用超音波画像診断装置 Vivid T8
汎用超音波画像診断装置 Vivid T8
226ABBZX00085000
デジタルラジオグラフィ DR-ID 1200
デジタルラジオグラフィ DR-ID 1200
4547410288964 富士フイルム株式会社
GEヘルスケア・ジャパン株式会社
デジタル撮影装置
226ACBZI00009000
スパイダーフラッシュ t
スパイダーフラッシュ t
4545985341169 日本ライフライン株式会社
リアルタイム解析型心電図記録計
226ACBZI00009000
226ACBZX00026000
超音波検査装置(Ⅱ)
ホルタ心電計
オージオメータ コンポーネント システム SAI-60 オージオメータ コンポーネント システム SAI-60
株式会社モリタ製作所
226ACBZX00026000
インピーダンスオージオメータ(Ⅰ)
インピーダンスオージオメータ(Ⅱ)
226ACBZX00026000
インピーダンスオージオメータ(Ⅲ)
226ADBZX00008000
ケアサンソ Focus
ケアサンソ Focus
4562442010550 チャートジャパン株式会社
酸素供給調節器
226ADBZX00135000
ティッシュオキシメータ OXY-2
ティッシュオキシメータ OXY-2
4560333504027 日本メディスペック株式会社
パルスオキシメータ
226AFBZX00083000
アクトカルディオグラフ MT-610
アクトカルディオグラフ MT-610
4580133493079 トーイツ株式会社
分娩監視装置
226AHBZX00019000
超音波画像診断装置 B-Scan Plus
超音波画像診断装置 B-Scan Plus
4582279940370 カールツァイスメディテック株式会社
超音波検査装置(Ⅰ)
1
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成26年8月1日
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
220ACBZX00094000
パルスオキシメータ フィンガー
MMI パルスオキシメータ フィンガー,赤色LED
4946306069395 村中医療器株式会社
ディスプレイ
MMI パルスオキシメータ フィンガー,有機液晶カ 4946306069401
ラーディスプレイ
MMI パルスオキシメータ α フィンガータイプ
4946306094854
22500BZX00263000
VISIONAIRE PMI システム
VISIONAIRE フェモラルカッティングブロック
特定診療報酬算定医療機器の区分
パルスオキシメータ
VISIONAIRE ティビアルカッティングブロック
4571110889039 スミス・アンド・ネフュー オーソペディックス 患者適合型手術支援ガイド
株式会社
4571110889046
VISIONAIRE カッティングブロックセット
4571110889053
4571110889060
22500BZX00470000
眼科用レーザ光凝固装置 PASCAL Synthesis
眼科用レーザ光凝固装置 PASCAL Synthesis
22500BZX00508000
ソノペットUST-2001アルファ
別表2のとおり
225ADBZX00201000
ケアサンソ FreeStyle
ケアサンソ FreeStyle
4562442010512 チャートジャパン株式会社
ケアサンソ FreeStyle5
4562442010536
ケアサンソ Focus
4562442010550 チャートジャパン株式会社
226ADBZX00008000
ケアサンソ Focus
4571130281547 株式会社トプコン
日本ストライカー株式会社
2
眼科用光凝固装置
超音波手術器
酸素供給装置(Ⅰ)
酸素供給装置(Ⅰ)
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成26年8月1日
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
13B1X00239000003
レメイト ハイドロコーティング静脈弁カッター
レメイト ハイドロコーティング静脈弁カッター
4571191912893 レメイト・バスキュラー合同会社
15300BZZ01424000
トラヘルパー
トラヘルパー No.10
4996404047016 株式会社トップ
トラヘルパー No.8
4996404047023
トラヘルパー No.10
4996404047016
トラヘルパー No.8
4996404047023
トラヘルパー No.10
4996404047016
トラヘルパー No.8
4996404047023
オール シリコーン フォーリー カテーテル
0884521016654 コヴィディエン ジャパン株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
133 血管内手術用カテーテル (14) 静脈弁カッター ② 切開径
変動型
¥46,000
003 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用チュー
ブ (2) 輪状甲状膜切開チューブ
¥4,820
003 動脈圧測定用カテーテル (2) 末梢動脈圧測定用カテーテ
ル
¥2,110
009 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用チュー
ブ (2) 輪状甲状膜切開チューブ
¥4,820
004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブル
カテーテル (2) 2管一般 (Ⅱ)
¥664
004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブル
カテーテル (5) 特定 (Ⅱ)
¥2,130
4571191912909
15300BZZ01424000
15300BZZ01424000
15700BZY01011000
オール シリコーン フォーリー カテーテル
0884521016661
0884521016678
0884521016708
0884521016791
0884521016852
0884521016876
0884521016890
4987578038900
4987578038924
4987578038948
4987578038962
0884521016920
0884521016937
0884521016944
0884521016951
0884521015886
15700BZY01011000
オール シリコーン フォーリー カテーテル
0884521016609
0884521016623
4987578020219
4987578020257
4987578020295
4987578020332
16100BZY00344000
デュオアクティブ
デュオアクティブ
4987715005031 コンバテックジャパン株式会社
008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷
用 ① 標準型
1㎠当たり\12
012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷
用 ① 標準型
1㎠当たり\12
008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷
用 ① 標準型
1㎠当たり\12
012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷
用 ① 標準型
1㎠当たり\12
4987715005079
16100BZY00344000
デュオアクティブ
4987715005031
4987715005079
20400BZY01037000
カルトスタット
カルトスタット
4987715004324 コンバテックジャパン株式会社
4987715004348
4987715004362
4987715004386
4987715004300
20400BZY01037000
カルトスタット
4987715004324
4987715004348
4987715004362
4987715004386
4987715004300
3
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成26年8月1日
薬事法承認番号
20500BZY00061000
20500BZY00061000
20600BZY00837000
販売名
製品名
トップオールシリコ-ンフォーリーカテーテルナチュ トップオールシリコ-ンフォーリーカテーテルナチュラ
ラル
ル 12 ・ 5
トップオールシリコ-ンフォーリーカテーテルナチュラ
ル 14 ・ 5
トップオールシリコ-ンフォーリーカテーテルナチュラ
ル 16 ・ 5
トップオールシリコ-ンフォーリーカテーテルナチュラ
ル 18 ・ 5
トップオールシリコ-ンフォーリーカテーテルナチュラ
ル 20 ・ 5
トップオールシリコ-ンフォーリーカテーテルナチュラ
ル 22 ・ 5
トップオールシリコ-ンフォーリーカテーテルナチュラ
ル 24 ・ 5
トップオールシリコ-ンフォーリーカテーテルナチュラ
ル 26 ・ 5
トップオールシリコ-ンフォーリーカテーテルナチュラ
ル 16 ・ 20
トップオールシリコ-ンフォーリーカテーテルナチュラ
ル 18 ・ 20
トップオールシリコ-ンフォーリーカテーテルナチュラ
ル 20 ・ 20
トップオールシリコ-ンフォーリーカテーテルナチュラ
ル 22 ・ 30
トップオールシリコ-ンフォーリーカテーテルナチュラ
ル 24 ・ 30
トップオールシリコ-ンフォーリーカテーテルナチュラ
ル 26 ・ 30
トップオールシリコ-ンフォーリーカテーテルナチュラ
ル 8 ・ 3cc
トップオールシリコ-ンフォーリーカテーテルナチュラ
ル 10 ・ 3cc
トップオールシリコ-ンフォーリーカテーテルナチュラ
ル 16FR 3 ウエイ
トップオールシリコ-ンフォーリーカテーテルナチュラ
ル 18FR 3 ウエイ
トップオールシリコ-ンフォーリーカテーテルナチュラ
ル 20FR 3 ウエイ
トップオールシリコ-ンフォーリーカテーテルナチュラ
ル 22FR 3 ウエイ
トップオールシリコ-ンフォーリーカテーテルナチュラ
ル 24FR 3 ウエイ
デュオアクティブ CGF
デュオアクティブ CGF
製品コード
保険適用希望者
4996404081034 株式会社トップ
決定機能区分
償還価格
(円)
010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブル
カテーテル (2) 2管一般 (Ⅱ)
¥664
010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブル
カテーテル (5) 特定 (Ⅱ)
¥2,130
4996404081041
4996404081058
4996404081065
4996404081072
4996404081089
4996404081096
4996404081102
4996404081119
4996404081126
4996404081133
4996404081140
4996404081157
4996404081164
4996404081010
4996404081027
4996404081171
4996404081188
4996404081195
4996404081201
4996404081218
4987715005260 コンバテックジャパン株式会社
008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷
用 ① 標準型
1㎠当たり\12
012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷
用 ① 標準型
1㎠当たり\12
4987715005277
4987715005284
4987715005291
4987715005307
20600BZY00837000
デュオアクティブ CGF
4987715005260
4987715005277
4987715005284
4987715005291
4987715005307
20600BZZ00659000
トップ気管切開チューブ
トップ気管切開チューブ プレフォーム型 26Fr
4996404032029 株式会社トップ
トップ気管切開チューブ プレフォーム型 30Fr
4996404032036
トップ気管切開チューブ プレフォーム型 33Fr
4996404032043
トップ気管切開チューブ プレフォーム型 37Fr
4996404032050
トップ気管切開チューブ プレフォーム型 40Fr
4996404032067
4
009 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用チュー
ブ (1) 一般型 ① カフ付き気管切開チューブ イ カフ上部吸引
機能なし ⅰ 一重管
¥3,730
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成26年8月1日
薬事法承認番号
20600BZZ00659000
20700BZY00181000
販売名
トップ気管切開チューブ
デュオアクティブ ET
製品名
製品コード
保険適用希望者
トップ気管切開チューブ ストレート型 26Fr
4996404032081 株式会社トップ
トップ気管切開チューブ ストレート型 30Fr
4996404032098
トップ気管切開チューブ ストレート型 33Fr
4996404032104
トップ気管切開チューブ ストレート型 37Fr
4996404032111
トップ気管切開チューブ ストレート型 40Fr
4996404032128
デュオアクティブ ET
4987715005314 コンバテックジャパン株式会社
決定機能区分
009 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用チュー
ブ (1) 一般型 ① カフ付き気管切開チューブ イ カフ上部吸引
機能なし ⅰ 一重管
償還価格
(円)
¥3,730
008 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷用
1㎠当たり\7
012 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷用
1㎠当たり\7
4987715005321
4987715005338
4987715005345
4987715005352
4987715005369
20700BZY00181000
デュオアクティブ ET
4987715005314
4987715005321
4987715005338
4987715005345
4987715005352
4987715005369
20700BZY00994000
トップラテックスバルーン
20700BZY00994000
20700BZY01207000
トップ SC ラテックスバルーン
別表3のとおり
株式会社トップ
トップラテックスバルーン 8Fr 3cc
4996404080013
トップラテックスバルーン 10Fr 3cc
4996404080020
トップ SC ラテックスバルーン 12 ・ 5cc
株式会社トップ
010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブル
カテーテル (1) 2管一般 (Ⅰ)
010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブル
カテーテル (4) 特定 (Ⅰ)
¥229
010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブル
カテーテル (1) 2管一般 (Ⅰ)
¥229
010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブル
カテーテル (4) 特定 (Ⅰ)
¥772
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理
学的検査機能付加型 ① 標準型
¥66,200
¥772
トップ SC ラテックスバルーン 14 ・ 5cc
トップ SC ラテックスバルーン 16 ・ 5cc
トップ SC ラテックスバルーン 18 ・ 5cc
トップ SC ラテックスバルーン 20 ・ 5cc
トップ SC ラテックスバルーン 22 ・ 5cc
トップ SC ラテックスバルーン 24 ・ 5cc
トップ SC ラテックスバルーン 26 ・ 5cc
トップ SC ラテックスバルーン 28 ・ 5cc
トップ SC ラテックスバルーン 12 ・ 30cc
トップ SC ラテックスバルーン 14 ・ 30cc
トップ SC ラテックスバルーン 16 ・ 30cc
トップ SC ラテックスバルーン 18 ・ 30cc
トップ SC ラテックスバルーン 20 ・ 30cc
トップ SC ラテックスバルーン 22 ・ 30cc
トップ SC ラテックスバルーン 24 ・ 30cc
トップ SC ラテックスバルーン 26 ・ 30cc
トップ SC ラテックスバルーン 28 ・ 30cc
トップ SC ラテックスバルーン 30 ・ 30cc
20700BZY01207000
トップ SC ラテックスバルーン 8 ・ 3cc
トップ SC ラテックスバルーン 10 ・ 3cc
20800BZY00577000
オスピカ ペーシングリード
オスピカ ペーシングリード
4560116038435 平和物産株式会社
4560116038428
4560116038411
21000BZX00067000
21000BZX00067000
グラニュゲル
グラニュゲル
4987715005093 コンバテックジャパン株式会社
グラニュゲル
4987715005093
5
008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷
用 ② 異形型
012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷
用 ② 異形型
1g当たり\37
1g当たり\37
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成26年8月1日
薬事法承認番号
21200BZY00061000
販売名
アクアセル
製品名
アクアセル
製品コード
保険適用希望者
4987715004423 コンバテックジャパン株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷
用 ① 標準型
1㎠当たり\12
012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷
用 ① 標準型
1㎠当たり\12
4987715004430
4987715004447
4987715004454
21200BZY00061000
アクアセル
4987715004423
4987715004430
4987715004447
4987715004454
21400BZY00414000
ABC頚椎前方固定用プレートシステム
ABC-E プレート尾側 35mm (FJ881T)
4038653393015 ビー・ブラウンエースクラップ株式会社
064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎プレート (S) ① 標準型
21800BZZ10005000
トラヘルパーMC キット
トラヘルパーMC キット TM-BK10
4996404214012 株式会社トップ
21900BZY00081000
アクアセル Ag
アクアセル Ag
4987715004522 コンバテックジャパン株式会社
009 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用チュー
ブ (2) 輪状甲状膜切開チューブ
008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷
用 ① 標準型
¥39,500
¥4,820
1㎠当たり\12
4987715004539
4987715004546
4987715004560
4987715004553
21900BZY00081000
アクアセル Ag
4987715004522
012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷
用 ① 標準型
1㎠当たり\12
4987715004539
4987715004546
4987715004560
4987715004553
219AABZX00164000
トップオールシリコ-ンフォーリーカテーテル
別表4のとおり
フォーリー カテーテル
トップオールシリコ-ンフォーリーカテーテル 透明 8 4996404084530
・ 3 ・ -N
トップオールシリコ-ンフォーリーカテーテル 透明 1 4996404084547
0 ・ 3 ・ -N
別表5のとおり
コヴィディエン ジャパン株式会社
219AABZX00164000
222AABZX00202000
222AABZX00202000
株式会社トップ
4105-16-M
0884521087234
4105-18-M
0884521087241
4105-20-M
0884521087258
4105-22-M
0884521087265
4105-24-M
0884521087272
4130-16-M
0884521086954
4130-18-M
0884521087029
4130-20-M
0884521087098
4130-22-M
0884521087166
4130-24-M
0884521086961
4130-26-M
0884521087036
4203-08-M
0884521087104
4203-10-M
0884521087173
4987578101543 日本コヴィディエン株式会社
224AABZX00180000
ジェジュノストミイ カテーテル
ジェジュノストミイ カテーテル
22500BZI00021000
エクリス・リバース人工肩関節
別表6のとおり
22500BZX00442000
アクアセル フォーム
アクアセル フォーム
バイオジェネシス株式会社
4987715096831 コンバテックジャパン株式会社
4987715096848
4987715096855
4987715096862
4987715096879
4987715096886
6
010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブル
カテーテル (2) 2管一般 (Ⅱ)
010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブル
カテーテル (5) 特定 (Ⅱ)
¥664
¥2,130
004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブル
カテーテル (1) 2管一般 (Ⅰ)
004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブル
カテーテル (4) 特定 (Ⅰ)
¥229
005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ディスポーザブルカテー
テル (2) 腸瘻用
065 人工肩関節用材料 (3) リバース型 ③ インサート ① 標
準型
012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷
用 ① 標準型
¥4,470
¥772
¥32,500
1㎠当たり\12
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成26年8月1日
薬事法承認番号
22500BZX00442000
販売名
アクアセル フォーム
製品名
アクアセル フォーム
製品コード
保険適用希望者
4987715096893 コンバテックジャパン株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷
用 ① 標準型
1㎠当たり\12
012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷
用 ① 標準型
012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷
用 ① 標準型
1㎠当たり\12
4987715096909
4987715096916
4987715096923
4987715096930
4987715096947
4987715096954
22500BZX00491000
アクアセル Ag 強化型
アクアセル Ag 強化型
4987715004577 コンバテックジャパン株式会社
22500BZX00539000
アクアセル Ag フォーム
アクアセル Ag フォーム
4987715096701 コンバテックジャパン株式会社
1㎠当たり\12
4987715096718
4987715096725
4987715096732
4987715096749
4987715096756
4987715096763
4987715096770
4987715096787
4987715096794
4987715096800
4987715096817
4987715096824
225ADBZX00131000
温度センサー付フォーリーカテーテル
温度センサー付フォーリーカテーテル
4996607005660 株式会社インターメドジャパン
039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一般 (Ⅱ)
¥664
4996607005677
4996607005684
4996607005691
225ADBZX00131000
温度センサー付フォーリーカテーテル
4996607005646
039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ)
¥2,130
4996607005653
22600BZI00007000
リプライ 200
22600BZI00007000
22600BZI00007A01
リプライ 200-J
22600BZI00007A01
22600BZI00008000
迷走神経刺激装置 VNS システム
Reply 200 DR
4545985341138 日本ライフライン株式会社
112 ペースメーカー (6) デュアルチャンバ (Ⅳ型) ① 標準型
¥827,000
Reply 200 SR
4545985341121
112 ペースメーカー (1) シングルチャンバ ① 標準型
¥646,000
Reply 200 SR-J
4545985341145 日本ライフライン株式会社
112 ペースメーカー (1) シングルチャンバ ① 標準型
¥646,000
Reply 200 DR-J
4545985341152
112 ペースメーカー (6) デュアルチャンバ (Ⅳ型) ① 標準型
¥827,000
パルスジェネレータ
4931921502235 日本光電工業株式会社
160 植込型迷走神経電気刺激装置
¥1,680,000
4931921502242
4931921508077
22600BZI00008000
リード
4931921502259
161 迷走神経刺激装置用リードセット
¥184,000
129 補助人工心臓セット (1) 体外型
¥3,210,000
4931921502266
4931921502273
4931921502280
4931921506530
4931921506547
4931921506554
22600BZX00025000
AB5000 血液ポンプセット
AB5000 血液ポンプセット
4582107130256 株式会社メディックスジャパン
4582107130263
4582107130270
4582107130287
4582107130294
4582107130300
4582107130317
4582107130324
7
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成26年8月1日
薬事法承認番号
22600BZX00074000
22600BZX00076000
22600BZX00111000
販売名
フロシール
ATS 3f 生体弁
アクアセル Extra
製品名
製品コード
保険適用希望者
フロシール (5mL)
4987456509683 バクスター株式会社
フロシール (10mL)
4987456509690
60-0007-119
4560136039191 センチュリーメディカル株式会社
60-0007-121
4560136039214
60-0007-123
4560136039238
60-0007-125
4560136039252
60-0007-127
4560136039276
60-0007-129
4560136039290
アクアセル Extra
4987715004232 コンバテックジャパン株式会社
決定機能区分
106 微線維性コラーゲン
120 生体弁 (2) 異種心膜弁 (Ⅰ)
012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷
用 ① 標準型
償還価格
(円)
1g当たり\13,000
¥890,000
1㎠当たり\12
4987715004249
4987715004256
22600BZX00113000
アクアセル Ag BURN
アクアセル Ag BURN
4987715004188 コンバテックジャパン株式会社
012 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷用
1㎠当たり\7
4987715004195
4987715004201
4987715004218
4987715004225
22600BZX00142000
TMARS 寛骨臼コンポーネント
TMARS シェル
4547038176650 ジンマー株式会社
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ① 臼蓋形成
用カップ (直接固定型) イ 特殊型 (Ⅰ)
¥184,000
4547038176667
4547038176674
4547038176681
4547038176698
4547038176704
4547038176711
4547038176728
4547038176735
4547038176742
4547038176759
4547038176766
4547038176773
4547038176780
4547038176797
4547038176803
4547038176810
22600BZX00142000
別表7のとおり
22600BZX00142000
22600BZX00151000
22600BZX00158000
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ライナー ア ライ
ナー (Ⅰ)
059 オプション部品 (1) 人工股関節用部品 ② カップサポート
別表8のとおり
ニプロDCA
ニプロガイディングカテーテルB
22600BZX00158000
NDCA-S9
4987458274305 ニプロ株式会社
NDCA-M9
4987458274312
NDCA-L9
4987458274329
NDCA-S6
4987458274336
NDCA-M6
4987458274343
NDCA-L9
4987458274350
GUIDEPLUS K
4987458239809 ニプロ株式会社
GUIDEPLUS G
4987458239816
22600BZX00165000
バイコンタクト E ステム
別表9のとおり
22600BZX00199000
アクアセル Ag Extra
アクアセル Ag Extra
ビー・ブラウンエースクラップ株式会社
4987715004263 コンバテックジャパン株式会社
4987715004270
4987715004287
4987715004294
8
130 心臓手術用カテーテル (4) 特殊カテーテル
¥52,000
¥26,200
¥218,000
130 心臓手術用カテーテル (2) 冠動脈狭窄部貫通用カテーテ
ル
132 ガイディングカテーテル (1) 冠動脈用
¥43,400
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ス
テム (直接固定型) ア 標準型
012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷
用 ① 標準型
¥502,000
¥16,600
1㎠当たり\12
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成26年8月1日
薬事法承認番号
販売名
22600BZX00250000
サフィオS
22600BZX00255000
エトリンザ 8-T ProMRI
22600BZX00255000
22600BZX00256000
エトリンザ 6 ProMRI
22600BZX00256000
22600BZX00260000
22600BZX00260000
22600BZX00265000
22600BZX00267000
RIGIDLOOP Cortical Fixation システム
人工肩関節システム Global AP
22600BZX00270000
22600BZX00271000
4035479113957
4035479132026 バイオトロニックジャパン株式会社
112 ペースメーカー (1) シングルチャンバ ② MRI対応型
Etrinsa 8 DR-T ProMRI
4035479132019
112 ペースメーカー (6) デュアルチャンバ (Ⅳ型) ② MRI対応型
Etrinsa 6 SR ProMRI
4035479132088 バイオトロニックジャパン株式会社
112 ペースメーカー (1) シングルチャンバ ② MRI対応型
Etrinsa 6 DR ProMRI
4035479132064
112 ペースメーカー (6) デュアルチャンバ (Ⅳ型) ② MRI対応型
¥1,040,000
0884521513139 コヴィディエン ジャパン株式会社
099 組織代用人工繊維布 (2) ヘルニア修復・胸壁補強用
① 一般
099 組織代用人工繊維布 (2) ヘルニア修復・胸壁補強用
② 形状付加型
1㎠当たり\74
22600BZX00271000
4987482541350
4987482541619 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
15mm Cortical Fixation Fixed Loop Implant
4987482541510
20mm Cortical Fixation Fixed Loop Implant
4987482541527
25mm Cortical Fixation Fixed Loop Implant
4987482541534
30mm Cortical Fixation Fixed Loop Implant
4987482541541
35mm Cortical Fixation Fixed Loop Implant
4987482541558
40mm Cortical Fixation Fixed Loop Implant
4987482541565
45mm Cortical Fixation Fixed Loop Implant
4987482541572
50mm Cortical Fixation Fixed Loop Implant
4987482541589
55mm Cortical Fixation Fixed Loop Implant
4987482541596
60mm Cortical Fixation Fixed Loop Implant
4987482541602
別表12のとおり
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
080 合成吸収性骨片接合材料 (6) スーチャーアンカー
065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 ① 標準型
¥553,000
059 オプション部品 (5) 人工肩関節再置換用ステムヘッド
¥179,000
下肢用プレート タイプ3
4560245674481
下肢用プレート タイプ4
4560245674498
別表16のとおり
下肢用プレート タイプ1
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
別表17のとおり
DELTAMAXX セレサイト マイクロコイルシステム CDX 180312-30
4987482168151 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
CDX 180415-30
4987482168168
CDX 180520-30
4987482168175
9
¥51,200
¥106,000
下肢用プレート タイプ2
OTB 下肢用骨端プレート
¥19,600
060 固定用内副子 (スクリュー) (2) 一般スクリュー (生体用合
金Ⅱ)
061 固定用内副子 (プレート) (8) 骨端用プレート (生体用合
金Ⅱ)
060 固定用内副子 (スクリュー) (8) その他のスクリュー ② 特
殊型 ア 軟骨及び軟部組織用 ⅱ スーチャーアンカー型 (その
他)
077 人工靱帯 (2) 固定器具つき
133 血管内手術用カテーテル (3) PTAバルーンカテーテル ① 一
般型 ア 標準型
133 血管内手術用カテーテル (3) PTAバルーンカテーテル ① 一
般型 イ 特殊型
4545428032531 株式会社パイオラックスメディカルデバイ 061 固定用内副子 (プレート) (9) その他のプレート ① 標準
ス
ア 指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用 ⅱ メッシュ型
オリンパステルモバイオマテリアル株式会 060 固定用内副子 (スクリュー) (5) 中空スクリュー (生体用合
社
金Ⅰ・L)
4560245674467
061 固定用内副子 (プレート) (7) 骨端用プレート (生体用合
金Ⅰ) ① 標準型
4560245674474
22600BZX00275000
22600BZX00276000
ジンマー株式会社
RIGIDLOOP XL IMPLANT
DOME MESH
22600BZX00275000
4987482541336 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
別表10のとおり
湾曲メッシュ
¥803,000
0884521513207
6.5 HEALIX ADVANCE KNOTLESS BR
別表15のとおり
¥803,000
¥1,040,000
0884521513191
4987482541343
別表14のとおり
¥122,000
0884521513177
5.5 HEALIX ADVANCE KNOTLESS BR
22600BZX00272000
22600BZX00275000
0884521513160
113 植込式心臓ペースメーカー用リード (1) リード ① 経静脈
リード ア 標準型
償還価格
(円)
Etrinsa 8 SR-T ProMRI
別表13のとおり
SABER PTAカテーテル
決定機能区分
Safio S 60
別表11のとおり
22600BZX00269000
22600BZX00270000
保険適用希望者
4035479113940 バイオトロニックジャパン株式会社
パリテックス ラップ プログリップ シート型 15X10C
M
パリテックス ラップ プログリップ アナトミカル型 (右)
15X10CM
パリテックス ラップ プログリップ アナトミカル型 (左)
15X10CM
パリテックス ラップ プログリップ アナトミカル型 (右)
13X9CM
パリテックス ラップ プログリップ アナトミカル型 (左)
13X9CM
HEALIX ADVANCE KNOTLESS BR アンカー 4.75 HEALIX ADVANCE KNOTLESS BR
ペリアーティキュラーロッキングプレートシステム
上肢用 (滅菌)
製品コード
Safio S 53
パリテックス ラップ プログリップ
22600BZX00267000
22600BZX00269000
製品名
060 固定用内副子 (スクリュー) (1) 一般スクリュー (生体用合
金Ⅰ) ① 標準型
133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル ① コイル ウ
電気式デタッチャブル型
¥1,590
¥30,800
¥35,200
¥50,300
¥72,500
¥75,600
¥25,400
¥80,700
¥6,160
¥125,000
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成26年8月1日
薬事法承認番号
22600BZX00276000
22600BZX00277000
販売名
製品名
DELTAMAXX セレサイト マイクロコイルシステム CDX 180625-30
ULTRAVERSE RX PTAバルーンカテーテル
22600BZX00277000
製品コード
保険適用希望者
4987482168182 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
CDX 180733-30
4987482168199
CDX 180835-30
4987482168205
CDX 180935-30
4987482168212
CDX 181040-30
4987482168229
CDX 181242-30
4987482168236
CDX 181445-30
4987482168243
CDX 181650-30
4987482168250
CDX 181855-30
4987482168267
CDX 182060-30
4987482168274
CDX 182260-30
4987482168281
CDX 182460-30
4987482168298
U4150515R
4987664101358 株式会社メディコン
U41501H12R
4987664101198
U41501H1HR
4987664101181
U41501Q1HR
4987664101204
U4150210R
4987664101228
U4150215R
4987664101235
U415024R
4987664101211
U41502H10R
4987664101266
U41502H15R
4987664101273
U41502H4R
4987664101242
U4150310R
4987664101280
U4150315R
4987664101297
U415034R
4987664101303
U4150410R
4987664101310
U4150415R
4987664101327
U415044R
4987664101334
U4150510R
4987664101341
U415054R
4987664101365
U415064R
4987664101372
U415074R
4987664101389
22600BZX00281000
DORADO PTAバルーンカテーテル
別表18のとおり
株式会社メディコン
226AABZX00051000
ニプロ動脈フィルタ
ニプロ動脈フィルタ NAF-01
4987458807015 ニプロ株式会社
ニプロ動脈フィルタ NAF-01-B
4987458807022
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
決定機能区分
133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル ① コイル ウ
電気式デタッチャブル型
償還価格
(円)
¥125,000
133 血管内手術用カテーテル (3) PTAバルーンカテーテル ① 一
般型 ア 標準型
133 血管内手術用カテーテル (3) PTAバルーンカテーテル ① 一
般型 イ 特殊型
¥50,300
133 血管内手術用カテーテル (3) PTAバルーンカテーテル ① 一
般型 ア 標準型
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィルター
¥50,300
¥72,500
¥18,300
22600BZX00203000
VEPTERⅡ システム (肋骨間用)
別表19のとおり
152 胸郭変形矯正用材料 (1)肋骨間用
¥1,550,000
22600BZX00203000
VEPTERⅡ システム (肋骨腰椎間用)
別表20のとおり
152 胸郭変形矯正用材料 (2)肋骨腰椎間用
¥1,510,000
22600BZX00203000
VEPTERⅡ システム (肋骨腸骨間用)
別表21のとおり
152 胸郭変形矯正用材料 (3)肋骨腸骨間用
¥1,540,000
10
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成26年8月1日
薬事法承認番号
16100BZZ01089000
販売名
メディキット血管造影カテーテル
16100BZZ01089000
製品名
製品コード
別表22のとおり
メディキット血管造影カテーテル
保険適用希望者
東郷メディキット株式会社
4543527233484
決定機能区分
償還価格
(円)
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用
¥2,540
009 血管造影用カテーテル (5) サイジング機能付加型
¥4,210
4543527233491
4543527233507
4543527233514
4543527233521
16100BZZ01735000
ブラッドアクセス UK-カテーテルキット
ブラッドアクセス UK-カテーテルキット (クワッド 4961704248753 ユニチカ株式会社
フルキット)
4961704248760
20100BZZ01801000
針付ワヨラックス
別表23のとおり
20300BZY00122000
ナイロンカテーテル
シーキングカテーテル
042 緊急時ブラッドアクセス用留置カテーテル (2) ダブルルーメ
ン以上 ① 一般型
¥15,000
4961704248777
松田医科工業株式会社
0827002067493 CooK Japan株式会社
099 組織代用人工繊維布 (5) プレジェット・チューブ
¥222
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用
¥2,540
002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体
¥1,880
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用
¥2,540
0827002277892
トルコン NB 血管造影カテーテル
0827002129566
0827002129573
20700BZY00541000
メディカット TPN アドミニストレーション セット イ メディカット TPN アドミニストレーション セット イ 0884521213886 日本コヴィディエン株式会社
ンテグラーレ
ンテグラーレ
0884521211387
20900BZZ00608000
メディコール-G アンギオカテーテル
CXカテーテル
21200BZZ00554000
21200BZZ00554000
21200BZZ00554000
21200BZZ00644000
一般外科キット
プログレート
別表24のとおり
別表25のとおり
別表26のとおり
プログレート
21300BZZ00633000
グッドテックHTカテーテル
HT4-APL1BL
4544043096683 株式会社グッドマン
HT4-APL2BL
4544043096690
HT4-APL15BL
4544043096676
PF6-RSB15B
4544043096706 株式会社グッドマン
PF6-SS30KA
4544043096713
PF6-SS30KASH
4544043096720
PF6-SS35KASH
4544043096737
アンギオカテーテル
4560155035013 株式会社ユー・ティー・エム
0884521211394
4560106204659 フィルメック株式会社
株式会社ホギメディカル
4543334181817 テルモ株式会社
039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一般
(Ⅱ) 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一般
039
(Ⅱ) 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ)
039
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ③
デタッチャブルコイル用
¥664
¥664
¥2,130
¥58,200
4543334182326
21400BZZ00376000
21500BZZ00239000
ガイディングカテーテル2 ロードマスターTH
アンギオカテーテル
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用
¥2,540
132 ガイディングカテーテル (1) 冠動脈用
¥16,600
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用
¥2,540
4560155035020
4560155035037
4560155035044
4560155035051
4560155035068
4560155035075
4560155035082
4560155035099
4560155035105
21500BZZ00545000
EP 電極カテーテル
EPstar
4545985104795 日本ライフライン株式会社
21500BZZ00562000
セフィオフロー輸液セット
セフィオフロー輸液セット SISA-02-RFR-C
P-SH
セフィオフロー輸液セット SISA-52-RFR-C
P-SH
セフィオフロー輸液セット SISA-02-RFR-C
P-SH
セフィオフロー輸液セット SISA-52-RFR-C
P-SH
上腕骨ヘッド スタンダード
4996404229733 株式会社トップ
21500BZZ00562000
21600BZY00633000
オリンピア人工肩関節システム
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生
理学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型
002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体
¥204,000
¥1,880
4996404229833
4996404229733
005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体
¥1,880
4996404229833
4560140749574 マイクロポート・オーソペディックス・ジャ
パン株式会社
4560140749581
4560140749598
11
059 オプション部品 (5) 人工肩関節再置換用ステムヘッド
¥179,000
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成26年8月1日
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
4560140749604
4560140749611
上腕骨ヘッド +3mm
4560140749628
4560140749635
4560140749642
4560140749659
4560140749666
上腕骨ヘッド -3mm
4560140749673
4560140749680
4560140749697
4560140749703
4560140749710
21600BZZ00094000
TMP マイクロカテーテル
Carnelian HF (カーネリアンHF)
4562382431323 株式会社東海メディカルプロダクツ
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ②
造影能強化型
¥32,300
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ①
選択的アプローチ型 ア ブレードあり
¥44,000
037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 ② バルーン型
¥8,000
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ①
選択的アプローチ型 ア ブレードあり
¥44,000
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ②
造影能強化型
¥32,300
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ③
デタッチャブルコイル用
¥58,200
4562382431330
4562382431347
4562382431354
4562382431361
4562382431378
4562382431385
4562382431392
21600BZZ00347000
ナデシコキット
ナデシコキット
21600BZZ00449000
胃瘻交換用カテーテル
胃瘻交換用カテーテル (コンパクトタイプ)
4987494243617 株式会社ジェイ・エム・エス
4987494246229
4542187186451 クリエートメディック株式会社
4542187186468
21600BZZ00598000
キャリー
キャリー
4562150376733 株式会社ユー・ティー・エム
4562150376740
4562150376757
4562150376764
4562150376771
4562150376788
21600BZZ00598000
キャリー
4562150376672
4562150376689
4562150376696
4562150376702
4562150376719
4562150376726
21600BZZ00598A01
マイクロカテーテル
マイクロカテーテル
4571156352153 株式会社ユー・ティー・エム
4571156352160
4571156352177
4571156352184
4571156352191
4571156352207
12
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成26年8月1日
薬事法承認番号
21600BZZ00598A01
販売名
マイクロカテーテル
製品名
マイクロカテーテル
製品コード
保険適用希望者
4571156352214 株式会社ユー・ティー・エム
4571156352221
決定機能区分
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ③
デタッチャブルコイル用
償還価格
(円)
¥58,200
4571156352238
21700BZY00201000
ASD 閉鎖セット
セプタルオクルーダー MF タイプ
5415067015341 セント・ジュード・メディカル株式会社
131 経皮的心房中隔欠損閉鎖セット
¥791,000
073 髄内釘 (1) 髄内釘 ③ 大腿骨頸部型
¥173,000
073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー ① 標準型
¥16,200
5415067015358
5415067015365
5415067015372
21900BZX00772000
OM Femoral Nail システム
21900BZX00772000
別表27のとおり
OM ロッキングスクリュー
株式会社オーミック
4560436504535
4560436504542
4560436504559
4560436504566
4560436504573
4560436504580
4560436504597
4560436504603
4560436504610
4560436504634
4560436504641
4560436504658
4560436504665
21900BZX00953000
SMAC プラス
SMAC プラス
0884521511098 日本コヴィディエン株式会社
021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 ① シングルルーメン イ
セルジンガー型
¥1,930
021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 ② マルチルーメン イ
セルジンガー型
¥7,190
002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体
¥1,880
090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘッドセット ③ 送
信ケーブル
¥2,750
090 人工内耳用材料 (2) 人工内耳用音声信号処理
装置
¥1,060,000
0884521511104
21900BZX00953000
0884521510961
0884521511050
0884521510978
0884521511074
0884521511111
0884521511029
0884521510992
0884521511005
0884521511067
0884521510985
0884521511081
0884521511036
0884521511043
0884521511128
0884521511012
219ADBZX00124000
セイフアクセス 輸液セット
セイフアクセス 輸液セット
0884521213893 日本コヴィディエン株式会社
0884521213916
0884521213923
0884521211417
0884521213947
0884521213954
0884521211400
22000BZY00009000
22000BZY00009000
ハイレゾ オーリア サウンドプロセッサ
アクアマイク
4562168931023 株式会社日本バイオニクス
ユニバーサルヘッド ピース (UHP)
4562168930972
ネプチューン サウンド プロセッサ(ブライトクロー 4562168930019
ム)
13
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成26年8月1日
薬事法承認番号
22000BZY00009000
販売名
ハイレゾ オーリア サウンドプロセッサ
22000BZY00009000
製品名
製品コード
保険適用希望者
ネプチューン サウンド プロセッサ(サテンクロー
ム)
アクアマイク
4562168930057 株式会社日本バイオニクス
ユニバーサルヘッド ピース (UHP)
4562168930972
スモール T-マイク
4562168934765
4562168931023
決定機能区分
償還価格
(円)
090 人工内耳用材料 (2) 人工内耳用音声信号処理
装置
090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘッドセット ① マイ
クロホン
¥1,060,000
090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘッドセット ② 送
信コイル
¥11,000
090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘッドセット ④ マグ
ネット
¥7,930
090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘッドセット ⑤ 接
続ケーブル
058 人工膝関節用材料 (5) インサート (Ⅱ)
¥4,690
¥39,400
4562168934772
4562168934789
22000BZY00009000
アクアマイク
4562168931023
22000BZY00009000
ユニバーサルヘッド ピース (UHP)
マグネット
シンマグネット
4562168930972
4562168930590
4562168930606
22000BZY00009000
別表28のとおり
22100BZX00882000
ブレンド-E
別表29のとおり
22100BZX00900000
オキシア人工心肺回路N
オキシア人工心肺回路N
4987494246137 株式会社ジェイ・エム・エス
ナカシマメディカル株式会社
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥73,800
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
オキシア人工心肺回路
4987494057399 株式会社ジェイ・エム・エス
124 ディスポーザブル人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型
(リザーバー機能なし) ① 一般用
¥105,000
125 遠心式体外循環用血液ポンプ (2) 長期使用型
¥78,200
127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ① 抗血栓性あり
¥146,000
¥29,400
4987494244607
4987494245659
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494246304
4987494244607
4987494245383
4987494246328
4987494057399
4987494244607
4987494245659
4987494246304
4987494245383
4987494245802
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あ
り
¥73,600
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路
¥18,300
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥29,400
¥45,700
4987494246328
4987494245345
4987494245611
4987494246052
22100BZX00959000
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
オキシア人工心肺回路
4987494060023
4987494212613
4987494245338
4987494245413
4987494245505
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494057399
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽
¥10,100
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494057399
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② カーディオトミーリ
ザーバー
¥31,400
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ハードシェル静脈
リザーバー
¥32,600
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯
液槽
¥12,600
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィルター
¥18,300
4987494246304
4987494244607
4987494245659
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494246304
4987494245345
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494245611
4987494057399
4987494060023
4987494212613
4987494244607
14
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成26年8月1日
薬事法承認番号
22100BZX00959000
販売名
オキシア人工心肺回路
製品名
オキシア人工心肺回路
製品コード
保険適用希望者
4987494245338 株式会社ジェイ・エム・エス
決定機能区分
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィルター
償還価格
(円)
¥18,300
4987494245413
4987494245505
22100BZX00959000
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494245659
4987494246304
4987494060023
オキシア人工心肺回路
4987494246304
4987494057399
4987494060023
4987494085354
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用フィ
ルター
¥4,830
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的パラ
メーター測定用セル ア 標準型
¥12,900
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
¥14,900
4987494246304
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494245345
4987494245611
4987494246052
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494060023
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
¥5,480
4987494244607
4987494245413
22100BZX00988000
V.A.C.治療システム
V.A.C.グラニューフォームスモールキット
4987494246304
4582336390193 ケーシーアイ株式会社
V.A.C.グラニューフォームミディアムキット
4582336390209
V.A.C.グラニューフォームラージキット
4582336390216
159 局所陰圧閉鎖処置用材料
1㎠当たり\25
V.A.C.グラニューフォームキット シンプレイス 4582336390254
EX スモール
V.A.C.グラニューフォームキット シンプレイス 4582336390261
EX ミディアム
22200BZX00699000
22300BZX00001000
Niti-S 胆管用シリコーンカバードステント
バイオヘッシブAg
V.A.C.ホワイトフォームスモールキット
4582336390094
V.A.C.ホワイトフォームラージキット
4582336390100
ストレートタイプ BS0613B
4582140629359 センチュリーメディカル株式会社
ストレートタイプ BS0614B
ストレートタイプ BS0615B
ストレートタイプ BS0616B
4582140629366
4582140629373
4582140629380
ストレートタイプ BS0613F
4582140629311
ストレートタイプ BS0614F
4582140629328
ストレートタイプ BS0615F
ストレートタイプ BS0616F
バイオヘッシブAg
4582140629335
4582140629342
4900070189512 アルケア株式会社
034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 ① 永久留
置型 ア カバーあり
¥242,000
008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型
1㎠当たり\12
101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型
1㎠当たり\12
012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型
1㎠当たり\12
4900070189529
4900070189413
4900070189420
4900070189437
4900070189444
22300BZX00001000
バイオヘッシブAg
4900070189512
4900070189529
4900070189413
4900070189420
4900070189437
4900070189444
22300BZX00001000
バイオヘッシブAg
4900070189512
4900070189529
4900070189413
4900070189420
15
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成26年8月1日
薬事法承認番号
22300BZX00001000
販売名
バイオヘッシブAg
製品名
バイオヘッシブAg
製品コード
保険適用希望者
4900070189437 アルケア株式会社
4900070189444
22300BZX00049000
22300BZX00049000
メラエクセライン回路N2
メラエクセライン回路N2 遠心ポンプ
4544753018692 泉工医科工業株式会社
メラエクセライン回路N2 ラインフィルター
4544753046305
決定機能区分
償還価格
(円)
012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型
1㎠当たり\12
125 遠心式体外循環用血液ポンプ (1) 一般型 ② 抗
血栓性なし
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィルター
¥51,900
¥18,300
4544753046541
4544753046565
4544753047128
4544753047135
4544753047593
4544753047876
22300BZX00049000
メラエクセライン回路N2 回路洗浄用フィルター
4544753046428
4544753046435
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用フィ
ルター
¥4,830
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的パラ
メーター測定用セル ア 標準型
¥12,900
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
¥14,900
4544753047128
4544753047135
4544753047241
4544753047555
22300BZX00049000
メラエクセライン回路N2 血液学的パラメーター
測定用セル
4544753046305
4544753046541
4544753047128
4544753047135
4544753047814
4544753047951
4544753047968
22300BZX00049000
メラエクセライン回路N2 熱交換器
4544753046190
4544753046312
4544753046398
4544753046428
4544753046435
4544753046565
4544753047050
4544753047241
4544753047555
4544753047593
22300BZX00049000
メラエクセライン回路N2 安全弁
4544753047128
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
¥5,480
4544753047135
22300BZX00049000
メラエクセライン回路N2 メイン回路
4544753046305
127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ② 抗血栓性なし
¥132,000
4544753047128
4544753047135
4544753047951
4544753047968
22300BZX00049000
メラエクセライン回路N2 補助循環回路
4544753046541
4544753047661
22300BZX00049000
メラエクセライン回路N2 心筋保護回路
4544753046190
4544753046312
4544753046398
4544753046428
4544753046435
4544753046565
16
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ② 抗血栓性な
し
¥41,000
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成26年8月1日
薬事法承認番号
22300BZX00049000
販売名
メラエクセライン回路N2
製品名
メラエクセライン回路N2 心筋保護回路
製品コード
保険適用希望者
4544753047241 泉工医科工業株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路
¥18,300
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥29,400
4544753047555
4544753047593
22300BZX00049000
メラエクセライン回路N2 血液濃縮回路
4544753046329
4544753046336
4544753046466
4544753047074
4544753047128
4544753047135
4544753047623
4544753047951
4544753047968
4544753048200
4544753048262
22300BZX00049000
メラエクセライン回路N2 分離体外循環回路
4544753047050
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥45,700
22300BZX00049000
メラエクセライン回路N2 リザーバ
4544753046541
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽
¥10,100
22300BZX00049000
メラエクセライン回路N2 心筋保護用貯液槽
4544753046190
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯
液槽
¥12,600
4544753046312
4544753046398
4544753046428
4544753046565
4544753047050
4544753047241
4544753047555
22300BZX00251000
メラエクセライン回路HP2
メラエクセライン回路HP2 人工肺
4544753046589 泉工医科工業株式会社
4544753046756
22300BZX00251000
メラエクセライン回路HP2 人工肺
4544753046220
4544753046510
124 ディスポーザブル人工肺 (膜型肺) (1) 体外循環型
(リザーバー機能あり) ① 一般用
¥134,000
124 ディスポーザブル人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環・補
助呼吸型 ① 一般用
¥150,000
125 遠心式体外循環用血液ポンプ (1) 一般型 ① 抗
血栓性あり
¥70,100
125 遠心式体外循環用血液ポンプ (2) 長期使用型
¥78,200
127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ① 抗血栓性あり
¥146,000
4544753046640
4544753046657
4544753046817
4544753048118
4544753048163
22300BZX00251000
メラエクセライン回路HP2遠心ポンプ
4544753046220
4544753046596
4544753046657
4544753046817
4544753048118
4544753048163
22300BZX00251000
メラエクセライン回路HP2遠心ポンプ
4544753046510
4544753046640
22300BZX00251000
メラエクセライン回路HP2 メイン回路
4544753046503
4544753046510
4544753046589
4544753046596
4544753046640
4544753046756
17
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成26年8月1日
薬事法承認番号
22300BZX00251000
販売名
メラエクセライン回路HP2
製品名
メラエクセライン回路HP2 メイン回路
製品コード
保険適用希望者
4544753048026 泉工医科工業株式会社
決定機能区分
127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ① 抗血栓性あり
償還価格
(円)
¥146,000
4544753048033
4544753048040
4544753048125
22300BZX00251000
メラエクセライン回路HP2 補助循環回路
4544753046220
4544753046367
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あ
り
¥73,600
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥29,400
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥45,700
4544753046657
4544753046817
4544753048118
4544753048163
22300BZX00251000
メラエクセライン回路HP2 血液濃縮回路
4544753046510
4544753046589
4544753046640
4544753046756
4544753048125
22300BZX00251000
メラエクセライン回路HP2 分離体外循環回路
4544753046619
4544753046862
4544753048132
4544753048170
22300BZX00251000
メラエクセライン回路HP2 リザーバ
4544753046367
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽
¥10,100
22300BZX00251000
メラエクセライン回路HP2 リザーバ
4544753046510
¥32,600
4544753046640
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ハードシェル静脈
リザーバー
4544753046510
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィルター
¥18,300
22300BZX00251000
メラエクセライン回路HP2 血液・薬液フィルタ
4544753046589
4544753046619
4544753046640
4544753046756
4544753048026
4544753048033
4544753048040
4544753048125
4544753048132
22300BZX00251000
メラエクセライン回路HP2 回路洗浄用フィルター 4544753046503
4544753046510
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用フィ
ルター
¥4,830
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的パラ
メーター測定用セル ア 標準型
¥12,900
4544753046596
4544753046640
4544753048163
22300BZX00251000
メラエクセライン回路HP2 パラメータセル
4544753046220
4544753046503
4544753046510
4544753046589
4544753046596
4544753046640
4544753046756
4544753048026
4544753048033
4544753048040
4544753048125
18
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成26年8月1日
薬事法承認番号
22300BZX00251000
販売名
メラエクセライン回路HP2
22300BZX00251000
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
メラエクセライン回路HP2 メイン回路
4544753048163 泉工医科工業株式会社
127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ① 抗血栓性あり
メラエクセライン回路HP2 安全弁
4544753046503
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
償還価格
(円)
¥146,000
¥5,480
4544753046510
4544753046527
4544753046589
4544753046596
4544753046640
4544753046756
4544753048026
4544753048033
4544753048040
4544753048125
22300BZX00366000
Target デタッチャブル コイル
別表30のとおり
22400BZX00076000
メラエクセライン回路TPC
メラエクセライン回路TPC メイン回路
日本ストライカー株式会社
4544753049009 泉工医科工業株式会社
133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル ① コイル ウ
電気式デタッチャブル型
¥125,000
127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ② 抗血栓性なし
¥132,000
4544753049115
4544753049160
4544753049177
4544753049221
22400BZX00076000
メラエクセライン回路TPC 補助循環回路
4544753046213
22400BZX00076000
メラエクセライン回路TPC ラインフィルター
4544753049221
22400BZX00076000
メラエクセライン回路TPC 回路洗浄用フィルター 4544753049009
22400BZX00076000
メラエクセライン回路TPC 血液学的パラメーター 4544753046213
測定用セル
4544753049009
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ② 抗血栓性な
し
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィルター
¥41,000
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用フィ
ルター
¥4,830
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的パラ
メーター測定用セル ア 標準型
¥12,900
¥18,300
4544753049115
4544753049115
4544753049160
4544753049177
4544753049221
22400BZX00076000
メラエクセライン回路TPC 安全弁
4544753049009
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
¥5,480
4544753049115
4544753049160
4544753049177
4544753049221
22400BZX00361000
22400BZX00378000
AMPLATZER バスキュラープラグ
ガイディングカテーテルⅤ
9-PLUG-004
5415067015396 セント・ジュード・メディカル株式会社
9-PLUG-006
5415067015402
9-PLUG-008
5415067015419
9-PLUG-010
0811806011479
9-PLUG-012
0811806011486
9-PLUG-014
0811806011493
9-PLUG-016
0811806011509
ASAHI Hyperion
4547327099899 朝日インテック株式会社
4547327099905
4547327099912
4547327099929
4547327099936
4547327099943
4547327099950
4547327099967
19
133 血管内手術用カテーテル (18) 血管塞栓用プラグ
132 ガイディングカテーテル (1) 冠動脈用
¥129,000
¥16,600
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成26年8月1日
薬事法承認番号
22400BZX00378000
販売名
ガイディングカテーテルⅤ
製品名
ASAHI Hyperion
製品コード
保険適用希望者
4547327099974 朝日インテック株式会社
決定機能区分
132 ガイディングカテーテル (1) 冠動脈用
償還価格
(円)
¥16,600
4547327099981
4547327099998
4547327100007
4547327100014
4547327100021
4547327100038
4547327100045
4547327100052
4547327100069
22400BZZ00002000
四フッ化エチレン樹脂製布
別表31のとおり
22500BZX00113000
セプターC
セプターC
松田医科工業株式会社
4987350879875 テルモ株式会社
4987350879899
099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 ③ 心血管 1㎠当たり\1,660
修復パッチ
133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョンカテーテル ②
特殊型
¥123,000
144 両室ペーシング機能付き植込型除細動器 (1) 単極
又は双極用 ① 標準型
¥4,040,000
4987350879912
4987350879936
22500BZX00320000
Viva CRT-Dシリーズ
Brava CRT-D IS1/DF1
0643169217997 日本メドトロニック株式会社
Brava CRT-D IS1/DF4
0643169218000
22500BZX00512000
IBIS スパイナル システム
別表32のとおり
日本エム・ディ・エム
064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー (固定型)
22600BZX00116000
M/L テーパー モノブロックステム
別表33のとおり
ジンマー株式会社
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨
ステム (直接固定型) ア 標準型
20
¥76,400
¥502,000
2.歯科
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成26年8月
薬事法承認番号
220AFBZX00122000
225AGBZX00017000
225AKBZX00037000
226ABBZX00011000
226ACBZX00032000
226ACBZX00032000
販売名
エステショット
ミヤビ
パーマフロー
SA ルーティング プラス
イソレジン・Q
製品名
製品コード
保険適用希望者
エステショット 単品 1 kg #クリアピンク
4994081288593 株式会社ニッシン
エステショット 単品 1 kg #8
4994081288609
エステショット 単品 1 kg #0
4994081288616
エステショット 単品 1 kg #1R
4994081303869
ミヤビ エナメル
4987741265171 デンツプライ三金株式会社
ミヤビ デンチン A2
4987741265188
ミヤビ デンチン A3
4987741265195
ミヤビ デンチン A3.5
4987741265201
ミヤビ デンチン A4
4987741265218
ミヤビ オペークデンチン A2
4987741265225
ミヤビ オペークデンチン A3
4987741265232
ミヤビ オペークデンチン A3.5
4987741265249
ミヤビ オペークデンチン A4
4987741265256
ミヤビ アドオンリキッド
4987741265324
ミヤビ セパレーター
4987741265300
ミヤビ O2バリアージェル
4987741265317
ミヤビ アソートメントキット
4987741265379
ミヤビ アクセサリーキット
4987741265386
ミヤビ デンチン 12本パック A2
4987741265263
ミヤビ デンチン 12本パック A3
4987741265270
ミヤビ デンチン 12本パック A3.5
4987741265287
ミヤビ デンチン 12本パック A4
4987741265294
パーマフロー A1
4571300032979 ULTRADENT JAPAN株式会社
パーマフロー A2
4571300032986
パーマフロー A3
4571300032993
パーマフロー A3.5
4571300033006
パーマフロー A4
4571300033013
パーマフロー B1
4571300033020
パーマフロー トランスルーセント
4571300033037
パーマフロー デンチンオペーク
4571300033044
パーマフロー パープル
4571300031866
SA ルーティング プラス バリューキット (ユニバー 4571110533505 クラレノリタケデンタル株式会社
サル)
SA ルーティング プラス バリューキット (トランス 4571110533512
ルーセント)
SA ルーティング プラス (ユニバーサル)
4571110533529
SA ルーティング プラス (ホワイト)
4571110533536
SA ルーティング プラス (トランスルーセント)
4571110533543
SA ルーティング プラス トライアル (ユニバーサ
ル)
SA ルーティング プラス トライアル (トランスルー
セント)
イソレジン・Q #0クリアー
4571110533574
イソレジン・Q #1クリアーピンク
4560230252069
イソレジン・Q #2ライトピンク
4560230252120
イソレジン・Q #3ピンク
4560230252182
イソレジン・Q #4ダークピンク
4560230252243
イソレジン・Q #7ライブピンク
4560230252304
イソレジン・Q #8ライブライトピンク
4560230252366
イソレジン・Q #20
4560230252397
イソレジン・Q #21
4560230252403
イソレジン・Q #22
4560230252427
イソレジン・Q 液
4560230252786
決定機能区分
償還価格
(円)
045 義歯床用熱可塑性樹脂
1g\21
040 歯冠用光重合硬質レジン
1g\713
046 歯科用合着・接着材料Ⅰ (粉末・液) (1) レジン
系
1g\453
046 歯科用合着・接着材料Ⅰ (粉末・液) (1) レジン
系
1g\453
4571110533598
4560230252007 デンケン・ハイデンタル株式会社
21
041 義歯床用アクリリック樹脂 (粉末 JIS適合品)
042 義歯床用アクリリック樹脂 (液 JIS適合品)
1g\5
1mL\4
2.歯科
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成26年8月
薬事法承認番号
226ACBZX00032000
販売名
イソレジン・Q
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
イソレジン・Q #0クリアー
4560230252007 デンケン・ハイデンタル株式会社
イソレジン・Q #1クリアーピンク
4560230252069
イソレジン・Q #2ライトピンク
4560230252120
イソレジン・Q #3ピンク
4560230252182
イソレジン・Q #4ダークピンク
4560230252243
イソレジン・Q #7ライブピンク
4560230252304
イソレジン・Q #8ライブライトピンク
4560230252366
イソレジン・Q #20
4560230252397
イソレジン・Q #21
4560230252403
イソレジン・Q #22
4560230252427
イソレジン・Q 液
4560230252786
033 義歯床用アクリリック樹脂 (液 JIS適合品)
イソレジン・H #0クリアー
4560230253004 デンケン・ハイデンタル株式会社
041 義歯床用アクリリック樹脂 (粉末 JIS適合品)
イソレジン・H #1クリアーピンク
4560230253066
イソレジン・H #2ライトピンク
4560230253127
イソレジン・H #3ピンク
4560230253189
イソレジン・H #4ダークピンク
4560230253240
イソレジン・H #7ライブピンク
4560230253301
イソレジン・H #8ライブライトピンク
4560230253363
226ACBZX00033000
イソレジン・H 液
4560230253783
042 義歯床用アクリリック樹脂 (液 JIS適合品)
226ACBZX00033000
イソレジン・H #0クリアー
4560230253004
032 義歯床用アクリリック樹脂 (粉末 JIS適合品)
イソレジン・H #1クリアーピンク
4560230253066
イソレジン・H #2ライトピンク
4560230253127
イソレジン・H #3ピンク
4560230253189
イソレジン・H #4ダークピンク
4560230253240
イソレジン・H #7ライブピンク
4560230253301
イソレジン・H #8ライブライトピンク
4560230253363
イソレジン・H 液
4560230253783
226ACBZX00032000
226ACBZX00033000
イソレジン・H
226ACBZX00033000
226ADBZX00016000
ネクサス RMGI セメント
226ADBZX00127000
デイモン クリア2
ネクサス RMGI セメント キット
032 義歯床用アクリリック樹脂 (粉末 JIS適合品)
033 義歯床用アクリリック樹脂 (液 JIS適合品)
4560248578625 カボデンタルシステムズジャパン株式会社 046 歯科用合着・接着材料Ⅰ (粉末・液) (2) グラスア
イオノマー系
U1R デイモン クリア2 . 022 +15/+5/0 S 4560248677304 カボデンタルシステムズジャパン株式会社 004 ダイレクトボンド用ブラケット
TD TQ
U1L デイモン クリア2 . 022 +15/+5/0 S 4560248677311
TD TQ
U2R デイモン クリア2 . 022 +6/+9/0 ST 4560248677328
D TQ
U2L デイモン クリア2 . 022 +6/+9/0 ST 4560248677335
D TQ
U3R デイモン クリア2 . 022 +7/+5/0 ST 4560248677342
D TQ HK
U3L デイモン クリア2 . 022 +7/+5/0 ST 4560248677359
D TQ HK
22
償還価格
(円)
1g\5
1mL\4
1g\5
1mL\4
1g\5
1mL\4
1g\386
1個\294
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成26年8月1日
薬事法承認番号
219AABZX00209000
220ADBZX00024000
販売名
メタカラー プライムアート
メタルブラケット
製品名
製品コード
メタカラー プライムアート サービカルフロー AC1
-F
メタカラー プライムアート サービカルフロー AC2
-F
メタカラー プライムアート インサイザルフロー 58
-F
メタカラー プライムアート インサイザルフロー 59
-F
メタカラー プライムアート インサイザルフロー 60
-F
メタカラー プライムアート トランスルーセントフロー
T-Clear
メタカラー プライムアート トランスルーセントフロー
T-Blue
マイクロアーチFR
保険適用希望者
4560227798235 サンメディカル株式会社
決定機能区分
040 歯冠用光重合硬質レジン
償還価格
(円)
1g\713
4560227798242
4560227798259
4560227798266
4560227798273
4560227798280
4560227798297
4560222162376 トミー株式会社
003 帯環用ブラケット
1個\184
004 ダイレクトボンド用ブラケット
1個\294
4560222162383
4560222162390
4560222162406
4560222162413
4560222162420
4560222162437
4560222162444
220ADBZX00024000
マイクロアーチFR
4560222162451
4560222162468
4560222162475
4560222162482
4560222162499
4560222162505
224AKBZX00070000
松風ブロック HC
別表34のとおり
株式会社滋賀松風
23
058 CAD/CAM冠用材料
1個\4,840
別表1
製品名
SONIALVISION G4
別表2
別表3
製品コード
4540217037988
製品名
ソノペットUST-2001アルファ
製品コード
7613252027294
製品名
ラテックスバルーン 12Fr 5cc
製品コード
4996404080037
4540217040711
デュアルフットスイッチ
7613252075752
ラテックスバルーン 14Fr 5cc
4996404080044
4540217040728
スタンダードハンドピース
7613252051381
ラテックスバルーン 16Fr 5cc
4996404080051
4540217040735
スタンダードチップカバー
7613252051312
ラテックスバルーン 18Fr 5cc
4996404080068
4540217040742
ハイパー 細型 ストレート ハンドピース
7613252051411
ラテックスバルーン 20Fr 5cc
4996404080075
4540217040759
ハイパーチップカバー
7613252051343
ラテックスバルーン 22Fr 5cc
4996404080082
4540217040766
A-O ロング ストレート ハンドピース
7613252027065
ラテックスバルーン 24Fr 5cc
4996404080099
4540217040773
A-OチップカバーL
7613252051329
ラテックスバルーン 26Fr 5cc
4996404080105
4540217040780
ハイパー LTキュレット ハンドピースS
7613252051428
ラテックスバルーン 12Fr 30cc
4996404080136
4540217040797
ハイパー LTチップカバー
7613252051374
ラテックスバルーン 14Fr 30cc
4996404080143
4540217040803
ハイパー 細型 LTキュレット ハンドピースS
7613252051435
ラテックスバルーン 16Fr 30cc
4996404080150
4540217040810
ハイパー 細型LTチップカバー
7613252051367
ラテックスバルーン 18Fr 30cc
4996404080167
4540217040827
ハイパー 細型 アングル ハンドピース
7613252051404
ラテックスバルーン 20Fr 30cc
4996404080174
4540217040834
ハイパー 細型チップカバー
7613252051350
ラテックスバルーン 22Fr 30cc
4996404080181
4540217040841
ハイパー LTキュレット ハンドピースAU
7613252051442
ラテックスバルーン 24Fr 30cc
4996404080198
4540217040858
ハイパー 細型 LTキュレット ハンドピースAU
7613252051497
ラテックスバルーン 26Fr 30cc
4996404080204
4540217040865
細型 ロング アングル ハンドピース
7613252051398
ラテックスバルーン 28Fr 30cc
4996404080211
4540217040872
細型チップカバー
7613252051336
ラテックスバルーン 30Fr 30cc
4996404080228
4540217040889
MSL ハンドピース キット
7613252307983
ラテックスバルーン 親水性加工付 12Fr 5cc
4996404080334
4540217040896
M10C 用 チップカバー
7613252026990
ラテックスバルーン 親水性加工付 14Fr 5cc
4996404080341
4540217040902
M101 チップセット
7613252051114
ラテックスバルーン 親水性加工付 16Fr 5cc
4996404080358
4540217040919
M102 チップセット
7613252051121
ラテックスバルーン 親水性加工付 18Fr 5cc
4996404080365
4540217040926
M103 チップセット
7613252307976
ラテックスバルーン 親水性加工付 20Fr 5cc
4996404080372
4540217040933
25MA ユニバーサルハンドピース キット
7613252051534
ラテックスバルーン 親水性加工付 22Fr 5cc
4996404080389
4540217040940
S201 用 チップカバー
7613252049920
ラテックスバルーン 親水性加工付 24Fr 5cc
4996404080396
4540217040957
S202 用 チップカバー
7613252049937
ラテックスバルーン 親水性加工付 26Fr 5cc
4996404080402
4540217040964
S203 用 チップカバー
7613252049944
ラテックスバルーン 親水性加工付 12Fr 30cc
4996404080419
4540217040971
H201 用 チップカバー
7613252049951
ラテックスバルーン 親水性加工付 14Fr 30cc
4996404080426
4540217040988
H202 用 チップカバー
7613252049968
ラテックスバルーン 親水性加工付 16Fr 30cc
4996404080433
4540217040995
H203 用 チップカバー
7613252049975
ラテックスバルーン 親水性加工付 18Fr 30cc
4996404080440
4540217041008
H204 用 チップカバー
7613252051138
ラテックスバルーン 親水性加工付 20Fr 30cc
4996404080457
4540217041015
H206 用 チップカバー
7613252051145
ラテックスバルーン 親水性加工付 22Fr 30cc
4996404080464
4540217041022
H207 用 チップカバー
7613252051169
ラテックスバルーン 親水性加工付 24Fr 30cc
4996404080471
4540217041039
H208 用 チップカバー
7613252051152
ラテックスバルーン 親水性加工付 26Fr 30cc
4996404080488
4540217041046
H209 用 チップカバー
7613252051176
4540217041053
4540217041060
S201 スタンダードチップセット
S202 スタンダードロングチップセット
7613252049814
7613252049821
4540217041077
S203 ナノチップセット
7613252049838
4540217041084
H201 LTスモールチップセット
7613252049845
製品名
4540217041091
H202 LTラージチップセット
7613252049852
トップオールシリコ-ンフォーリーカテーテル ブルー 12 ・ 5 ・ -N
製品コード
4996404084417
4540217041107
H203 フックチップセット
7613252049869
トップオールシリコ-ンフォーリーカテーテル ブルー 14 ・ 5 ・ -N
4996404084424
4540217041114
H204 ピックチップセット
7613252049876
トップオールシリコ-ンフォーリーカテーテル ブルー 16 ・ 5 ・ -N
4996404084431
4540217041121
H206 LTフラットチップセット 上向き
7613252049883
トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ブルー 18 ・ 5 ・ -N
4996404084448
4540217041138
H207 LTフラットチップセット 下向き
7613252049890
トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ブルー 20 ・ 5 ・ -N
4996404084455
4540217041145
H208 LTブレードチップセット 上向き
7613252049906
トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ブルー 22 ・ 5 ・ -N
4996404084462
4540217041152
H209 LTブレードチップセット 下向き
7613252049913
トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ブルー 24 ・ 5 ・ -N
4996404084479
4540217041169
フィルターチューブ
7613252027300
トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ブルー 16 ・ 20 ・ -N
4996404084486
4540217041176
ソノペット2001 用 カート
7613252027287
トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ブルー 18 ・ 20 ・ -N
4996404084493
4540217041183
トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ブルー 20 ・ 20 ・ -N
4996404084509
4540217041190
トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ブルー 22 ・ 30 ・ -N
4996404084516
4540217041206
トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ブルー 24 ・ 30 ・ -N
4996404084523
4540217041213
トップオールシリコーンフォーリーカテーテル 透明 12 ・ 5 ・ -N
4996404084554
4540217041220
トップオールシリコーンフォーリーカテーテル 透明 14 ・ 5 ・ -N
4996404084561
4540217041237
トップオールシリコーンフォーリーカテーテル 透明 16 ・ 5 ・ -N
4996404084578
4540217041244
トップオールシリコーンフォーリーカテーテル 透明 18 ・ 5 ・ -N
4996404084585
4540217041251
トップオールシリコーンフォーリーカテーテル 透明 20 ・ 5 ・ -N
4996404084592
4540217041268
トップオールシリコーンフォーリーカテーテル 透明 22 ・ 5 ・ -N
4996404084608
4540217041275
トップオールシリコーンフォーリーカテーテル 透明 24 ・ 5 ・ -N
4996404084615
4540217041282
トップオールシリコーンフォーリーカテーテル 透明 18 ・ 20 ・ -N
4996404084622
4540217041299
トップオールシリコーンフォーリーカテーテル 透明 20 ・ 20 ・ -N
4996404084629
トップオールシリコーンフォーリーカテーテル 透明 22 ・ 30 ・ -N
4996404084646
別表4
別表5
製品名
24
4205-12-M
製品コード
0884521086978
4205-14-M
0884521087043
4205-16-M
0884521087111
4205-18-M
0884521087180
4205-20-M
0884521086985
4205-22-M
0884521087050
4205-24-M
0884521087128
4205-26-M
0884521087197
4205-28-M
0884521086992
4205-30-M
0884521087067
4230-12-M
0884521087135
4230-14-M
0884521087203
4230-16-M
0884521087005
4230-18-M
0884521087074
4230-20-M
0884521087142
4230-22-M
0884521087210
4230-24-M
0884521087012
4230-26-M
0884521087081
4230-28-M
0884521087159
4230-30-M
0884521087227
別表6
別表7
製品名
インサート
製品コード
4562339471488
別表8
製品名
TMARS ライナー ニュートラル
製品コード
4547038176827
製品名
TMARS ケージ ショートフランジ
製品コード
4547038176452
4562339471495
4547038176834
4547038176469
4562339471501
4547038176841
4547038176476
4562339471518
4547038176858
4547038176483
4562339471525
4547038176865
4547038176490
4562339471532
4547038176872
4547038176506
4562339472003
4547038176889
4547038176513
4562339472010
4547038176896
4547038176520
4562339472027
4547038176902
4547038176537
4562339472034
4547038176919
4547038176544
4562339472041
4547038176926
4562339472058
4547038176933
4547038176568
4562339472065
4547038176940
4547038176575
4562339472072
4547038176957
4547038176582
4562339472089
4547038176964
4547038176599
4562339472096
4547038176971
4547038176605
4562339472102
4547038176988
4547038176612
4562339472119
4547038176995
4547038176629
4562339472126
4547038177008
4547038176636
4562339472133
4547038177015
4547038176643
4562339472140
4547038177022
4562339472157
4547038177039
4562339472164
4547038177046
TMARS ライナー オブリーク
別表9
4547038177060
4547038177077
製品名
バイコンタクトEステム 8/10 9mm
製品コード
4046963936853
4547038177084
バイコンタクトEステム 8/10 10mm
4046963936860
4547038177091
バイコンタクトEステム 8/10 11mm
4046963936877
4547038177107
バイコンタクトEステム 8/10 12mm
4046963936884
4547038177114
バイコンタクトEステム 8/10 13mm
4046963936891
4547038177121
バイコンタクトEステム 8/10 14mm
4046963936907
4547038177138
バイコンタクトEステム 8/10 15mm
4046963936914
4547038177145
バイコンタクトEステム 8/10 16mm
4046963936921
4547038177152
バイコンタクトEステム 8/10 17mm
4046963936938
4547038177169
バイコンタクトEステム 8/10 18mm
4046963936945
4547038177176
4547038177183
バイコンタクトEステム 8/10 19mm
バイコンタクトEステム 8/10 20mm
4046963936952
4046963936969
4547038177190
バイコンタクトEステム 8/10 ハイオフセット 8mm 4046963936976
4547038177206
バイコンタクトEステム 8/10 ハイオフセット 9mm 4046963936983
4547038177213
バイコンタクトEステム 8/10 ハイオフセット 10mm 4046963936990
4547038177220
バイコンタクトEステム 8/10 ハイオフセット 11mm 4046963937003
4547038177237
バイコンタクトEステム 8/10 ハイオフセット 12mm 4046963937010
4547038177244
バイコンタクトEステム 8/10 ハイオフセット 13mm 4046963937027
4547038177251
バイコンタクトEステム 8/10 ハイオフセット 14mm 4046963937034
4547038177268
バイコンタクトEステム 8/10 ハイオフセット 15mm 4046963937041
4547038177275
バイコンタクトEステム 8/10 ハイオフセット 16mm 4046963937058
4547038177282
バイコンタクトEステム 8/10 ハイオフセット 17mm 4046963937065
4547038177299
バイコンタクトEステム 8/10 ハイオフセット 18mm 4046963937072
4547038177305
バイコンタクトEステム 8/10 ハイオフセット 19mm 4046963937089
4547038177312
バイコンタクトEステム 8/10 ハイオフセット 20mm 4046963937096
4547038177336
4547038177343
4547038177350
4547038177367
4547038177374
4547038177381
4547038177398
4547038177404
4547038177411
4547038177428
4547038177435
4547038177442
4547038177459
4547038177466
4547038177473
4547038177480
4547038177497
25
4547038176551
4547038177053
4547038177329
TMARS ライナー コンストレイン
TMARS ケージ ロングフランジ
別表10
製品名
2.7mm ヘッド 3.5mm ロッキングスクリュー
別表11
製品コード
4547038194661
製品コード
4547038190915
製品名
ネック インサート (調整タイプ)
製品コード
4545652703078
4547038194678
4547038190922
ネック インサート (固定タイプ)
4545652703085
4547038194685
4547038190939
ステム スタンダードタイプ 6 mm
4545652703092
4547038194692
4547038190946
ステム スタンダードタイプ 8 mm
4545652703108
4547038194708
4547038190953
ステム スタンダードタイプ 10 mm
4545652703115
4547038194715
4547038190960
ステム スタンダードタイプ 12 mm
4545652703122
4547038194722
4547038190977
ステム スタンダードタイプ 14 mm
4545652703139
4547038194739
4547038190984
ステム スタンダードタイプ 16 mm
4545652703146
4547038190519
ステム ロングタイプ 8 mm
4545652702774
4547038194753
4547038190526
ステム ロングタイプ 10 mm
4545652702781
4547038194760
4547038190533
ステム ロングタイプ 12 mm
4545652702798
4547038194777
4547038190540
ステム ロングタイプ 14 mm
4545652702804
4547038194784
4547038190557
ヘッド スタンダードタイプ 40 x 15 mm
4545652702811
4547038194791
4547038190564
ヘッド スタンダードタイプ 40 x 18 mm
4545652702828
4547038194807
4547038190571
ヘッド スタンダードタイプ 44 x 15 mm
4545652702835
4547038194814
4547038190588
ヘッド スタンダードタイプ 44 x 18 mm
4545652702842
4547038194821
4547038190595
ヘッド スタンダードタイプ 44 x 21 mm
4545652702859
4547038194838
4547038190601
ヘッド スタンダードタイプ 48 x 15 mm
4545652702866
4547038190618
ヘッド スタンダードタイプ 48 x 18 mm
4545652702873
4547038194852
4547038190625
ヘッド スタンダードタイプ 48 x 21 mm
4545652702880
4547038194869
4547038190632
ヘッド スタンダードタイプ 52 x 15 mm
4545652702897
4547038194876
4547038190649
ヘッド スタンダードタイプ 52 x 18 mm
4545652702903
4547038194883
4547038190656
ヘッド スタンダードタイプ 52 x 21 mm
4545652702910
4547038194890
4547038190663
ヘッド スタンダードタイプ 56 x 18 mm
4545652702927
4547038194906
4547038190670
ヘッド スタンダードタイプ 56 x 21 mm
4545652702934
4547038194913
4547038190687
ヘッド 偏心タイプ 40 x 15 mm
4545652702941
4547038194920
4547038190694
ヘッド 偏心タイプ 40 x 18 mm
4545652702958
4547038194937
4547038190700
ヘッド 偏心タイプ 44 x 15 mm
4545652702965
4547038194944
4547038190717
ヘッド 偏心タイプ 44 x 18 mm
4545652702972
4547038194951
4547038190724
ヘッド 偏心タイプ 44 x 21 mm
4545652702989
4547038194746
4547038194845
ULS ロッキングスクリュー
別表12
4547038194968
製品名
尺骨近位用ロッキングプレート
上腕骨近位外側用ロッキングプレート
上腕骨遠位後外側用ロッキングプレート
4547038190731
ヘッド 偏心タイプ 48 x 15 mm
4545652702996
4547038194975
4547038190748
ヘッド 偏心タイプ 48 x 18 mm
4545652703009
4547038194982
4547038190755
ヘッド 偏心タイプ 48 x 21 mm
4545652703016
4547038194999
4547038190762
ヘッド 偏心タイプ 52 x 15 mm
4545652703023
4547038195002
4547038190779
ヘッド 偏心タイプ 52 x 18 mm
4545652703030
4547038195019
4547038195026
4547038190786
4547038190793
ヘッド 偏心タイプ 52 x 21 mm
ヘッド 偏心タイプ 56 x 18 mm
4545652703047
4545652703054
4547038195033
4547038190809
ヘッド 偏心タイプ 56 x 21 mm
4545652703061
4547038195040
4547038190816
ヘッド CTAタイプ 44 x 18 mm
4545652703153
4547038195057
4547038190823
ヘッド CTAタイプ 44 x 23 mm
4545652703160
4547038195064
4547038190830
ヘッド CTAタイプ 48 x 18 mm
4545652703177
4547038195071
4547038190847
ヘッド CTAタイプ 48 x 23 mm
4545652703184
4547038195088
上腕骨遠位内側用ロッキングプレート
4547038190854
ヘッド CTAタイプ 52 x 18 mm
4545652703191
4547038195095
上腕骨遠位外側用ロッキングプレート
4547038190861
ヘッド CTAタイプ 52 x 23 mm
4545652703207
4547038195101
4547038190878
ヘッド CTAタイプ 56 x 18 mm
4545652703214
4547038195118
4547038190885
ヘッド CTAタイプ 56 x 23 mm
4545652703221
4547038195125
4547038190892
4547038195132
4547038190908
4547038195149
4547038195156
別表13
26
製品名
ヘッド スタンダードタイプ 40 x 15 mm
製品コード
4545652702811
ヘッド スタンダードタイプ 40 x 18 mm
4545652702828
ヘッド スタンダードタイプ 44 x 15 mm
4545652702835
ヘッド スタンダードタイプ 44 x 18 mm
4545652702842
ヘッド スタンダードタイプ 44 x 21 mm
4545652702859
ヘッド スタンダードタイプ 48 x 15 mm
4545652702866
ヘッド スタンダードタイプ 48 x 18 mm
4545652702873
ヘッド スタンダードタイプ 48 x 21 mm
4545652702880
ヘッド スタンダードタイプ 52 x 15 mm
4545652702897
ヘッド スタンダードタイプ 52 x 18 mm
4545652702903
ヘッド スタンダードタイプ 52 x 21 mm
4545652702910
ヘッド スタンダードタイプ 56 x 18 mm
4545652702927
ヘッド スタンダードタイプ 56 x 21 mm
4545652702934
ヘッド 偏心タイプ 40 x 15 mm
4545652702941
ヘッド 偏心タイプ 40 x 18 mm
4545652702958
ヘッド 偏心タイプ 44 x 15 mm
4545652702965
ヘッド 偏心タイプ 44 x 18 mm
4545652702972
ヘッド 偏心タイプ 44 x 21 mm
4545652702989
ヘッド 偏心タイプ 48 x 15 mm
4545652702996
ヘッド 偏心タイプ 48 x 18 mm
4545652703009
ヘッド 偏心タイプ 48 x 21 mm
4545652703016
ヘッド 偏心タイプ 52 x 15 mm
4545652703023
ヘッド 偏心タイプ 52 x 18 mm
4545652703030
ヘッド 偏心タイプ 52 x 21 mm
4545652703047
ヘッド 偏心タイプ 56 x 18 mm
4545652703054
ヘッド 偏心タイプ 56 x 21 mm
4545652703061
ヘッド CTAタイプ 44 x 18 mm
4545652703153
ヘッド CTAタイプ 44 x 23 mm
4545652703160
ヘッド CTAタイプ 48 x 18 mm
4545652703177
ヘッド CTAタイプ 48 x 23 mm
4545652703184
ヘッド CTAタイプ 52 x 18 mm
4545652703191
ヘッド CTAタイプ 52 x 23 mm
4545652703207
ヘッド CTAタイプ 56 x 18 mm
4545652703214
ヘッド CTAタイプ 56 x 23 mm
4545652703221
別表14
別表15
製品名
SABER
製品コード
4987482712736
別表16
製品名
製品コード
製品コード
4987482712217 4987482713276
製品名
キャニュレイテッドロッキングスクリュー L20mm
製品コード
4560245673583
4987482712743
4987482712224 4987482713283
キャニュレイテッドロッキングスクリュー L22mm
4560245673590
4987482712750
4987482712231 4987482713290
キャニュレイテッドロッキングスクリュー L24mm
4560245673606
4987482712798
4987482712248 4987482713306
キャニュレイテッドロッキングスクリュー L26mm
4560245673613
4987482712804
4987482712255 4987482713313
キャニュレイテッドロッキングスクリュー L28mm
4560245673620
4987482712811
4987482712262 4987482713320
キャニュレイテッドロッキングスクリュー L30mm
4560245673637
4987482712828
4987482712279 4987482713337
キャニュレイテッドロッキングスクリュー L32mm
4560245673644
4987482712835
4987482712286 4987482713344
キャニュレイテッドロッキングスクリュー L34mm
4560245673651
4987482712842
4987482712293 4987482713351
キャニュレイテッドロッキングスクリュー L36mm
4560245673668
4987482712859
4987482712309 4987482713368
キャニュレイテッドロッキングスクリュー L38mm
4560245673675
4987482712866
4987482712316 4987482713375
キャニュレイテッドロッキングスクリュー L40mm
4560245673682
4987482712873
4987482712323 4987482713382
キャニュレイテッドロッキングスクリュー L42mm
4560245673699
4987482712880
4987482712330 4987482713399
キャニュレイテッドロッキングスクリュー L44mm
4560245673705
4987482712897
4987482712347 4987482713405
キャニュレイテッドロッキングスクリュー L46mm
4560245673712
4987482712903
4987482712354 4987482713412
キャニュレイテッドロッキングスクリュー L48mm
4560245673729
4987482712910
4987482712361 4987482713429
キャニュレイテッドロッキングスクリュー L50mm
4560245673736
4987482712927
4987482712378 4987482713436
キャニュレイテッドロッキングスクリュー L55mm
4560245673743
4987482712934
4987482712385 4987482713443
キャニュレイテッドロッキングスクリュー L60mm
4560245673750
4987482713467
4987482712392 4987482713450
キャニュレイテッドロッキングスクリュー L65mm
4560245673767
4987482713474
4987482712408 4987482713498
キャニュレイテッドロッキングスクリュー L70mm
4560245673774
4987482713481
4987482712415 4987482713504
キャニュレイテッドロッキングスクリュー L75mm
4560245673781
4987482713528
4987482712422 4987482713511
キャニュレイテッドロッキングスクリュー L80mm
4560245673798
4987482713535
4987482712439
4987482713542
4987482712446
4987482713559
4987482712453
4987482713566
4987482712460
別表17
4987482713573
4987482712477
4987482713580
4987482712484
製品名
ソリッドロッキングスクリュー L20mm
製品コード
4560245673804
4987482713597
4987482712491
ソリッドロッキングスクリュー L22mm
4560245673811
4987482713603
4987482712507
ソリッドロッキングスクリュー L24mm
4560245673828
4987482713610
4987482712514
ソリッドロッキングスクリュー L26mm
4560245673835
4987482713627
4987482712521
ソリッドロッキングスクリュー L28mm
4560245673842
4987482713634
4987482712538
ソリッドロッキングスクリュー L30mm
4560245673859
4987482713641
4987482712545
ソリッドロッキングスクリュー L32mm
4560245673866
4987482713658
4987482712552
ソリッドロッキングスクリュー L34mm
4560245673873
4987482713665
4987482712569
4987482712576
ソリッドロッキングスクリュー L36mm
ソリッドロッキングスクリュー L38mm
4560245673880
4560245673897
4987482712583
ソリッドロッキングスクリュー L40mm
4560245673903
4987482712590
ソリッドロッキングスクリュー L42mm
4560245673910
4987482712606
ソリッドロッキングスクリュー L44mm
4560245673927
4987482712613
ソリッドロッキングスクリュー L46mm
4560245673934
4987482712620
ソリッドロッキングスクリュー L48mm
4560245673941
4987482712637
ソリッドロッキングスクリュー L50mm
4560245673958
4987482712644
ソリッドロッキングスクリュー L55mm
4560245673965
4987482712651
ソリッドロッキングスクリュー L60mm
4560245673972
4987482712668
ソリッドロッキングスクリュー L65mm
4560245673989
4987482712675
ソリッドロッキングスクリュー L70mm
4560245673996
4987482712682
ソリッドロッキングスクリュー L75mm
4560245674009
4987482712699
ソリッドロッキングスクリュー L80mm
4560245674016
SABER
4987482712705
4987482712712
4987482712729
4987482712767
別表18
4987482712774
4987482712781
DR13534
製品コード
4987664101594
4987482712941
DR135410
4987664101617
4987482712958
DR13544
4987664101600
4987482712965
DR135510
4987664101631
4987482712972
DR13554
4987664101624
4987482712989
DR135610
4987664101662
4987482712996
DR13564
4987664101648
4987482713009
DR13574
4987664101655
4987482713016
DR13584
4987664101679
4987482713023
DR4044
4987664101433
4987482713030
DR4054
4987664101440
4987482713047
DR4064
4987664101457
4987482713054
DR4074
4987664101464
4987482713061
DR4084
4987664101471
4987482713078
DR8034
4987664101488
4987482713085
DR80410
4987664101501
4987482713092
DR8044
4987664101495
4987482713108
DR80510
4987664101525
4987482713115
DR8054
4987664101518
4987482713122
DR80610
4987664101549
4987482713139
DR8064
4987664101532
4987482713146
DR8074
4987664101556
4987482713153
DR8084
4987664101563
4987482713160
4987482713177
4987482713184
4987482713191
4987482713207
4987482713214
4987482713221
4987482713238
4987482713245
4987482713252
4987482713269
27
製品名
別表19
別表20
製品名
クレードル
コネクター
エクステンション
アダプター
製品コード
4545652701814
別表21
製品名
製品コード
クレードル
4545652701821
4545652701821
4545652701838
4545652701838
4545652701852
製品名
クレードル
コネクター
4545652701852
製品コード
4545652701814
4545652701821
4545652701838
コネクター
4545652701852
4545652701869
4545652701869
4545652701869
4545652701876
4545652701876
4545652701876
4545652701883
4545652701883
4545652701883
4545652701890
4545652701890
4545652701890
4545652701906
4545652701906
4545652701906
4545652701913
4545652701913
4545652702019
エクステンション
4545652702019
4545652701913
S-フック
4545652701999
4545652702026
4545652702026
4545652702033
4545652702033
4545652702040
4545652702040
4545652702026
4545652702057
4545652702057
4545652702033
4545652702064
4545652702064
4545652702040
4545652702071
4545652702071
4545652702057
4545652702088
4545652702088
4545652702064
4545652702095
4545652702095
4545652702071
4545652702101
4545652702101
4545652702088
4545652702118
4545652702118
4545652702095
4545652702125
4545652702125
4545652702101
4545652702132
4545652702132
4545652702118
4545652702149
4545652702149
4545652702125
4545652702156
4545652702156
4545652702132
4545652702163
4545652702163
4545652702149
4545652702170
4545652702170
4545652702156
4545652702187
4545652702187
4545652702163
4545652702194
4545652702194
4545652702170
4545652702200
4545652702200
4545652702187
4545652702217
4545652702217
4545652702194
4545652702224
4545652702224
4545652702200
4545652702231
4545652702231
4545652702217
4545652702248
4545652702248
4545652702224
4545652702255
4545652702262
4545652702279
4545652702255
4545652702262
4545652702279
4545652702231
4545652702248
4545652702255
4545652702286
4545652702286
4545652702262
4545652702293
4545652702293
4545652702279
4545652702309
4545652702309
4545652702286
4545652702316
4545652702316
4545652702293
4545652702323
4545652702323
4545652702309
4545652702330
4545652702330
4545652702316
4545652702347
4545652702347
4545652702323
4545652702354
4545652702354
4545652702330
4545652702361
4545652702361
4545652702347
4545652702378
4545652702378
4545652702354
4545652702385
4545652702385
4545652702361
4545652702392
4545652702392
4545652702378
4545652702408
4545652702408
4545652702385
4545652702415
4545652702415
4545652702392
4545652702422
4545652702422
4545652702408
4545652702439
4545652702439
4545652702415
4545652702446
4545652702446
4545652702422
4545652702453
4545652702453
4545652702439
4545652702460
4545652702460
4545652702446
4545652702477
4545652702477
4545652702453
4545652702484
4545652702491
4545652702484
4545652702460
4545652702491
4545652702477
アダプター
4545652702002
エクステンション
アダプター
28
4545652702019
4545652702484
4545652702491
別表22
別表24
製品名
メディキット血管造影カテーテル
製品コード
4543527232982
別表26
製品名
製品コード
4548453264878
ウロシステム
4548453264885
4548453264854
4543527233002
4548453264892
4548453264861
4543527233019
4548453264908
4548453265028
4543527233026
4548453264915
4548453265035
4543527233033
4548453264922
4548453265042
4543527233040
4548453264939
4548453265059
4543527233057
4548453264946
4548453265066
4543527233064
4548453264953
4548453265073
4543527233071
4548453264960
4548453265080
4543527233088
4548453264977
4548453265097
4543527233095
4548453264984
4548453265103
4543527233101
4548453264991
4548453265110
4543527233118
4548453265004
4548453265127
4543527233125
4548453265011
4548453265134
4548453265196
4548453265141
ウロシステム (オールシリコーンフォーリーカテーテル)
4543527233149
4548453265202
4543527233156
4548453265219
4543527233163
4548453265226
4548453265172
4543527233170
4548453265233
4548453265189
4543527233187
4548453265240
4548453265349
4543527233194
4548453265257
4548453265356
4543527233200
4548453265264
4548453265363
4543527233217
4548453265271
4548453265370
4543527233224
4548453265288
4548453265387
4543527233231
4548453265295
4548453265394
4543527233248
4548453265301
4548453265400
4543527233255
4548453265318
4548453265417
4543527233262
4548453265325
4548453265424
4543527233279
4548453265332
4548453265431
4543527233286
ウロシステム (ウロキット)
4548453265158
ウロシステム (オールシリコーンフォーリーカテーテル)
4548453265165
4548453265516
4548453265448
4543527233293
4548453265523
4548453265455
4543527233309
4548453265530
4548453265462
4543527233316
4548453265547
4543527233323
4548453265554
4543527233330
4543527233347
4548453265561
4548453265578
4548453265493
4548453265509
4543527233354
4548453265585
4548453265660
4543527233361
4548453265592
4548453265677
4543527233378
4548453265608
4548453265684
4543527233385
4548453265615
4548453265691
4543527233392
4548453265622
4548453265707
4543527233408
4548453265639
4548453265714
4543527233415
4548453265646
4548453265721
4543527233422
4548453265653
4548453265738
4548453265479
ウロシステム (ウロキット)
4548453265486
4543527233439
4548453265745
4543527233446
4548453265752
4543527233453
4548453265769
4543527233460
4548453265776
別表25
4543527233477
製品名
製品コード
4548453266124
ウロシステムⅡ
4548453266131
4548453266148
別表23
針付ワヨラックス
製品コード
4548453264847
4543527232999
4543527233132
製品名
製品名
ウロシステム
製品コード
4944287990097
4548453266155
4944287990080
4548453266179
4944287990073
4548453266186
4548453266162
4944287990066
4944287990059
4548453266193
ウロシステムⅡ (ショート)
4548453266209
4944287990042
4548453266216
4944287990035
4548453266223
4944287990028
4548453266230
4944287990011
4944287990004
4548453266247
ウロシステムⅡ (精密尿量計)
4548453266254
4944287989992
4548453266261
4944287989985
4548453266278
4944287989978
4548453266285
4944287989961
4944287989954
4548453266292
ウロシステムⅡ (逆流防止弁)
4548453266308
4944287989947
4548453266315
4944287989930
4548453266322
4944287989923
4548453266339
4944287989916
4944287989909
4548453266346
ウロシステムⅡ (フォーリーキット)
4548453266353
4944287989893
4548453266360
4944287989886
4548453266377
4944287989879
4548453266384
4944287989862
4548453266391
4944287989855
4548453266407
4944287989848
4944287989831
4944287989824
4944287989817
4944287989800
29
4548453265783
4548453265790
別表27
製品名
OM Long Femoral ネイル (H)
別表28
製品コード
4560436503019
製品コード
4560436503897
4560436503026
4560436503033
別表29
製品名
アクアマイク/ネプチューンケーブル(ホワイト)
製品コード
4562168932808
脛骨コンポーネント・ポリエチレンプレート CR Aタイプ 4547081114777
4560436503903
4562168932822
4547081114784
4560436503910
4562168932846
4547081114791
4560436503040
4560436503927
4562168932860
4547081114807
4560436503057
4560436503934
4562168932884
4547081114814
4560436503064
4560436503941
4562168932907
4547081114821
4560436503071
4560436503958
4562168932921
4547081114838
4560436503088
4560436503965
4562168932945
4547081114845
4560436503095
4560436503972
4562168932969
4547081114852
4560436503101
4560436503989
4562168932983
4547081114869
4560436503118
4560436503996
4562168933003
4547081114876
4560436503125
4560436504009
4562168933027
4547081114883
4560436503132
4560436504016
4562168931047
4547081114890
4560436503149
4560436504023
4562168931061
4547081114906
4560436503156
4560436504030
4562168931085
4547081114975
4560436503163
4560436504047
4562168931108
4547081114913
4560436503170
4560436504054
4562168931122
4547081114920
4560436503187
4560436504061
4562168931160
4547081114982
4560436503194
4560436504078
4562168931191
4547081114937
4560436503200
4560436504085
4562168931252
4547081114944
4560436503217
4560436504092
4562168931306
4547081114951
4560436503224
4560436504108
4562168931351
4547081114968
4560436503231
4560436504115
4562168931375
4560436503248
4560436504122
4560436503255
4560436504139
4560436503262
4560436504146
4562168931436
4560436503279
4560436504153
4562168931450
4560436503286
4560436504160
4562168931474
4560436503293
4560436504177
4562168931498
4560436503309
4560436504184
4562168931511
4560436503316
4560436504191
4560436503323
4560436504207
4562168931566
4560436503330
4560436504214
4562168931580
4560436503347
4560436504221
4562168931665
4560436503354
4560436504238
4562168931702
4560436503361
4560436503378
4560436504245
4560436504252
4560436503385
4560436504269
4562168932624
4560436503392
4560436504276
4562168932648
4560436503408
4560436504283
4562168932662
4560436503415
4560436504290
4560436503422
4560436504306
4560436503439
4560436504313
4562168932723
4560436503446
4560436504320
4562168932747
4560436503453
4560436504337
4562168932761
4560436503460
4560436504344
4560436503477
4560436504351
4560436503484
4560436504368
4562168931894
4560436503491
4560436504375
4562168932006
4560436503507
4560436504382
4562168932075
4560436503514
4560436504399
4560436503521
4560436504405
4560436503538
4560436504412
4562168932365
4560436503545
4560436504429
4562168932402
4560436503552
4560436504436
4562168932426
4560436503569
4560436504443
4560436503576
4560436504450
4560436503583
4560436504467
4562168932525
4560436503590
4560436504474
4562168932549
4560436503606
4560436504481
4562168932563
4560436503613
4560436504498
4562168932587
4560436503620
4560436504504
4560436503637
4560436504511
4560436503644
4560436504528
アクアマイク/ネプチューンケーブル(ブラック)
UHP/ネプチューンケーブル(ホワイト)
UHP/ネプチューンケーブル(ブラック)
4562168931399
UHP/ネプチューンケーブル(ベージュ)
UHP/ネプチューンケーブル(ブラウン)
UHP/PSPケーブル(ベージュ)
4562168931412
4562168931535
4562168931726
4562168932600
4562168932686
UHP/PSPケーブル(ブラウン)
4562168932709
4562168932785
UHP/ハーモニーケーブル(シルバー)
4562168931788
4562168932099
UHP/ハーモニーケーブル(ブラック)
4562168932112
4562168932464
UHP/ハーモニーケーブル(ベージュ)
4560436503651
4560436503668
4560436503675
4560436503682
4560436503699
4560436503705
4560436503712
4560436503729
4560436503736
4560436503743
4560436503750
4560436503767
4560436503774
4560436503781
4560436503798
4560436503804
4560436503811
4560436503828
4560436503835
4560436503842
4560436503859
4560436503866
4560436503873
4560436503880
30
4562168932501
製品名
製品コード
別表30
製品名
TARGET デタッチャブルコイル
別表31
製品コード
4546540711588
別表33
製品名
四フッ化エチレン 樹脂製布
製品コード
4944287990394
製品名
M/Lテーパー
モノブロック
ステム
製品コード
0885836063777
4546540711595
4944287990387
0885836063791
4546540711601
4944287990370
0885836063814
4546540711618
4944287990363
0885836063838
4546540711526
4944287990356
0885836063852
4546540711533
4944287990349
0885836063876
4546540711540
4944287990332
0885836063890
4546540711557
4944287990325
0885836063913
4546540711564
4944287990318
4547038211986
4546540711571
4944287990301
0885836063937
4546540711359
4944287990295
0885836063951
4546540711366
4944287990288
0885836063975
4546540711373
4944287990271
4547038211924
4546540711380
4944287990264
4547038211931
4546540711274
4944287990257
4547038211948
4546540711281
4944287990240
4547038211955
4546540711298
4944287990233
4547038211962
4546540711304
4944287990226
4547038211979
4546540711311
4944287990219
0885836063784
4546540711328
4944287990202
0885836063807
4546540711335
4944287990196
0885836063821
4546540711342
4944287990189
0885836063845
4546540711472
4944287990172
0885836063869
4546540711489
4944287990165
0885836063883
4546540711496
4944287990158
0885836063906
4546540711502
4944287990141
0885836063920
4546540711519
4944287990134
4547038212075
4546540711397
4944287990127
0885836063944
4546540711403
4944287990110
0885836063968
4546540711410
4944287990103
0885836063982
4546540711427
4547038212013
4546540711434
4547038212020
4546540711441
4547038212037
4546540711458
別表32
4546540711465
製品名
IBIS モノアクシャルスクリュー
4546540711625
4546540711632
4547038212044
4547038212051
製品コード
4546937100513
4546937100520
4547038212068
4546540711649
4546937100537
4546540711823
4546937100544
4546540711830
4546937100551
別表34
4546540711847
4546937100568
4546540711854
4546937100575
製品名
松風ブロック HC (T) A2-LT/M
製品コード
4548162155450
4546540711861
4546937100582
松風ブロック HC (T) A2-LT/S
4548162155443
4546540711878
4546937100599
松風ブロック HC (T) A3.5-LT/M
4548162155498
4546540711748
4546937100605
松風ブロック HC (T) A3.5-LT/S
4548162155481
4546540711755
4546937100612
松風ブロック HC (T) A3-HT/M
4548162155535
4546540711762
4546937100629
松風ブロック HC (T) A3-HT/S
4548162155528
4546540711779
4546937100636
松風ブロック HC (T) A3-LT/M
4548162155474
4546540711786
4546937100643
松風ブロック HC (T) A3-LT/S
4548162155467
4546540711793
4546937100650
松風ブロック HC (T) B3-LT/M
4548162155511
4546540711809
4546937100667
松風ブロック HC (T) B3-LT/S
4548162155504
4546540711816
4546937100674
松風ブロック HC (K) 59/M
4548162155672
4546540711694
4546937100681
松風ブロック HC (K) 59/S
4548162155689
4546540711700
4546937100698
松風ブロック HC (K) A1-HT/M
4548162155696
4546540711717
4546937100704
松風ブロック HC (K) A1-HT/S
4548162155702
4546540711656
4546937100711
松風ブロック HC (K) A1-LT/M
4548162155719
4546540711663
4546937100728
松風ブロック HC (K) A1-LT/S
4548162155726
4546540711670
4546937100735
松風ブロック HC (K) A2-HT/M
4548162155733
4546540711687
4546937100742
松風ブロック HC (K) A2-HT/S
4548162155740
4546540713223
4546937100759
松風ブロック HC (K) A2-LT/M
4548162155757
4546540713230
4546937100766
松風ブロック HC (K) A2-LT/S
4548162155764
4546540713247
4546937100773
松風ブロック HC (K) A3.5-LT/M
4548162155771
4546540713254
4546937100780
松風ブロック HC (K) A3.5-LT/S
4548162155788
4546540713261
4546937100797
松風ブロック HC (K) A3-HT/M
4548162155795
4546937100803
松風ブロック HC (K) A3-HT/S
4548162155801
4546937100810
松風ブロック HC (K) A3-LT/M
4548162155818
4546937100827
松風ブロック HC (K) A3-LT/S
4548162155825
4546937100834
松風ブロック HC (K) B3-LT/M
4548162155832
松風ブロック HC (K) B3-LT/S
4548162155849
松風ブロック HC (K) OC/M
4548162155856
松風ブロック HC (K) OC/S
4548162155863
松風ブロック HC (K) W2-LT/M
4548162155870
松風ブロック HC (K) W2-LT/S
4548162155887
31
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