保医発0731第3号 平成26年7月31日 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長 都道府県民生主管部(局) 国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長 都道府県後期高齢者医療主管部(局) 後期高齢者医療主管課(部)長 殿 厚生労働省保険局医療課長 ( 公 印 省 略 ) 厚生労働省保険局歯科医療管理官 ( 公 印 省 略 ) 医療機器の保険適用について 標記について、別紙のとおり平成26年8月1日から新たに保険適用となるので通知する。 1.医科 新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成26年8月1日 薬事法承認番号 224ABBZX00052000 販売名 X線テレビシステム SONIALVISION G4 製品名 製品コード 別表1のとおり 保険適用希望者 株式会社島津製作所 224ABBZX00052000 特定診療報酬算定医療機器の区分 X線骨密度測定装置(Ⅱ) 据置型デジタル式汎用X線透視診断装置 224ABBZX00052000 225ADBZX00201000 (別紙) 二重エネルギー骨X線吸収測定装置 ケアサンソ FreeStyle ケアサンソ FreeStyle 4562442010512 チャートジャパン株式会社 ケアサンソ FreeStyle5 4562442010536 酸素供給調節器 22600BZI00008000 迷走神経刺激装置 VNSシステム プログラミングワンド 4931921502297 日本光電工業株式会社 脳深部刺激・脊髄刺激・迷走神経刺激装置送信器 22600BZX00097000 生体情報モニタ Accumil V5000 シリーズ HBP-V5050-35NI 4975479697517 オムロンヘルスケア株式会社 モニタ HBP-V5050-35N 4975479697531 HBP-V5050-35MI 4975479697548 HBP-V5050-12NI 4975479697555 HBP-V5050-35M 4975479697562 HBP-V5050-12N 4975479697579 HBP-V5050-12MI 4975479697586 HBP-V5050-12M 4975479697593 デフィブリレータ TEC-5600シリーズ カルジオ ライフ 4931921117347 日本光電工業株式会社 22600BZX00261000 デフィブリレータ TEC-5600シリーズ カルジオ ライフ 除細動器 4931921117354 4931921117361 4931921117378 4931921117385 22600BZX00264000 生体情報モニタ Accumil V6000 シリーズ HBP-V6120-BR 4975479697500 オムロンヘルスケア株式会社 HBP-V6120-B 4975479697524 モニタ 226AABZI00091000 神経伝導検査装置 DPN チェック HDN-1000 4975479414022 オムロンヘルスケア株式会社 筋電計(Ⅱ) 226AABZX00078000 ベッドサイド SpO2 モニタリングシステム JP ベッドサイド SPO2 モニタリングシステム JP 0884521512019 コヴィディエン ジャパン株式会社 パルスオキシメータ 226AABZX00090000 イトー ESPURGE イトー ESPURGE 4983087001046 伊藤超短波株式会社 低周波治療器 226AABZX00099000 Quantum シリーズ バイポーラフォーセプス、 バヨネット、 180mm、 4580109766886 株式会社TKB 先端1mm、 扁桃切除用 バイポーラフォーセプス、 180mm、 扁桃切除用 4580109766862 高周波電流電気手術器 バイポーラフォーセプス、 200mm、 扁桃切除用 4580109766879 プローブ電極、 滅菌済、 プローブ、 扁桃用 4580109767029 226ABBZX00081000 汎用超音波画像診断装置 Vivid T8 汎用超音波画像診断装置 Vivid T8 226ABBZX00085000 デジタルラジオグラフィ DR-ID 1200 デジタルラジオグラフィ DR-ID 1200 4547410288964 富士フイルム株式会社 GEヘルスケア・ジャパン株式会社 デジタル撮影装置 226ACBZI00009000 スパイダーフラッシュ t スパイダーフラッシュ t 4545985341169 日本ライフライン株式会社 リアルタイム解析型心電図記録計 226ACBZI00009000 226ACBZX00026000 超音波検査装置(Ⅱ) ホルタ心電計 オージオメータ コンポーネント システム SAI-60 オージオメータ コンポーネント システム SAI-60 株式会社モリタ製作所 226ACBZX00026000 インピーダンスオージオメータ(Ⅰ) インピーダンスオージオメータ(Ⅱ) 226ACBZX00026000 インピーダンスオージオメータ(Ⅲ) 226ADBZX00008000 ケアサンソ Focus ケアサンソ Focus 4562442010550 チャートジャパン株式会社 酸素供給調節器 226ADBZX00135000 ティッシュオキシメータ OXY-2 ティッシュオキシメータ OXY-2 4560333504027 日本メディスペック株式会社 パルスオキシメータ 226AFBZX00083000 アクトカルディオグラフ MT-610 アクトカルディオグラフ MT-610 4580133493079 トーイツ株式会社 分娩監視装置 226AHBZX00019000 超音波画像診断装置 B-Scan Plus 超音波画像診断装置 B-Scan Plus 4582279940370 カールツァイスメディテック株式会社 超音波検査装置(Ⅰ) 1 製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成26年8月1日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 220ACBZX00094000 パルスオキシメータ フィンガー MMI パルスオキシメータ フィンガー,赤色LED 4946306069395 村中医療器株式会社 ディスプレイ MMI パルスオキシメータ フィンガー,有機液晶カ 4946306069401 ラーディスプレイ MMI パルスオキシメータ α フィンガータイプ 4946306094854 22500BZX00263000 VISIONAIRE PMI システム VISIONAIRE フェモラルカッティングブロック 特定診療報酬算定医療機器の区分 パルスオキシメータ VISIONAIRE ティビアルカッティングブロック 4571110889039 スミス・アンド・ネフュー オーソペディックス 患者適合型手術支援ガイド 株式会社 4571110889046 VISIONAIRE カッティングブロックセット 4571110889053 4571110889060 22500BZX00470000 眼科用レーザ光凝固装置 PASCAL Synthesis 眼科用レーザ光凝固装置 PASCAL Synthesis 22500BZX00508000 ソノペットUST-2001アルファ 別表2のとおり 225ADBZX00201000 ケアサンソ FreeStyle ケアサンソ FreeStyle 4562442010512 チャートジャパン株式会社 ケアサンソ FreeStyle5 4562442010536 ケアサンソ Focus 4562442010550 チャートジャパン株式会社 226ADBZX00008000 ケアサンソ Focus 4571130281547 株式会社トプコン 日本ストライカー株式会社 2 眼科用光凝固装置 超音波手術器 酸素供給装置(Ⅰ) 酸素供給装置(Ⅰ) 新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成26年8月1日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 13B1X00239000003 レメイト ハイドロコーティング静脈弁カッター レメイト ハイドロコーティング静脈弁カッター 4571191912893 レメイト・バスキュラー合同会社 15300BZZ01424000 トラヘルパー トラヘルパー No.10 4996404047016 株式会社トップ トラヘルパー No.8 4996404047023 トラヘルパー No.10 4996404047016 トラヘルパー No.8 4996404047023 トラヘルパー No.10 4996404047016 トラヘルパー No.8 4996404047023 オール シリコーン フォーリー カテーテル 0884521016654 コヴィディエン ジャパン株式会社 決定機能区分 償還価格 (円) 133 血管内手術用カテーテル (14) 静脈弁カッター ② 切開径 変動型 ¥46,000 003 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用チュー ブ (2) 輪状甲状膜切開チューブ ¥4,820 003 動脈圧測定用カテーテル (2) 末梢動脈圧測定用カテーテ ル ¥2,110 009 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用チュー ブ (2) 輪状甲状膜切開チューブ ¥4,820 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブル カテーテル (2) 2管一般 (Ⅱ) ¥664 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブル カテーテル (5) 特定 (Ⅱ) ¥2,130 4571191912909 15300BZZ01424000 15300BZZ01424000 15700BZY01011000 オール シリコーン フォーリー カテーテル 0884521016661 0884521016678 0884521016708 0884521016791 0884521016852 0884521016876 0884521016890 4987578038900 4987578038924 4987578038948 4987578038962 0884521016920 0884521016937 0884521016944 0884521016951 0884521015886 15700BZY01011000 オール シリコーン フォーリー カテーテル 0884521016609 0884521016623 4987578020219 4987578020257 4987578020295 4987578020332 16100BZY00344000 デュオアクティブ デュオアクティブ 4987715005031 コンバテックジャパン株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷 用 ① 標準型 1㎠当たり\12 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷 用 ① 標準型 1㎠当たり\12 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷 用 ① 標準型 1㎠当たり\12 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷 用 ① 標準型 1㎠当たり\12 4987715005079 16100BZY00344000 デュオアクティブ 4987715005031 4987715005079 20400BZY01037000 カルトスタット カルトスタット 4987715004324 コンバテックジャパン株式会社 4987715004348 4987715004362 4987715004386 4987715004300 20400BZY01037000 カルトスタット 4987715004324 4987715004348 4987715004362 4987715004386 4987715004300 3 新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成26年8月1日 薬事法承認番号 20500BZY00061000 20500BZY00061000 20600BZY00837000 販売名 製品名 トップオールシリコ-ンフォーリーカテーテルナチュ トップオールシリコ-ンフォーリーカテーテルナチュラ ラル ル 12 ・ 5 トップオールシリコ-ンフォーリーカテーテルナチュラ ル 14 ・ 5 トップオールシリコ-ンフォーリーカテーテルナチュラ ル 16 ・ 5 トップオールシリコ-ンフォーリーカテーテルナチュラ ル 18 ・ 5 トップオールシリコ-ンフォーリーカテーテルナチュラ ル 20 ・ 5 トップオールシリコ-ンフォーリーカテーテルナチュラ ル 22 ・ 5 トップオールシリコ-ンフォーリーカテーテルナチュラ ル 24 ・ 5 トップオールシリコ-ンフォーリーカテーテルナチュラ ル 26 ・ 5 トップオールシリコ-ンフォーリーカテーテルナチュラ ル 16 ・ 20 トップオールシリコ-ンフォーリーカテーテルナチュラ ル 18 ・ 20 トップオールシリコ-ンフォーリーカテーテルナチュラ ル 20 ・ 20 トップオールシリコ-ンフォーリーカテーテルナチュラ ル 22 ・ 30 トップオールシリコ-ンフォーリーカテーテルナチュラ ル 24 ・ 30 トップオールシリコ-ンフォーリーカテーテルナチュラ ル 26 ・ 30 トップオールシリコ-ンフォーリーカテーテルナチュラ ル 8 ・ 3cc トップオールシリコ-ンフォーリーカテーテルナチュラ ル 10 ・ 3cc トップオールシリコ-ンフォーリーカテーテルナチュラ ル 16FR 3 ウエイ トップオールシリコ-ンフォーリーカテーテルナチュラ ル 18FR 3 ウエイ トップオールシリコ-ンフォーリーカテーテルナチュラ ル 20FR 3 ウエイ トップオールシリコ-ンフォーリーカテーテルナチュラ ル 22FR 3 ウエイ トップオールシリコ-ンフォーリーカテーテルナチュラ ル 24FR 3 ウエイ デュオアクティブ CGF デュオアクティブ CGF 製品コード 保険適用希望者 4996404081034 株式会社トップ 決定機能区分 償還価格 (円) 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブル カテーテル (2) 2管一般 (Ⅱ) ¥664 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブル カテーテル (5) 特定 (Ⅱ) ¥2,130 4996404081041 4996404081058 4996404081065 4996404081072 4996404081089 4996404081096 4996404081102 4996404081119 4996404081126 4996404081133 4996404081140 4996404081157 4996404081164 4996404081010 4996404081027 4996404081171 4996404081188 4996404081195 4996404081201 4996404081218 4987715005260 コンバテックジャパン株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷 用 ① 標準型 1㎠当たり\12 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷 用 ① 標準型 1㎠当たり\12 4987715005277 4987715005284 4987715005291 4987715005307 20600BZY00837000 デュオアクティブ CGF 4987715005260 4987715005277 4987715005284 4987715005291 4987715005307 20600BZZ00659000 トップ気管切開チューブ トップ気管切開チューブ プレフォーム型 26Fr 4996404032029 株式会社トップ トップ気管切開チューブ プレフォーム型 30Fr 4996404032036 トップ気管切開チューブ プレフォーム型 33Fr 4996404032043 トップ気管切開チューブ プレフォーム型 37Fr 4996404032050 トップ気管切開チューブ プレフォーム型 40Fr 4996404032067 4 009 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用チュー ブ (1) 一般型 ① カフ付き気管切開チューブ イ カフ上部吸引 機能なし ⅰ 一重管 ¥3,730 新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成26年8月1日 薬事法承認番号 20600BZZ00659000 20700BZY00181000 販売名 トップ気管切開チューブ デュオアクティブ ET 製品名 製品コード 保険適用希望者 トップ気管切開チューブ ストレート型 26Fr 4996404032081 株式会社トップ トップ気管切開チューブ ストレート型 30Fr 4996404032098 トップ気管切開チューブ ストレート型 33Fr 4996404032104 トップ気管切開チューブ ストレート型 37Fr 4996404032111 トップ気管切開チューブ ストレート型 40Fr 4996404032128 デュオアクティブ ET 4987715005314 コンバテックジャパン株式会社 決定機能区分 009 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用チュー ブ (1) 一般型 ① カフ付き気管切開チューブ イ カフ上部吸引 機能なし ⅰ 一重管 償還価格 (円) ¥3,730 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷用 1㎠当たり\7 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷用 1㎠当たり\7 4987715005321 4987715005338 4987715005345 4987715005352 4987715005369 20700BZY00181000 デュオアクティブ ET 4987715005314 4987715005321 4987715005338 4987715005345 4987715005352 4987715005369 20700BZY00994000 トップラテックスバルーン 20700BZY00994000 20700BZY01207000 トップ SC ラテックスバルーン 別表3のとおり 株式会社トップ トップラテックスバルーン 8Fr 3cc 4996404080013 トップラテックスバルーン 10Fr 3cc 4996404080020 トップ SC ラテックスバルーン 12 ・ 5cc 株式会社トップ 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブル カテーテル (1) 2管一般 (Ⅰ) 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブル カテーテル (4) 特定 (Ⅰ) ¥229 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブル カテーテル (1) 2管一般 (Ⅰ) ¥229 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブル カテーテル (4) 特定 (Ⅰ) ¥772 114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理 学的検査機能付加型 ① 標準型 ¥66,200 ¥772 トップ SC ラテックスバルーン 14 ・ 5cc トップ SC ラテックスバルーン 16 ・ 5cc トップ SC ラテックスバルーン 18 ・ 5cc トップ SC ラテックスバルーン 20 ・ 5cc トップ SC ラテックスバルーン 22 ・ 5cc トップ SC ラテックスバルーン 24 ・ 5cc トップ SC ラテックスバルーン 26 ・ 5cc トップ SC ラテックスバルーン 28 ・ 5cc トップ SC ラテックスバルーン 12 ・ 30cc トップ SC ラテックスバルーン 14 ・ 30cc トップ SC ラテックスバルーン 16 ・ 30cc トップ SC ラテックスバルーン 18 ・ 30cc トップ SC ラテックスバルーン 20 ・ 30cc トップ SC ラテックスバルーン 22 ・ 30cc トップ SC ラテックスバルーン 24 ・ 30cc トップ SC ラテックスバルーン 26 ・ 30cc トップ SC ラテックスバルーン 28 ・ 30cc トップ SC ラテックスバルーン 30 ・ 30cc 20700BZY01207000 トップ SC ラテックスバルーン 8 ・ 3cc トップ SC ラテックスバルーン 10 ・ 3cc 20800BZY00577000 オスピカ ペーシングリード オスピカ ペーシングリード 4560116038435 平和物産株式会社 4560116038428 4560116038411 21000BZX00067000 21000BZX00067000 グラニュゲル グラニュゲル 4987715005093 コンバテックジャパン株式会社 グラニュゲル 4987715005093 5 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷 用 ② 異形型 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷 用 ② 異形型 1g当たり\37 1g当たり\37 新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成26年8月1日 薬事法承認番号 21200BZY00061000 販売名 アクアセル 製品名 アクアセル 製品コード 保険適用希望者 4987715004423 コンバテックジャパン株式会社 決定機能区分 償還価格 (円) 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷 用 ① 標準型 1㎠当たり\12 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷 用 ① 標準型 1㎠当たり\12 4987715004430 4987715004447 4987715004454 21200BZY00061000 アクアセル 4987715004423 4987715004430 4987715004447 4987715004454 21400BZY00414000 ABC頚椎前方固定用プレートシステム ABC-E プレート尾側 35mm (FJ881T) 4038653393015 ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎プレート (S) ① 標準型 21800BZZ10005000 トラヘルパーMC キット トラヘルパーMC キット TM-BK10 4996404214012 株式会社トップ 21900BZY00081000 アクアセル Ag アクアセル Ag 4987715004522 コンバテックジャパン株式会社 009 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用チュー ブ (2) 輪状甲状膜切開チューブ 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷 用 ① 標準型 ¥39,500 ¥4,820 1㎠当たり\12 4987715004539 4987715004546 4987715004560 4987715004553 21900BZY00081000 アクアセル Ag 4987715004522 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷 用 ① 標準型 1㎠当たり\12 4987715004539 4987715004546 4987715004560 4987715004553 219AABZX00164000 トップオールシリコ-ンフォーリーカテーテル 別表4のとおり フォーリー カテーテル トップオールシリコ-ンフォーリーカテーテル 透明 8 4996404084530 ・ 3 ・ -N トップオールシリコ-ンフォーリーカテーテル 透明 1 4996404084547 0 ・ 3 ・ -N 別表5のとおり コヴィディエン ジャパン株式会社 219AABZX00164000 222AABZX00202000 222AABZX00202000 株式会社トップ 4105-16-M 0884521087234 4105-18-M 0884521087241 4105-20-M 0884521087258 4105-22-M 0884521087265 4105-24-M 0884521087272 4130-16-M 0884521086954 4130-18-M 0884521087029 4130-20-M 0884521087098 4130-22-M 0884521087166 4130-24-M 0884521086961 4130-26-M 0884521087036 4203-08-M 0884521087104 4203-10-M 0884521087173 4987578101543 日本コヴィディエン株式会社 224AABZX00180000 ジェジュノストミイ カテーテル ジェジュノストミイ カテーテル 22500BZI00021000 エクリス・リバース人工肩関節 別表6のとおり 22500BZX00442000 アクアセル フォーム アクアセル フォーム バイオジェネシス株式会社 4987715096831 コンバテックジャパン株式会社 4987715096848 4987715096855 4987715096862 4987715096879 4987715096886 6 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブル カテーテル (2) 2管一般 (Ⅱ) 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブル カテーテル (5) 特定 (Ⅱ) ¥664 ¥2,130 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブル カテーテル (1) 2管一般 (Ⅰ) 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブル カテーテル (4) 特定 (Ⅰ) ¥229 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ディスポーザブルカテー テル (2) 腸瘻用 065 人工肩関節用材料 (3) リバース型 ③ インサート ① 標 準型 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷 用 ① 標準型 ¥4,470 ¥772 ¥32,500 1㎠当たり\12 新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成26年8月1日 薬事法承認番号 22500BZX00442000 販売名 アクアセル フォーム 製品名 アクアセル フォーム 製品コード 保険適用希望者 4987715096893 コンバテックジャパン株式会社 決定機能区分 償還価格 (円) 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷 用 ① 標準型 1㎠当たり\12 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷 用 ① 標準型 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷 用 ① 標準型 1㎠当たり\12 4987715096909 4987715096916 4987715096923 4987715096930 4987715096947 4987715096954 22500BZX00491000 アクアセル Ag 強化型 アクアセル Ag 強化型 4987715004577 コンバテックジャパン株式会社 22500BZX00539000 アクアセル Ag フォーム アクアセル Ag フォーム 4987715096701 コンバテックジャパン株式会社 1㎠当たり\12 4987715096718 4987715096725 4987715096732 4987715096749 4987715096756 4987715096763 4987715096770 4987715096787 4987715096794 4987715096800 4987715096817 4987715096824 225ADBZX00131000 温度センサー付フォーリーカテーテル 温度センサー付フォーリーカテーテル 4996607005660 株式会社インターメドジャパン 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一般 (Ⅱ) ¥664 4996607005677 4996607005684 4996607005691 225ADBZX00131000 温度センサー付フォーリーカテーテル 4996607005646 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) ¥2,130 4996607005653 22600BZI00007000 リプライ 200 22600BZI00007000 22600BZI00007A01 リプライ 200-J 22600BZI00007A01 22600BZI00008000 迷走神経刺激装置 VNS システム Reply 200 DR 4545985341138 日本ライフライン株式会社 112 ペースメーカー (6) デュアルチャンバ (Ⅳ型) ① 標準型 ¥827,000 Reply 200 SR 4545985341121 112 ペースメーカー (1) シングルチャンバ ① 標準型 ¥646,000 Reply 200 SR-J 4545985341145 日本ライフライン株式会社 112 ペースメーカー (1) シングルチャンバ ① 標準型 ¥646,000 Reply 200 DR-J 4545985341152 112 ペースメーカー (6) デュアルチャンバ (Ⅳ型) ① 標準型 ¥827,000 パルスジェネレータ 4931921502235 日本光電工業株式会社 160 植込型迷走神経電気刺激装置 ¥1,680,000 4931921502242 4931921508077 22600BZI00008000 リード 4931921502259 161 迷走神経刺激装置用リードセット ¥184,000 129 補助人工心臓セット (1) 体外型 ¥3,210,000 4931921502266 4931921502273 4931921502280 4931921506530 4931921506547 4931921506554 22600BZX00025000 AB5000 血液ポンプセット AB5000 血液ポンプセット 4582107130256 株式会社メディックスジャパン 4582107130263 4582107130270 4582107130287 4582107130294 4582107130300 4582107130317 4582107130324 7 新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成26年8月1日 薬事法承認番号 22600BZX00074000 22600BZX00076000 22600BZX00111000 販売名 フロシール ATS 3f 生体弁 アクアセル Extra 製品名 製品コード 保険適用希望者 フロシール (5mL) 4987456509683 バクスター株式会社 フロシール (10mL) 4987456509690 60-0007-119 4560136039191 センチュリーメディカル株式会社 60-0007-121 4560136039214 60-0007-123 4560136039238 60-0007-125 4560136039252 60-0007-127 4560136039276 60-0007-129 4560136039290 アクアセル Extra 4987715004232 コンバテックジャパン株式会社 決定機能区分 106 微線維性コラーゲン 120 生体弁 (2) 異種心膜弁 (Ⅰ) 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷 用 ① 標準型 償還価格 (円) 1g当たり\13,000 ¥890,000 1㎠当たり\12 4987715004249 4987715004256 22600BZX00113000 アクアセル Ag BURN アクアセル Ag BURN 4987715004188 コンバテックジャパン株式会社 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷用 1㎠当たり\7 4987715004195 4987715004201 4987715004218 4987715004225 22600BZX00142000 TMARS 寛骨臼コンポーネント TMARS シェル 4547038176650 ジンマー株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ① 臼蓋形成 用カップ (直接固定型) イ 特殊型 (Ⅰ) ¥184,000 4547038176667 4547038176674 4547038176681 4547038176698 4547038176704 4547038176711 4547038176728 4547038176735 4547038176742 4547038176759 4547038176766 4547038176773 4547038176780 4547038176797 4547038176803 4547038176810 22600BZX00142000 別表7のとおり 22600BZX00142000 22600BZX00151000 22600BZX00158000 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ライナー ア ライ ナー (Ⅰ) 059 オプション部品 (1) 人工股関節用部品 ② カップサポート 別表8のとおり ニプロDCA ニプロガイディングカテーテルB 22600BZX00158000 NDCA-S9 4987458274305 ニプロ株式会社 NDCA-M9 4987458274312 NDCA-L9 4987458274329 NDCA-S6 4987458274336 NDCA-M6 4987458274343 NDCA-L9 4987458274350 GUIDEPLUS K 4987458239809 ニプロ株式会社 GUIDEPLUS G 4987458239816 22600BZX00165000 バイコンタクト E ステム 別表9のとおり 22600BZX00199000 アクアセル Ag Extra アクアセル Ag Extra ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 4987715004263 コンバテックジャパン株式会社 4987715004270 4987715004287 4987715004294 8 130 心臓手術用カテーテル (4) 特殊カテーテル ¥52,000 ¥26,200 ¥218,000 130 心臓手術用カテーテル (2) 冠動脈狭窄部貫通用カテーテ ル 132 ガイディングカテーテル (1) 冠動脈用 ¥43,400 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ス テム (直接固定型) ア 標準型 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷 用 ① 標準型 ¥502,000 ¥16,600 1㎠当たり\12 新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成26年8月1日 薬事法承認番号 販売名 22600BZX00250000 サフィオS 22600BZX00255000 エトリンザ 8-T ProMRI 22600BZX00255000 22600BZX00256000 エトリンザ 6 ProMRI 22600BZX00256000 22600BZX00260000 22600BZX00260000 22600BZX00265000 22600BZX00267000 RIGIDLOOP Cortical Fixation システム 人工肩関節システム Global AP 22600BZX00270000 22600BZX00271000 4035479113957 4035479132026 バイオトロニックジャパン株式会社 112 ペースメーカー (1) シングルチャンバ ② MRI対応型 Etrinsa 8 DR-T ProMRI 4035479132019 112 ペースメーカー (6) デュアルチャンバ (Ⅳ型) ② MRI対応型 Etrinsa 6 SR ProMRI 4035479132088 バイオトロニックジャパン株式会社 112 ペースメーカー (1) シングルチャンバ ② MRI対応型 Etrinsa 6 DR ProMRI 4035479132064 112 ペースメーカー (6) デュアルチャンバ (Ⅳ型) ② MRI対応型 ¥1,040,000 0884521513139 コヴィディエン ジャパン株式会社 099 組織代用人工繊維布 (2) ヘルニア修復・胸壁補強用 ① 一般 099 組織代用人工繊維布 (2) ヘルニア修復・胸壁補強用 ② 形状付加型 1㎠当たり\74 22600BZX00271000 4987482541350 4987482541619 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 15mm Cortical Fixation Fixed Loop Implant 4987482541510 20mm Cortical Fixation Fixed Loop Implant 4987482541527 25mm Cortical Fixation Fixed Loop Implant 4987482541534 30mm Cortical Fixation Fixed Loop Implant 4987482541541 35mm Cortical Fixation Fixed Loop Implant 4987482541558 40mm Cortical Fixation Fixed Loop Implant 4987482541565 45mm Cortical Fixation Fixed Loop Implant 4987482541572 50mm Cortical Fixation Fixed Loop Implant 4987482541589 55mm Cortical Fixation Fixed Loop Implant 4987482541596 60mm Cortical Fixation Fixed Loop Implant 4987482541602 別表12のとおり ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (6) スーチャーアンカー 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 ① 標準型 ¥553,000 059 オプション部品 (5) 人工肩関節再置換用ステムヘッド ¥179,000 下肢用プレート タイプ3 4560245674481 下肢用プレート タイプ4 4560245674498 別表16のとおり 下肢用プレート タイプ1 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 別表17のとおり DELTAMAXX セレサイト マイクロコイルシステム CDX 180312-30 4987482168151 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 CDX 180415-30 4987482168168 CDX 180520-30 4987482168175 9 ¥51,200 ¥106,000 下肢用プレート タイプ2 OTB 下肢用骨端プレート ¥19,600 060 固定用内副子 (スクリュー) (2) 一般スクリュー (生体用合 金Ⅱ) 061 固定用内副子 (プレート) (8) 骨端用プレート (生体用合 金Ⅱ) 060 固定用内副子 (スクリュー) (8) その他のスクリュー ② 特 殊型 ア 軟骨及び軟部組織用 ⅱ スーチャーアンカー型 (その 他) 077 人工靱帯 (2) 固定器具つき 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAバルーンカテーテル ① 一 般型 ア 標準型 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAバルーンカテーテル ① 一 般型 イ 特殊型 4545428032531 株式会社パイオラックスメディカルデバイ 061 固定用内副子 (プレート) (9) その他のプレート ① 標準 ス ア 指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用 ⅱ メッシュ型 オリンパステルモバイオマテリアル株式会 060 固定用内副子 (スクリュー) (5) 中空スクリュー (生体用合 社 金Ⅰ・L) 4560245674467 061 固定用内副子 (プレート) (7) 骨端用プレート (生体用合 金Ⅰ) ① 標準型 4560245674474 22600BZX00275000 22600BZX00276000 ジンマー株式会社 RIGIDLOOP XL IMPLANT DOME MESH 22600BZX00275000 4987482541336 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 別表10のとおり 湾曲メッシュ ¥803,000 0884521513207 6.5 HEALIX ADVANCE KNOTLESS BR 別表15のとおり ¥803,000 ¥1,040,000 0884521513191 4987482541343 別表14のとおり ¥122,000 0884521513177 5.5 HEALIX ADVANCE KNOTLESS BR 22600BZX00272000 22600BZX00275000 0884521513160 113 植込式心臓ペースメーカー用リード (1) リード ① 経静脈 リード ア 標準型 償還価格 (円) Etrinsa 8 SR-T ProMRI 別表13のとおり SABER PTAカテーテル 決定機能区分 Safio S 60 別表11のとおり 22600BZX00269000 22600BZX00270000 保険適用希望者 4035479113940 バイオトロニックジャパン株式会社 パリテックス ラップ プログリップ シート型 15X10C M パリテックス ラップ プログリップ アナトミカル型 (右) 15X10CM パリテックス ラップ プログリップ アナトミカル型 (左) 15X10CM パリテックス ラップ プログリップ アナトミカル型 (右) 13X9CM パリテックス ラップ プログリップ アナトミカル型 (左) 13X9CM HEALIX ADVANCE KNOTLESS BR アンカー 4.75 HEALIX ADVANCE KNOTLESS BR ペリアーティキュラーロッキングプレートシステム 上肢用 (滅菌) 製品コード Safio S 53 パリテックス ラップ プログリップ 22600BZX00267000 22600BZX00269000 製品名 060 固定用内副子 (スクリュー) (1) 一般スクリュー (生体用合 金Ⅰ) ① 標準型 133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル ① コイル ウ 電気式デタッチャブル型 ¥1,590 ¥30,800 ¥35,200 ¥50,300 ¥72,500 ¥75,600 ¥25,400 ¥80,700 ¥6,160 ¥125,000 新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成26年8月1日 薬事法承認番号 22600BZX00276000 22600BZX00277000 販売名 製品名 DELTAMAXX セレサイト マイクロコイルシステム CDX 180625-30 ULTRAVERSE RX PTAバルーンカテーテル 22600BZX00277000 製品コード 保険適用希望者 4987482168182 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 CDX 180733-30 4987482168199 CDX 180835-30 4987482168205 CDX 180935-30 4987482168212 CDX 181040-30 4987482168229 CDX 181242-30 4987482168236 CDX 181445-30 4987482168243 CDX 181650-30 4987482168250 CDX 181855-30 4987482168267 CDX 182060-30 4987482168274 CDX 182260-30 4987482168281 CDX 182460-30 4987482168298 U4150515R 4987664101358 株式会社メディコン U41501H12R 4987664101198 U41501H1HR 4987664101181 U41501Q1HR 4987664101204 U4150210R 4987664101228 U4150215R 4987664101235 U415024R 4987664101211 U41502H10R 4987664101266 U41502H15R 4987664101273 U41502H4R 4987664101242 U4150310R 4987664101280 U4150315R 4987664101297 U415034R 4987664101303 U4150410R 4987664101310 U4150415R 4987664101327 U415044R 4987664101334 U4150510R 4987664101341 U415054R 4987664101365 U415064R 4987664101372 U415074R 4987664101389 22600BZX00281000 DORADO PTAバルーンカテーテル 別表18のとおり 株式会社メディコン 226AABZX00051000 ニプロ動脈フィルタ ニプロ動脈フィルタ NAF-01 4987458807015 ニプロ株式会社 ニプロ動脈フィルタ NAF-01-B 4987458807022 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 決定機能区分 133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル ① コイル ウ 電気式デタッチャブル型 償還価格 (円) ¥125,000 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAバルーンカテーテル ① 一 般型 ア 標準型 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAバルーンカテーテル ① 一 般型 イ 特殊型 ¥50,300 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAバルーンカテーテル ① 一 般型 ア 標準型 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィルター ¥50,300 ¥72,500 ¥18,300 22600BZX00203000 VEPTERⅡ システム (肋骨間用) 別表19のとおり 152 胸郭変形矯正用材料 (1)肋骨間用 ¥1,550,000 22600BZX00203000 VEPTERⅡ システム (肋骨腰椎間用) 別表20のとおり 152 胸郭変形矯正用材料 (2)肋骨腰椎間用 ¥1,510,000 22600BZX00203000 VEPTERⅡ システム (肋骨腸骨間用) 別表21のとおり 152 胸郭変形矯正用材料 (3)肋骨腸骨間用 ¥1,540,000 10 製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成26年8月1日 薬事法承認番号 16100BZZ01089000 販売名 メディキット血管造影カテーテル 16100BZZ01089000 製品名 製品コード 別表22のとおり メディキット血管造影カテーテル 保険適用希望者 東郷メディキット株式会社 4543527233484 決定機能区分 償還価格 (円) 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 ¥2,540 009 血管造影用カテーテル (5) サイジング機能付加型 ¥4,210 4543527233491 4543527233507 4543527233514 4543527233521 16100BZZ01735000 ブラッドアクセス UK-カテーテルキット ブラッドアクセス UK-カテーテルキット (クワッド 4961704248753 ユニチカ株式会社 フルキット) 4961704248760 20100BZZ01801000 針付ワヨラックス 別表23のとおり 20300BZY00122000 ナイロンカテーテル シーキングカテーテル 042 緊急時ブラッドアクセス用留置カテーテル (2) ダブルルーメ ン以上 ① 一般型 ¥15,000 4961704248777 松田医科工業株式会社 0827002067493 CooK Japan株式会社 099 組織代用人工繊維布 (5) プレジェット・チューブ ¥222 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 ¥2,540 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 ¥1,880 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 ¥2,540 0827002277892 トルコン NB 血管造影カテーテル 0827002129566 0827002129573 20700BZY00541000 メディカット TPN アドミニストレーション セット イ メディカット TPN アドミニストレーション セット イ 0884521213886 日本コヴィディエン株式会社 ンテグラーレ ンテグラーレ 0884521211387 20900BZZ00608000 メディコール-G アンギオカテーテル CXカテーテル 21200BZZ00554000 21200BZZ00554000 21200BZZ00554000 21200BZZ00644000 一般外科キット プログレート 別表24のとおり 別表25のとおり 別表26のとおり プログレート 21300BZZ00633000 グッドテックHTカテーテル HT4-APL1BL 4544043096683 株式会社グッドマン HT4-APL2BL 4544043096690 HT4-APL15BL 4544043096676 PF6-RSB15B 4544043096706 株式会社グッドマン PF6-SS30KA 4544043096713 PF6-SS30KASH 4544043096720 PF6-SS35KASH 4544043096737 アンギオカテーテル 4560155035013 株式会社ユー・ティー・エム 0884521211394 4560106204659 フィルメック株式会社 株式会社ホギメディカル 4543334181817 テルモ株式会社 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一般 (Ⅱ) 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一般 039 (Ⅱ) 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 039 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ③ デタッチャブルコイル用 ¥664 ¥664 ¥2,130 ¥58,200 4543334182326 21400BZZ00376000 21500BZZ00239000 ガイディングカテーテル2 ロードマスターTH アンギオカテーテル 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 ¥2,540 132 ガイディングカテーテル (1) 冠動脈用 ¥16,600 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 ¥2,540 4560155035020 4560155035037 4560155035044 4560155035051 4560155035068 4560155035075 4560155035082 4560155035099 4560155035105 21500BZZ00545000 EP 電極カテーテル EPstar 4545985104795 日本ライフライン株式会社 21500BZZ00562000 セフィオフロー輸液セット セフィオフロー輸液セット SISA-02-RFR-C P-SH セフィオフロー輸液セット SISA-52-RFR-C P-SH セフィオフロー輸液セット SISA-02-RFR-C P-SH セフィオフロー輸液セット SISA-52-RFR-C P-SH 上腕骨ヘッド スタンダード 4996404229733 株式会社トップ 21500BZZ00562000 21600BZY00633000 オリンピア人工肩関節システム 114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生 理学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 ¥204,000 ¥1,880 4996404229833 4996404229733 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 ¥1,880 4996404229833 4560140749574 マイクロポート・オーソペディックス・ジャ パン株式会社 4560140749581 4560140749598 11 059 オプション部品 (5) 人工肩関節再置換用ステムヘッド ¥179,000 製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成26年8月1日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 4560140749604 4560140749611 上腕骨ヘッド +3mm 4560140749628 4560140749635 4560140749642 4560140749659 4560140749666 上腕骨ヘッド -3mm 4560140749673 4560140749680 4560140749697 4560140749703 4560140749710 21600BZZ00094000 TMP マイクロカテーテル Carnelian HF (カーネリアンHF) 4562382431323 株式会社東海メディカルプロダクツ 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ② 造影能強化型 ¥32,300 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり ¥44,000 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 ② バルーン型 ¥8,000 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり ¥44,000 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ② 造影能強化型 ¥32,300 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ③ デタッチャブルコイル用 ¥58,200 4562382431330 4562382431347 4562382431354 4562382431361 4562382431378 4562382431385 4562382431392 21600BZZ00347000 ナデシコキット ナデシコキット 21600BZZ00449000 胃瘻交換用カテーテル 胃瘻交換用カテーテル (コンパクトタイプ) 4987494243617 株式会社ジェイ・エム・エス 4987494246229 4542187186451 クリエートメディック株式会社 4542187186468 21600BZZ00598000 キャリー キャリー 4562150376733 株式会社ユー・ティー・エム 4562150376740 4562150376757 4562150376764 4562150376771 4562150376788 21600BZZ00598000 キャリー 4562150376672 4562150376689 4562150376696 4562150376702 4562150376719 4562150376726 21600BZZ00598A01 マイクロカテーテル マイクロカテーテル 4571156352153 株式会社ユー・ティー・エム 4571156352160 4571156352177 4571156352184 4571156352191 4571156352207 12 製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成26年8月1日 薬事法承認番号 21600BZZ00598A01 販売名 マイクロカテーテル 製品名 マイクロカテーテル 製品コード 保険適用希望者 4571156352214 株式会社ユー・ティー・エム 4571156352221 決定機能区分 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ③ デタッチャブルコイル用 償還価格 (円) ¥58,200 4571156352238 21700BZY00201000 ASD 閉鎖セット セプタルオクルーダー MF タイプ 5415067015341 セント・ジュード・メディカル株式会社 131 経皮的心房中隔欠損閉鎖セット ¥791,000 073 髄内釘 (1) 髄内釘 ③ 大腿骨頸部型 ¥173,000 073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー ① 標準型 ¥16,200 5415067015358 5415067015365 5415067015372 21900BZX00772000 OM Femoral Nail システム 21900BZX00772000 別表27のとおり OM ロッキングスクリュー 株式会社オーミック 4560436504535 4560436504542 4560436504559 4560436504566 4560436504573 4560436504580 4560436504597 4560436504603 4560436504610 4560436504634 4560436504641 4560436504658 4560436504665 21900BZX00953000 SMAC プラス SMAC プラス 0884521511098 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 ① シングルルーメン イ セルジンガー型 ¥1,930 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 ② マルチルーメン イ セルジンガー型 ¥7,190 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 ¥1,880 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘッドセット ③ 送 信ケーブル ¥2,750 090 人工内耳用材料 (2) 人工内耳用音声信号処理 装置 ¥1,060,000 0884521511104 21900BZX00953000 0884521510961 0884521511050 0884521510978 0884521511074 0884521511111 0884521511029 0884521510992 0884521511005 0884521511067 0884521510985 0884521511081 0884521511036 0884521511043 0884521511128 0884521511012 219ADBZX00124000 セイフアクセス 輸液セット セイフアクセス 輸液セット 0884521213893 日本コヴィディエン株式会社 0884521213916 0884521213923 0884521211417 0884521213947 0884521213954 0884521211400 22000BZY00009000 22000BZY00009000 ハイレゾ オーリア サウンドプロセッサ アクアマイク 4562168931023 株式会社日本バイオニクス ユニバーサルヘッド ピース (UHP) 4562168930972 ネプチューン サウンド プロセッサ(ブライトクロー 4562168930019 ム) 13 製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成26年8月1日 薬事法承認番号 22000BZY00009000 販売名 ハイレゾ オーリア サウンドプロセッサ 22000BZY00009000 製品名 製品コード 保険適用希望者 ネプチューン サウンド プロセッサ(サテンクロー ム) アクアマイク 4562168930057 株式会社日本バイオニクス ユニバーサルヘッド ピース (UHP) 4562168930972 スモール T-マイク 4562168934765 4562168931023 決定機能区分 償還価格 (円) 090 人工内耳用材料 (2) 人工内耳用音声信号処理 装置 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘッドセット ① マイ クロホン ¥1,060,000 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘッドセット ② 送 信コイル ¥11,000 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘッドセット ④ マグ ネット ¥7,930 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘッドセット ⑤ 接 続ケーブル 058 人工膝関節用材料 (5) インサート (Ⅱ) ¥4,690 ¥39,400 4562168934772 4562168934789 22000BZY00009000 アクアマイク 4562168931023 22000BZY00009000 ユニバーサルヘッド ピース (UHP) マグネット シンマグネット 4562168930972 4562168930590 4562168930606 22000BZY00009000 別表28のとおり 22100BZX00882000 ブレンド-E 別表29のとおり 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路N オキシア人工心肺回路N 4987494246137 株式会社ジェイ・エム・エス ナカシマメディカル株式会社 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥73,800 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494057399 株式会社ジェイ・エム・エス 124 ディスポーザブル人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (リザーバー機能なし) ① 一般用 ¥105,000 125 遠心式体外循環用血液ポンプ (2) 長期使用型 ¥78,200 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ① 抗血栓性あり ¥146,000 ¥29,400 4987494244607 4987494245659 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494246304 4987494244607 4987494245383 4987494246328 4987494057399 4987494244607 4987494245659 4987494246304 4987494245383 4987494245802 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あ り ¥73,600 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥18,300 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥29,400 ¥45,700 4987494246328 4987494245345 4987494245611 4987494246052 22100BZX00959000 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494060023 4987494212613 4987494245338 4987494245413 4987494245505 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494057399 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽 ¥10,100 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494057399 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② カーディオトミーリ ザーバー ¥31,400 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ハードシェル静脈 リザーバー ¥32,600 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯 液槽 ¥12,600 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィルター ¥18,300 4987494246304 4987494244607 4987494245659 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494246304 4987494245345 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494245611 4987494057399 4987494060023 4987494212613 4987494244607 14 製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成26年8月1日 薬事法承認番号 22100BZX00959000 販売名 オキシア人工心肺回路 製品名 オキシア人工心肺回路 製品コード 保険適用希望者 4987494245338 株式会社ジェイ・エム・エス 決定機能区分 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィルター 償還価格 (円) ¥18,300 4987494245413 4987494245505 22100BZX00959000 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494245659 4987494246304 4987494060023 オキシア人工心肺回路 4987494246304 4987494057399 4987494060023 4987494085354 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用フィ ルター ¥4,830 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的パラ メーター測定用セル ア 標準型 ¥12,900 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥14,900 4987494246304 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494245345 4987494245611 4987494246052 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494060023 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480 4987494244607 4987494245413 22100BZX00988000 V.A.C.治療システム V.A.C.グラニューフォームスモールキット 4987494246304 4582336390193 ケーシーアイ株式会社 V.A.C.グラニューフォームミディアムキット 4582336390209 V.A.C.グラニューフォームラージキット 4582336390216 159 局所陰圧閉鎖処置用材料 1㎠当たり\25 V.A.C.グラニューフォームキット シンプレイス 4582336390254 EX スモール V.A.C.グラニューフォームキット シンプレイス 4582336390261 EX ミディアム 22200BZX00699000 22300BZX00001000 Niti-S 胆管用シリコーンカバードステント バイオヘッシブAg V.A.C.ホワイトフォームスモールキット 4582336390094 V.A.C.ホワイトフォームラージキット 4582336390100 ストレートタイプ BS0613B 4582140629359 センチュリーメディカル株式会社 ストレートタイプ BS0614B ストレートタイプ BS0615B ストレートタイプ BS0616B 4582140629366 4582140629373 4582140629380 ストレートタイプ BS0613F 4582140629311 ストレートタイプ BS0614F 4582140629328 ストレートタイプ BS0615F ストレートタイプ BS0616F バイオヘッシブAg 4582140629335 4582140629342 4900070189512 アルケア株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 ① 永久留 置型 ア カバーあり ¥242,000 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 傷用 ① 標準型 1㎠当たり\12 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 傷用 ① 標準型 1㎠当たり\12 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 傷用 ① 標準型 1㎠当たり\12 4900070189529 4900070189413 4900070189420 4900070189437 4900070189444 22300BZX00001000 バイオヘッシブAg 4900070189512 4900070189529 4900070189413 4900070189420 4900070189437 4900070189444 22300BZX00001000 バイオヘッシブAg 4900070189512 4900070189529 4900070189413 4900070189420 15 製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成26年8月1日 薬事法承認番号 22300BZX00001000 販売名 バイオヘッシブAg 製品名 バイオヘッシブAg 製品コード 保険適用希望者 4900070189437 アルケア株式会社 4900070189444 22300BZX00049000 22300BZX00049000 メラエクセライン回路N2 メラエクセライン回路N2 遠心ポンプ 4544753018692 泉工医科工業株式会社 メラエクセライン回路N2 ラインフィルター 4544753046305 決定機能区分 償還価格 (円) 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 傷用 ① 標準型 1㎠当たり\12 125 遠心式体外循環用血液ポンプ (1) 一般型 ② 抗 血栓性なし 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィルター ¥51,900 ¥18,300 4544753046541 4544753046565 4544753047128 4544753047135 4544753047593 4544753047876 22300BZX00049000 メラエクセライン回路N2 回路洗浄用フィルター 4544753046428 4544753046435 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用フィ ルター ¥4,830 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的パラ メーター測定用セル ア 標準型 ¥12,900 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥14,900 4544753047128 4544753047135 4544753047241 4544753047555 22300BZX00049000 メラエクセライン回路N2 血液学的パラメーター 測定用セル 4544753046305 4544753046541 4544753047128 4544753047135 4544753047814 4544753047951 4544753047968 22300BZX00049000 メラエクセライン回路N2 熱交換器 4544753046190 4544753046312 4544753046398 4544753046428 4544753046435 4544753046565 4544753047050 4544753047241 4544753047555 4544753047593 22300BZX00049000 メラエクセライン回路N2 安全弁 4544753047128 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480 4544753047135 22300BZX00049000 メラエクセライン回路N2 メイン回路 4544753046305 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ② 抗血栓性なし ¥132,000 4544753047128 4544753047135 4544753047951 4544753047968 22300BZX00049000 メラエクセライン回路N2 補助循環回路 4544753046541 4544753047661 22300BZX00049000 メラエクセライン回路N2 心筋保護回路 4544753046190 4544753046312 4544753046398 4544753046428 4544753046435 4544753046565 16 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ② 抗血栓性な し ¥41,000 製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成26年8月1日 薬事法承認番号 22300BZX00049000 販売名 メラエクセライン回路N2 製品名 メラエクセライン回路N2 心筋保護回路 製品コード 保険適用希望者 4544753047241 泉工医科工業株式会社 決定機能区分 償還価格 (円) 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥18,300 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400 4544753047555 4544753047593 22300BZX00049000 メラエクセライン回路N2 血液濃縮回路 4544753046329 4544753046336 4544753046466 4544753047074 4544753047128 4544753047135 4544753047623 4544753047951 4544753047968 4544753048200 4544753048262 22300BZX00049000 メラエクセライン回路N2 分離体外循環回路 4544753047050 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700 22300BZX00049000 メラエクセライン回路N2 リザーバ 4544753046541 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽 ¥10,100 22300BZX00049000 メラエクセライン回路N2 心筋保護用貯液槽 4544753046190 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯 液槽 ¥12,600 4544753046312 4544753046398 4544753046428 4544753046565 4544753047050 4544753047241 4544753047555 22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2 メラエクセライン回路HP2 人工肺 4544753046589 泉工医科工業株式会社 4544753046756 22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2 人工肺 4544753046220 4544753046510 124 ディスポーザブル人工肺 (膜型肺) (1) 体外循環型 (リザーバー機能あり) ① 一般用 ¥134,000 124 ディスポーザブル人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環・補 助呼吸型 ① 一般用 ¥150,000 125 遠心式体外循環用血液ポンプ (1) 一般型 ① 抗 血栓性あり ¥70,100 125 遠心式体外循環用血液ポンプ (2) 長期使用型 ¥78,200 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ① 抗血栓性あり ¥146,000 4544753046640 4544753046657 4544753046817 4544753048118 4544753048163 22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2遠心ポンプ 4544753046220 4544753046596 4544753046657 4544753046817 4544753048118 4544753048163 22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2遠心ポンプ 4544753046510 4544753046640 22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2 メイン回路 4544753046503 4544753046510 4544753046589 4544753046596 4544753046640 4544753046756 17 製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成26年8月1日 薬事法承認番号 22300BZX00251000 販売名 メラエクセライン回路HP2 製品名 メラエクセライン回路HP2 メイン回路 製品コード 保険適用希望者 4544753048026 泉工医科工業株式会社 決定機能区分 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ① 抗血栓性あり 償還価格 (円) ¥146,000 4544753048033 4544753048040 4544753048125 22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2 補助循環回路 4544753046220 4544753046367 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あ り ¥73,600 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700 4544753046657 4544753046817 4544753048118 4544753048163 22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2 血液濃縮回路 4544753046510 4544753046589 4544753046640 4544753046756 4544753048125 22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2 分離体外循環回路 4544753046619 4544753046862 4544753048132 4544753048170 22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2 リザーバ 4544753046367 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽 ¥10,100 22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2 リザーバ 4544753046510 ¥32,600 4544753046640 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ハードシェル静脈 リザーバー 4544753046510 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィルター ¥18,300 22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2 血液・薬液フィルタ 4544753046589 4544753046619 4544753046640 4544753046756 4544753048026 4544753048033 4544753048040 4544753048125 4544753048132 22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2 回路洗浄用フィルター 4544753046503 4544753046510 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用フィ ルター ¥4,830 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的パラ メーター測定用セル ア 標準型 ¥12,900 4544753046596 4544753046640 4544753048163 22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2 パラメータセル 4544753046220 4544753046503 4544753046510 4544753046589 4544753046596 4544753046640 4544753046756 4544753048026 4544753048033 4544753048040 4544753048125 18 製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成26年8月1日 薬事法承認番号 22300BZX00251000 販売名 メラエクセライン回路HP2 22300BZX00251000 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 メラエクセライン回路HP2 メイン回路 4544753048163 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ① 抗血栓性あり メラエクセライン回路HP2 安全弁 4544753046503 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 償還価格 (円) ¥146,000 ¥5,480 4544753046510 4544753046527 4544753046589 4544753046596 4544753046640 4544753046756 4544753048026 4544753048033 4544753048040 4544753048125 22300BZX00366000 Target デタッチャブル コイル 別表30のとおり 22400BZX00076000 メラエクセライン回路TPC メラエクセライン回路TPC メイン回路 日本ストライカー株式会社 4544753049009 泉工医科工業株式会社 133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル ① コイル ウ 電気式デタッチャブル型 ¥125,000 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ② 抗血栓性なし ¥132,000 4544753049115 4544753049160 4544753049177 4544753049221 22400BZX00076000 メラエクセライン回路TPC 補助循環回路 4544753046213 22400BZX00076000 メラエクセライン回路TPC ラインフィルター 4544753049221 22400BZX00076000 メラエクセライン回路TPC 回路洗浄用フィルター 4544753049009 22400BZX00076000 メラエクセライン回路TPC 血液学的パラメーター 4544753046213 測定用セル 4544753049009 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ② 抗血栓性な し 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィルター ¥41,000 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用フィ ルター ¥4,830 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的パラ メーター測定用セル ア 標準型 ¥12,900 ¥18,300 4544753049115 4544753049115 4544753049160 4544753049177 4544753049221 22400BZX00076000 メラエクセライン回路TPC 安全弁 4544753049009 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480 4544753049115 4544753049160 4544753049177 4544753049221 22400BZX00361000 22400BZX00378000 AMPLATZER バスキュラープラグ ガイディングカテーテルⅤ 9-PLUG-004 5415067015396 セント・ジュード・メディカル株式会社 9-PLUG-006 5415067015402 9-PLUG-008 5415067015419 9-PLUG-010 0811806011479 9-PLUG-012 0811806011486 9-PLUG-014 0811806011493 9-PLUG-016 0811806011509 ASAHI Hyperion 4547327099899 朝日インテック株式会社 4547327099905 4547327099912 4547327099929 4547327099936 4547327099943 4547327099950 4547327099967 19 133 血管内手術用カテーテル (18) 血管塞栓用プラグ 132 ガイディングカテーテル (1) 冠動脈用 ¥129,000 ¥16,600 製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成26年8月1日 薬事法承認番号 22400BZX00378000 販売名 ガイディングカテーテルⅤ 製品名 ASAHI Hyperion 製品コード 保険適用希望者 4547327099974 朝日インテック株式会社 決定機能区分 132 ガイディングカテーテル (1) 冠動脈用 償還価格 (円) ¥16,600 4547327099981 4547327099998 4547327100007 4547327100014 4547327100021 4547327100038 4547327100045 4547327100052 4547327100069 22400BZZ00002000 四フッ化エチレン樹脂製布 別表31のとおり 22500BZX00113000 セプターC セプターC 松田医科工業株式会社 4987350879875 テルモ株式会社 4987350879899 099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 ③ 心血管 1㎠当たり\1,660 修復パッチ 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョンカテーテル ② 特殊型 ¥123,000 144 両室ペーシング機能付き植込型除細動器 (1) 単極 又は双極用 ① 標準型 ¥4,040,000 4987350879912 4987350879936 22500BZX00320000 Viva CRT-Dシリーズ Brava CRT-D IS1/DF1 0643169217997 日本メドトロニック株式会社 Brava CRT-D IS1/DF4 0643169218000 22500BZX00512000 IBIS スパイナル システム 別表32のとおり 日本エム・ディ・エム 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー (固定型) 22600BZX00116000 M/L テーパー モノブロックステム 別表33のとおり ジンマー株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨 ステム (直接固定型) ア 標準型 20 ¥76,400 ¥502,000 2.歯科 新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成26年8月 薬事法承認番号 220AFBZX00122000 225AGBZX00017000 225AKBZX00037000 226ABBZX00011000 226ACBZX00032000 226ACBZX00032000 販売名 エステショット ミヤビ パーマフロー SA ルーティング プラス イソレジン・Q 製品名 製品コード 保険適用希望者 エステショット 単品 1 kg #クリアピンク 4994081288593 株式会社ニッシン エステショット 単品 1 kg #8 4994081288609 エステショット 単品 1 kg #0 4994081288616 エステショット 単品 1 kg #1R 4994081303869 ミヤビ エナメル 4987741265171 デンツプライ三金株式会社 ミヤビ デンチン A2 4987741265188 ミヤビ デンチン A3 4987741265195 ミヤビ デンチン A3.5 4987741265201 ミヤビ デンチン A4 4987741265218 ミヤビ オペークデンチン A2 4987741265225 ミヤビ オペークデンチン A3 4987741265232 ミヤビ オペークデンチン A3.5 4987741265249 ミヤビ オペークデンチン A4 4987741265256 ミヤビ アドオンリキッド 4987741265324 ミヤビ セパレーター 4987741265300 ミヤビ O2バリアージェル 4987741265317 ミヤビ アソートメントキット 4987741265379 ミヤビ アクセサリーキット 4987741265386 ミヤビ デンチン 12本パック A2 4987741265263 ミヤビ デンチン 12本パック A3 4987741265270 ミヤビ デンチン 12本パック A3.5 4987741265287 ミヤビ デンチン 12本パック A4 4987741265294 パーマフロー A1 4571300032979 ULTRADENT JAPAN株式会社 パーマフロー A2 4571300032986 パーマフロー A3 4571300032993 パーマフロー A3.5 4571300033006 パーマフロー A4 4571300033013 パーマフロー B1 4571300033020 パーマフロー トランスルーセント 4571300033037 パーマフロー デンチンオペーク 4571300033044 パーマフロー パープル 4571300031866 SA ルーティング プラス バリューキット (ユニバー 4571110533505 クラレノリタケデンタル株式会社 サル) SA ルーティング プラス バリューキット (トランス 4571110533512 ルーセント) SA ルーティング プラス (ユニバーサル) 4571110533529 SA ルーティング プラス (ホワイト) 4571110533536 SA ルーティング プラス (トランスルーセント) 4571110533543 SA ルーティング プラス トライアル (ユニバーサ ル) SA ルーティング プラス トライアル (トランスルー セント) イソレジン・Q #0クリアー 4571110533574 イソレジン・Q #1クリアーピンク 4560230252069 イソレジン・Q #2ライトピンク 4560230252120 イソレジン・Q #3ピンク 4560230252182 イソレジン・Q #4ダークピンク 4560230252243 イソレジン・Q #7ライブピンク 4560230252304 イソレジン・Q #8ライブライトピンク 4560230252366 イソレジン・Q #20 4560230252397 イソレジン・Q #21 4560230252403 イソレジン・Q #22 4560230252427 イソレジン・Q 液 4560230252786 決定機能区分 償還価格 (円) 045 義歯床用熱可塑性樹脂 1g\21 040 歯冠用光重合硬質レジン 1g\713 046 歯科用合着・接着材料Ⅰ (粉末・液) (1) レジン 系 1g\453 046 歯科用合着・接着材料Ⅰ (粉末・液) (1) レジン 系 1g\453 4571110533598 4560230252007 デンケン・ハイデンタル株式会社 21 041 義歯床用アクリリック樹脂 (粉末 JIS適合品) 042 義歯床用アクリリック樹脂 (液 JIS適合品) 1g\5 1mL\4 2.歯科 新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成26年8月 薬事法承認番号 226ACBZX00032000 販売名 イソレジン・Q 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 イソレジン・Q #0クリアー 4560230252007 デンケン・ハイデンタル株式会社 イソレジン・Q #1クリアーピンク 4560230252069 イソレジン・Q #2ライトピンク 4560230252120 イソレジン・Q #3ピンク 4560230252182 イソレジン・Q #4ダークピンク 4560230252243 イソレジン・Q #7ライブピンク 4560230252304 イソレジン・Q #8ライブライトピンク 4560230252366 イソレジン・Q #20 4560230252397 イソレジン・Q #21 4560230252403 イソレジン・Q #22 4560230252427 イソレジン・Q 液 4560230252786 033 義歯床用アクリリック樹脂 (液 JIS適合品) イソレジン・H #0クリアー 4560230253004 デンケン・ハイデンタル株式会社 041 義歯床用アクリリック樹脂 (粉末 JIS適合品) イソレジン・H #1クリアーピンク 4560230253066 イソレジン・H #2ライトピンク 4560230253127 イソレジン・H #3ピンク 4560230253189 イソレジン・H #4ダークピンク 4560230253240 イソレジン・H #7ライブピンク 4560230253301 イソレジン・H #8ライブライトピンク 4560230253363 226ACBZX00033000 イソレジン・H 液 4560230253783 042 義歯床用アクリリック樹脂 (液 JIS適合品) 226ACBZX00033000 イソレジン・H #0クリアー 4560230253004 032 義歯床用アクリリック樹脂 (粉末 JIS適合品) イソレジン・H #1クリアーピンク 4560230253066 イソレジン・H #2ライトピンク 4560230253127 イソレジン・H #3ピンク 4560230253189 イソレジン・H #4ダークピンク 4560230253240 イソレジン・H #7ライブピンク 4560230253301 イソレジン・H #8ライブライトピンク 4560230253363 イソレジン・H 液 4560230253783 226ACBZX00032000 226ACBZX00033000 イソレジン・H 226ACBZX00033000 226ADBZX00016000 ネクサス RMGI セメント 226ADBZX00127000 デイモン クリア2 ネクサス RMGI セメント キット 032 義歯床用アクリリック樹脂 (粉末 JIS適合品) 033 義歯床用アクリリック樹脂 (液 JIS適合品) 4560248578625 カボデンタルシステムズジャパン株式会社 046 歯科用合着・接着材料Ⅰ (粉末・液) (2) グラスア イオノマー系 U1R デイモン クリア2 . 022 +15/+5/0 S 4560248677304 カボデンタルシステムズジャパン株式会社 004 ダイレクトボンド用ブラケット TD TQ U1L デイモン クリア2 . 022 +15/+5/0 S 4560248677311 TD TQ U2R デイモン クリア2 . 022 +6/+9/0 ST 4560248677328 D TQ U2L デイモン クリア2 . 022 +6/+9/0 ST 4560248677335 D TQ U3R デイモン クリア2 . 022 +7/+5/0 ST 4560248677342 D TQ HK U3L デイモン クリア2 . 022 +7/+5/0 ST 4560248677359 D TQ HK 22 償還価格 (円) 1g\5 1mL\4 1g\5 1mL\4 1g\5 1mL\4 1g\386 1個\294 製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成26年8月1日 薬事法承認番号 219AABZX00209000 220ADBZX00024000 販売名 メタカラー プライムアート メタルブラケット 製品名 製品コード メタカラー プライムアート サービカルフロー AC1 -F メタカラー プライムアート サービカルフロー AC2 -F メタカラー プライムアート インサイザルフロー 58 -F メタカラー プライムアート インサイザルフロー 59 -F メタカラー プライムアート インサイザルフロー 60 -F メタカラー プライムアート トランスルーセントフロー T-Clear メタカラー プライムアート トランスルーセントフロー T-Blue マイクロアーチFR 保険適用希望者 4560227798235 サンメディカル株式会社 決定機能区分 040 歯冠用光重合硬質レジン 償還価格 (円) 1g\713 4560227798242 4560227798259 4560227798266 4560227798273 4560227798280 4560227798297 4560222162376 トミー株式会社 003 帯環用ブラケット 1個\184 004 ダイレクトボンド用ブラケット 1個\294 4560222162383 4560222162390 4560222162406 4560222162413 4560222162420 4560222162437 4560222162444 220ADBZX00024000 マイクロアーチFR 4560222162451 4560222162468 4560222162475 4560222162482 4560222162499 4560222162505 224AKBZX00070000 松風ブロック HC 別表34のとおり 株式会社滋賀松風 23 058 CAD/CAM冠用材料 1個\4,840 別表1 製品名 SONIALVISION G4 別表2 別表3 製品コード 4540217037988 製品名 ソノペットUST-2001アルファ 製品コード 7613252027294 製品名 ラテックスバルーン 12Fr 5cc 製品コード 4996404080037 4540217040711 デュアルフットスイッチ 7613252075752 ラテックスバルーン 14Fr 5cc 4996404080044 4540217040728 スタンダードハンドピース 7613252051381 ラテックスバルーン 16Fr 5cc 4996404080051 4540217040735 スタンダードチップカバー 7613252051312 ラテックスバルーン 18Fr 5cc 4996404080068 4540217040742 ハイパー 細型 ストレート ハンドピース 7613252051411 ラテックスバルーン 20Fr 5cc 4996404080075 4540217040759 ハイパーチップカバー 7613252051343 ラテックスバルーン 22Fr 5cc 4996404080082 4540217040766 A-O ロング ストレート ハンドピース 7613252027065 ラテックスバルーン 24Fr 5cc 4996404080099 4540217040773 A-OチップカバーL 7613252051329 ラテックスバルーン 26Fr 5cc 4996404080105 4540217040780 ハイパー LTキュレット ハンドピースS 7613252051428 ラテックスバルーン 12Fr 30cc 4996404080136 4540217040797 ハイパー LTチップカバー 7613252051374 ラテックスバルーン 14Fr 30cc 4996404080143 4540217040803 ハイパー 細型 LTキュレット ハンドピースS 7613252051435 ラテックスバルーン 16Fr 30cc 4996404080150 4540217040810 ハイパー 細型LTチップカバー 7613252051367 ラテックスバルーン 18Fr 30cc 4996404080167 4540217040827 ハイパー 細型 アングル ハンドピース 7613252051404 ラテックスバルーン 20Fr 30cc 4996404080174 4540217040834 ハイパー 細型チップカバー 7613252051350 ラテックスバルーン 22Fr 30cc 4996404080181 4540217040841 ハイパー LTキュレット ハンドピースAU 7613252051442 ラテックスバルーン 24Fr 30cc 4996404080198 4540217040858 ハイパー 細型 LTキュレット ハンドピースAU 7613252051497 ラテックスバルーン 26Fr 30cc 4996404080204 4540217040865 細型 ロング アングル ハンドピース 7613252051398 ラテックスバルーン 28Fr 30cc 4996404080211 4540217040872 細型チップカバー 7613252051336 ラテックスバルーン 30Fr 30cc 4996404080228 4540217040889 MSL ハンドピース キット 7613252307983 ラテックスバルーン 親水性加工付 12Fr 5cc 4996404080334 4540217040896 M10C 用 チップカバー 7613252026990 ラテックスバルーン 親水性加工付 14Fr 5cc 4996404080341 4540217040902 M101 チップセット 7613252051114 ラテックスバルーン 親水性加工付 16Fr 5cc 4996404080358 4540217040919 M102 チップセット 7613252051121 ラテックスバルーン 親水性加工付 18Fr 5cc 4996404080365 4540217040926 M103 チップセット 7613252307976 ラテックスバルーン 親水性加工付 20Fr 5cc 4996404080372 4540217040933 25MA ユニバーサルハンドピース キット 7613252051534 ラテックスバルーン 親水性加工付 22Fr 5cc 4996404080389 4540217040940 S201 用 チップカバー 7613252049920 ラテックスバルーン 親水性加工付 24Fr 5cc 4996404080396 4540217040957 S202 用 チップカバー 7613252049937 ラテックスバルーン 親水性加工付 26Fr 5cc 4996404080402 4540217040964 S203 用 チップカバー 7613252049944 ラテックスバルーン 親水性加工付 12Fr 30cc 4996404080419 4540217040971 H201 用 チップカバー 7613252049951 ラテックスバルーン 親水性加工付 14Fr 30cc 4996404080426 4540217040988 H202 用 チップカバー 7613252049968 ラテックスバルーン 親水性加工付 16Fr 30cc 4996404080433 4540217040995 H203 用 チップカバー 7613252049975 ラテックスバルーン 親水性加工付 18Fr 30cc 4996404080440 4540217041008 H204 用 チップカバー 7613252051138 ラテックスバルーン 親水性加工付 20Fr 30cc 4996404080457 4540217041015 H206 用 チップカバー 7613252051145 ラテックスバルーン 親水性加工付 22Fr 30cc 4996404080464 4540217041022 H207 用 チップカバー 7613252051169 ラテックスバルーン 親水性加工付 24Fr 30cc 4996404080471 4540217041039 H208 用 チップカバー 7613252051152 ラテックスバルーン 親水性加工付 26Fr 30cc 4996404080488 4540217041046 H209 用 チップカバー 7613252051176 4540217041053 4540217041060 S201 スタンダードチップセット S202 スタンダードロングチップセット 7613252049814 7613252049821 4540217041077 S203 ナノチップセット 7613252049838 4540217041084 H201 LTスモールチップセット 7613252049845 製品名 4540217041091 H202 LTラージチップセット 7613252049852 トップオールシリコ-ンフォーリーカテーテル ブルー 12 ・ 5 ・ -N 製品コード 4996404084417 4540217041107 H203 フックチップセット 7613252049869 トップオールシリコ-ンフォーリーカテーテル ブルー 14 ・ 5 ・ -N 4996404084424 4540217041114 H204 ピックチップセット 7613252049876 トップオールシリコ-ンフォーリーカテーテル ブルー 16 ・ 5 ・ -N 4996404084431 4540217041121 H206 LTフラットチップセット 上向き 7613252049883 トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ブルー 18 ・ 5 ・ -N 4996404084448 4540217041138 H207 LTフラットチップセット 下向き 7613252049890 トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ブルー 20 ・ 5 ・ -N 4996404084455 4540217041145 H208 LTブレードチップセット 上向き 7613252049906 トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ブルー 22 ・ 5 ・ -N 4996404084462 4540217041152 H209 LTブレードチップセット 下向き 7613252049913 トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ブルー 24 ・ 5 ・ -N 4996404084479 4540217041169 フィルターチューブ 7613252027300 トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ブルー 16 ・ 20 ・ -N 4996404084486 4540217041176 ソノペット2001 用 カート 7613252027287 トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ブルー 18 ・ 20 ・ -N 4996404084493 4540217041183 トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ブルー 20 ・ 20 ・ -N 4996404084509 4540217041190 トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ブルー 22 ・ 30 ・ -N 4996404084516 4540217041206 トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ブルー 24 ・ 30 ・ -N 4996404084523 4540217041213 トップオールシリコーンフォーリーカテーテル 透明 12 ・ 5 ・ -N 4996404084554 4540217041220 トップオールシリコーンフォーリーカテーテル 透明 14 ・ 5 ・ -N 4996404084561 4540217041237 トップオールシリコーンフォーリーカテーテル 透明 16 ・ 5 ・ -N 4996404084578 4540217041244 トップオールシリコーンフォーリーカテーテル 透明 18 ・ 5 ・ -N 4996404084585 4540217041251 トップオールシリコーンフォーリーカテーテル 透明 20 ・ 5 ・ -N 4996404084592 4540217041268 トップオールシリコーンフォーリーカテーテル 透明 22 ・ 5 ・ -N 4996404084608 4540217041275 トップオールシリコーンフォーリーカテーテル 透明 24 ・ 5 ・ -N 4996404084615 4540217041282 トップオールシリコーンフォーリーカテーテル 透明 18 ・ 20 ・ -N 4996404084622 4540217041299 トップオールシリコーンフォーリーカテーテル 透明 20 ・ 20 ・ -N 4996404084629 トップオールシリコーンフォーリーカテーテル 透明 22 ・ 30 ・ -N 4996404084646 別表4 別表5 製品名 24 4205-12-M 製品コード 0884521086978 4205-14-M 0884521087043 4205-16-M 0884521087111 4205-18-M 0884521087180 4205-20-M 0884521086985 4205-22-M 0884521087050 4205-24-M 0884521087128 4205-26-M 0884521087197 4205-28-M 0884521086992 4205-30-M 0884521087067 4230-12-M 0884521087135 4230-14-M 0884521087203 4230-16-M 0884521087005 4230-18-M 0884521087074 4230-20-M 0884521087142 4230-22-M 0884521087210 4230-24-M 0884521087012 4230-26-M 0884521087081 4230-28-M 0884521087159 4230-30-M 0884521087227 別表6 別表7 製品名 インサート 製品コード 4562339471488 別表8 製品名 TMARS ライナー ニュートラル 製品コード 4547038176827 製品名 TMARS ケージ ショートフランジ 製品コード 4547038176452 4562339471495 4547038176834 4547038176469 4562339471501 4547038176841 4547038176476 4562339471518 4547038176858 4547038176483 4562339471525 4547038176865 4547038176490 4562339471532 4547038176872 4547038176506 4562339472003 4547038176889 4547038176513 4562339472010 4547038176896 4547038176520 4562339472027 4547038176902 4547038176537 4562339472034 4547038176919 4547038176544 4562339472041 4547038176926 4562339472058 4547038176933 4547038176568 4562339472065 4547038176940 4547038176575 4562339472072 4547038176957 4547038176582 4562339472089 4547038176964 4547038176599 4562339472096 4547038176971 4547038176605 4562339472102 4547038176988 4547038176612 4562339472119 4547038176995 4547038176629 4562339472126 4547038177008 4547038176636 4562339472133 4547038177015 4547038176643 4562339472140 4547038177022 4562339472157 4547038177039 4562339472164 4547038177046 TMARS ライナー オブリーク 別表9 4547038177060 4547038177077 製品名 バイコンタクトEステム 8/10 9mm 製品コード 4046963936853 4547038177084 バイコンタクトEステム 8/10 10mm 4046963936860 4547038177091 バイコンタクトEステム 8/10 11mm 4046963936877 4547038177107 バイコンタクトEステム 8/10 12mm 4046963936884 4547038177114 バイコンタクトEステム 8/10 13mm 4046963936891 4547038177121 バイコンタクトEステム 8/10 14mm 4046963936907 4547038177138 バイコンタクトEステム 8/10 15mm 4046963936914 4547038177145 バイコンタクトEステム 8/10 16mm 4046963936921 4547038177152 バイコンタクトEステム 8/10 17mm 4046963936938 4547038177169 バイコンタクトEステム 8/10 18mm 4046963936945 4547038177176 4547038177183 バイコンタクトEステム 8/10 19mm バイコンタクトEステム 8/10 20mm 4046963936952 4046963936969 4547038177190 バイコンタクトEステム 8/10 ハイオフセット 8mm 4046963936976 4547038177206 バイコンタクトEステム 8/10 ハイオフセット 9mm 4046963936983 4547038177213 バイコンタクトEステム 8/10 ハイオフセット 10mm 4046963936990 4547038177220 バイコンタクトEステム 8/10 ハイオフセット 11mm 4046963937003 4547038177237 バイコンタクトEステム 8/10 ハイオフセット 12mm 4046963937010 4547038177244 バイコンタクトEステム 8/10 ハイオフセット 13mm 4046963937027 4547038177251 バイコンタクトEステム 8/10 ハイオフセット 14mm 4046963937034 4547038177268 バイコンタクトEステム 8/10 ハイオフセット 15mm 4046963937041 4547038177275 バイコンタクトEステム 8/10 ハイオフセット 16mm 4046963937058 4547038177282 バイコンタクトEステム 8/10 ハイオフセット 17mm 4046963937065 4547038177299 バイコンタクトEステム 8/10 ハイオフセット 18mm 4046963937072 4547038177305 バイコンタクトEステム 8/10 ハイオフセット 19mm 4046963937089 4547038177312 バイコンタクトEステム 8/10 ハイオフセット 20mm 4046963937096 4547038177336 4547038177343 4547038177350 4547038177367 4547038177374 4547038177381 4547038177398 4547038177404 4547038177411 4547038177428 4547038177435 4547038177442 4547038177459 4547038177466 4547038177473 4547038177480 4547038177497 25 4547038176551 4547038177053 4547038177329 TMARS ライナー コンストレイン TMARS ケージ ロングフランジ 別表10 製品名 2.7mm ヘッド 3.5mm ロッキングスクリュー 別表11 製品コード 4547038194661 製品コード 4547038190915 製品名 ネック インサート (調整タイプ) 製品コード 4545652703078 4547038194678 4547038190922 ネック インサート (固定タイプ) 4545652703085 4547038194685 4547038190939 ステム スタンダードタイプ 6 mm 4545652703092 4547038194692 4547038190946 ステム スタンダードタイプ 8 mm 4545652703108 4547038194708 4547038190953 ステム スタンダードタイプ 10 mm 4545652703115 4547038194715 4547038190960 ステム スタンダードタイプ 12 mm 4545652703122 4547038194722 4547038190977 ステム スタンダードタイプ 14 mm 4545652703139 4547038194739 4547038190984 ステム スタンダードタイプ 16 mm 4545652703146 4547038190519 ステム ロングタイプ 8 mm 4545652702774 4547038194753 4547038190526 ステム ロングタイプ 10 mm 4545652702781 4547038194760 4547038190533 ステム ロングタイプ 12 mm 4545652702798 4547038194777 4547038190540 ステム ロングタイプ 14 mm 4545652702804 4547038194784 4547038190557 ヘッド スタンダードタイプ 40 x 15 mm 4545652702811 4547038194791 4547038190564 ヘッド スタンダードタイプ 40 x 18 mm 4545652702828 4547038194807 4547038190571 ヘッド スタンダードタイプ 44 x 15 mm 4545652702835 4547038194814 4547038190588 ヘッド スタンダードタイプ 44 x 18 mm 4545652702842 4547038194821 4547038190595 ヘッド スタンダードタイプ 44 x 21 mm 4545652702859 4547038194838 4547038190601 ヘッド スタンダードタイプ 48 x 15 mm 4545652702866 4547038190618 ヘッド スタンダードタイプ 48 x 18 mm 4545652702873 4547038194852 4547038190625 ヘッド スタンダードタイプ 48 x 21 mm 4545652702880 4547038194869 4547038190632 ヘッド スタンダードタイプ 52 x 15 mm 4545652702897 4547038194876 4547038190649 ヘッド スタンダードタイプ 52 x 18 mm 4545652702903 4547038194883 4547038190656 ヘッド スタンダードタイプ 52 x 21 mm 4545652702910 4547038194890 4547038190663 ヘッド スタンダードタイプ 56 x 18 mm 4545652702927 4547038194906 4547038190670 ヘッド スタンダードタイプ 56 x 21 mm 4545652702934 4547038194913 4547038190687 ヘッド 偏心タイプ 40 x 15 mm 4545652702941 4547038194920 4547038190694 ヘッド 偏心タイプ 40 x 18 mm 4545652702958 4547038194937 4547038190700 ヘッド 偏心タイプ 44 x 15 mm 4545652702965 4547038194944 4547038190717 ヘッド 偏心タイプ 44 x 18 mm 4545652702972 4547038194951 4547038190724 ヘッド 偏心タイプ 44 x 21 mm 4545652702989 4547038194746 4547038194845 ULS ロッキングスクリュー 別表12 4547038194968 製品名 尺骨近位用ロッキングプレート 上腕骨近位外側用ロッキングプレート 上腕骨遠位後外側用ロッキングプレート 4547038190731 ヘッド 偏心タイプ 48 x 15 mm 4545652702996 4547038194975 4547038190748 ヘッド 偏心タイプ 48 x 18 mm 4545652703009 4547038194982 4547038190755 ヘッド 偏心タイプ 48 x 21 mm 4545652703016 4547038194999 4547038190762 ヘッド 偏心タイプ 52 x 15 mm 4545652703023 4547038195002 4547038190779 ヘッド 偏心タイプ 52 x 18 mm 4545652703030 4547038195019 4547038195026 4547038190786 4547038190793 ヘッド 偏心タイプ 52 x 21 mm ヘッド 偏心タイプ 56 x 18 mm 4545652703047 4545652703054 4547038195033 4547038190809 ヘッド 偏心タイプ 56 x 21 mm 4545652703061 4547038195040 4547038190816 ヘッド CTAタイプ 44 x 18 mm 4545652703153 4547038195057 4547038190823 ヘッド CTAタイプ 44 x 23 mm 4545652703160 4547038195064 4547038190830 ヘッド CTAタイプ 48 x 18 mm 4545652703177 4547038195071 4547038190847 ヘッド CTAタイプ 48 x 23 mm 4545652703184 4547038195088 上腕骨遠位内側用ロッキングプレート 4547038190854 ヘッド CTAタイプ 52 x 18 mm 4545652703191 4547038195095 上腕骨遠位外側用ロッキングプレート 4547038190861 ヘッド CTAタイプ 52 x 23 mm 4545652703207 4547038195101 4547038190878 ヘッド CTAタイプ 56 x 18 mm 4545652703214 4547038195118 4547038190885 ヘッド CTAタイプ 56 x 23 mm 4545652703221 4547038195125 4547038190892 4547038195132 4547038190908 4547038195149 4547038195156 別表13 26 製品名 ヘッド スタンダードタイプ 40 x 15 mm 製品コード 4545652702811 ヘッド スタンダードタイプ 40 x 18 mm 4545652702828 ヘッド スタンダードタイプ 44 x 15 mm 4545652702835 ヘッド スタンダードタイプ 44 x 18 mm 4545652702842 ヘッド スタンダードタイプ 44 x 21 mm 4545652702859 ヘッド スタンダードタイプ 48 x 15 mm 4545652702866 ヘッド スタンダードタイプ 48 x 18 mm 4545652702873 ヘッド スタンダードタイプ 48 x 21 mm 4545652702880 ヘッド スタンダードタイプ 52 x 15 mm 4545652702897 ヘッド スタンダードタイプ 52 x 18 mm 4545652702903 ヘッド スタンダードタイプ 52 x 21 mm 4545652702910 ヘッド スタンダードタイプ 56 x 18 mm 4545652702927 ヘッド スタンダードタイプ 56 x 21 mm 4545652702934 ヘッド 偏心タイプ 40 x 15 mm 4545652702941 ヘッド 偏心タイプ 40 x 18 mm 4545652702958 ヘッド 偏心タイプ 44 x 15 mm 4545652702965 ヘッド 偏心タイプ 44 x 18 mm 4545652702972 ヘッド 偏心タイプ 44 x 21 mm 4545652702989 ヘッド 偏心タイプ 48 x 15 mm 4545652702996 ヘッド 偏心タイプ 48 x 18 mm 4545652703009 ヘッド 偏心タイプ 48 x 21 mm 4545652703016 ヘッド 偏心タイプ 52 x 15 mm 4545652703023 ヘッド 偏心タイプ 52 x 18 mm 4545652703030 ヘッド 偏心タイプ 52 x 21 mm 4545652703047 ヘッド 偏心タイプ 56 x 18 mm 4545652703054 ヘッド 偏心タイプ 56 x 21 mm 4545652703061 ヘッド CTAタイプ 44 x 18 mm 4545652703153 ヘッド CTAタイプ 44 x 23 mm 4545652703160 ヘッド CTAタイプ 48 x 18 mm 4545652703177 ヘッド CTAタイプ 48 x 23 mm 4545652703184 ヘッド CTAタイプ 52 x 18 mm 4545652703191 ヘッド CTAタイプ 52 x 23 mm 4545652703207 ヘッド CTAタイプ 56 x 18 mm 4545652703214 ヘッド CTAタイプ 56 x 23 mm 4545652703221 別表14 別表15 製品名 SABER 製品コード 4987482712736 別表16 製品名 製品コード 製品コード 4987482712217 4987482713276 製品名 キャニュレイテッドロッキングスクリュー L20mm 製品コード 4560245673583 4987482712743 4987482712224 4987482713283 キャニュレイテッドロッキングスクリュー L22mm 4560245673590 4987482712750 4987482712231 4987482713290 キャニュレイテッドロッキングスクリュー L24mm 4560245673606 4987482712798 4987482712248 4987482713306 キャニュレイテッドロッキングスクリュー L26mm 4560245673613 4987482712804 4987482712255 4987482713313 キャニュレイテッドロッキングスクリュー L28mm 4560245673620 4987482712811 4987482712262 4987482713320 キャニュレイテッドロッキングスクリュー L30mm 4560245673637 4987482712828 4987482712279 4987482713337 キャニュレイテッドロッキングスクリュー L32mm 4560245673644 4987482712835 4987482712286 4987482713344 キャニュレイテッドロッキングスクリュー L34mm 4560245673651 4987482712842 4987482712293 4987482713351 キャニュレイテッドロッキングスクリュー L36mm 4560245673668 4987482712859 4987482712309 4987482713368 キャニュレイテッドロッキングスクリュー L38mm 4560245673675 4987482712866 4987482712316 4987482713375 キャニュレイテッドロッキングスクリュー L40mm 4560245673682 4987482712873 4987482712323 4987482713382 キャニュレイテッドロッキングスクリュー L42mm 4560245673699 4987482712880 4987482712330 4987482713399 キャニュレイテッドロッキングスクリュー L44mm 4560245673705 4987482712897 4987482712347 4987482713405 キャニュレイテッドロッキングスクリュー L46mm 4560245673712 4987482712903 4987482712354 4987482713412 キャニュレイテッドロッキングスクリュー L48mm 4560245673729 4987482712910 4987482712361 4987482713429 キャニュレイテッドロッキングスクリュー L50mm 4560245673736 4987482712927 4987482712378 4987482713436 キャニュレイテッドロッキングスクリュー L55mm 4560245673743 4987482712934 4987482712385 4987482713443 キャニュレイテッドロッキングスクリュー L60mm 4560245673750 4987482713467 4987482712392 4987482713450 キャニュレイテッドロッキングスクリュー L65mm 4560245673767 4987482713474 4987482712408 4987482713498 キャニュレイテッドロッキングスクリュー L70mm 4560245673774 4987482713481 4987482712415 4987482713504 キャニュレイテッドロッキングスクリュー L75mm 4560245673781 4987482713528 4987482712422 4987482713511 キャニュレイテッドロッキングスクリュー L80mm 4560245673798 4987482713535 4987482712439 4987482713542 4987482712446 4987482713559 4987482712453 4987482713566 4987482712460 別表17 4987482713573 4987482712477 4987482713580 4987482712484 製品名 ソリッドロッキングスクリュー L20mm 製品コード 4560245673804 4987482713597 4987482712491 ソリッドロッキングスクリュー L22mm 4560245673811 4987482713603 4987482712507 ソリッドロッキングスクリュー L24mm 4560245673828 4987482713610 4987482712514 ソリッドロッキングスクリュー L26mm 4560245673835 4987482713627 4987482712521 ソリッドロッキングスクリュー L28mm 4560245673842 4987482713634 4987482712538 ソリッドロッキングスクリュー L30mm 4560245673859 4987482713641 4987482712545 ソリッドロッキングスクリュー L32mm 4560245673866 4987482713658 4987482712552 ソリッドロッキングスクリュー L34mm 4560245673873 4987482713665 4987482712569 4987482712576 ソリッドロッキングスクリュー L36mm ソリッドロッキングスクリュー L38mm 4560245673880 4560245673897 4987482712583 ソリッドロッキングスクリュー L40mm 4560245673903 4987482712590 ソリッドロッキングスクリュー L42mm 4560245673910 4987482712606 ソリッドロッキングスクリュー L44mm 4560245673927 4987482712613 ソリッドロッキングスクリュー L46mm 4560245673934 4987482712620 ソリッドロッキングスクリュー L48mm 4560245673941 4987482712637 ソリッドロッキングスクリュー L50mm 4560245673958 4987482712644 ソリッドロッキングスクリュー L55mm 4560245673965 4987482712651 ソリッドロッキングスクリュー L60mm 4560245673972 4987482712668 ソリッドロッキングスクリュー L65mm 4560245673989 4987482712675 ソリッドロッキングスクリュー L70mm 4560245673996 4987482712682 ソリッドロッキングスクリュー L75mm 4560245674009 4987482712699 ソリッドロッキングスクリュー L80mm 4560245674016 SABER 4987482712705 4987482712712 4987482712729 4987482712767 別表18 4987482712774 4987482712781 DR13534 製品コード 4987664101594 4987482712941 DR135410 4987664101617 4987482712958 DR13544 4987664101600 4987482712965 DR135510 4987664101631 4987482712972 DR13554 4987664101624 4987482712989 DR135610 4987664101662 4987482712996 DR13564 4987664101648 4987482713009 DR13574 4987664101655 4987482713016 DR13584 4987664101679 4987482713023 DR4044 4987664101433 4987482713030 DR4054 4987664101440 4987482713047 DR4064 4987664101457 4987482713054 DR4074 4987664101464 4987482713061 DR4084 4987664101471 4987482713078 DR8034 4987664101488 4987482713085 DR80410 4987664101501 4987482713092 DR8044 4987664101495 4987482713108 DR80510 4987664101525 4987482713115 DR8054 4987664101518 4987482713122 DR80610 4987664101549 4987482713139 DR8064 4987664101532 4987482713146 DR8074 4987664101556 4987482713153 DR8084 4987664101563 4987482713160 4987482713177 4987482713184 4987482713191 4987482713207 4987482713214 4987482713221 4987482713238 4987482713245 4987482713252 4987482713269 27 製品名 別表19 別表20 製品名 クレードル コネクター エクステンション アダプター 製品コード 4545652701814 別表21 製品名 製品コード クレードル 4545652701821 4545652701821 4545652701838 4545652701838 4545652701852 製品名 クレードル コネクター 4545652701852 製品コード 4545652701814 4545652701821 4545652701838 コネクター 4545652701852 4545652701869 4545652701869 4545652701869 4545652701876 4545652701876 4545652701876 4545652701883 4545652701883 4545652701883 4545652701890 4545652701890 4545652701890 4545652701906 4545652701906 4545652701906 4545652701913 4545652701913 4545652702019 エクステンション 4545652702019 4545652701913 S-フック 4545652701999 4545652702026 4545652702026 4545652702033 4545652702033 4545652702040 4545652702040 4545652702026 4545652702057 4545652702057 4545652702033 4545652702064 4545652702064 4545652702040 4545652702071 4545652702071 4545652702057 4545652702088 4545652702088 4545652702064 4545652702095 4545652702095 4545652702071 4545652702101 4545652702101 4545652702088 4545652702118 4545652702118 4545652702095 4545652702125 4545652702125 4545652702101 4545652702132 4545652702132 4545652702118 4545652702149 4545652702149 4545652702125 4545652702156 4545652702156 4545652702132 4545652702163 4545652702163 4545652702149 4545652702170 4545652702170 4545652702156 4545652702187 4545652702187 4545652702163 4545652702194 4545652702194 4545652702170 4545652702200 4545652702200 4545652702187 4545652702217 4545652702217 4545652702194 4545652702224 4545652702224 4545652702200 4545652702231 4545652702231 4545652702217 4545652702248 4545652702248 4545652702224 4545652702255 4545652702262 4545652702279 4545652702255 4545652702262 4545652702279 4545652702231 4545652702248 4545652702255 4545652702286 4545652702286 4545652702262 4545652702293 4545652702293 4545652702279 4545652702309 4545652702309 4545652702286 4545652702316 4545652702316 4545652702293 4545652702323 4545652702323 4545652702309 4545652702330 4545652702330 4545652702316 4545652702347 4545652702347 4545652702323 4545652702354 4545652702354 4545652702330 4545652702361 4545652702361 4545652702347 4545652702378 4545652702378 4545652702354 4545652702385 4545652702385 4545652702361 4545652702392 4545652702392 4545652702378 4545652702408 4545652702408 4545652702385 4545652702415 4545652702415 4545652702392 4545652702422 4545652702422 4545652702408 4545652702439 4545652702439 4545652702415 4545652702446 4545652702446 4545652702422 4545652702453 4545652702453 4545652702439 4545652702460 4545652702460 4545652702446 4545652702477 4545652702477 4545652702453 4545652702484 4545652702491 4545652702484 4545652702460 4545652702491 4545652702477 アダプター 4545652702002 エクステンション アダプター 28 4545652702019 4545652702484 4545652702491 別表22 別表24 製品名 メディキット血管造影カテーテル 製品コード 4543527232982 別表26 製品名 製品コード 4548453264878 ウロシステム 4548453264885 4548453264854 4543527233002 4548453264892 4548453264861 4543527233019 4548453264908 4548453265028 4543527233026 4548453264915 4548453265035 4543527233033 4548453264922 4548453265042 4543527233040 4548453264939 4548453265059 4543527233057 4548453264946 4548453265066 4543527233064 4548453264953 4548453265073 4543527233071 4548453264960 4548453265080 4543527233088 4548453264977 4548453265097 4543527233095 4548453264984 4548453265103 4543527233101 4548453264991 4548453265110 4543527233118 4548453265004 4548453265127 4543527233125 4548453265011 4548453265134 4548453265196 4548453265141 ウロシステム (オールシリコーンフォーリーカテーテル) 4543527233149 4548453265202 4543527233156 4548453265219 4543527233163 4548453265226 4548453265172 4543527233170 4548453265233 4548453265189 4543527233187 4548453265240 4548453265349 4543527233194 4548453265257 4548453265356 4543527233200 4548453265264 4548453265363 4543527233217 4548453265271 4548453265370 4543527233224 4548453265288 4548453265387 4543527233231 4548453265295 4548453265394 4543527233248 4548453265301 4548453265400 4543527233255 4548453265318 4548453265417 4543527233262 4548453265325 4548453265424 4543527233279 4548453265332 4548453265431 4543527233286 ウロシステム (ウロキット) 4548453265158 ウロシステム (オールシリコーンフォーリーカテーテル) 4548453265165 4548453265516 4548453265448 4543527233293 4548453265523 4548453265455 4543527233309 4548453265530 4548453265462 4543527233316 4548453265547 4543527233323 4548453265554 4543527233330 4543527233347 4548453265561 4548453265578 4548453265493 4548453265509 4543527233354 4548453265585 4548453265660 4543527233361 4548453265592 4548453265677 4543527233378 4548453265608 4548453265684 4543527233385 4548453265615 4548453265691 4543527233392 4548453265622 4548453265707 4543527233408 4548453265639 4548453265714 4543527233415 4548453265646 4548453265721 4543527233422 4548453265653 4548453265738 4548453265479 ウロシステム (ウロキット) 4548453265486 4543527233439 4548453265745 4543527233446 4548453265752 4543527233453 4548453265769 4543527233460 4548453265776 別表25 4543527233477 製品名 製品コード 4548453266124 ウロシステムⅡ 4548453266131 4548453266148 別表23 針付ワヨラックス 製品コード 4548453264847 4543527232999 4543527233132 製品名 製品名 ウロシステム 製品コード 4944287990097 4548453266155 4944287990080 4548453266179 4944287990073 4548453266186 4548453266162 4944287990066 4944287990059 4548453266193 ウロシステムⅡ (ショート) 4548453266209 4944287990042 4548453266216 4944287990035 4548453266223 4944287990028 4548453266230 4944287990011 4944287990004 4548453266247 ウロシステムⅡ (精密尿量計) 4548453266254 4944287989992 4548453266261 4944287989985 4548453266278 4944287989978 4548453266285 4944287989961 4944287989954 4548453266292 ウロシステムⅡ (逆流防止弁) 4548453266308 4944287989947 4548453266315 4944287989930 4548453266322 4944287989923 4548453266339 4944287989916 4944287989909 4548453266346 ウロシステムⅡ (フォーリーキット) 4548453266353 4944287989893 4548453266360 4944287989886 4548453266377 4944287989879 4548453266384 4944287989862 4548453266391 4944287989855 4548453266407 4944287989848 4944287989831 4944287989824 4944287989817 4944287989800 29 4548453265783 4548453265790 別表27 製品名 OM Long Femoral ネイル (H) 別表28 製品コード 4560436503019 製品コード 4560436503897 4560436503026 4560436503033 別表29 製品名 アクアマイク/ネプチューンケーブル(ホワイト) 製品コード 4562168932808 脛骨コンポーネント・ポリエチレンプレート CR Aタイプ 4547081114777 4560436503903 4562168932822 4547081114784 4560436503910 4562168932846 4547081114791 4560436503040 4560436503927 4562168932860 4547081114807 4560436503057 4560436503934 4562168932884 4547081114814 4560436503064 4560436503941 4562168932907 4547081114821 4560436503071 4560436503958 4562168932921 4547081114838 4560436503088 4560436503965 4562168932945 4547081114845 4560436503095 4560436503972 4562168932969 4547081114852 4560436503101 4560436503989 4562168932983 4547081114869 4560436503118 4560436503996 4562168933003 4547081114876 4560436503125 4560436504009 4562168933027 4547081114883 4560436503132 4560436504016 4562168931047 4547081114890 4560436503149 4560436504023 4562168931061 4547081114906 4560436503156 4560436504030 4562168931085 4547081114975 4560436503163 4560436504047 4562168931108 4547081114913 4560436503170 4560436504054 4562168931122 4547081114920 4560436503187 4560436504061 4562168931160 4547081114982 4560436503194 4560436504078 4562168931191 4547081114937 4560436503200 4560436504085 4562168931252 4547081114944 4560436503217 4560436504092 4562168931306 4547081114951 4560436503224 4560436504108 4562168931351 4547081114968 4560436503231 4560436504115 4562168931375 4560436503248 4560436504122 4560436503255 4560436504139 4560436503262 4560436504146 4562168931436 4560436503279 4560436504153 4562168931450 4560436503286 4560436504160 4562168931474 4560436503293 4560436504177 4562168931498 4560436503309 4560436504184 4562168931511 4560436503316 4560436504191 4560436503323 4560436504207 4562168931566 4560436503330 4560436504214 4562168931580 4560436503347 4560436504221 4562168931665 4560436503354 4560436504238 4562168931702 4560436503361 4560436503378 4560436504245 4560436504252 4560436503385 4560436504269 4562168932624 4560436503392 4560436504276 4562168932648 4560436503408 4560436504283 4562168932662 4560436503415 4560436504290 4560436503422 4560436504306 4560436503439 4560436504313 4562168932723 4560436503446 4560436504320 4562168932747 4560436503453 4560436504337 4562168932761 4560436503460 4560436504344 4560436503477 4560436504351 4560436503484 4560436504368 4562168931894 4560436503491 4560436504375 4562168932006 4560436503507 4560436504382 4562168932075 4560436503514 4560436504399 4560436503521 4560436504405 4560436503538 4560436504412 4562168932365 4560436503545 4560436504429 4562168932402 4560436503552 4560436504436 4562168932426 4560436503569 4560436504443 4560436503576 4560436504450 4560436503583 4560436504467 4562168932525 4560436503590 4560436504474 4562168932549 4560436503606 4560436504481 4562168932563 4560436503613 4560436504498 4562168932587 4560436503620 4560436504504 4560436503637 4560436504511 4560436503644 4560436504528 アクアマイク/ネプチューンケーブル(ブラック) UHP/ネプチューンケーブル(ホワイト) UHP/ネプチューンケーブル(ブラック) 4562168931399 UHP/ネプチューンケーブル(ベージュ) UHP/ネプチューンケーブル(ブラウン) UHP/PSPケーブル(ベージュ) 4562168931412 4562168931535 4562168931726 4562168932600 4562168932686 UHP/PSPケーブル(ブラウン) 4562168932709 4562168932785 UHP/ハーモニーケーブル(シルバー) 4562168931788 4562168932099 UHP/ハーモニーケーブル(ブラック) 4562168932112 4562168932464 UHP/ハーモニーケーブル(ベージュ) 4560436503651 4560436503668 4560436503675 4560436503682 4560436503699 4560436503705 4560436503712 4560436503729 4560436503736 4560436503743 4560436503750 4560436503767 4560436503774 4560436503781 4560436503798 4560436503804 4560436503811 4560436503828 4560436503835 4560436503842 4560436503859 4560436503866 4560436503873 4560436503880 30 4562168932501 製品名 製品コード 別表30 製品名 TARGET デタッチャブルコイル 別表31 製品コード 4546540711588 別表33 製品名 四フッ化エチレン 樹脂製布 製品コード 4944287990394 製品名 M/Lテーパー モノブロック ステム 製品コード 0885836063777 4546540711595 4944287990387 0885836063791 4546540711601 4944287990370 0885836063814 4546540711618 4944287990363 0885836063838 4546540711526 4944287990356 0885836063852 4546540711533 4944287990349 0885836063876 4546540711540 4944287990332 0885836063890 4546540711557 4944287990325 0885836063913 4546540711564 4944287990318 4547038211986 4546540711571 4944287990301 0885836063937 4546540711359 4944287990295 0885836063951 4546540711366 4944287990288 0885836063975 4546540711373 4944287990271 4547038211924 4546540711380 4944287990264 4547038211931 4546540711274 4944287990257 4547038211948 4546540711281 4944287990240 4547038211955 4546540711298 4944287990233 4547038211962 4546540711304 4944287990226 4547038211979 4546540711311 4944287990219 0885836063784 4546540711328 4944287990202 0885836063807 4546540711335 4944287990196 0885836063821 4546540711342 4944287990189 0885836063845 4546540711472 4944287990172 0885836063869 4546540711489 4944287990165 0885836063883 4546540711496 4944287990158 0885836063906 4546540711502 4944287990141 0885836063920 4546540711519 4944287990134 4547038212075 4546540711397 4944287990127 0885836063944 4546540711403 4944287990110 0885836063968 4546540711410 4944287990103 0885836063982 4546540711427 4547038212013 4546540711434 4547038212020 4546540711441 4547038212037 4546540711458 別表32 4546540711465 製品名 IBIS モノアクシャルスクリュー 4546540711625 4546540711632 4547038212044 4547038212051 製品コード 4546937100513 4546937100520 4547038212068 4546540711649 4546937100537 4546540711823 4546937100544 4546540711830 4546937100551 別表34 4546540711847 4546937100568 4546540711854 4546937100575 製品名 松風ブロック HC (T) A2-LT/M 製品コード 4548162155450 4546540711861 4546937100582 松風ブロック HC (T) A2-LT/S 4548162155443 4546540711878 4546937100599 松風ブロック HC (T) A3.5-LT/M 4548162155498 4546540711748 4546937100605 松風ブロック HC (T) A3.5-LT/S 4548162155481 4546540711755 4546937100612 松風ブロック HC (T) A3-HT/M 4548162155535 4546540711762 4546937100629 松風ブロック HC (T) A3-HT/S 4548162155528 4546540711779 4546937100636 松風ブロック HC (T) A3-LT/M 4548162155474 4546540711786 4546937100643 松風ブロック HC (T) A3-LT/S 4548162155467 4546540711793 4546937100650 松風ブロック HC (T) B3-LT/M 4548162155511 4546540711809 4546937100667 松風ブロック HC (T) B3-LT/S 4548162155504 4546540711816 4546937100674 松風ブロック HC (K) 59/M 4548162155672 4546540711694 4546937100681 松風ブロック HC (K) 59/S 4548162155689 4546540711700 4546937100698 松風ブロック HC (K) A1-HT/M 4548162155696 4546540711717 4546937100704 松風ブロック HC (K) A1-HT/S 4548162155702 4546540711656 4546937100711 松風ブロック HC (K) A1-LT/M 4548162155719 4546540711663 4546937100728 松風ブロック HC (K) A1-LT/S 4548162155726 4546540711670 4546937100735 松風ブロック HC (K) A2-HT/M 4548162155733 4546540711687 4546937100742 松風ブロック HC (K) A2-HT/S 4548162155740 4546540713223 4546937100759 松風ブロック HC (K) A2-LT/M 4548162155757 4546540713230 4546937100766 松風ブロック HC (K) A2-LT/S 4548162155764 4546540713247 4546937100773 松風ブロック HC (K) A3.5-LT/M 4548162155771 4546540713254 4546937100780 松風ブロック HC (K) A3.5-LT/S 4548162155788 4546540713261 4546937100797 松風ブロック HC (K) A3-HT/M 4548162155795 4546937100803 松風ブロック HC (K) A3-HT/S 4548162155801 4546937100810 松風ブロック HC (K) A3-LT/M 4548162155818 4546937100827 松風ブロック HC (K) A3-LT/S 4548162155825 4546937100834 松風ブロック HC (K) B3-LT/M 4548162155832 松風ブロック HC (K) B3-LT/S 4548162155849 松風ブロック HC (K) OC/M 4548162155856 松風ブロック HC (K) OC/S 4548162155863 松風ブロック HC (K) W2-LT/M 4548162155870 松風ブロック HC (K) W2-LT/S 4548162155887 31
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