保育園入所状況変更届

保育園入所状況変更届
平成
杉戸町長
年
月
日
あて
住
杉戸町
所：
保護者氏名：
※変更前の住所、氏名を記入してください
児童氏名
性別
生年月日
入所中の保育園名
クラス
平成
年
月
日生
保育園
歳児クラス
平成
年
月
日生
保育園
歳児クラス
平成
年
月
日生
保育園
歳児クラス
変更となる事項について、下記のとおり届出ます。
＜父について＞
＜母について＞
勤務状況
住所
退職日：平成
年
月
日
就職日：平成
年
月
日
変更日：平成
年
月
日
※勤務先名称・所在地・電話番号・勤務時間・勤務日数等
勤務先名称：
所在地：
電話番号：
勤務時間：
時
分～
時
分
週
日勤務
※勤務証明書の添付：あり・なし(
月
日提出予定)
退職日：平成
年
月
日
就職日：平成
年
月
日
変更日：平成
年
月
日
※勤務先名称・所在地・電話番号・勤務時間・勤務日数等
勤務先名称：
所在地：
電話番号：
勤務時間：
時
分～
時
分
週
日勤務
転居(予定)日：平成
同居の親族(祖父母など)：あり・なし
年
月
※勤務証明書の添付：あり・なし(
日
月
日提出予定)
転居後の住所：
電話番号：
自宅・(
)の携帯・その他(
)
出産
出産予定日：平成
年
月
日 ※母子手帳の写し(表紙と出産予定日のページ)を添付してください。
出産休業：平成
年
月
日～平成
年
月
日
育児休業：平成
年
月
日～平成
年
月
日⇒出産後に「育児休業証明書」の提出が必要
身分事項
〔婚姻・離婚・養子縁組・認知・氏名変更・その他(
変更日：平成
年
月
) 〕※婚姻は事実婚を含む
日
変更内容：
〔病気・看護/介護・求職・就学〕
※『家庭状況申立書』も提出してください。
その他
証明書類の添付：あり・なし(
月
日提出予定)
ウラ面の記入例を参照してください。
記入例
※該当する項目を記入してください。
保育園入所状況変更届
平成１９年１０月１日
杉戸町長
あて
杉戸町
住
所：
清地２－９－２９
杉戸一郎
保護者氏名：
※変更前の住所、氏名を記入してください
生年月日
性別
平成１６年５月１０日生
女
男
児童氏名
杉戸幸子
杉戸健
平成１８年１１月５日生
平成
年
月
入所中の保育園名
すぎと
すぎと
クラス
保育園
保育園
保育園
日生
２歳児クラス
０歳児クラス
歳児クラス
変更となる事項について、下記のとおり届出ます。
＜父について＞
＜母について＞
勤務状況
住所
退職日：平成
年
月
日
就職日：平成
年
月
日
変更日：平成１９年
９月２５日
※以下に変更後のものを記載してください。
勤務先名称：保健産業（株）
所在地：茨城県猿島郡五霞町大字小福田 1162 番地１
電話番号：0280－84－1111
勤務時間：
９時００分～１８時３０分
週
５日勤務
※勤務証明書の添付：あり・なし(
月
日提出予定)
退職日：平成
年
月
日
就職日：平成１９年１１月
１日
変更日：平成
年
月
日
※以下に変更後のものを記載してください。
勤務先名称：
（株）保育サービス
所在地：春日部市中央六丁目 2 番地
電話番号：048－736－1111
勤務時間：
９時３０分～１６時３０分
週
４日勤務
転居(予定)日：平成１９年９月２５日
同居の親族(祖父母など)：あり・なし
※勤務証明書の添付：あり・なし(１１月２日提出予定)
転居後の住所：杉戸町大字堤根４７４５番地１
自宅・( 父 )の携帯・その他(
電話番号：090－1234－5678
)
出産
出産予定日：平成
年
月
日 ※母子手帳の写し(表紙と出産予定日のページ)を添付してください。
出産休業：平成
年
月
日～平成
年
月
日
育児休業：平成
年
月
日～平成
年
月
日⇒出産後に「育児休業証明書」の提出が必要
身分事項
〔婚姻・離婚・養子縁組・認知・氏名変更・その他(
) 〕※婚姻は事実婚を含む
変更日：平成１９年９月３０日
変更内容：母の婚姻、幸子と健の養子縁組に伴う氏の変更
〔病気・看護/介護・求職・就学〕
※『家庭状況申立書』も提出してください。
その他
病気の場合 ⇒ 母の精神疾患により家庭での保育ができなくなった（東京都足立区にある××病院に通院中）
看護/介護の場合 ⇒ 父方の祖父(杉戸太郎)が脳梗塞を患い、要介護状態となったため（春日部市にある○○病院に通院）
求職の場合 ⇒ 母がハローワーク、新聞の求人広告等で勤務先を探している。11 月 15 日に(株)△△商事と採用面接を予定。
就学の場合 ⇒ 母が介護ヘルパーの資格取得のため☐☐専門学校（東京都文京区）に入学し、週 5 日通学する。
証明書類の添付：あり・なし(１１月１０日提出予定)

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