FAX注文用紙ご依頼日　年　月　日 ※は記入必須項目ですフリガナ性　別 ※お名前様　男・女（お振り込み名義人）＊生年月日西暦　年　月　日未成年の方のご利用は〒　-　※郵便番号は商品不着防止のためご記入下さい ※ご住所電話番号ー　ー　メールアドレス＠＊上記のアドレスへ銀行振込先・ご入金確認・荷物の追跡番号をご連絡させて頂きます。そのため弊社からのメールを受信可能なメールアドレスをご記入下さいませ。＊下記ご連絡先は、お届け先が異なる場合のみご記入ください。空欄の場合は、上記住所にお届けいたします。フリガナお届け先（お受取人）〒　-　※郵便番号は商品不着防止のためご記入下さいお届け先住所電話番号ー　ー　商品名 mg/ml/% 錠/カプセル単価数量金額 1 ￥￥ 2 ￥￥ 3 ￥￥ 4 ￥￥ 5 ￥￥ 6 ￥￥ 7 ￥￥＊セット商品は商品名に「○○セット」までご記入ください。送料 ¥1,000 合計￥ご依頼事項（何かございましたらご記入下さい） http://cocoro-yakkyoku.com ココロ薬局 FAX　：　03 - 6369 - 4198 ココロ薬局の利用規約に同意の上、上記注文を申込みます。 FAX注文用紙(ご記入例) ご依頼日　２０１４年　4月　1日 ※は必須項目ですフリガナヤマダ　タロウ ※お名前性　別山田　太郎　様男・女（お振り込み名義人）＊生年月日西暦　1980年　４月　1日未成年の方のご利用は〒　150　-　0002　※郵便番号は商品不着防止のためご記入下さい郵便局留めをご希望の方は東京都渋谷区渋谷●－▲－■ ※ご住所「郵便局の住所」と「郵便局名」を記入して下さい。 ■■■マンション１０１号室電話番号【記入例】〒１６０－００２３東京都 000-1234-5678 メールアドレス新宿区西新宿１－８－８新宿郵便局留め cocoro＠docomo.ne.jp ＊上記のアドレスへ銀行振込先・ご入金確認・荷物の追跡番号をご連絡させて頂きます。そのため弊社からのメールを受信可能なメールアドレスをご記入下さいませ。＊下記ご連絡先は、お届け先が異なる場合のみご記入ください。空欄の場合は、上記住所にお届けいたします。フリガナお届け先（お受取人）〒　-　※郵便番号は商品不着防止のためご記入下さいお届け先住所（上記ご住所以外の場所に配達してほしい場合にご記入下さい）電話番号ー　ー　商品名 mg/ml/% 錠/カプセル単価数量金額 1 シアリス 20mg 4 ¥6,300 1 ¥6,300 2 バリフ（レビトラ） 20mg 10 ¥2,000 1 ¥2,000 3 ￥￥ 4 ￥￥ 5 ￥￥ 6 ￥￥ 7 ￥￥＊セット商品は商品名に「○○セット」までご記入ください。送料 ¥1,000 合計 ¥9,300 ご依頼事項（何かございましたらご記入下さい） http://cocoro-yakkyoku.com ココロ薬局 FAX　：　03 - 6369 - 4198 ココロ薬局の利用規約に同意の上、上記注文を申込みます。 FAX注文手順 ① ダウンロードしたPDFをプリンターで印刷して下さい。 ② 2枚目の記入例のようにFAX注文用紙を記入して下さい。 ※ 送料は商品購入金額が10,000円以上の場合は無料となります。その際は送料分(1,000円)を引いた上でご請求させて頂きます。 ③ 記入したら　03-6369-4198　にFAX送信して下さい。 ④ ご記入されたメールアドレス宛にメールが届きますのでご確認下さい。 ⑤ メールに記載されている金額とお振込先へご入金をお願いします。 ※振込先口座や商品の発送に関してはご記入頂きました、メールアドレス宛にお送りさせて頂きます。(お支払い方法は銀行振込のみとなります) 当サイトからのメールが届かない場合は、右記のQRコード、又は https://cocoro-yakkyoku.com/mail_setting.php 上記のURLの内容に従って設定変更をお願い致します。商品の発送手続きなどはご入金の確認後から順次行ってまいります。