4班 ケース８ （３０歳男性、抑うつ状態） ２０番 28番 ４2番 ６０番 ６２番 ８３番 ９３番 落合正 河本修 白波瀬賢 中島仁 中西雄也 松本みお 森英輝 4班 ケース８ （３０歳男性、抑うつ状態） • 性格は真面目で几帳面、責任感も強い。 • 仕事量の増加とにともない序々に抑うつ状態、希死 年慮もあり。 • 担当医より入院を勧められ、本人の同意により入院。 抗うつ薬による治療開始。ー＞しかし本人は退院し たいと言い出す。 • 精神鑑定医（精神保健指定医の事）の診断の結果 は希死年慮あり、入院が必要とのこと。 • ー＞７２時間の退院制限の後、保護者である妻の 同意を得て医療保護入院へ • ３ヶ月の入院で抑うつ状態改善、退院。 参考文献：Subnote 32 edition 発表の流れ ①退院制限、医療保護入院？ ー＞これらを規定する法律（精神保健福祉法） ②うつ病の方は通院での治療のイメージ。入院 が必要？ ー＞精神患者の入院、通院割合 ③どのように職場、社会に復帰するか？ ー＞障害者プラン、社会復帰施設 精神保健福祉法 • 精神保健福祉センター業務 • 精神保健指定医の規定（厚生労働大臣が指 定） • 入院形態についての規定 • 精神障害者保健福祉手帳 • 措置入院に対する費用の公費負担 Subnote 32 edition ｐ２５７ 精神保健福祉 法に基づく入院 形態 入院条件 備考 患者本人の同意。 書面による意思の表示 本人の申し出により退院可能。 精神保健指定医の診察の結果、医療 保険入院の必要性を認めた場合は７ ２時間に限り退院制限可能。 精神病 院管理者 一人の精神保健指定医の診察。 保護者の同意。 入院後１０日以内に知事に届出。 退院後１０日以内に知事に届出。 退院に精神保健指定医の診察は不要 。 精神病 院管理者 一人の精神保健指定医の診察。 本人の同意が得られない場合。 医療及び保護の依頼あるが保護者の 同意が得られない。 入院期間は７２時間以内 ―＞その後適切な入院形態に変更か退 院。 入院後直ちに知事に届出。 知事指定の精神科病院に限り入院可 。 退院後１０日以内に知事に届出。 精神病 院管理者 措置入院 ２人以上の精神保健医の診察。 自傷他害のおそれあり 自傷他害のおそれがないと認めた 場合、精神保健指定医の診察を経て 直ちに退院させる。 国立、都道府県立精神病院or指定病院 に限る 都道府 県知事 緊急措置入院 １人の精神保健指定医の診察。 自傷他害のおそれが著しい。 急を要する。 入院期間は７２時間以内。 指導医が一人しか確保できず、時間 的な余裕のない場合に暫定的に適用 。 都道府 県知事 任意入院 医療保護入院 応急入院 権限 精神保健福祉の統計 ＜平成１７年の統計＞ ＊入院患者と通院患者 一日推計患者数；入院患者３２．６万人＞通院患者２２．５ 万人 精神障害者社会復帰施策に ＊精神障害者の構成割合 ：入院（平均在院日数は３２０日（平１８）） より、入院から外来への移行 が進められている。入院期 １統合失調症等５６％ 間も減少傾向。 ２血管性及び詳細不明の認知症１５％ ３気分（感情）障害（躁うつ病を含む）８％ ：通院 １気分（感情）障害（躁うつ病を含む）３４％ ２神経症性障害、ストレス関連障害及び身体表現性障害２ ２％ ３統合失調症等２１％ 障害者プラン • 現在精神障害者３０３万人。その内３５万人が入院 ー＞入院している患者のうち、地域の保険福祉基盤が整えば社会の中 で生活していける人が７万人いる。 この７万の退院・社会復帰 を目指す！ ：授産・就労訓練：授産施設（１５０００人） ：デイケア・ナイトケア（７５０００人） ：雇用（１３０００人） ：訪問サービス（7万人） ：ショートステイ（300人） ：通院（公費負担あり）（９１万人） 保健所 精神保健福祉センター 地域生活支援センター 市町村 ：住宅、グループホーム ：施設；生活訓練施設、福祉ホーム 入院（３５万人） 医療保護入院（１2万人）、任意入院（２０万人）、 措置入院（２３００人）、その他（１７５０人） 社会復帰施設 • 生活の場（居住） ①生活訓練施設（援護寮）目的：日常生活への適応；障害のため家庭において独立して日 常生活を営むのに支障がある者に対し、低額料金で居室を利用させ、必要な訓練及び指 導を行う。 ②福祉ホーム：目的：住居の提供と自立の促進；介護を必要としない程度に生活はできるが 住居確保が困難な精神障害者に対し低額料金で居室を利用させ、日常生活で必要な便宜 を供与する。 • 働く場（職業訓練） ③授産施設：目的：自活するための援助；相当程度の作業能力を有するが、雇用されること が困難な精神障害者に、低額料金で必要な訓練を行い、職業を与える。通所型と入所型 がある。 • 雇用 ⑤福祉工場：目的：社会経済活動への参加の促進；就業能力はあるが、対人関係障害など により、通常の事務所に雇用されることが困難な精神障害者を雇用し、必要な指導を行う。 • 相談・指導 ⑥地域生活支援センター目的：指導・助言・関係機関との連絡調整；精神障害者からの相 談に応じ、必要な指導、助言を行うとともに、保健所、福祉事務所、社会復帰施設との連絡 調整やその他の援助を総合的に行う。 障害者自立支援法（平成１８年４月より施行）による各種福祉 サービス 児童福祉法、身体障害者福祉法、知的障害者福祉法、精神保健福祉法の４つす べてに共通の給付に関する事項を規定 • 地域生活支援事業： Ex)福祉ホーム、生活訓練施設、地域生活支援センター • 介護給付：日常生活における介護が必要な障害者に対し、 ニーズにあった支援・介護を提供。 Ex）デイサービス、ショートステイ、グループホーム • 訓練等給付：共同生活や就労などを希望する障害者に対し、 知識・能力の向上のために必要な訓練・場所を提供。 Ex）福祉工場、授産施設 • 自立支援医療：障害にかかる公費医療負担制度 精神通院公費：通院医療における医療費の９０％までを保険給 費と公費でまかなう制度。精神科デイケア、精神科訪問看護 指導など入院しないで行われる医療が対象。入院形態には 公費負担制度はない。措置入院では治療費に限り全額公費 保健所 （地域保健法によって定められている） • 地域における精神保健福祉活動の第一線機関 • 業務内容 ：訪問指導 ：精神保健福祉相談 ：患者家族会等の活動に対する援助、指導 ：管内の精神保健福祉に関する実態把握 ＊精神保健福祉士（PSW:Psychiatric Social Worker) 精神障害者の社会復帰を支援する国家資格となる専門家 平成１１年の精神保健福祉法改定に伴い、より住 民に身近な場所での提供が望ましい行政サービ スについては市町村を窓口として実施されている。 ex)ホームヘルプ、ショートステイ、グループホーム の利用に関する助言など 精神保健福祉センター • 保健所の行う活動を、都道府県レベルで技術面から指導・援 助する専門機関 • すべての都道府県・指定都市に設置されている。 • 業務内容 ①精神保健関係機関に対する技術指導 ②精神保健に関する広報普及 ③精神保健相談（複雑or困難なもの）。訪問指導を行うことはな い） ④自立支援医療（精神通院公費）及び精神障害者保健福祉手帳 の判定（専門的な知識、技術を必要とするものについて） などなど。 精神障害者保健福祉手帳 ：精神障害者の社会復帰を促進し、その自立と社会参 加の促進を図る事を目的として平成７年に開始され た。 ：１～３級までの区分があり、手帳交付者は２年毎に 精神障害状態の認定を受ける必要あり。 ：精神通院公費手続きの簡略化、税制優遇措置、生 活保護の障害者加算などが受けれる。 ：手帳の保持者は平成１８年には４０万人を超えた （平成７年は約３万人） 精神科デイケア • 精神科外来治療の一形態 • 社会復帰を目指し、医師の管理の下に医療チーム がレクリエーションや社会技能訓練（SST）などを通じ て行う医療行為。 • 費用は保険診療が適用、自立支援医療（精神通院 公費）の対象 • 医療施設、保険所、精神福祉保健センター、デイケ ア施設、精神障害者復帰施設などで行われているが 十分でない。 ＊ナイトケア 日中は働いて、夜間に医療施設などで同様の療法を受 けること。 Subnote 32 edition ｐ２５７ 来週の発表で • 職場復帰にあたり気をつけることは？ • 周囲はどのように接するべきか を発表します。 ４班 ケース８ （30歳男性、抑うつ状態） • • • • • • • ２０番 ２８番 ４２番 ６０番 ６２番 ８３番 ９３番 落合 正 河本 修 白波瀬 賢 中島 仁 中西 雄也 松本 みお 森 英輝 ４班 ケース８ （30歳男性、抑うつ状態） • 性格は真面目で几帳面、責任感も強い。 • 仕事量の増加に伴い、次第に抑うつ状態、希死念慮もあり。 • 担当医より入院を勧められ、本人の同意により入院。抗うつ 薬による治療開始。しかし、本人は退院したいと言い出す。 • 精神鑑定医の診断の結果は、希死年慮あり、入院が必要と のこと。 • 72時間の退院制限の後、保護者である妻の同意を得て医療 保護入院となる。 • 3ヶ月の入院で抑うつ状態改善、退院。 • 出典：サブノート 32edition うつ病の再発、悪化を防ぐ方法 • 退院後も通院治療を継続する。 • 精神科医や臨床心理士などの専門家に相談 し、家族も含めて治療をどのように継続して いくかを決める。同時に、今後どうするかも話 し合う。 今後の不安 • 精神障害者保健福祉手帳を持つことにより偏 見が拡大するのではないか。 • 同僚がうつ病のことを知った上で、本当に普 段と同じ人間関係を維持できるのか。 精神障害者の理解を得るのは困難 • 社会としての制度はある程度整備されてきて いるが、現在も偏見が残っている。 • 同僚もうつ病のことを知ってはいても、偏見を もっている人もいる。 • 本人もうつ病での差別を受けるのが怖い。 精神障害者を社会復帰させるには • 精神病（うつ病など）が身近なものであり、誰 でもなる可能性があることを国民に周知する。 • 社会復帰施設や社会福祉制度を利用するに あたって、できる限り患者のプライバシーが 守られるような仕組みを作る。 具体的な改善方法 • • • • ①精神障害者保健福祉手帳 手帳の内容を免許証に記載する。 名称を変える。 疾患ごとに分ける。 具体的な改善方法 • ②うつ病 • うつ病の症状や心身の苦しみを周囲の信頼 できる人に伝える。 • 名前のだけが一人歩きしていることが多いの で、国民にうつ病の詳しい症状を国民に周知 する。 まとめ • まずはうつ病の悩み、希望を聞くことから始 める。 • 仕事をするかどうか、いつ始めるかもあせら ずにゆっくり考える。 • 趣味で気持ちを紛らわせる。 ２－Ｂ－６ 患者・障害者心理 参考文献：ＮＥＷ予防医学・公衆衛生学 出版社 南江堂 Ｐ４５～４９ ８３番 松本みお • 患者の心理 患者は、最初から患者であることは稀で、多くの場合、患者で ない人が社会関係の中で、医療によって患者とされていく。 そこには患者自身の世界の変容がある。患者一般に共通す る心理状態や心理特性はないと考えられるが、以下に述べ ることが患者にとって適応危機となり、意味づけと対処法・過 程が患者の心理状態に大きく影響を与えることを理解してお く必要がある。 ①患者としての社会心理的アイデンティティの変化 ②入院による生活環境の変化 ③ケアされる立場への変化 ④社会的役割の剥奪による社会関係の変化 ⑤家庭生活の維持および就業継続の不安定化 などである。 ２－Ｂ－６ 患者・障害者心理 参考文献：ＮＥＷ予防医学・公衆衛生学 出版社 南江堂 Ｐ４５～４９ ８３番 松本みお • 障害者の心理 障害者も患者と同様に、一般に共通する心理状態や 心理的特性はありえないと考えられる。しかし、ノー マライゼーションが掲げられていることより、障害者 の中には“普通の生活がしたい”、“自立したい”と考 えている人がいるのではないかと考えられる。 重要なことは“障害”が社会的に構成されていること を理解すること。そして“障害者”が社会において “障害者”とされてきた経験を知ることを通して、その 方の心理状態をより理解するよう努めることである。 ２－B-7患者・障害者の社会活動 4班４２番白波瀬 賢 社会復帰施設：病院と社会の間の中間施設 住居 精神 障害者生活訓練施設（援護寮） 精神障害者福祉ホーム（住む） 就労 精神障害者授産施設（職業訓練を行う） 障害者福祉工場（雇用されて働く） 地域精神保健：相談、指導など 精神保健所（地域精神保健行政の第一線） 精神保健福祉センター（地域精神保健活動の指導） 市町村（居宅支援事業と手続き業務などの行政サービス） subnote2009、ナビゲーターP１３１ ２－C－１保険・医療・福祉・介護の各職種と社会 資源 4班 28番 河本 修 ①各職種 医師：医療・保健指導・公衆衛生の向上と増進 看護師：療養上の世話・診療の補助・患者教育・訪問看護 保健師：保健指導・疾病者の療養上の指導 介護福祉士：日常生活の介護・介護に関する指導・訪問介護 社会福祉士：社会保障制度、社会福祉制度の紹介・相談・調整 ②社会資源（社会保障制度） 社会保険：医療保険・年金保険・雇用保険・介護保険 公的扶助：生活保護 公衆衛生・医療：保護サービス・医療供給・環境衛生・学校保健 社会福祉：身体障害者、知的障害者等への福祉 出典：サブノート保健医療論・公衆衛生学2010 発行元：メディックメディア ２－Cー２地域保健活動の中での各職務の連携 ４班62番中西雄也 参考文献：国民衛生の動向2008年版P１５，１６ 地域保健活動は 母子保健 精神保健 老人保健 健康増進等の対策 健康づく り 介護予防 痴呆対策 子育て支援 虐待防止 精神障害 者の支援 健康危機管理等の対策の充実 などである。 これらの対策は主に①保健所と②保健センターで主に対策す る。 ①は医師、保険氏、歯科医師、薬剤師、獣医師、診療放射線技 師、臨床検査技師、管理栄養士などの、業務を行うために必 要な職員が置かれており、連携されている。公衆衛生活動を 担う最先端の機関として重要な役割を果たしている。 ②は地域住民に身近な対人保健サービスを総合的に行う拠点 である。 ２ーDー１ヒトゲノム・遺伝子解析研究に関する倫理指 ４班９３番森 英輝 参考文献Subnote 32 edition ｐ４０、４１ • 目的・理念 ：得られた遺伝子情報は、様々な倫理的・法的・社会的問題を内包している 事に鑑み、人権尊重の理念のもと、適正な研究実績を定める • 他の倫理指針とも共通する事項 ：倫理審査委員会（IRB:Institutional Review Board）による審査。 ：インフォームドコンセントの徹底 ：個人情報の保護（利用目的の特定、利用目的による制限、安全管理体制 の整備、第三者提供の制限、個人情報の本人への開示） • 補足 ：遺伝カウンセリング体制の整備 ：研究実施前提供試料の匿名化、利用、保存、廃棄について ：倫理指針は法的義務のない、自主規制的なルールである、しかし指針を遵 守していない研究は学会発表や学術雑誌への掲載が受け付けられない ＊IRB：研究計画やその研究に関して必要な事項について、倫理的、科学的 観点からその適否を審議する委員会であり、各指針にその設置が定めら れている。 ２－D－２臨床研究に関する倫理指針 4班中島仁 60番 • 人を対象とする医学系研究について、個人の尊厳、 人権の尊重等の観点から臨床研究に携わる関係者 が遵守すべき事項を定める。 • ヘルシンキ宣言に基づき作成 • 疾病の予防方法、診断方法、治療方法の改善、疾 病の原因・病態の理解、患者の生活の質の向上を 目的として実施される医学系研究が対象 サブノート 保健医療論 公衆衛生学２０１０ ２－D－２臨床研究に関する倫理指針 （共通する事項）4班中島仁 60番 • 倫理審査委員会による審査 • インホームドコンセントの徹底・取得 ①研究の目的・意義・方法 ②研究への参加によって期待される効果・不利益 ③同意を撤回できること ④同意しなくても不利益を被らないこと ⑤個人情報の保護について ⑥代替の治療法 • 個人情報の保護 サブノート 保健医療論 公衆衛生学２０１０ ２－D－３疫学研究の倫理指針について ４班２０番落合正 参考文献：サブノートｐ４１，４２ ＜目的・理念＞ 疫学研究における研究対象者の情報の取り扱いについて研究 者などが尊守すべき条項を定める ＜ヘルシンキ宣言＞ （人を対象とする医学研究の倫理的原則） ・予防、診断、治療法の改善、疾病の理解向上を目的とする ・被験者の福利への配慮が科学的社会的利益より優先される ・自発的同意、自主参加を得る ・被験者には拒絶権が与えられている ・医師は対象者の自由意志によるインフォームドコンセントをで きれば文書で得なければならない
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