脑神经外科问诊表中文ちゅうごくごのうしんけいげかもんしんひょう中国語脳神経外科問診票请在符合 □ 您的状况的项目处打上记号あてはまるものにチェックしてください姓名年おとこなまえせいねんがっぴねん出生年月日生年月日がつ年年月月日にち月年がつ日月にち日おんな □男男名前ねん □女女でんわ日电话電話じゅうしょ住址住所けんこうほけんも健康保険を持っていますか？是否持有健康保险证 □有はい □无いいえこくせきことば语言言葉国籍国籍有何症状？どうしましたかあたまいたはけおうと □头痛頭が痛い □头晕めまい □恶心吐き気 □呕吐嘔吐 □耳鸣耳鳴り □肩膀酸痛肩こり □四肢麻木しびれ □手脚发抖手足のふるえ □神志不清意識がなくなる □听力下降聞こえにくい □视力下降物が見えにくい □行走困难歩きにくいかたみみなきいしきものみてあしうごてあしあるたわる □手脚不灵活手足の動きが悪い □其他その他ねんがつ年年何时开始的？それはいつからですかにち月月日日からあたま是否碰撞了头部？頭をぶつけましたかねんがつにち年年月月日日から □否いいえ □是はい → ぜんとうぶ碰撞部位どこをぶつけましたかこうつうじこ是否发生了交通事故？交通事故ですかあたまいたかたこうとうぶみぎよこひだりよこ □头前部前頭部 □头后部後頭部 □头右侧右横 □头左侧左横 □是はい □否いいえしつもん头痛者请回答頭が痛い方への質問ですいた疼痛部位どこが痛みますかぜんとうぶこうとうぶ □头前部前頭部みぎよこ □头后部後頭部ひだりよこ □头右侧右横あたまぜんたい □头左侧左横 □整个头部頭全体いた怎样疼痛？どのように痛みますかわ一跳一跳地疼ズキンズキン □跳痛，耳鸣声ガンガン □强烈的头痛， □裂开似的疼痛ガーンと割れるように剧痛キリキリ □绞痛， □像针扎似的刺痛チクチク □其他その他たいちばんいた一天中何时最痛？いつが一番痛いですかあさひる □早晨朝くすりたいちにちじゅうよる □白天昼 □晚上夜もの □一整天一日中で是否有药物或食物过敏史薬や食べ物でアレルギーが出ますかくすりたものげんざいのくすりた □有はい → □药物薬 □食物食べ物 □其他その他 □无いいえ是否正在服药？現在飲んでいる薬はありますか □是はい → もみ如随身携带，请给医生看一下持っていれば見せてください □否いいえにんしんかのうせい现在是否正在怀孕或可能怀孕妊娠していますか、またその可能性はありますかかげつ □是はい → 几个月ヶ月 □否いいえじゅにゅうちゅう是否正在哺乳授乳中ですか □是はい □否いいえ〈1/2ページ〉 http://www.kifjp.org/medical c ⃝ NPO法人国際交流ハーティ港南台＆（公財）かながわ国際交流財団〈2016.6〉いまびょうき以前是否患过以下疾病? 今までにかかった病気はありますかいちょうびょうきかんぞうびょうきしんぞうびょうきじんぞうびょうき □肠胃病胃腸の病気 □肝脏病肝臓の病気 □心脏病心臓の病気 □肾脏病腎臓の病気 □结核病結核 □糖尿病糖尿病 □哮喘ぜんそく □高血压高血圧症 □艾滋病エイズ □甲状腺疾病甲状腺の病気 □梅毒梅毒 □其他その他けっかくとうにょうびょうこうじょうせんげんざいちりょうびょうきさけびょうきのす是否吸烟？たばこを吸いますかしゅじゅつ □是はい □否いいえ毫升/天 ml/日 □否いいえ □是はい → 支/天本/日是否接受过手术治疗？手術を受けたことがありますかつうやくなにじぶんほんひ □否いいえ □是はい □否いいえ是否有过因麻醉引起的不良反应？麻酔をして何かトラブルがありましたかこんごひ □是はい → うますいたばいどく有没有正在治疗的疾病現在治療している病気はありますか是否饮酒？お酒を飲みますかこうけつあつしょう □是はい □否いいえつ今后能否自带翻译来院就诊？今後、通訳を自分で連れてくることができますか □是はい □否いいえ〈2/2ページ〉 http://www.kifjp.org/medical c ⃝ NPO法人国際交流ハーティ港南台＆（公財）かながわ国際交流財団〈2016.6〉