ごないかもんしんひょうラオス語内科問診票 □ ねんあてはまるものにチェックしてくださいなまえせいねんがっぴねんがつ年日でんわにち月にち □ 女 □ 男名前月おんなおとこ生年月日がつ年日電話じゅうしょ住所けんこうほけんも □ はい □ いいえ健康保険を持っていますか？こくせきことば言葉国籍どうしましたかねついたあたまいたのどが痛い □ 熱がある □ □ せき □ 胸が痛い □ 発しん □ 動悸 □ むくみめまい □ □ 胸が苦しい □ お腹が痛い □ 高血圧 □ しびれ □ 口が渇く □ お腹が張る □ 食欲がない □ 血便むねいほっいたこうけつあついた □ 胃が痛いたいじゅうへ □ 体重が減っているおうとはなかけ □ 頭が痛いどうきむねくるなかくちは □ 吐き気 □ 下痢 □ だるい □ 疲れやすい □ その他かわけつべんたつかいたしょくよくげり □ 嘔吐いきぎ □ 息切れそれはいつからですかねんがつ年にち月くすり日たもので薬や食べ物でアレルギーが出ますかくすりたものた □ はい → □ 薬 □ 食べ物 □ その他 □ いいえげんざいのくすり現在飲んでいる薬はありますかもみ □ はい → 持っていれば見せてください □ いいえにんしんかのうせい妊娠していますか、またその可能性はありますかかげつ □ はい → ヶ月 □ いいえじゅにゅうちゅう □ はい □ いいえ授乳中ですかいまびょうき今までにかかった病気はありますかいちょうびょうきかんぞうびょうきしんぞうびょうき □ 胃腸の病気 □ 肝臓の病気 □ 心臓の病気 □ 腎臓の病気 □ 結核 □ 糖尿病 □ 高血圧症 □ エイズ □ 甲状腺の病気 □ 梅毒 □ その他じんぞうびょうきけっかくこうけつあつしょうたばいどくげんざいちりょうとうにょうびょうびょうきういいえ □ はい □ いいえ手術を受けたことがありますかゆけつびょうき □ はい □ 現在治療している病気はありますかしゅじゅつ □ ぜんそくこうじょうせんう □ はい □ いいえ輸血を受けたことがありますかこんごつうやくじぶんつ今後、通訳を自分で連れてくることができますか □ はい □ いいえ http://www.kifjp.org/medical c ⃝ NPO法人国際交流ハーティ港南台＆（公財）かながわ国際交流財団〈2014.1〉