愛猫受診チェックシート［嘔吐・下痢・血便などが見られるとき用］ ※動物病院で問診表の記入がある場合はその指示に従い、記入するようにしてください。その際、チェックシートの内容を参考にしていただくと、すみやかに記入するのに役立ちます。＊愛猫の基本情報についてお聞きします＊愛猫のプロフィールについて名前性別年月日飼い始めた時期避妊・去勢 ♂ ♀ 済年齢歳未 ※♀の未の場合：発情の時期（）月頃生活環境について同居動物の有無なしある（※具体的に）飼育場所屋内屋外食事屋外と屋内両方その他（）回数：１日（）回内容：ドライフードウエットフード（缶詰・レトルトなど）手作り（フードの使用銘柄や手作り内容）その他（※トッピングやおやつで与えているものがあれば）いいえ最近食事内容を変えましたか：はい（具体的に）散歩１日（）回、計（）分程度予防についてワクチン接種している（）種混合していないフィラリア予防している（最終投薬日）していないノミ予防している（最終投薬日）していない病歴について過去、治療を受けた病気ある（病名）ない手術の有無ある（具体的に）ない現在治療中の病気ある（病名）ない現在投薬中の薬ある（薬品名）ないお薬や注射での副作用ある（具体的に）ないアレルギーの有無ある（具体的に）ない＊愛猫の異変・症状についてお聞きします＊ ※お分かりの範囲でご記入ください。無理にすべての質問にお答えいただかなくてもかまいません。嘔吐の症状について嘔吐の有無ある吐こうとするが吐けないない ※「ある」または「吐こうとするが吐けない」とお答えの方は以下の質問にもご回答くださいいつ頃から症状に気づきましたか？（）前頃から吐くタイミング食べてすぐ食後（）時間後わからないその他（具体的に）空腹時水を飲んでも吐くその他（具体的に）頻度１日（）回程度吐瀉物の状態食べたものがそのままの状態で消化された状態で（一部・全部）白い泡や黄色の液体のみ血液（らしきもの）が混じっている（少量・多量）食事以外の異物（おもちゃの破片など）が混じっている毛玉が混じっている色やにおいが異常（具体的に） -1- 愛猫受診チェックシート［嘔吐・下痢・血便などが見られるとき用］吐いたものを食べる吐いた後の様子思い当たる原因元気にしている元気がないよだれが多いフードを変えた、誤飲、拾い食い等、思い当たる原因があれば（）排便の状態についてある排便異常の有無いつ頃から症状に気づきましたか？ない ※ 「ある」とお答えの方は以下の質問にもご回答ください（）前頃から普段と変わらない：１日（）回排便回数増えた：１日（）回から（）回へ排便時に痛がることがある排便の状態普段と変わらない便の性状・硬さ下痢と便秘を交互に繰り返す排便姿勢を何度も取るその他（具体的に）硬くてコロコロ便が細い普段と変わらないその他（具体的に）黒っぽい色減った：１日（）回から（）回へ白っぽいやわらかくて形がない黄色（緑色）っぽい水状とくに異常なし（正常な黄褐色）その他（具体的に）粘液（ゼリー状のもの）を含んでいる鮮血が混じっている食事以外の異物（おもちゃの破片など）が混じっている白いツブツブや寄生虫が混じっている異常な混じり物においとくに異常なしその他（具体的に）においが強いいつもと変わらないお腹がゴロゴロ鳴るお腹や肛門の様子肛門をなめたり、お尻を床にこすりつけるお腹が張っているその他（具体的に）思い当たる原因フードを変えた、誤飲、拾い食い等、思い当たる原因があれば（）愛猫の様子について食欲あるない元気あるない体重やせてきた飲水量あまり水を飲まない体を触られることをいやがるいやがるそうでもない毛づくろい頻繁にするそうでもないとくに変化なし大量に水を飲むとくに変化なしその他メモ欄 ※そのほか気になること、受診時に先生へ伝えようと思うことがあればメモしておきましょう。当チェックシートは Petwell（ペットウェル）がご提供しております。 -２-