記載例 - 北海道電力

市
電気使用申込書
(高圧供給用)【記載例】
平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日
北海道電力株式会社
ご
利
用
場
所
登北電コードＮｏ．
Ｃ１
録
札幌市
お
お
客
さ
まＴＥＬ
名
－ ●●● －●●●●
申
－
（および代表者名）
－
地
ご
札幌市△△区北△条西△△丁目
△番△△号
株式会社
○○観光ﾎﾃﾙ
代表取締役
印
契
約
名
011
ＴＥＬ
－
6,000
－
協議契約の
場合に記入
ｋＷ
受電設備契約
ｋＷ
業務用負荷設備契約
ウイーク
○
エンド電力実量制契約
協議契約の
場合に記入
受電設備契約
ｋＷ
協議契約の
場合に記入
協議契約
協議契約
受電設備契約
協議契約の
場合に記入
受電設備契約
協議契約の
場合に記入
負荷設備契約
ｋＷ
負荷設備契約
ｋＷ
実量制契約
実量制契約
協議契約
協議契約
運転
形態
月
ｋＷ
種
あり・なし
容
類
量
（ｋＶＡ）
台
数
電圧
周波数
力率
出
力
（Ｖ）（Ｈｚ）（％）（ｋＷ）
ご利用内容
年間ピーク時の
融雪用電力の毎年
予定使用期間
日
月
日から
月
日まで
区
図
番
ｋＷ買電分
□契約説明（
年
月
日）
□契約成立前の書面交付（
備考欄
の
ｋＷ
（注）系統連系「あり」の場合は，別途協議が必要となります。
引込柱Ｎｏ．
画
発電分
電力内訳
月
振
込
票
株式会社○○○○観光ホテル
送付先名義
振
込
票
〒
送付先住所
TEL
容量
－
年
月
日）
電圧
台
数
変更前
変更後
台
容量
計（変更後）
結
線
相
台
数
変更前
変更後
結
受付Ｎｏ．
線
（出力）
機
ｋＷ
（出力）
台
変更前
数
変更後
換算後容量
（入力）
kW
HP
電
動
機
号
△△
号室
kW
HP
kW
kW
HP
kW
kW
HP
kW
kW
HP
kW
該当する機器がある場合はご記入願いま
台
ｋＶＡ
［高圧コンデンサ］
台数
容量
備考
コ相電圧
変更前
変更後
ン
デ
ン
該当する機器がある場合はご記入願いま
サ
計（変更後）
台
ｋＶＡ
［電化設備情報］
形
式
製造年
数
合計容量
溶
接
機
kW
HP
kW
kW
HP
kW
kW
HP
kW
kW
HP
kW
kW
HP
kW
kW
HP
kW
台
k V A
kW
k V A
kW
k V A
kW
ｋＷ
診察用・その他
そ
の
他
ｋＷ
台
レ
ン
診察用・その他
ト
診察用・その他
ゲ
ン計（変更後）
電
熱
器
機器名
該当する負荷設備をご記入願います
kW
計（変更後）
kW
HP
計（変更後）
台
（入力）変更前変更後（入力）
kW
計（変更後）
kW
HP
該当する機器がある場合はご記入願いま
計測器払出希望事業所
△
棟
換算前容量換算後容量
ｋＶＡ
台
換算前容量
メーカー
番
西△
－
kW
HP
連
絡
用
そ
の
他
丁目
△△区北△
［低圧負荷設備］
△ △ ○ ○ △ △ ○ ○ △ △ ○ ○
管轄事業所以外で希望される場合に記入
町村条
札幌
号
支店・支社
営業所
市区郡
－
［高圧負荷設備］
※ 料金その他の供給条件は，御社の電力契約標準約款（高圧）および該当するオプショ
契約約款によります。
系統連系
日～
振
込
票
払
い
電
相
右づめで記入
郵便局通帳番号
電気料金口座振替申込書にてお申込み下さい。
該当する受電設備をご記入願います
相
口座番号（郵便局の場合は通帳番号）
フリガナ
計（変更後）
ｋＷ
負荷設備契約
実量制契約
平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日
契約使用期間
新規申込
動
実量制契約
［発電設備の概要］
ホテル
協議契約の
場合に記入
受
電
用
変
圧
器
別
所
変更後契約
契約決定方法契約電力
種
現在のご住所
協議契約
需給開始予定日
種
電圧
金
普通・当座・組勘
店
銀行
継続希望
[受電設備]
相
貯
取扱金融機関
kW
HP
契約変更後の最大需要電力
および発生月《協議契約の場合》
Ｖ
電
気
料
金
お
支
払
い
方
法
－ ○○○ － ○○○○
義
協議契約
○
供給電気方式および供給電圧
月
図
お客さま連絡先（現住所）
－
負荷設備契約
新設時は記入不要
業
名
株式会社○○○○観光ホテル
代表取締役 ○○ ○○
受電設備契約
○○○○
標準電圧
者
実量制契約
お客さま番号
3 線式
込
受電設備契約
○○○○
ＴＥＬ
011
－ ○○○ －
申新規契約（個別申込）
込新規契約（契約種別追加）
契約設備変更（増加・減少）
種契約種別変更
別その他設備変更
号
△番△△号
住所目標物
契約種別契約決定方法契約電力契約種別
株式会社△△建設
3 相
西△丁目
現行契約
建築会社連絡先
－
番
口
座
振
替
払
い
［申込内容］
印
－ ○○○ －
－
丁目
書
負荷設備契約
○○○○○○○
－
通称・号・番
株式会社○○○○観光ホテル
専任・電気保安協会・電気管理技術者協会・その他
電気主任
技術者
印
－
条
フリガナ
電気主任技術者
会社名
丁目・字
ページ
－ △△△ 号
施
北電太郎
工
者第一種電気工事士（北海道）第 ○○○ 号
011
条
△△区北△条
方
[email protected]
e-mail
村
町村
●●電気工業株式会社
011
町
－
電気工事店
会
社ＴＥＬ
名
郡
御中
電気の使用について貴社電力契約標準約款（高圧）
およびオプション契約約款（離島供給約款の適用地域
においては離島供給約款）を承認のうえ，次のとおり
申込みいたします。
なお，下記電気工事店もしくは電気主任技術者が申
込みを行う場合は，申込み手続きに関し委任しており
ます。
ＴＥＬ
区
管電圧
kVP/管電流
mA
管電圧
kVP/管電流
mA
管電圧
kVP/管電流
mA
台
kW
kW
kW
kW
計（変更後）
kW
kW
kW
kW
計（変更後）
ｋＶＡ
台
ｋＷ
台
ｋＷ
電灯
灯
ｋＷ
電小型機器
台
ｋＷ
灯コンセント（機器の数を超える受口）
個
ｋＷ
計（変更後）
低圧負荷設備合計（変更後）
灯台
ｋＷ
灯台
ｋＷ
付近図
使用区域
平面略図
各建物の名称は必ず記入してください。変電所（室）引込線取付点，単線結線図（変更前）
引込口，計測器の取付位置などを明示してください。
《記入要領》
【ご利用場所】電気を使用する場所の住所を記入して下さい。
【お申込者名】お申込者を記入し押印して下さい。なお，法人等の場合は電気使用申込みに関する権限を有する方の肩書きおよび氏名を代表者名
として記入し，押印して下さい。
【ご契約名義】当社からの｢検針のお知らせ｣，｢領収書｣等に記載となる名義を記入して下さい。
【申込電力】予備電力もしくは自家発補給電力がある場合は，２段目以降に記入して下さい。また，新規契約の場合は，変更後契約に記入願います。
【発電設備の概要】種類別・容量別に記入願います。なお，当社系統と連系する場合は，｢電力品質確保に係る系統連系技術要件ガイドライン｣および
｢電気設備に関する技術基準を定める省令｣等にもとづく技術検討が必要となりますので，当社窓口にお問い合わせ願います。
【電気工事店】施工者は第一種電気工事士の資格を持った施工者名を記入して下さい。
【電気主任技術者】主任技術者名を記入し押印して下さい。
【建築会社連絡先】会社名および電話番号を記入して下さい。
【申込種別】該当する申込種別に○を付けて下さい。
【お客さま番号】現契約のお客さま番号を記入して下さい。お客さま番号は｢検針のお知らせ｣等に記載しております。
【需給開始予定日】申込時の受電希望日を記入して下さい。
【業種】｢事務所ビル｣｢百貨店・商店｣などで記入願います。
【ご利用内容】建物名称などをご記入下さい。
【契約使用期間】臨時電力，農事用電力の場合に使用開始日および使用終了日を記入して下さい。
【融雪用電力の使用予定期間】融雪用電力の場合に予定使用開始日および予定使用終了日を記入して下さい。
【引込柱No】希望する電源引込柱Noを記入して下さい。
【計測器払出希望事業所】当社管轄事業所とは別の事業所において計測器の払出しを希望される場合に記入下さい。（支店区域内のみ）
【電気料金のお支払い方法】該当する支払い方法をご記入下さい。
【受電設備】相，電圧，容量，結線を記入し，変更前後の台数を記入して下さい。なお，新規契約時の台数は変更後へ記入願います。
【高圧負荷設備】使用電圧600Vをこえる高圧電動機（モーター）を記入して下さい。なお，記入方法は結線の項目を除き受電設備に準じます。
【高圧コンデンサ】施設する高圧コンデンサを記入して下さい。なお，記入方法は高圧負荷設備に準じます。
【電化設備情報】融雪用電力または深夜電力をお申込みの場合，電気温水器または蓄熱暖房器等の｢メーカー｣｢型式｣｢製造年｣を必ずご記入願います。
また，他の契約種別においても，夜間蓄熱型機器，高効率機器等の使用がある場合は，可能な範囲で記入願います。
【低圧負荷設備】各負荷設備（電動機・溶接機・レントゲン・電熱器・その他・電灯）の値を記入願います。
【付近図】ご利用場所の所在が明確となるように付近の略図を記入して下さい。（別紙作成可）
【使用区域平面略図】受電にかかわる当社配置設備の状況およびお客さまの受電位置，電気室の設置状況および計測器の取付位置が明確となるように
現地状況の略図を記入願います。（別紙作成可）
【単線結線図】新規契約の場合は変更後（下段）のみに記入し，変更の場合は変更前（上段）と変更後の両方を記入して下さい。なお，記入にあたっては，
容量・結線方法が明確にわかるように工事部分だけでなく全体を記入（作成）願います。（別紙作成可）
《お願い》
①自家発補給電力を申込まれる場合は，｢代表１日の負荷曲線図（実績・予想）｣を作成し提出願います。
②融雪用電力または深夜電力を申込まれる場合は，受電設備（変圧器）のカタログを提出願います。
③高調波流出計算書は，該当機器の有無にかかわらず必ず提出願います。
④契約設備の変更を伴わない種別変更の申込みは，本申込書ではなく専用の申込書によりお申込みいただくこととなります。
⑤蓄熱調整契約等の割引メニューによる電気の使用申込みについては，申込書および添付資料の提出内容が異なる場合がありますので，あらかじめ
当社窓口にお問い合わせ願います。
⑥契約内容の確認および技術検討等において，他の資料の提出をお願いすることがあります。
※ 北海道電力株式会社では，ご提供いただいた個人情報は，電気事業の範囲内で利用いたします。
単線結線図（変更後）

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