Заявление о преступлении 被害 / 紛失届 Начальнику ____________________________________________________________ звание _____________________________________________________ ___ ____ Для служебных отметок (警察官記入欄): ФИО ______________________________________________________________ / / 20 Время 1 Информация о пострадавшем（被害者詳細） Фамилия и имя (姓名) Номер Место Дата: Сотрудник Адрес (日本の住所) Почтовый индекс (郵便番号) Номер домашнего телефона (自宅電話番号) Номер мобильного телефона E-mail (携帯電話番号) ＠ Гражданство (ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ任意) Дата рождения / (生年月日：日 / 月/ 年) Пол (性別) М (男性) / Ж (女性) (国籍) Номер паспорта Место рождения Профессия (旅券番号) (出生地) (職業) Цель (oснование) пребывания в РФ: Частная поездка (ロシアでの渡航目的) Работа Туризм (個人訪問) Командировка / Деловая (出張 / 商用) (観光) Разрешение на временное проживание (就労) Учеба Транзит (留学) (通過) Вид на жительство (一時居住) (永住) Место проживания /пребывания в РФ (ロシア内の居住地 / 滞在先) Номер телефона (電話番号) Место работы / учебы в РФ Номер телефона ( 現地の勤務先 / 留学先) (電話番号) Дата прибытия в РФ / Дата отъезда из РФ / 20 (日/ 月 / 年) (ロシア入国日) / 2 Информация о происшествии (преступлении)（事件内容） Время (時刻) Дата (発生日) / / 20 ・Событие и средства совершения преступления (事件の種類 / 状況) * Холодное оружие (車で) ・Место (場所) Кража Грабеж (窃盗) (ひったくり) Физическое принуждение (暴行) (銃で) (暴力で) ○Голова Снотворное (バイクで) (睡眠薬で ) Интернет ○Домодедово ○Шереметьево (空港) (ﾄﾞﾓｼﾞｪﾄﾞﾎﾞ ) (ｼｪﾚﾒﾁｪﾎﾞ） (地下鉄駅 ) Машина (車両内) (ｷｴﾌｽｶﾔ) Улица (路上) (ｱﾙﾊﾞﾂｶﾔ) Отель Квартира (バス) (ホテル) (自宅内) Магазин Рынок Музей (商店) (市場) (美術館) ○Красная площадь (赤の広場) ○ Манежная площадь (ﾏﾈｰｼﾞ広場) Вымогательство (詐欺) (恐喝､ゆすり) Угон автомобиля ○Рука (腹部) Считывающее устройство (カードスキミング) ○Другая часть тела ○Нога (腕部) (脚部) ○Сочи (Адлер) ○Хабаровск (Новый) (ソチ) (その他) (ﾚｯﾄﾞ線) (ｵﾚﾝｼﾞ線) ○Белорусский (ﾊﾟﾍﾞﾚﾂｷｰ) (ﾍﾞﾗﾙｰｽｷｰ) ○Ленинградский (ﾚﾆﾝｸﾞﾗﾂｷｰ ) Обменный пункт Банк ATM ○Киевский (両替所) (銀行) ( ATM ) (ｷｴﾌｽｷｰ駅) (職場) (ﾚｽﾄﾗﾝ) ○Оранжевая линия ○Павелецкий Рабочее место Ресторан (ｻﾝｸﾄﾍﾟﾃﾙﾌﾞﾙｸﾞ) ○Красная линия (環状線 ) (駅) ○Санкт-Петербург ( Пулково ) (ﾊﾊﾞﾛﾌｽｸ) ○Кольцевая Вокзал (ﾄｩﾍﾞﾙｽｶﾔ ) Автобус (タクシー) Торговый центр (ｼｮｯﾋﾟﾝｸﾞﾓｰﾙ) (ﾌﾞﾇｺﾎﾞ) ○ Арбатская ○Тверская (ｳﾆﾍﾞﾙｼﾁｪﾄ) Мошенничество (自動車窃盗 ) ○Живот ( 地下鉄電車内 ) ○ Университет Такси ○Внуково В вагоне поезда метро (ﾕｼﾞﾉｻﾊﾘﾝｽｸ) ○ Киевская ： Другое (その他) (ｲﾝﾀｰﾈｯﾄで ) Аэропорт (ｳﾗｼﾞｵｽﾄｸ) ДТП (交通事故) (頭部) ○Владивосток (Кневичи) ○Южно-Сахалинск (Хомутово) Мeтро Разбой Избиение 以下の状況があれば選択。 Мотоцикл ～ (強盗) Cтрелковое оружие (刃物で) Автомобиль Утеря (遺失) / 20 (日/ 月/ 年) (ロシア出国日) Кафе (喫茶店) ○Ул. Арбат ○Ул. Садовая (ｱﾙﾊﾞｰﾄ通) (ｻﾄﾞｰﾊﾞﾔ通) Бар Стадион (バー) (競技場) Парк Другое (公園) ( その他 ) ○Кутузовский проспект ○Ленинский проспект (クトゥゾフスキー通) （レニンスキー通）＊Если возможно, пожалуйста, укажите ниже название улицы, станции метро или другого места происшествия. (発生場所を具体的にご記入下さい) 4 Список свидетелей (если таковые имеются) (目撃者がいる場合) ФИО (姓名) Адрес (住所) Номер мобильного телефона (携帯電話 ) 5 Приметы лица, совершившего преступление или причинившего ущерб（犯人の特徴） Да (はい) Нет (いいえ) ・Вы видели преступника? (犯人を見ましたか？) ・Всего чел. ・Пол (犯人の性別) М (男性) чел. Ж (女性) (犯人の人数) (人) (人) чел. (人) Преступник 1 (犯人１) ・Пол (性別) М (男性) ・Телосложение Худощавое Нормальное (やせ形) (平均的) (体格) ・Внешность Европейская (人種) Плотное/Крепкое ・Цвет волос (髪色) ・Длина волос (髪型) ・Другие приметы (ひげ) Латиноамериканская Брюнет (黒) Шрам (メガネ) (ｺｰｶｻｽ系) Рыжий (赤) Седой (白) Длинная (長い) Татуировка (傷) Кавказская (ﾗﾃﾝｱﾒﾘｶ系) Средняя (ｾﾐﾛﾝｸﾞ) Очки (入れ墨) (革上着) (制服) (作業服) (ｱﾌﾘｶ系) Шатен (茶) Короткая (短) Борода / Усы ○Спецодежда ○Униформа ○Кожаная куртка (服装) Африканская (ｱﾗﾌﾞ系) Блондин (金) ・Одежда (大柄) Восточная (ｱｼﾞｱ系) ・Возраст (年齢) см Полное (筋肉質) Азиатская (欧州系) (その他) ・Рост (身長) Ж (女性) Пирсинг (ピアス) Лысый (禿げた) Головной убор Другое (帽子) (他) Преступник 2 (犯人 2 ) ・Пол (性別) М (男性) ・Телосложение Худощавое Нормальное (やせ形) (平均的) (体格) ・Внешность (人種) Европейская (その他) Плотное/Крепкое (ひげ) Брюнет (黒) Шрам (メガネ) (傷) (白) (黒) (銀) (入れ墨) Синий (赤) Кавказская (ｺｰｶｻｽ系) Рыжий (赤) Седой (白) Длинная (長い) Татуировка Преступник управлял следующим транспортным средством (犯行に車両を使用していた場合) ・Цвет Белый Черный Серебристый Красный (色) Латиноамериканская (ﾗﾃﾝｱﾒﾘｶ系) Средняя (ｾﾐﾛﾝｸﾞ) Очки Пирсинг (ピアス) Другое (帽子) (他) Автомобиль Мотоцикл (自動車) (オートバイ) Зеленый (青) Лысый (禿げた) Головной убор Фиолетовый (緑) ・Номер (ナンバー ) 6 Информация о причиненном телесном вреде ( 身体的な被害 ) Повреждения в результате применения физической силы (暴力を受けて、身体的傷害を被った) Повреждения тупыми предметами (鈍器で殴られた) Ножевое ранение (ナイフによる刺傷、切り傷) Другое (Other その他) (灰色) Другой (その他) 7 Информация об украденных или утраченных вещах ( 盗難 / 紛失された品) Наличные деньги (現金) ○Euro ○Yen ○Rouble ○USD Сумма (金額) Дорожные чеки （ﾄﾗﾍﾞﾗｰｽﾞﾁｪｯｸ） ○Euro ○Yen ○Rouble ○USD Сумма (金額) Кредитные карты ( ｸﾚｼﾞｯﾄｶｰﾄﾞ) * Обращались ли Вы в банк с требованием о блокировании карты? (カード会社に連絡し，利用を停止しましたか？) Владелец ( 名義人 ) Кошелек Сумка ( 財布) (ハンドバック) Автомагнитола (ｶｰｽﾃﾚｵ ) Машина ( 車) Часы ( 時計) Чемодан ( 旅行鞄 ) ( 携帯電話 ) Кольцо Паспорт (ｽｰﾂｹｰｽ ) Фотоаппарат ( ｶﾒﾗ ) (指輪) Да Нет (はい ) (いいえ ) Номер кредитной карты ( ｸﾚｼﾞｯﾄｶｰﾄﾞ番号 ) Дорожная сумка Мобильный телефон Серый (紫) ・Марка транспортного средства ( メーカー ) Банк ( 銀行) (革上着) (制服) (作業服) (ｱﾌﾘｶ系) Шатен (茶) Короткая (短) Борода / Усы ○Спецодежда ○Униформа ○Кожаная куртка (服装) Африканская (ｱﾗﾌﾞ系) Блондин (金) ・Одежда (大柄) Восточная (ｱｼﾞｱ系) ・Возраст (年齢) см Полное (筋肉質) Азиатская (欧州系) ・Цвет волос (髪色) ・Длина волос (髪型) ・Другие приметы ・Рост (身長) Ж (女性) (旅券) (免許証 ) Видеокамера Миграционная карта ( ﾋﾞﾃﾞｵｶﾒﾗ ) ( 出入国カード) Цепь / Ожерелье (ﾈｯｸﾚｽ) Удостоверение Уведомление о прибытии ( 到着通知書 ) Другое (その他 ) Общая сумма ущерба (被害総額) 8 Прошу выдать Справку об обращении по факту утраты вышеуказанных вещей Да (はい) (盗難 / 紛失証明書発給を希望) Нет (いいえ) 9 Возможность присутствия на судебном заседании в случае ареста преступника Да (はい) (犯人が逮捕された場合、ロシアでの裁判に出席可能ですか？) Нет (いいえ) 10 Фамилия, Имя заявителя (申請人の姓名) Подпись заявителя (申請人の署名) ＊Прошу принять установленные законом за совершение противоправного деяния меры.(法律に規定される処置を取っていただきますようお願いします。)