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★　受験資格の調査　★
入校されるにあたり、あなたの運転免許試験の受験資格についてお尋ねいたします。
⒈　過去に運転免許の拒否、取り消し、または６ヶ月を越える運転禁止処分を受けたことがありますか。
①　あります。に該当する場合、時期は【　年、月　日】処分等は【拒否取り消し処分運転禁止処分】
⒉　初心運転者期間制度による（再試験を受けないための）聴聞の通知を受けたことがありますか。
①　あります。に該当する場合、その時期は、　【年　月　日頃　】　⒊　過去に無免許運転、酒酔い運転、暴走行為をして警察の取り締まりを受けたことがありますか。
①　あります。に該当する場合、時期は、【年　月　日頃　】違反の内容【　】
★　質　問　票　★
次の事項について回答してください。
1　過去５年以内において、病気（病気の治療に伴う症状を含みます。）を原因として、又は原因は明らかで
ないが、意識を失ったことがあがある。
2　過去５年以内において、病気を原因として、身体の全部又は一部が、一時的に思い通りに動かせなくなった
ことがある。
⒊　過去５年以内において、十分な睡眠時間を取っているにもかかわらず、日中、活動している最中に眠り込んで
しまった回数が週３回以上となったことがある。
4　過去１年以内において、次のいずれかに該当したことがある。
・飲酒を繰り返し、絶えず体にアルコールが入っている状態を３日以上続けたことが３回以上ある。
・病気の治療のため,医師から飲酒をやめるよう助言を受けているにもかかわらず、飲酒したことが３回以上ある
5　病気を理由として、医師から、運転免許の取得又は運転を控えるよう助言を受けている
上記１〜5項に該当するものはありますか。【　ありません　あります　】
あります。に該当する場合、該当する項目に○をつけて下さい。【　１.　２．　３.　４．　５.　】
※　該当する者については免許の拒否等の対象となる場合、または拒否等の対象となる可能性があると考えられる
場合には事前に適正相談室相談窓口の利用をお願いします。
（詳しくは、下記窓口にお問い合わせ下さい。受付日時は月曜～金曜（平日） 08：30～17：15）
連絡先：千葉県警察本部交通部運転免許本部　運転免許センター
○　千葉運転適性相談所（〒261－8560　千葉市美浜区浜田２－１　℡　043－274－2000）
○　流山運転適性相談所（〒270－0144　流山市前ヶ崎２１７　℡　04ー7147－2000）
★　同意して頂く事項　★
⒈　利用目的のこと
あなたが入校申込書に記入した個人情報を辰巳自動車学校（以下「当校」という。）が次の目的で使用する
ことに同意しますか。　【　はい。　いいえ。　】
⑴　道路交通法で定められた日常の教習業務を実施するため。
⑵　教習所事業に関連するアフターサービス並びに各種イベント及び各種講習会に関する情報をお知らせするため。
⑶　ダイレクトメール等により入校案内を送付するため。
⒉　個人情報データ処理のための第三者への預託のこと（学科試験免除の方は記入しません）
「中間テスト」「総合テスト」及び体験練習問題をコンピュータで実施のため、次の業者に依頼することに
同意しますか。業者は、株式会社トヨタ名古屋教育センター　中部日本自動車学校
【　はい。　いいえ。　】
⒊　個人情報データ処理のための第三者への預託のこと（再入校の方で前回の入校が１年以内の方は記入しません）
「ＯＤ式安全性テスト」の診断書出力の履行を次の業者に預託することに同意しますか。
業者は、株式会社電脳　代表取締役社長　美安達子　東京都港区虎ノ門３丁目10番11号　【　はい。　いいえ。　】
〈確認事項〉
⑴　あなたは、あなたが「入校申込書」に記載した個人情報については、当校との教習契約成立時点からいつ
でも開示（確認）請求する権利を有します。また、開示した結果、当該情報が誤っていることが判明した場
合は、遅延なく訂正、追加及び削除して、あなたに通知します。
⑵　あなたは、あなたが「入校申込書」に記載した個人情報については、当校との教習契約成立時点からいつ
でも当該情報の利用を拒絶し、または消去する権利を有します。但し、この場合は教習業務が遂行できなく
なるので、当校を退校していただきます。
⑶　あなたが「入校申込書」に記載した個人情報について、当校は、第三者との共同利用はいかなる場合にも
行ないません。
⑷　あなたが「入校申込書」に記載した個人情報は、在籍期間が満了してから最長３年間保管した後、当校が
責任を持ってシュレッダー等で廃棄処理いたします。
⑸　上記⑴の個人情報の開示（確認）及び誤った個人情報の訂正、追加、削除などを希望される場合は、営業
時間内であればいつでも受け付けますから当校の定める書面を提出して下さい。その際、本人であることを
確認できるもの（運転免許証など）を用意して下さい。なお、開示は１項あたり3000円を手数料としてお支
払いいただきます。
⑹　個人情報の取扱いに関する問合せ先は、次のとおりです。
千葉県市原市勝間1827番地1　辰巳自動車学校「苦情・相談窓口」　電話　0436(75)2121
辰巳自動車学校　管理者殿
上記の記述に対して誤りなく記入しました。また同意事項にすべて同意します。
平成　年　月　日
あなたの住所　あなたの氏名　印　保護者氏名　印

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