校長 課長 係長 係 入 学 申 込 書 ＮＯ 受付 年 月 日 函館自動車学校 ※太線で囲んであるところだけ記入して下さい。 フリガナ 性 別 生 氏 名 年 月 男 ・女 日 本 籍 住 所 昭和 年 月 印 日 ( 才） 〒 〒 方ＴＥＬ（ ） 方ＴＥＬ（ ） 勤務先 （学校名） 入 学 希 望 日 希望する車種を〇で囲んで下さい。 平成 大 型 二 種 年 月 日 中 型 二 種 夜間（１７時４０分）希望の方は〇で囲んで下さい。 普 通 二 種 夜間（１７時４０分） 平成 交付年月日 平成 有 効 年 年 年 月 日 月 日まで有効 月 〇 印 を 付 け て 下 さ い 所 免許証番号 免許の条件等 持 免 年 日 視 適 性 試 試 験 裸 眼 矯 正 右 平成 年 月 日 免 平成 年 月 日 眼 許 大 中 普 大 自 小 原 け 大 中 普 大 ん 型 型 通 特 型 型 通 特 二 特 付 引 二 二 二 二 力 紹介者名 左 眼 両 眼 住所 色彩識別 適 験 深 結 誤差（２ｃｍ以下） 果 １回 表 。 許 第二種免許 第一種 ・ 視 力 適 ２回 試験結果 氏名 否 ・ 否 身体に少しでも障害のある方は、入学受付ま ３回 条 ＴＥＬ ※身体各部に障害のある方 件 で申し出て下さい。 例えば手足の指が１本でも欠損又は屈伸でき 適 ・ 否 ないような場合。 誓 約 書 入校中又は卒業後におきましても、次の事項を遵守することを誓います。 ○ 学校における規則等に従い、また学校職員の指示に従います。 ○ 入校中は技能及び正しい交通ルールとマナーの修得に努めます。 ○ 免許取得後においても、交通法令を遵守し一層安全運転に努めます。 平成 年 月 日 入学者 函館自動車学校長 氏名 ㊞ 様 【アンケートのお願い】 この学校を選んだ理由について、次の該当する項目に○印をつけて下さい。 （該当項目が複数あれば、それぞれに○印をして下さい。） （ ）広告・ホームページを見て （ （ （ （ （ （ ）知人・友人の紹介 ）当校卒業生の紹介 ）学校・職場の紹介 ）通学に便利 ）学校施設・教習車を見て ）その他 ご協力を頂きありがとうございました。 様式１ 同 同 意 意 事 書 項 ○印で囲んで下さい。 ◎ 利用目的のこと。 あなたが入校(所)申込書に記入した個人情報を函館自動車教習所（以下「当 校」という。 ）が次の目的で使用することに同意いたしますか。 ⑴ 道路交通法で定められた日常の教習業務を実施するため。 はい・いいえ ⑵ 学校事業に関連するアフターサービス並びに各種イベント及び各種講 習会に関する情報をお知らせするため。 ⑶ ダイレクトメール等により入校案内を送付するため。 <確認事項> ⅰ あなたは、あなたが「入学申込書」に記入した個人情報については、当校との教習契約成立 時点からいつでも開示(確認)請求する権利を有します。また、開示した結果、当該情報が誤 っていることが判明した場合は、遅滞なく訂正、追加及び削除して、あなたに通知します。 ⅱ あなたは、あなたが「入学申込書」に記入した個人情報については、当校との教習契約成立 時点からいつでも当該情報の利用を拒絶し、または消去する権利を有します。但し、この場 合は教習業務が遂行できなくなるので、当校を退校していただきます。 ⅲ あなたが「入学申込書」に記入した個人情報について、当校は、第三者との共同利用はいか なる場合にも行いません。 ⅳ あなたが「入学申込書」に記入した個人情報は、在籍期間が満了してから最長３年間保管し た後、当校が責任を持ってシュレッダー等で廃棄処理いたします。 ⅴ 上記ⅰの個人情報の開示(確認)及び誤った個人情報の訂正、追加、削除などを希望される場 合は、営業時間内であればいつでも受け付けますから当校の定める書面を提出して下さい。 その際、本人であることを確認できるもの(運転免許証など)を用意して下さい。 ⅵ 個人情報の取扱いに関する問合せ先は、次のとおりです。 函館市川原町 19 番 20 号 函館自動車教習所「苦情・相談窓口」 電話 ０１３８(５５)２２２２ 函館自動車学校 管理者 殿 上記の記述に対してすべて同意いたします。 平成 年 月 日 あなたの住所個 あなたの氏名 メールアドレス ㊞ 保護者氏名 ㊞ 入 校 事 前 調 査 表 氏 名 １ 病気を原因として、又は原因は明らかではないが、意識を失った □ ことがある。 ２ 病気を原因として、発作的に身体の全部又は一部のけいれん又は □ 麻痺を起こしたことがある。 ３ 充分な睡眠をとっているにもかかわらず、日中、活動している最 □ 病 気 の 症 状 等 申 告 欄 中に眠り込んでしまうことが週３回以上ある。 ４ 病気を理由として、医師から、免許の取得又は運転を控えるよう □ 助言を受けている。 ５ 運転に支障のある病気・怪我等をしている。 □ ６ １～５のどれかに該当する方で、申請前に運転適性相談を終了し □ ている。 ７ １～５のどれにも該当しない。 □ ８ 応急救護の資格をもっている。 □ （医師、看護師など） ９ オルソレンズ（角膜矯正レンズ）を使用している。 □ 〈記載欄〉 備考 １ 該当する箇所の□にレ印を付けてください。 ２ 項目６に該当する方は、相談を終了した日及び相談終了番号を記載欄に記載して ください。
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