健康アンケート（フリガナ）お名前様この度は当社の旅行にお申し込み頂きましてありがとうございます。お客様の快適なご旅行と円滑なツアー運営のために健康アンケートのご記入を御願いしております。誠に恐れ入りますが、ご協力を御願い申し上げます。１) 今回ご参加のパンフレットを□に“チェック”し、コース名をご記入ください。 □ノースウエストワールドバケーション □マイゲッツ(MY GETS) □コンチネンタルホリディ □その他（ □ウィッティ（Ｗｉｔｔｙ））ご参加コース名２）医師の治療を受けておられますか？ □ いいえ □ はい「はい」とお答えになったお客様は、ご参加予定のコースに対して支障のない健康状態である旨の医師の診断書（風邪などの軽い症状のものは除きます）の提出を御願いする場合がございます。２) –１「はい」とお答えの方のみご記入ください。現在医師から投薬を受けておられる場合は、その種類をお知らせください。 □血圧 □血糖（降下剤）などの薬 □精神安定剤 □心臓の薬 □投薬は受けてない □その他（具体的にお知らせください。）３）過去一年以内に病気や怪我で 7 日間以上に渡り、医師の治療を受けたことがありますか。 □ いいえ □ はい（病名など具体的にお知らせください。）４）日常生活において補助器具または、人の介助を必要とすることがありますか。（例：歩行に杖や車椅子を必要とする・人工透析・ペースメーカー、補聴器のご使用など） □ いいえ □ はい（病名など具体的にお知らせください。）５）同伴者がある方は、その方のお名前とご年齢、ご関係をお知らせください。（お名前）６）（ご年齢）歳（ご関係）もしよろしければ海外旅行経験をお聞かせください。 □ 今回がはじめて □ 今回で回目（最近はいつ頃お出かけですか？）年月ごろ（ご方面は）ご注意 2,3 または 4 の項目で「はい」とお答えになったお客様については健康診断書のご携行を御願いする場合がございます。また航空会社や現地手配会社、ならびにホテルに詳細を求められる場合がありますので、その際には別途お伺いをする場合もございます。ご記入ありがとうございました。ご署名を御願いいたします。年旅行会社記入欄代理店名ご旅行方面会社名方面ご担当予約番号予約番号（数字７桁）月担当日：ご署名