天本クリニック 初診問診票（内科） 記入日 ふりがな 年 月 日 生年月日 お名前 昭和・平成 年 月 日 TEL 〒 連絡先 以下の項目について、○で囲むもしくはご記入ください。 ■本日はどうなさいましたか？ （体温 ■いつからですか？ およそ ■上記の症状で他の病院を受診されましたか？ ℃） 頃から （はい ・ いいえ） ■今まで大きな病気・外傷あるいは現在治療中の病気がありますか？ ・なし ・あり → どんな病気・けがでしたか？ （ ） いつ頃（約 ヶ月前／約 年前） 現在治療中： ■現在飲まれているお薬はありますか？ ・なし ・あり → どんなお薬ですか？ （ ） ■今までアレルギー・特異体質といわれたことがありますか？ ・なし ・あり → （ ） ■たばこ吸いますか？ ■お酒飲みますか？ ■妊婦していますか？ 吸わない 過去に吸っていた 飲まない・飲む：毎日・週（ はい ・ いいえ 現在吸っている： ）回 本/日 天本クリニック 初診問診票（小児科） 記入日 ふりがな 年 月 日 生年月日 お名前 昭和・平成 年 月 日 TEL 〒 連絡先 以下の項目について、ご記入ください。 g） ■出生時の体重 （妊娠 週 ■出生時のことで伝えておきたいこと ■乳児期の栄養法 母乳 ・ 混合 ■兄弟・姉妹はいらっしゃいますか？ いる →（ 人兄弟（姉妹）の ・ 人工 いない ・ ・ その他（ ） いる 番目） ■今までにかかった病気に○を付けてください。 突発性発疹・はしか・風しん・水ぼうそう・おたふく・百日咳・気管支炎・喘息・肺炎・ 下痢・その他（ ） ひきつけ → 最終： 抗けいれん剤の使用： 無 ・ 年 月 有（薬名： 日、計 回 ） ■予防接種を受けたことがありますか？ いいえ ・ はい（受けたものすべて○を付けてください ・BCG ・ヒブワクチン（1・2・3 回・ 追加） ・肺炎球菌（1・2・3 回・ 追加） ・ポリオ生ワクチン（ 回）または不活化ポリオワクチン（1・2・3 回・ 追加） ・三種混合 DPT（1・2・3 回・ 追加） ・麻疹+風疹 MR（1・2 回） ・二種混合（ジフテリア+破傷風） ・日本脳炎（Ⅰ期 1・2 回）（追加）（Ⅱ期） ・水ぼうそう ・B 型肝炎（1 回目 ・ 2 回目 ・ 3 回目） ・ロタワクチン（1 回目 ・ 2 回目） ・その他（ ）
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