競争入札参加資格審査申請書

競争入札参加資格審査申請書
平成
（申請先）赤井川村長
年
月
日
様
郵便番号
住
所
（ﾌﾘｶﾞﾅ）
商号又は名称
（ﾌﾘｶﾞﾅ）
代表者の職氏名
印
電話番号　（　）　－
FAX　（
）
－
赤井川村が発注する物品の購入等の入札（見積）に参加したく、下記の書類を添えて申請します。
なお、この競争入札参加資格審査申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないこと
を誓約します。
営業種目　（主たるものを、「営業品目区分表」から記入して下さい。）
種別
品目
種別
品目
営業
品
目
営業
番号コード
番号コード
品
目
添付書類
１．委任状
２．誓約書
５．決算書
６．定款
３．経歴及び営業概要書
７．身分証明書（個人）　８．商業登記簿謄本（法人）　９．営業許可・認可等の証明書
13．使用印鑑届け
４．業務実績表
10．代理店・特約店証明
14．印刷業者業務調書
11．納税証明書
12．印鑑証明書
15．清掃・害虫駆除・廃棄物処理・保守点検業者等業務調書
添付する書類の番号を○で囲んで下さい。また、14、15は該当する場合のみ添付して下さい。
年月日
平成
年
月
日
所属
受付
番号
職氏名
印
委
任
状
平成
（届出先）赤井川村長
年
月
日
様
住
所
（ﾌﾘｶﾞﾅ）
商号又は名称
（ﾌﾘｶﾞﾅ）
代表者の職氏名
印
電話番号　（　）　－
FAX　（
）
－
私は下記の者を代理人と定め、平成
年
月
日から平成
年
月
日までの間、赤井川村との
間に行う下記の権限を委任します。
受任者
住
所
（ﾌﾘｶﾞﾅ）
商号又は名称
（ﾌﾘｶﾞﾅ）
代表者の職氏名
印
電話番号　（　）　－
FAX　（
）
－
記
＜委任事項＞
１入札及び見積に関すること。
２契約の締結に関すること。
３契約の履行に関すること。
４代金の請求及び受領に関すること。
５復代理人の選任に関すること。
誓
約
書
平成
（提出先）赤井川村長
年
月
日
様
住
所
（ﾌﾘｶﾞﾅ）
商号又は名称
（ﾌﾘｶﾞﾅ）
代表者の職氏名
印
電話番号　（　）　－
FAX　（
）
－
下記の第１項各号に該当しない者であること誓約します。
なお、下記の第２項各号の一に該当した場合は、取引の停止又はその措置を受けても異議
ありません。
記
第１項１
成年被後見人又は被保佐人｡
２
破産手続開始の決定を受けて復権の確定をしない者｡
３
第２項の各号の一に該当する行為をし、２年を経過しない者｡
第２項１契約の履行に当たり、故意に工事若しくは製造を粗雑にし、叉は物件の品質若しくは
数量に関し、不正な行為をしたとき。
２
入札（見積）等において、その公正な執行を妨げ、又は公正な価格の成立を害し、若
しくは不正の利益を得る為に連合したとき。
３
落札者が契約を締結し、又は契約を履行することを妨げたとき。
４
契約について、地方自治法に規定する監督又は検査を実施する職員の職務執行を妨
げたとき。
５正当な理由がなくて契約を履行しなかったとき。
６
前各号の一に該当する事実があった後２年を経過しない者を契約の履行に当たり、代
理人、支配人、その他の使用人として使用したとき。
７
前各号の一に該当する行為があった者を代理人、支配人又は入札代理人として、使用
するとき。
経歴及び営業概要書
平成
（提出先）赤井川村長
年
月
日
様
住
所
（ﾌﾘｶﾞﾅ）
商号又は名称
（ﾌﾘｶﾞﾅ）
代表者の職氏名
電話番号　（　）　－
FAX　（
）
－
印
下記のとおり相違ありません。
１．（１）　創業年月日
（２）創業経過年数
２．従業員数
役
員事務職員技術職員営業職員工
人
人
人
人
員その他合
人
人
３．資本金（元入金）
４．最近２ヵ年の営業実績（売上額）
年度
年度
５．営業上の許可・認可等
許可・認可等の名称
千円
千円
許可・認可番号
許可・認可年月日
（注）・法令等の規定により営業上の許可・認可が必要な場合に記入して下さい。
・記入した許可・認可等の証明書の写しを添付してください。
６．取引金融機関名称及び口座番号・口座番号
計
人
７．主な取引先（仕入先）
８．設備（機械）の状況
機械名型式
台
数
購入年月日
性
能
用途
９．扱いメーカー・品目
種別
番号
品目
コード
メーカー名
品
目
種別
番号
品目
コード
メーカー名
品
目
業
発
注
その他
合計
者
務
業務内容
業務場所
－
－
実
経歴及び営業概要書「４」の最近２ヵ年の営業実績（売上高）と一致すること。（２年度分提出）→
績
金
書
額
期
間
－
備
考
－
使用印鑑届
使
実
用
印
印
鑑
上記の印鑑は、入札、見積に参加し、契約の締結ならびに代金の請
求及び受領のために使用するのでお届けします。
平成
年
所
月
在
日
地
商号または名称
代表者職氏名
印
印刷業者業務調書
この調書は該当する場合のみ添付すること。
登録番号
商号又は名称
１印刷種目の状況
順位・・・・・売上高の高い順に番号を記入すること。記号・・・・・受注できるもの「○」、できないもの
「×」、外注・下請するもの「外」の印をすること。
順位
記号
種目
オフセット（頁物）
オフセット（パンフ、チラシ）
オフセット（その他）
活版印刷（頁物）
活版印刷（端物）
フォーム印刷（ＯＣＲ）
フォーム印刷（その他）
順位
２外注・下請の状況
外注・下請作業内容
外注・下請先
３機械設備の状況
種類（リースしているものを含む）
オフセット印刷機
活版印刷機
フォーム印刷機
写真印刷機
パソコン・機種名（　）
４従業員の状況
事務部門
管理
営業
経営
人
製本
部門
人
人
その他
人
数量
版
企画
デザイン
人
パート
人
記号
活版
植字
人
下
写植
人
総合計
人
種目
地図印刷
タイプオフセット印刷
小型（軽）オフセット印刷
グラビア印刷
ラベル・シール印刷
カード印刷
企画・デザイン
住所（所在地）（市町村）
種類（リースしているものを含む）
カラー分解機
電子カラー分解機
電子製版システム
丁合・製本機
その他（　）
数量
部門
製版部門印刷部門
ＤＴＰ
ワープロ
その他
キーパンチャー
編集
人
人
人
人
人
清掃・害虫駆除・廃棄物処理・保守点検業者等業務調書
この調書は該当する場合のみ添付すること。
登録番号
商号又は名称
１業務内容の分類（受託可能な業務の番号を○で囲む。）
内容　（取り扱わないものは、二重線で抹消すること）
業務内容
番号
床の拭き掃除、絨毯掃除、ワックスがけ
床清掃
1ｰ1
サッシ・ガラス・ブラインドの清掃
ガラス清掃
1ｰ2
ボイラー・煙突等の清掃
ボイラー清掃
2ｰ1
浄化槽清掃
浄化槽清掃、汚物処理
2ｰ2
貯水槽・高架水槽の清掃
貯水槽清掃
2ｰ3
電気・冷暖房・冷凍機の保守
電気・冷暖房保守
3ｰ1
電話交換機・無線機等の保守
通信施設保守
3ｰ2
エレベーター保守
エレベーター・エスカレーターの保守
4
消火設備等保守
消火設備・火災報知器等の保守
5
下水道等維持管理
浄化槽・下水道施設の維持管理
6
害虫駆除
建物や樹木の害虫・鼠・白蟻等の駆除
7
廃棄物処理
一般廃棄物（紙・スクラップ類）・産業廃棄物等
8
２従事職員（１で受託可能とした業務に直接従事する職員）数の内訳
（１）設備職員
職
種
冷凍保安責任者
ボイラー技士
電気主任技術者
電気工事士
建築物環境衛生管理技術者
消防設備士・消防設備点検資格者
危険物取扱者
特殊建築物等調査資格者
毒物劇物取扱者
その他（無資格者を含む）
（１）　の合計
（２）清掃・その他の職員
職
種
清掃作業員
事務職員
その他の職員
（２）　の合計
職
１種
特級
１種
１種
人、２種
人、１種
人、２種
人、２種
職
員
数
人、３種
人、２種
人、３種
人、その他
員
人、計人
人、計人
人、計人
人、計
人
人
人
人
人
人
人
人
数
人
人
人
人
赤井川村物品営業品目区分表
種別番号
種
別
1 燃料・燃焼機器
2 印刷・看板
3 文具・事務用品
4 金物・雑貨・履物
5 薬品・医療機器
品目コード
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
6
7
8
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
営業品目
石油類
気体燃料
ガス・石油機器
ボイラー
その他
一般印刷（地図以外の印刷）
地図印刷・航空写真
種別番号
種
別
6 木工・家具・畳
7 繊維品・帽子
複写業務（コピーマイクロ写真・ＤＰＥ）
シール・ラベル
看板・標識
印刷物の企画・デザイン
製本
その他
文房具・事務用品・スチール製品等
事務機器（印刷機等）
紙類
情報処理機器（パソコン等）
リサイクルトナー
その他
荒物・雑貨・金物
履物
清掃用品
塗料
業務用・厨房用洗剤
その他
医薬品
工業薬品
試薬品
農業薬品
ワクチン・血清
防液剤
各種医療機器材
介護用品
その他
8 電気機器
9 教材・図書・保育用品
10 車両・車両部品
品目コード
1
2
3
4
1
2
3
4
5
6
7
8
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
7
営業品目
既製家具
別製家具
建具・畳
その他
作業着・防寒服・雨合羽
かばん・帽子
寝具
暗幕・カーテン
テント・シート
絨毯・室内装飾
手拭・タオル等
その他・繊維製品
家庭用電気機器
業務用電気機器
通信関係機器
音響機器
その他
保育教材
学校教材
視聴覚教材（映画フィルム等）
視聴覚機器
書籍・刊行物
その他
自動車
自動車部品
自動車修理
自動車・バイク
タイヤ・チューブ
特殊車両（防災以外）
その他
赤井川村物品営業品目区分表
種別番号
種
別
11 運動用具・器具
12 楽器・音楽用品
13 陶器・硝子
14 防災用品
15 厨房機具
16 機械・工具
17 建設資材・原材料
品目コード
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
4
5
6
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
4
5
6
7
8
営業品目
運動用具
運動器具
その他
楽器
音楽用品
その他
陶器・漆器・ガラス器等
硝子
その他
消防ポンプ
消防設備（消防団法被等）
防災関係車両
消化器・消火栓・消火ホース
保安用品（ヘルメット等）
その他
厨房用具
厨房機器
その他
農業用機械
建設土木機械
機械部品・修理
その他
セメント・セメント二次製品
建材・木材
電設資材
鋼材・鋼管・鋼板
砂・砂利・砕石
合材・コールタール
凍結防止剤
その他
種別番号
種
18 ミシン・カメラ
別
19 茶
20 時計・記念品
21 印章
22 役務・業務委託Ⅰ
23 役務・業務委託Ⅱ
品目コード
1
2
1
1
2
3
4
1
2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
営業品目
ミシン・編機
カメラ・写真材料
茶
時計・貴金属
ギフト用品・美術工芸品
バッジ・カップ
その他
ゴム印・木印
その他
庁舎・建物清掃
その他清掃（浄化槽等）
電気・通信施設保守
エレベーター保守
消火設備等保守
下水道等維持管理
害虫駆除
警備
廃棄物処理
情報サービス（情報処理等）
ソフト開発
リース・レンタル
クリーニング
映画・ビデオ製作
広告・宣伝
検査測定業務
調査業務
旅行業
運送業
給食業務
写真撮影
デザイン（印刷物の企画・デザインを含ま
10 ない）・展示品・模型の制作
11 企画・イベント
12 その他

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