決裁欄共済組合使用欄課長係長支　給　金　額係員出産費（家族出産費）直接支払制度出産費（家族出産費）附加金合　計出産費（家族出産費）・同附加金請求書組合員証記号・番号－ XXX XXXXXXX 所属局共済出産者氏名横浜　○子　出産者生年月日出産児氏名横浜　△子出　産　日出産の場所（医療機関等の名称）組直接支払制度利用の有無合員記上記のとおり請求します。入欄横浜市職員共済組合理事長様 □ ✔ 利用あり □ 利用なし昭和ＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日平成２３年　６月　１日平成 □横浜市職員共済組合の資格喪失後６月以内に出産予定の場合該当の場合 ○○大学病院課医療福祉区に ※　現在加入の健康保険（　）は記 □　被扶養者（認定前に1年以上被保険者であった場合で、退職後６入月以内に出産予定）の場合 ※　加入していた健康保険（　）平成ＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日組合員名義の振込先金融機関名 ○× 普通 □△ 銀行口座番号支店 9999999 （〒０００　－　００００）なお、この出産に関して、他保険には出産費、出産育児一時金等の請求はしません。住所横浜市中区港町１－１氏名横浜　○子組合員 ※　請求書中の訂正は、請求印と同印でお願いします。横浜㊞（への直接支払制度利な用おの場合医療は機こ関の等証明は不要です出産日出産者氏名医師・助産師の証明平成　年　月　日死産出生児の数単胎　・　多胎（　）児生産・死産流産の別生産流産（妊娠第　週）胎児が８５日以上生存していたことを認める。上記のとおり相違ないことを証明します。平成　年　月　日医療機関名・所在地。医師・助産師名、「㊞筆頭者氏名本　籍」証明欄 ※ 証明はどちらか一方で結構です市区町村長の証明出生児の母親の氏　名生年月日昭和平成年月日出生児氏名出生年月日平成年月日上記のとおり相違ないことを証明します。平成　年　月　日。）市区町村長名㊞上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。所属記入欄平成　年　月　日所属決裁欄所属長課　長係　長係　員職　名所属所長氏　名注）制度の概要、必要添付種類等については【職員共済ガイド：３　出産と子育て】を参照してください。㊞