様式１産前産後休業掛金免除申出書氏名組合員生年月日名年月日組合員証記号番号称所属機関所属ｺｰﾄﾞ所在地初日平成年月日終了日平成年月日初日平成年月日終了日平成年月日出産予定日平成年月日出産日平成年月日産前産後休業の期間産前産後休業の期間（変更後）出産（予定）種別地方公務員等共済組合法単胎・多胎第114条の２の２の規定により、産前産後休業期間に係る掛金免除（変更）を申し出ます。公立学校共済組合神奈川支部長様平成年月日住所申出者氏名印 ○ 上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。平成年月日所属所長職名氏名印 □ 提出書類 ①産前産後休暇を取得していること及びその期間がわかるものの写し（例：休暇簿の写し等） ②子の出産予定日のわかるものの写し（例：出産休暇取得申請に添付した医師の診断書の写し、母子手帳の写し等） ③出産日のわかるものの写し（例：出産費請求書の写し（医師の証明のあるもの）、母子手帳の写し、出生届受理証明書の写し等）提出期限産後休業期間中に共済組合に提出してください。記入例出産後、産後休業期間中に共済組合へ提出してください。産前産後休業掛金免除申出書氏名公立花子組合員証記号番号組合員生年月日名称昭和〇〇年〇月〇日〇〇〇〇〇〇 ××市立××小学校所属機関所属ｺｰﾄﾞ所在地〇〇〇〇 ××市××〇〇〇初日平成○○年 ○月 ○日平成○○年 ○月 ○日月日産前産後休業の期間終了日産前産後休業の期間（変更後）初日終了日平成産前産後期間とは、出産日以前42日から出産日後56日までの期間。出産予定日 (出産日が出産予定日後であるときは、出産予定日以前42日から出産日後56 出産日日までの期間) 多胎妊娠の場合は出産日以前98日か出産（予定）種別ら出産日後56日までの期間。地方公務員等共済組合法年産前産後休業の期間（変更後）は記載する必要はありません平成年月日平成○○年 ○月 ○日平成○○年 ○月 ○日単胎多胎第114条の２の２の規定により、産前産後休業期間に係る掛金免除（変更）を申し出ます。公立学校共済組合神奈川支部長平成 ○○ 年 ○月 ○日様住所 ××市××〇〇〇添付書類①～③ 申出者氏名公立花子印 ○ 提出してくださ上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。平成 ○○年 ○月 ○○日所属所長職名氏名を全て添付してい。 ××市××小学校長共済一郎印 □ 提出書類 ①産前産後休暇を取得していること及びその期間がわかるものの写し（例：休暇簿の写し等） ②子の出産予定日のわかるものの写し（例：出産休暇取得申請に添付した医師の診断書の写しまたは母子手帳の写し等） ③出産日のわかるものの写し（例：出産費請求書の写し（医師の証明のあるもの）、または母子手帳の写し、出生届受理証明書の写し等のいずれか）提出期限産後休業期間中に共済組合まで提出してください。