マッサージ依頼状 平成 年 月 日 保険医 先生 謹啓 時下ますますご清栄のこととお喜び申し上げます。 ご多忙中誠に恐れ入りますが、下記の方、健康保険によるマッサージを希望いたしておりますので、 ご高診を賜り別紙同意書にご同意下さいますよう患者さん共々お願い申し上げます。 患者住所 患者氏名 生年月日 明 大 昭 平 年 月 日 主訴 発病年月日 年 月 日 不詳 ◇マッサージ療養費の支給対象◇ 「一律に、その診断名によることなく、筋麻痺 筋麻痺・ 筋麻痺・関節拘縮などの 関節拘縮などの症状 などの症状であって、医療上マッサージを必 症状 要と認められるもの」ですので、脳卒中や脳疾患障害、脳梗塞後遺症、パーキンソン病、脳性まひ、頸 椎(髄)損傷、変形性脊椎症、リウマチ、ギランバレー症候群、筋委縮性側索硬化症、透析合併症、筋ジス トロフィー、大脳皮質委縮などによる「 「日常生活動作、 日常生活動作、身体運動の 身体運動の為の筋力回復 筋力回復」「関節拘縮 」「関節拘縮の 関節拘縮の予防」 予防」 「筋麻痺・ 筋麻痺・筋固縮の 筋固縮の改善」「 改善」「関節稼働域 」「関節稼働域の 関節稼働域の拡大」 拡大」「残存機能の 残存機能の維持回復」 維持回復」等の為に、医師がマッサージを 必要と認め、同意書を交付した場合です。 ① 同意書交付時に「療養費同意書交付料」Ｂ０13・100点の診療報酬が交付されます。 ② 施術における 施術における責任 における責任は 責任は、すべてあん摩 すべてあん摩・マッサージ指圧師 ・マッサージ指圧師にあります 指圧師にあります。 にあります。事故等のトラブルがないよう 事故等のトラブルがないよう 細心の 細心の注意を 注意を払い施術を 施術を行います。 います。 また、 また、当施術所は 当施術所は賠償保険に 賠償保険に加入済みです 加入済みです。 みです。 ③ マッサージ療養費は医科、介護保険と共に併用可能となっております。 ④ 料金は体幹・右上肢・右下肢・左上肢・左下肢の１部位に付き255円です。 ご指導をいただきつつ、適切な施術を心掛けていきます。 今後とも、何卒よろしくお願いいたします。 マッサージ師 住所 氏名 兵庫県川西市東多田1丁目3-17 牟田 毅 電話 072-793-7152 同 患 者 住 所 氏 名 生年月日 傷 病 意 書 明・大・昭・平 年 （マッサージ用） 月 日 名 発病年月日 昭・平 年 １．筋麻痺 症 状 日 2.運動機能障害 3.疼痛 4. 筋委縮 年 月 自 ) 平成 年 月 日 ～ 至 平成 年 月 日 体幹・右上肢・右下肢・左上肢・左下肢・に施術を同意する 右上肢・右下肢・左上肢・左下肢・に施術に同意する （必要とする理由） 燎 １． 歩行困難 ２． 自力で通院が不可能 3．その他（ 回 数 ） ２．温罨法に同意する ３．変形徒手矯正術（ 往 日) 5. 関節拘縮 ( １．マッサージ（ 施術の種類 ・不詳(初診日 6．四肢筋力低下 7.その他 同意期間 月 毎日 上記の者 ・ ） 月20回程度 ・ 週3回程度 ・ 週2回程度 ・ 週1回程度 診断の結果、頭書の疾病によりマッサージの施術に同意する。 平成 年 月 日 保険医療機関名 所 保険医 在 地 氏 名 印 ）
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