Copyright(c) 癒しの手 All rights reserved. 1 訪問医療マッサージ 開業ツール ツールの説明と特典について 治療院 癒しの手 Copyright(c) 癒しの手 All rights reserved. 2 訪問医療マッサージ開業ツールとは・・・ 患者様への配布書類・治療に必要な書類、 施術開始時の書類、 申請書（おまけでお付けしております）など、 訪問医療マッサージを開始・運営していく際に 必要になる書類とサンプルをまとめたものです。 【開業ツールの内容】 ・患者さんへお渡しする書類とサンプル一式 ・担当医、ケアマネージャーの方などと情報共有するための書類とサンプル一式 ・自社内の患者様の管理・金銭管理のための書類とサンプル一式 ＜付録１＞開業の流れ ＜付録２＞施術のヒント ＜付録３＞東京都での保険申請書類サンプルと、医療費支払い基準についての説明 ＜付録４＞雇用関連書類：給与明細（サンプル） ＜特別付録＞かに集客ツール「キャンペーン用チラシ（A4サイズ）」 【特典】 ・メールでのサポート（１０回まで） ・「癒しの手」主催のセミナーのご優待 Copyright(c) 癒しの手 All rights reserved. 3 この説明書にあるアイコンの説明 フォルダーを示しています。 編集には、Microsoft wordが必要です。 編集には、Microsoft Excelが必要です。 閲覧のみ・閲覧には、Adobe Readerが必要です。 Adobeホームページより無償でダウンロードできます。 アドビリーダー（ＰＤＦ）無料ダウンロード http://get.adobe.com/ip/reader/ Copyright(c) 癒しの手 All rights reserved. 1, 4 患者さんへお渡しする書類とサンプル このフォルダの中には、以下のフォルダが入っています。 1-1 施術を受ける前の利用者様（事前面談時）にお渡しする 施術を受ける前の利用者様（事前面談時）にお渡しする資料 を受ける前の利用者様（事前面談時）にお渡しする資料 1-2 初めての訪問施術で使う書類 初めての訪問施術で使う書類 1-3 同意書関連 1-3 同意書関連 同意書関連 Copyright(c) 癒しの手 All rights reserved. 1, 5 患者さんへお渡しする書類とサンプル 1-1 施術を受ける前の利用者様（事前面談時）にお渡しする 施術を受ける前の利用者様（事前面談時）にお渡しする資料 を受ける前の利用者様（事前面談時）にお渡しする資料 1-1-1 【初めて施術を受ける方へ】必要なもののご案内 往診を開始するにあたっての必要事項・連絡事項をまとめたもの。 1-1-2 訪問マッサージ契約書（覚書） ※記入見本あり 往診施術の契約に関することや、解約、キャンセルについて 重要事項の説明書です。 1-1-3 はがきサイズのご案内※記入見本あり 利用者へ、名刺よりも、はがきサイズのもののほうが文字も 大きく、見やすい厚い紙のほうが紛失しにくいので このサイズで作りました。 【訪問医療マッサージをご 訪問医療マッサージをご利用 マッサージをご利用の 利用の皆様へ 皆様へ】 医療保険による定期的な訪問治療のご利用を始めるにあたり、 個人情報使用同意書 必要な書類等をお知らせ致します。 －重要事項説明書（Ⅱ）－ ◇はり・灸・マッサージ師◇ 1、医師の同意書 患者及びその家族の個人情報については、次に記載するところにより使用することができるものとします。 在宅医療マッサージ、機能訓練には医師の同意書が必要となります。 書式は当院で準備いたしますので、主治医の先生に同意書の発行を依頼して下さい。 訪問介護員 2 級資格 鍼灸ﾏｯｻｰｼﾞ師会会員 訪問医療マッサージ契約書（覚書） ◇ マッサージのみの場合 マッサージのみの場合 ： 初回は 6 ヶ月間有効、その後 3 ヶ月に一回、医師からの口頭での １．個人情報の範囲 再同意のみで継続できます。 －重要事項説明書（Ⅰ）－ ◇ 運動法、 運動法、ストレッチ施術 ストレッチ施術をご 施術をご 希望 の場合 ： 毎月ごとの同意書発行が必要になります。 （１）医療情報として必要な現病歴、既往歴等。 ふりがな 初回に記入していただいた同じ内容にて印字し、医師の記入欄、捺印のみで再同意になる書類を （２）上記に係る患者の機能・形態障害及び能力障害等施術計画作成に必要な「評価」に係る情報等。 お作りし、直接返送していただけるように返信用封筒を同封して、当院から同意書の発行依頼書 （３）その他、施術目標・施術計画に必要な情報。 〇〇 〇〇 訪問医療マッサージ施術を行ない或いは受療するに際し、次の覚書を交換します。 を郵送致しますので、お手間が掛からないように致しております。 ２．使用する目的 （同意書発行手数料のみご負担ください。） 患者のための訪問医療マッサージを円滑に遂行するに必要な主治医、医療保険者、ケアマネジャー等 記 ２、国民健康保険 被保険者証及び、老人保健法医療受給者証のコピー との連絡調整に必要な場合。 いずれも表紙（番号の書いてある面）のコピーが必要になります。 ３．使用する範囲 医療保険の請求に使用致します。 １．患者の解約権について 障害者受給者証をお持ちの方は、そのコピーも必要になります。 （１）主治医（療養費申請に必要な同意書交付医師） 。 また、何らかの事情で保険証の記載内容が変わった場合は直ちにご連絡ください。 患者は、この契約を 1 週間以上の予告期間をもって解約することができます。 ０００・０００・００００ Ｆａｘ ０００・００００ ０００・００００・００００ （２）医療保険者（保険適応施術であることの説明書） 。 ３、印鑑 保険者への申請を、当院が代理で申請するための手続き書類への押印に必要になります。 ２．施術者の解約権について （３）ケアマネジャー（訪問日程、時間調整等ケアプランとの整合性を図る） 。 （４）その他、必要の都度患者並びに家族の口頭同意を得た相手。 ４、リスクのない施術を続けるために 服用薬・ケアプランのコピーをご用意ください。 定期的に巡回し施術致します。 国民健康保険、後期高齢者医療、社会保険、 医療上必要とした疾病については出張費も 組合保険、共済保険、生活保護、労災保険、 含めて医療保険適用（療養費）の対象。 住所 〇〇市 〇〇町 〇－〇－〇 施術者は、患者の著しい不信行為等により契約の継続が困難となった場合は、その理由を記した文書 以上 （筋麻痺、骨折、手術後、高齢その他による運動 の送付をもって、この契約を解約することができます。 機能の回復、関節拘縮、筋固縮、疼痛） ＊治療院 〇〇〇〇＊ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・＊お願い＊・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 介護保険のその他のサービスに一切影響を与えません。 ３．訪問施術日の変更並びにキャンセルについて ◇訪問時間は交通事情により、多少の変動がございます。30 分以上の変動は事前にご連絡いたします。 歩行困難・寝たきりの方へ ◇外出・体調不良等により訪問の中止を希望される場合は事前にご連絡ください。 平成 年 月 日 患者の都合により、訪問施術日の変更並びにキャンセルがあった場合は、次のキャンセル料が発生します。 ＜具体的な効果＞ ◇清算は、毎回ごとに行うか、月末に締めて 1 ヶ月分をまとめて集金のどちらかお選び下さい。 左記の訪問医療マッサージに係る重用事項の説明を受け、且つ上記の個人情報の使用に同意する。 ○衣服の着脱・おむつ交換が容易に （１）訪問日の前日の午後５時までに連絡した場合・・・無料 ◇日曜・祝祭日・年末年始・お盆は基本的にお休みを頂いております。 ○ＡＤＬの向上 ○むくみ解消への援助 （２）訪問日の当日の午前９時までに連絡した場合・・・施術料総額の 50％ ◇施術・治療費など、不明な点はいつでもお問い合わせ下さい。 ○床ずれ治癒への援助 ○介護負担の軽減 住所 ◇施術担当者は予告なく変更する場合がございます。（引継ぎは充分に致します。） （３）訪問日の当日の午前９時以降に連絡した場合・・・施術料総額の 100％ ◇その他 その他、ご希望がございましたら 希望がございましたら、 がございましたら、遠慮なくお 遠慮なくお申 なくお申し付け下さい。 さい。 ○リラクゼーションやスキンシップ 患者（または代理人） 但し、緊急を要する事由（緊急入院等）が生じた場合は、この限りではありません。 氏名 ＊お問い合わせは どうぞこちらへ＊ ４．苦情について 住所 鍼灸マッサージ師 電話：000-000-0000 又は ＦＡＸ：000-000－0000 （１）患者は、訪問医療マッサージに係る問題で苦情がある場合には、施術者、市町村又はその他の関 氏名 ㊞ ＜有効性＞ ◇疼痛の緩和◇血液・リンパなどの循環改善 ◇内臓諸器官の機能改善 ◇心肺機能の改善 ◇残存機能の改善・維持 ㊞ ◇関節可動域の拡大・維持 係機関にいつでも苦情を申し立てることができます。 ＊治療院 〇〇〇〇 訪問医療マッサージ＊ 担当：〇〇 〇〇 ＊ご利用方法＊ （２）施術者は、苦情がある場合は、迅速且つ誠実に対応します。 （３）施術者は、患者が苦情申し立て等を行なったことを理由として何ら不利益な取り扱いをすること はありません。 １、当院に用意してある『同意書』をお取り寄せくださ い。（こちらから直接患者宅へお届けもできます。） ２、医師の診察を受け、『同意書』をもらって下さい。 ３、①同意書 ②保険証（障害者受給者証） ③印鑑 を用意して ご連絡ください。 ４、担当者が治療にお伺い致します。 Copyright(c) 癒しの手 All rights reserved. 1, 6 患者さんへお渡しする書類とサンプル 1-2 初めての訪問施術で使う書類 初めての訪問施術で使う書類 1-2-1 評価表 利用者の心身の状態を、評価して記載します。 1-2-2 訪問マッサージ申込時委任状A 1-2-3 訪問マッサージ申込時委任状B 医療保険を使うための申請を代理で行うことに 対しての委任状。 AまたはB、どちらか使いやすい方をお選びください。 1-2-4 実施計画書※記入見本あり 利用者の治療計画の表。利用者の状態により、 数ヶ月ごとに更新していきます。 1-2-5 代理申請申込書※記入見本あり 1-2-6 施術療養費申請委任状 代理で申請することについての委任状。 文例は数種類あるので、使いやすい文章をお使いください。 7 Copyright(c) 癒しの手 All rights reserved. 1, 患者さんへお渡しする書類とサンプル 1-2 初めての訪問施術で使う書類 ＊ 評価表 関節 ＊ 何らかの障害等を有するが、日常生活はほぼ自立しており、独力で外出する。 寝 20 氏名： 年 月 生活自立 日Ｊ 10 0 10 20 １、交通機関等を利用して外出する。 肩甲骨 屈曲 ２、隣近所なら外出する。 右上肢（ 完全麻痺 不全麻痺 ） 麻痺 右下肢（ 完全麻痺 た 不全麻痺 ） 屋内での生活は概ね自立しているが、介助なしには外出できない。 上 準 寝たきり ・無 ・有 左上肢（ ） 完全麻痺 不全麻痺 Ａ １、 介助により外出し、日中はほとんどベッドから離れて生活する。 左下肢（ 完全麻痺 き 不全麻痺 ） 肢 肩関節 屈曲 ２、 外出の頻度が少なく、日中も寝たり起きたりの生活をしている。 180 150 120 90 60 30 0 30 50 屋内での生活は何らかの介助を要し、日中もベッド上での生活が主体であるが、座位を保つ ・手Ｊ ・手Ｊ り Ｂ ２、 介助により車イスに移乗する。 寝たきり 拘縮 ・肩Ｊ ・肩Ｊ １、 車イスに移乗し、食事、排泄はベッドから離れて行う（ﾎﾟｰﾀﾌﾞﾙﾄｲﾚも含む） 0 度 30 60 90 120 150 180 内転 一日中ベッド上で過ごし、排泄、食事、着替えにおいて介助を必要とする。 Ｃ ・無 在宅マッサージ申込書兼委任状 １、 自力で寝返りをうつ。 左 ・肘Ｊ 在宅マッサージ申込書兼委任状 右 ・肘Ｊ ・有 ２、 自力では寝返りも出来ない。 145 120 90 60 30 0 5 私（以下、甲という）は、在宅マッサージを利用するにあたり、下記の内容を承諾し、 肘関節 屈曲 ・足Ｊ ・足Ｊ 私（以下、甲という）は、在宅マッサージを利用するにあたり、下記の内容を承諾し、 起き上がり つかまらないでできる〇〇 何かにつかまればできる できない 〇〇（以下、乙という）に委任いたします。 〇〇 〇〇（以下、乙という）に委任いたします。 座位保持 自分の手で支え 支えてもらえば ・股Ｊ ・股Ｊ マッサージ施術（以下、施術という）の同意書について できる できない 90 60 30 0 20 45 70 できる れば1. できる 1. マッサージ施術（以下、施術という）の同意書について 主治医の判断により、同意書の交付を受け付けます。 《健保 44-2》 手関節 でき 掌屈 立位保持 つかまらないでできる 何か支えがあれば できない その他 その他 主治医の判断により、同意書の交付を受け付けます。 《健保 44-2》 2. 施術の内容について る 2. 施術の内容について 同意書を元に、甲（またはご家族）と話し合いをした上での施術になります。但し、 起立起座 つかまらないでできる 何かにつかまればできる できない 同意書を元に、甲（またはご家族）と話し合いをした上での施術になります。但し、 経過・状態により施術師のアドバイスを聞いた上で、変更する場合もあります。 歩行 普通に歩ける 介助で歩行 杖が必要 車椅子が必要 125 90 60 30 0 15 関節 経過・状態により施術師のアドバイスを聞いた上で、変更する場合もあります。 関節可動域 3. 期間について股関節 屈曲 萎縮が予想される筋肉名 3. 期間について 同意書の有効期間は３ヶ月です。以後、更新の際には医師に経過を報告し、継続の可 やっと一人で歩ける 全く歩けない 歩行器が必要 同意書の有効期間は１ヶ月です。以後、更新の際には医師に経過を報告し、継続の可 否の判断を仰ぎます。 肩甲骨 否の判断を仰ぎます。 屈曲 伸展 大胸筋 肩甲挙筋 全般動作 普通に 家の中なら 下 起きられるが 20 10 0 10 20 4. 施術料及び療養費申請について 4. 施術料及び療養費申請について 20 10 0 15 30 45 外出できる 歩ける あまり歩けない 寝たきり 施術内容・箇所・往診距離から療養費を、乙が規定に基づき算出し、各保険者に請求 内転 肢 肩関節 施術内容・箇所・往診距離から療養費を、乙が規定に基づき算出し、各保険者に請求 屈曲 伸展 180 150 120 90 60 30 0 30 50 言語 普通に話せる 少し話せる やっと話せる 全く話せない 三角筋 します。（往療料は、乙の住所又は前利用者宅からの距離計算で、甲までの距離計算 します。 （往療料は、乙の住所又は前利用者宅からの距離計算で、甲までの距離計算 上 棘下筋 記憶 普通 にて、どちらか近い方となります。 ） 内転 外転 大円筋 0 30 60 90 120 150 180 着脱 自立 施術料金は、各種保険の自己負担割合に拠ります。 甲の自己負担分は乙が定める所定 褥創 上腕二頭筋 ・無・有 ステージⅠ の期日に、乙に支払うものとします。療養費は、乙が申請手続きを代行し、受領しま 肢 肘関節 屈曲 股関節 屈曲 時々忘れる すぐに忘れる にて、どちらか近い方となります。 ） 見守り施術料金は、 一部介助 全介助 各種保険の自己負担割合に拠ります。 甲の自己負担分は乙が定める所定 110 90 70 50 30 10 0 の期日に、乙に支払うものとします。療養費は、乙が申請手続きを代行し、受領しま ステージⅡ ステージⅢ ステージⅣ 膝関節 屈曲 《民 643 委任 老保 レスピレーター 28》 中心静脈栄養 透析 す。 ストーマ 酸素療法 5. 中止について 疼痛看護 経管栄養 モニター測定（ ） 日以上の予告期間をもって連 やむを得ない事由を除き、施術を中止する場合は、14 尿カテーテル 45 30 15 0 10 20 絡し、期間の満了日に中止するものとします。 足関節 底屈 【関節可動域 ・寝たきり度 ・目標設定 ・希望など】 H21 年 ３月１５日 ） 伸展 120 28》 90 60 30 0 5 上腕三頭筋 点滴管理 す。《民 643 委任145老保 5. 中止について 気管切開 医療 手関節 やむを得ない事由を除き、施術を中止する場合は、14 掌屈 背屈日以上の予告期間をもって連 屈筋群 伸筋群 90 60 30 0 20 45 70 褥創処置 絡し、期間の満了日に中止するものとします。 【医療マッサージ実施計画表】 H21 年 ３月１５日 大腿四頭筋 その他（ 氏名： 〇〇 外転 125 〇子 90 60 30 男 女 0Ｍ Ｔ 15 Ｓ １４年 １月 大腿二頭筋 １日生 ７０血圧 歳 ／ 脈拍 以上の全項目につき、承諾し、請求業務及び受領に関する一切の権限を受任者に委任す 住所 る旨をここに証し、ここに署名・捺印いたします。 内転 下 東京都小平市学園東町１－〇－〇 20 10 0 15 30 外転 服薬の種類 電話番号 ０４２－０００－００００ 内転筋群 大臀筋 45 ・高血圧 萎縮が予想される筋肉名 関節可動域 以上の全項目につき、承諾し、請求業務及び受領に関する一切の権限を受任者に委任す ・糖尿病（インシュリン注射） 20 10 0 10 20 伸展 大胸筋 肩甲挙筋 る旨をここに証し、ここに署名・捺印いたします。 関節 ・安定剤 ・睡眠導入剤 肩甲骨 屈曲 ・痛み止め ・便秘薬 上肢 ・湿布 肩関節 屈曲 ・180 傷病名 脳梗塞後遺症 要介護度 ・１ ・２ ・３ ・４ ・５ 訪問診療 伸展 ハムストリング 平成現在のサービス 年 月 訪問介護 日 肢 脳梗塞後遺症による廃用症候群、関節拘縮 現病歴 膝関節 屈曲 130 麻痺 右上肢甲（委任者） 110 90 70 50 30 10 右下肢 0 ■無 □有 下腿三頭筋 言語障害 □無 ■有 前脛骨筋 認知症 ■無 □有 入浴サービス 肘関節 底屈 不全麻痺 60 60 30 屈曲 ／Ｗ 120 90 0 30 150 50 180 ／Ｗ 伸展 三角筋 145 120 90 60 30 0 棘下筋 外転 平成 伸展 5 大円筋 年 月 上腕三頭筋 日 上腕二頭筋 掌屈 90 60 30 0 20 背屈 屈筋群 0 45 15 70 外転 大腿四頭筋 30 45 外転 伸筋群 背屈 完全麻痺 45 30 15不全麻痺 0 10 20 住所：〒 股関節 有 左上肢 左下肢 住所：〒屈曲 125 90 60 不全麻痺 完全麻痺 不全麻痺 内転 20 10 0 30 大腿二頭筋 （自立判定基準） 下肢 完全麻痺 30 通所介護 ／Ｗ 甲（委任者） 手関節 足関節 完全麻痺 無 内転訪問看護 0 ／Ｗ 左 意識障害 150 120・ 90 備考 回/月 右 15 内転筋群 大臀筋 ・Ⅰ ・Ⅱ ・Ⅱa ・Ⅱb ・Ⅲ ・Ⅲa ・Ⅲb ・Ⅳ ・Ⅴ 右 ・手Ｊ 拘縮 有り 電話番号： 合併症 □無 ・手Ｊ 膝関節 屈曲 足関節 底屈 130 110 90 70 50 30 10 0 伸展 ハムストリング □有 電話番号： 左 ・肩Ｊ ・肩Ｊ 45 30 15 0 10 20 背屈 下腿三頭筋 前脛骨筋 ・高血圧 ・糖尿病 ・廃用症候群 ・褥傷 ・その他 何らかの障害等を有するが、日常生活はほぼ自立しており、独力で外出する。 右 無 ・肘Ｊ 有り 氏名（利用者） 左 ・肘Ｊ 印 運動麻痺 申込者 □無 続柄 □有 生活 Ｊ １、交通機関等を利用して外出する。 氏名（利用者） 印 申込者 有 ・足Ｊ 有り ・足Ｊ ・中枢性 ・末梢性 ・運動失調(軽度・中度・重度） ・股Ｊ ＲＯＭ 自立 ・股Ｊ 上肢（Ｒ Ｌ 緊急連絡先 その他 寝 その他 制限 下肢（Ｒ Ｌ ） 準 き り 度 寝た きり 独 補 部 全 非 介助内容 立 助 分 介 実 立 助 分 介 実 た 具 介 助 施 具 介 助 施 き 助 り 助 Ａ 続柄 １、 介助により外出し、日中はほとんどベッドから離れて生活する。 ２、 外出の頻度が少なく、日中も寝たり起きたりの生活をしている。 乙（受任者） 屋内での生活は何らかの介助を要し、日中もベッド上での生活が主体であるが、座位を保つ 住所：〇〇市〇〇町〇－〇－〇 ℡：000-000-0000 １、 車イスに移乗し、食事、排泄はベッドから離れて行う（ﾎﾟｰﾀﾌﾞﾙﾄｲﾚも含む） 寝 Ｂ 鍼・灸・あん摩・マッサージ・指圧師：〇〇 〇〇 自 補 部 全 非 介助内容 ＡＤＬ等 屋内での生活は概ね自立しているが、介助なしには外出できない。 緊急連絡先 た 体幹・頚部 ( ) 有無 乙（受任者） 住所：〇〇市〇〇町〇－〇－〇 ℡：000-000-0000 日常生活で実行「しているＡＤＬ」 評価・訓練時能力 鍼・灸・あん摩・マッサージ・指圧師：〇〇 〇〇 「できるＡＤＬ」 疼痛 ２、 介助により車イスに移乗する。 一日中ベッド上で過ごし、排泄、食事、着替えにおいて介助を必要とする。 Ｃ １、 自力で寝返りをうつ。 ２、 自力では寝返りも出来ない。 基 寝返り 〇 〇 本 起き上がり 〇 〇 目標設定（プログラム） 動 座位保持 〇 〇 ■ マッサージ 作 立ち上がり 短期目標 （筋緊張緩和） □起居動作に要する筋の強化（健側含む） ■ 関節のリラクゼーション、ストレッチ 柵などのつかまり要す 〇 柵などのつかまり要す 〇 （変形徒手矯正術）（四肢全体に） ・ 立位保持 〇 歩行（屋内） 〇 続柄 ２、隣近所なら外出する。 ） 続柄 □肩関節疼痛緩和・軽減 □関節可動域の改善（特に患側の股関節・足関節） 〇 □ ■ 筋力強化 （支持筋・主要筋） 活 □杖 □装具 〇 □杖 □装具 ■ 起居動作訓練および歩行訓練 動 長期目標 歩行（屋外） 〇 ■杖 ■装具 〇 ■杖 ■装具 （立ち上がり～歩行中心） □安定した歩行能力・持久力の獲得 移乗動作 〇 〇 排泄 〇 〇 □ はりきゅう □ そのほか（ ） □ 食事 〇 〇 整容 〇 〇 更衣 〇 時間要す 〇 装具・靴の着脱 〇 時間要す 〇 家族の希望 本人の希望 担当ケアマネージャー 一人で留守番出来るようになって 一人で電車に乗って東京タワーに行 〇〇事業所 欲しい。近所の散歩が一人で出来る きたい。 ようになって欲しい。 入浴 〇 軽度の介助要す 孫を 東京駅 まで迎え に行きた い。 担当者 〇 在宅での安定した生活を望みます。 駅の階段の昇り降りが出来るように コミュニケーション 活動 日中臥床 □無 ■有 日中座位 ■いす□車椅子■ベッド上 □ギャッジアップ □床 橋本 なりたい。 良好 〇〇 8 Copyright(c) 癒しの手 All rights reserved. 1, 患者さんへお渡しする書類とサンプル 1-3同意書 同意書関連 同意書関連 （ページ１） 保険者によっては、同意書に記載する内容が違うことがありますので、 必ず保険者にご確認ください。 1-3-1 マッサージ同意理由参考例 医師が、「マッサージの同意とは何か？」というようにどのようなものか理 解していない場合が多いものなので、どのようなときに同意をするものな のかを具体的に紹介しています。 この「マッサージ同意理由参考例」の症例のなかで、当該の利用者さん の当てはまるものへ赤線を引くなどしてチェックしておけばわかり易くなり ます。（この参考例を作ってから、同意書の発行がスムーズに行く ことが多くなりました。） 1-3-2 マッサージ同意書（新規） 初めて利用者の同意を得るときに使用します。 ◇同意理由（参考例） 同意書発行依頼書 （マッサージ用） １、脳梗塞後遺症による右方麻痺であるため、関節拘縮や機能障害が認められる。その緩和、また関節可動域 拡大のためのマッサージ等が必要である。 先生 ２、脊椎小脳変性症のための随意的運動が不能である。そのため特に関節拘縮の予防が重要です。 同 意 書 ３、変形性腰痛症による腰痛が強く歩行困難。右肩関節周囲炎、上腕骨骨折のため拘縮を認める。 （マッサージ用） ４、脳梗塞により四肢不全麻痺。寝たきり状態、筋力低下著明、ＡＤＬ低下のため必要。 ５、日常生活動作、身体運動に制限有り。四肢筋力低下、関節拘縮防止のため施術の必要を認める。 日夜ご診務にご活躍頂き心より敬服いたしております。 このたび、下記患者さんが係る症状にて保険によるマッサージ治療を希望されております。 住所 ６、関節の拘縮が始まり、筋痙攣も伴い、さらに頭痛も出現したため必要。 患者 先生にはご多忙の処、誠に恐縮ですが、ご高診の上、別紙同意書のご交付を賜りたく患者 さん共々お願い申し上げます。 ７、腰痛、 下肢痛または骨折手術後により筋力低下。 上下肢及び体幹の筋硬直などにより施術の必要を認める。 ８、薬物療法には限界があるため。 氏名 年 ９、後遺症としての筋力低下、関節拘縮は顕著であり、それに伴う初動制限有り。精神的なフォローも含めて 生年月日 明 大 昭 年 月 月 日 日 必要と思われる。 １０、 廃用症候群による四肢筋力低下を認めるため。 １１、 麻痺のため座位で同じ姿勢を保っている場合が多く筋緊張が強いため。 １２、 １３、 傷病名 患者住所 氏名 生年月日 上下肢及び上下肢帯全域の拘縮の改善と筋力増加が期待できるため。 発病年月日 体幹以下の知覚障害、異常知覚、知覚過敏。温痛覚低下、関節のこわばり。両下肢の筋力低下が認め 昭 られる。 平 年 症状 月 １４、 １、筋麻痺 進行性核上性麻痺のため床上レベルに近くなりつつある。筋強剛のため関節拘縮傾向にあるため。 １５、 全身の筋力低下あり、関節拘縮も認められリハビリを兼ねたマッサージが必要である。 １６、 変形性脊椎症にて腰痛、下肢痛、可動制限ありマッサージなどにより改善が認められると判断。６、 運動機能障害 日 ２、関節拘縮 ・不詳（初診日 ３、筋萎縮 ７、四肢筋力低下 年 月 ４、筋固縮 日） ５、疼痛 ８、その他（ 施術の （参考例） １．脳疾患障害後遺症 ２．脳梗塞後遺症 種類 １、マッサージ （ ２、温罨法 電気光線器具 １６、頚椎損傷 ３１、上下肢筋肉廃用性萎縮 １７、頸髄損傷 ３２、閉塞性動脈硬化症 ３．パーキンソン病 １８、四肢体幹機能障害 ３３、長期透析合併症による ４．多発性脳梗塞 １９、広範囲脊柱狭窄症 ５．バーチャ病 ２０、大腿骨頚部骨折後遺症 ・ 大 昭 年 平 年 月 月 日 日生 ・不詳 ） ○ ◇病名欄 明 主訴 発病年月日 体幹・右上肢・右下肢・左上肢・左下肢、に施術 マッサージ治療療養費は以下の条件が整った場合に支給されます。 ） 身体に筋固縮、脳卒中による筋麻痺、骨折、手術後その他による骨関節の運動機能 の回復、関節拘縮などの症状があり、医師がマッサージ治療を必要と認め、同意書 を交付した場合です。 先生のご協力をお願い申し上げます。 ３、変形徒手矯正術 （ 右上肢・右下肢・左上肢・左下肢、に施術 ） ○ その他の問題 １、同意書交付の診療報酬は 100 点です。 （ 「B０１３」療養費同意書交付料） 必要とする理由 関節障害 ２、 治療にかかる問題の責任は、すべて治療を行う按摩マッサージ指圧師にあります。 按摩マッサージ ６．筋ジストロフィー ２１、四肢筋萎縮 往療 ・ 歩行困難 ３４、多発性筋炎 指圧師は、国の制度により治療を認められておりますので、療養費支給にかかわる治療ができ ますが、治療に関する責任は当然ですが、按摩マッサージ指圧師が負います。 ７．ニューロパチー ２２、大脳皮質萎縮 ８．純粋アキネジア ２３、多系統萎縮症 ９．変形性腰痛症 ２４、脊髄小脳変性症 ・ 自力で通院困難 ３、 治療料金は厚生労働省通知により次のように規定されております。 ・ その他（ 身体を 5 部位に分け（右上肢 ） 右下肢 体幹 左上肢 左下肢）1 部位に付き 255 円支給 されます。治療が必要な部位は、同意書の支持によって行います。 １０、変形性膝関節症 ２５、サルコイドーシス １１、変形性脊椎症 ２６、末梢神経障害 １２、慢性関節リウマチ １３、多発性関節リウマチ 期間 平成 年 月 日 ～ 年 月 日 ２７、ギランバレー症候群 ２８、神経原生筋萎縮症 １４、腰椎椎間板ヘルニア ２９、筋萎縮性側索硬化症 １５、脳性麻痺 ３０、全身廃用症候群 回数 毎日・月 25 回程度 ・15～20 回程度 ・10 回程度 ・5 回程度 ４、 往療料金 歩行が困難で、医師が往診を必要と診断した患者に対しては往診が認められます。 ５、 往療料が支給されます。往療料金は基点より患者宅へ２km まで 1,860 円で、2km を超えると 800 円加算されます。 ６、 私たちは、治療の経過につきまして適時先生にご報告し、ご指導をいただきつつ、 上記の者、診断の結果頭書の疾病により施術を受けることに同意する。 平成 年 月 日 保険医療機関名 所在地 保険医 氏名 印 適切な治療を誠心誠意すすめていきますので、よろしくお願いいたします。 9 Copyright(c) 癒しの手 All rights reserved. 1, 患者さんへお渡しする書類とサンプル 1-3同意書 同意書関連 同意書関連 （ページ２） 1-3-3 マッサージ同意書（介護家族） 介護をしているご家族へ施術を行う際に、 同意を得るときに使用します。 1-3-4 マッサージ同意書発行依頼書（新規・通常） ※記入見本あり 初めて利用者の同意書を発行していただくときに使用します。 1-3-5 マッサージ同意書発行依頼書（患者側から） 初めて利用者の同意書を発行していただく際、施術者からの 視点ではなく、利用者からの視点の文章形式になっている。 1-3-6 マッサージ同意書発行依頼書（介護家族） 介護しているご家族がマッサージの同意書を発行して もらうために使用。依頼する同意書に添付してお渡しします。 1-3-7 マッサージ同意書発行依頼書（変形徒手） ※記入見本あり 変形徒手矯正をする場合は、毎月の同意が必要です。 マッサージ保険治療の同意書交付のお願い 住所 症状 先生 （マッサージ用） 先生 日夜ご診務にご活躍頂き心より敬服いたしております。 を受けたいと思いますので、先生のご診断と同意書の交付をお願い申し上げます。 このたび、下記患者さんが係る症状にて保険によるマッサージ治療を希望されております。 私は、マッサージ治療を以前より希望しておりましたが、この度、先生の同意書がいた 日夜ご診務にご活躍頂き心より敬服いたしております。 日夜ご診務にご活躍頂き心より敬服いたしております。 だければ、健康保険で治療が受けられることを知りました。健康保険でマッサージ治療を 先生にはご多忙の処、誠に恐縮ですが、ご高診の上、別紙同意書のご交付を賜りたく患者 月 下記患者さんが係る症状にて保険によるマッサージ治療を希望されております。 日 このたび、 このたび、下記患者さんが係る症状にて保険によるマッサージ治療を希望されております。 受けられれば、負担は少なく助かります。ご多忙の中大変恐縮ですが、先生のご理解とご さん共々お願い申し上げます。 先生にはご多忙の処、誠に恐縮ですが、ご高診の上、別紙同意書のご交付を賜りたく患者 協力をお願い申し上げます。 先生にはご多忙の処、誠に恐縮ですが、ご高診の上、別紙同意書のご交付を賜りたく患者 尚、ご承知のように脳卒中による筋麻痺、骨折、手術後その他による骨関節の運動機能 年 月 日 さん共々お願い申し上げます。 さん共々お願い申し上げます。 の回復、関節拘縮など、医師が医療上必要とした疾病については保険適用（療養費）対象 年 月 日 尚、ご承知のように筋固縮、脳卒中による筋麻痺、骨折、手術後その他による骨関節の となっております。 「変形徒手矯正術（運動法） 」を行う場合には、同意書は毎月ごとの提 住所 昭 平 年 月 日 ・不詳（初診日 年 月 日） 運動機能の回復、関節拘縮など、医師が医療上必要とした疾病については保険適用（療養 出になります。 お手数を掛けて申し訳ありませんが毎月のご交付をお願い申し上げます。 患者住所 費）対象となっております。 また歩行困難のため往療を必要とする場合、医師による往療の同意が必要となっており １、筋麻痺 ２、関節拘縮 ３、筋萎縮 ４、筋固縮 ５、疼 氏名 氏名 また、医師による同意が必要となっておりますので、よろしくお願い申し上げます。 ますので、よろしくお願い申し上げます。 生年月日 明 大 昭 平 年 月 日生 痛 生年月日 明 大 昭 平 年 月 日生 主訴 ※同意書の交付につきましては医療機関の診療報酬（文書料）として計上されるようになっております 氏名 生年月日 発病年月日 （マッサージ用） 日頃大変お世話になっております。 さてこのたび、健康保険療養費支給の取扱いにより、マッサージ治療およびリハビリ指導 先生 傷病名 （マッサージ用） （マッサージ用） 同意書発行依頼書 患者 同意書発行依頼書 同意書発行依頼書 先生 同 意 書 明 大 昭 ６、運動機能障害 （ 年 発病年月日 年 ７、四肢筋力 低下 ８、その他 月 日 ・不詳 ので、併せてご高配賜りますよう、よろしくお願い申し上げます。 ※同意書の交付につきましては医療機関の診療報酬（文書料）として計上されるようになっております ので、併せてご高配賜りますよう、よろしくお願い申し上げます。 マッサージ治療療養費は以下の条件が整った場合に支給されます。 ○ ） 年 施術の 種類 １、マッサージ （ 体幹・右上肢・右下肢・左上肢・左下肢、に施術 ） ２、温罨法 日 認め、同意書を交付した場合です。先生のご協力をお願い申し上げます。 身体に筋固縮、脳卒中による筋麻痺、骨折、手術後その他による骨関節の運動機能 ○ その他の問題 の回復、関節拘縮などの症状があり、医師がマッサージ治療を必要と認め、同意書 １、 同意書交付の診療報酬は 100 点です。 （ 「B０１３」療養費同意書交付料） を交付した場合です。 先生のご協力をお願い申し上げます。 ・ 電気光線器具 月 身体に麻痺の症状また関節の拘縮の症状があり、医師がマッサージ治療を必要と マッサージ治療療養費は以下の条件が整った場合に支給されます。 ○ 一般社団法人 鍼灸マッサージ師会 所属会員 年 月 日 治療院 ○ その他の問題 ３、変形徒手矯正術 （ 右上肢・右下肢・左上肢・左下肢、に施術 ） ２、 〇〇〇〇 訪問医療マッサージ 治療にかかる問題の責任は、すべて治療を行う按摩マッサージ指圧師にあります。 一般社団法人 鍼灸マッサージ師会 按摩マッサージ指圧師は、国の制度により治療を認められておりますので、療養 費支給にかかわる治療ができますが、治療に関する責任は当然ですが、按摩マッ ２、 治療にかかる問題の責任は、すべて治療を行う按摩マッサージ指圧師にあります。 按摩マッサージ サージ指圧師が負います。 指圧師は、国の制度により治療を認められておりますので、療養費支給にかかわる治療ができ ３、 治療料金は厚生労働省通知により次のように規定されております。 ますが、治療に関する責任は当然ですが、按摩マッサージ指圧師が負います。 身体を 5 部位に分け（右上肢 右下肢 体幹 左上肢 左下肢）1 部位に付き ３、 治療料金は厚生労働省通知により次のように規定されております。 255 円支給されます。治療が必要な部位は、同意書の支持によって行います。 患者住所 身体を）5 部位に分け（右上肢 右下肢 体幹 左上肢 左下肢）1 部位に付き 円支給 歩行が困難で、医師が往診を必要と診断した患者に対しては、往診が ４、 255 往療料金 所属会員 １、同意書交付の診療報酬は 100 点です。 （ 「B０１３」療養費同意書交付料） 必要とする理由 往療 ・ 歩行困難 ・不要 ・ 自力で通院困難 ・必要 ・ その他（ 回数 平成 年 月 日 ～ 毎日・月 25 回程度 ・15～20 回程度 ４、 往療料金 歩行が困難で、医師が往診を必要と診断した患者に対しては往診が認められます。 円で、2km を超えると 800 円加算されます。 年 月 〇〇〇〇 訪問医療マッサージ 患者住所 氏名 認められ往療料が支給されます。往療料金は基点より患者宅へ２km まで 1,860 されます。治療が必要な部位は、同意書の支持によって行います。 期間 治療院 生年月日 昭 平 年 月 日生 日 ５、 を超えると 私たちは、治療の経過につきまして適時先生にご報告し、ご指導をいただきつつ、 ５、 往療料が支給されます。往療料金は基点より患者宅へ２km まで 1,860 円で、2km 生年月日 明 大 昭 適切な治療を誠心誠意すすめていきますので、よろしくお願いいたします。 ・10 800 回程度 ・5 回程度 円加算されます。 平 年 主訴 月 発病年月日 ６、 私たちは、治療の経過につきまして適時先生にご報告し、ご指導をいただきつつ、 主訴 適切な治療を誠心誠意すすめていきますので、よろしくお願いいたします。 治療院 明 大 氏名 〇〇〇〇 訪問医療ﾏｯｻｰｼﾞ 治療院 癒しの手 ０００－０００－００００ ０００－０００－００００ 発病年月日 年 月 日 不詳 日生 年 月 日 不詳 10 Copyright(c) 癒しの手 All rights reserved. 1, 患者さんへお渡しする書類とサンプル 1-3同意書 同意書関連 同意書関連 （ページ３） 1-3-8 鍼灸同意書（患者） ※記入見本あり 鍼灸の施術をする際に、発行していただくもの。 1-3-9 鍼灸診断書 ※鍼灸同意書を頂くことができなかった時に使用します。 鍼灸の治療は、同じ病名で病院の診療と鍼灸の診療とを 同時にできないので、鍼灸の治療を同意するということは、 その病名ではもう病院へかからないということになるため、 同意書の発行をしていただけない場合があります。 鍼灸同意書を発行してくださらない場合、 診断書なら発行の拒否はできないので、 「鍼灸診断書」を使用してください。 診 断 書 同 意 書 （はり及びきゅう療養費用） 住所 （はり及びきゅう療養費用） 同意書発行依頼書 住所 患者 患者 （鍼灸用） 生年月 昭和 年 月 氏名 先生 殿 氏名 生年月日 日 日夜ご診務にご活躍頂き心より敬服致しております。 このたび、下記患者さんが係る症状にて保険による鍼灸治療を希望されております。 日 明 大 １、（左右 昭 年 月 日 ）神経痛 先生にはご多忙の処誠に恐縮ですが、ご高診の上、別紙同意書のご交付を賜りたく患者さん共々 １、（左右 ２、リウマチ お願い申し上げます。 尚、ご承知のように各種神経痛、リウマチ、及び肩腕症候群、腰痛症、肩関節周囲炎（五十肩） 、 ）神経痛 ３、（左右）頸腕症候群 頚椎捻挫後遺症等の病名で疼痛を主症状とする患者には、鍼灸による保険の取り扱いが厚生省通達 ２、リウマチ により認められております。 平成 9 年 12 月 1 日、保険発第 150 号通達により、鍼灸施術の対象疾病につき、医師の同意書の ３、（左右）頸腕症候群 病 名 ４、（左右）五十肩 添付された疾病については、即日の同意でも支給の対象となっております。 病 名 ４、（左右）五十肩 ５、腰痛症 又、医師の診察、検査、文書料発行等については、医師の保険給付と鍼灸施術は併給になっても 支給されることになっております。 ５、腰痛症 ６、頚椎捻挫後遺症 ※同意書の交付につきましては医療機関の診療報酬（文書料）として計上されるようになっておりますので、 併せてご高配賜りますよう、よろしくお願い申し上げます。 ６、頚椎捻挫後遺症 ＊（左右 膝・肘 ）関節症、テニスエルボ、ゴルフエルボ等 ＊その他（ ） 疼痛性慢性疾患 （左右 膝・肘 ）関節症、 年 テニスエルボ、ゴルフエルボ等 月 日 発病年月日 昭 平 年 月 日 初診年月日 昭 平 年 月 日 昭和 平成 年 月 日 初診年月日 昭和 平成 年 月 日 上記の者診断の結果、頭書の疾病と認める。 患者住所 上記の者診断の結果、頭書の疾病により鍼灸の施術を受けることに同意する。 平成 平成 年 月 ・不詳 疼痛性慢性疾患 発病年月日 日 年 月 日 氏名 保険医療機関名 保険医療機関名 所在地 保険医 氏名 生年月日 印 明 大 昭 平 年 月 日生 発病年月日 所在地 保険医 氏名 主訴 年 月 日 不詳 印 Copyright(c) 癒しの手 All rights reserved. 1, 11 患者さんへお渡しする書類とサンプル 1-3同意書 同意書関連 同意書関連 （ページ４） 1-3-10 鍼灸同意書発行依頼書 鍼灸の同意書を発行の依頼をする際、同意書に添付します。 ※「同意書」の文字を「診断書」に書き換えることで、 診断書発行依頼にも使えます。 1-3-11 マッサージ2回目以降の同意書発行依頼書 ※3ヶ月以内の再同意 2回目以降に同意書を発行してもらう際に使用。 通常は口頭での同意で良いのですが、念のために 発行していただくことがございます。 1-3-12 同意書更新のお願い ※3ヶ月ごとに更新する際の同意更新 マッサージの同意は、3ヶ月ごとに更新する必要がありますので、 更新の際はこの同意書を使います。 口頭での同意でもよいのですが、念のために同意を得ておきたい 時にご使用ください。 同意書発行依頼書 （鍼灸用） 同意書更新のお願い 先生 先生御侍史 同意書発行依頼書 日夜ご診務にご活躍頂き心より敬服致しております。 （マッサージ用） このたび、下記患者さんが係る症状にて保険による鍼灸治療を希望されております。 先生にはご多忙の処誠に恐縮ですが、ご高診の上、別紙同意書のご交付を賜りたく患者さん共々 先日交付して戴きました 先生 お願い申し上げます。 尚、ご承知のように各種神経痛、リウマチ、及び肩腕症候群、腰痛症、肩関節周囲炎（五十肩）、日夜ご診務にご活躍頂き心より敬服いたしております。 様の同意書の有効期限が近づいてまいりました。 当事業所では、より安全・確実を期する為に、ご利用者様の経過報告を施術師が書面にて 頚椎捻挫後遺症等の病名で疼痛を主症状とする患者には、鍼灸による保険の取り扱いが厚生省通達 このたび、下記患者さんの同意書の期限の終了となりますが、引き続き保険による ご報告させて頂いた上で、更新の承諾を戴いております。 マッサージ治療を希望されております。 先生にはご多忙の処、誠に恐縮ですが、 により認められております。 平成 9 年 12 月 1 日、保険発第 150 号通達により、鍼灸施術の対象疾病につき、医師の同意書のご高診の上、別紙同意書のご交付を賜りたく患者さん共々お願い申し上げます。 付きましては、ご多忙中申し訳御座いませんが、下記にご署名・ご捺印の程、宜しくお願い致 添付された疾病については、即日の同意でも支給の対象となっております。 ※同意書の交付につきましては医療機関の診療報酬（文書料）として計上されるようになっておりますので、 又、医師の診察、検査、文書料発行等については、医師の保険給付と鍼灸施術は併給になっても します。 併せてご高配賜りますよう、よろしくお願い申し上げます。 支給されることになっております。 医 療 保 険 に よ る リ ハ ビ リ マ ッ サ ー ジ ※同意書の交付につきましては医療機関の診療報酬（文書料）として計上されるようになっておりますので、 ＊ 前回ご記入いただいている同じ内容にて印字しました。訂正箇所等ございましたら、お手数ですがご 併せてご高配賜りますよう、よろしくお願い申し上げます。 連絡いただけますようお願い申し上げます。 〒 住所 携帯電話 TEL/FAX 年 月 日 代 表 年 月 日 更 新 同 意 書 患者住所 患者住所 再同意日 氏名 平成 年 月 氏名 生年月日 生年月日 明 大 昭 平 年 月 生 日生 保険医療機関 主訴 主訴 発病年月日 発病年月日 年 月 日 所在地 不詳 印 保険医氏名 日 Copyright(c) 癒しの手 All rights reserved. 1, 12 患者さんへお渡しする書類とサンプル 1-3同意書 同意書関連 同意書関連 （付録） 1-3-13 パーキンソン病追加記載願い書（神奈川県用） 神奈川県ではパーキンソン病の方に施術する際、 申請に必要事項の記載、確認などが東京都と違うため、 この書類が必要です。 ※他にも病名・地域により申請内容が変わる場合があると 思いますので、 必ず保険者にご確認ください。 平 成 19 年 8 月 7 日 平 成 18 年 4 月 3 日 同意書記載事項追加のお願い 同意書更新のお願い 先生御侍史 日々ご診務にご活躍頂き心より敬服いたしております。 先日交付して戴きました 様 の同意書についてですが、 神奈川県国保連療養費班より、パーキンソン病については 先生御侍史 Hoehn&Yahr stage の分類 の度数を同意医師に確認するようにとの指示が出ました。 付きましては、ご多忙中誠に申し訳御座いませんが、署名・ご捺印の程、 日々ご診務にご活躍頂き心より敬服いたしております。 宜しくお願い致します。 先日交付して戴きました Hoehn&Yahr stage （ Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 様 の同意書の有効期限が近づいてまいりました。 Ⅴ ） 当事業所では、より安全・確実を期する為に、ご利用者様の経過報告を施術師が書面にて ご報告させて頂いた上で、更新の承諾を戴いております。 医 療 保 険 に よ る 医 療 マ ッ サ ー ジ 付きましては、ご多忙中誠に申し訳御座いませんが、別紙同意書にご署名・ご捺印の程、 宜しくお願い致します。 〒000-0000 〇〇市〇〇町〇-〇-〇 携帯電話 090-0000-0000 TEL/FAX 代 表 000-000-0000 〇 〇 〇 〇 医 療 保 険 に よ る リ ハ ビ リ マ ッ サ ー ジ 再同意日 平成 年 月 日 ○○治療院 〒212-0000 川崎市○○町○○ 保険医療機関 101号室 090-1003-○○○○ 携帯電話 所在地 TEL/FAX 代 印 保険医氏名 表 044-○○○-○○○○ ○ ○ ○ ○ 13 Copyright(c) 癒しの手 All rights reserved. 1, 患者さんへお渡しする書類とサンプル 1-4継続した訪問施術で 継続した訪問施術で使う 継続した訪問施術で使う書類（ページ１） 使う書類（ページ１） 1-4-1 施術録（ワード版大・小2種） 1-4-2 施術録（エクセル版） 利用者についての必要な情報を記載します。 （申請に必要な番号や、同意した医師、 事業所の情報なども 記載） ワード版・エクセル版はお好みのものをご利用ください。 1-4-3 メッセージ・メモ※記入見本あり 利用者やご家族にメッセージを残す場合に使用します。 ご高齢の方にも見やすい大きな文字で作ってあります。 1-4-4 集金袋 一部負担金を集金する際、請求書と一緒にお渡しします。 1-4-5 請求書 毎月の治療回数、一部負担金を記載して、 利用者へ請求をするためのもの。 後 期高 齢 保険者番号 者医療 被保険者番号 施 術 録 健康保険（政･組･日）・船人保険・ 国民健保・退職者・共済組合 施 術 録 健康保険（政･組･日）・船人保険・ 国民健保・退職者・共済組合 公 費負 担 公費負担者番号 医療 被保険者証 記号 患 氏 男 続 本人 女 柄 家族 被保険者証 公費負担受給者番号 名 ＊ 治療院 〇〇〇〇 ＊ 訪問リハビリマッサージ 後期高齢 保険者番号 者医療 被保険者番号 公費負担 後期高齢者医療（１割・２割）・自衛官等・ 公費負担・自費 後期高齢者医療（１割・３割）・自衛官等・ 公費負担・自費 医療 公費負担者番号 公費負担受給者番号 ◇ 記号 男 続 本人 女 柄 家族 様 患 氏 名 番号 施術料金 一回 者 番号 明治・大正・昭和 交付 （ 円（負担割合 １・２・３ ） 才） 者 生年月日 交付 年月日 年 月 日 生年月日 年 月 日 年 月 日 年 名称 月 日 傷病名 年 月 請求金額 領収日 備考 傷病名 険 症状 関節拘縮 筋麻痺 筋萎縮 他 住所 発症年月日 Ｓ Ｈ 年 月 日 電話番号 初療年月日 Ｓ Ｈ 年 月 日 治癒 中止 年 月分 円 月 日 年 月分 円 月 日 年 月分 円 月 日 年 月分 円 月 日 年 月分 円 月 日 年 月分 円 月 日 年 月分 円 月 日 年 月分 円 月 日 年 月分 円 月 日 年 月分 円 月 日 年 月分 円 月 日 年 月分 円 月 日 症状 者 者 明治・大正・昭和 保 年月日 名称 保 険 関節拘縮 筋麻痺 筋萎縮 他 住所 ◇はり・灸・マッサージ師◇ Ｓ Ｈ 年 月 日 Ｓ Ｈ 年 月 日 〇〇 〇〇 （ フリガナ ） 発症年月日 名称 転帰 住所 施 継続 終了 000・0000・0000 ＴＥＬ ﾏｯｻｰｼﾞ 右上肢 左上肢 体幹 右下肢 温罨法 電気光線器具 円 合計 電話番号 被 氏名 保 険 者 住所 同意年月日 年 年 月 再同意 月 日 年 月 日 月 日 日 年 月 日 年 月 日 円＝ 円 一回 円（ km） 円 （ 割） 電話 氏名 意 訪問入浴 中止 継続 終了 右上肢 左上肢 体幹 右下肢 左下肢 ＜変形徒手矯正術＞ 右上肢 左上肢 右下肢 左下肢 ＜ﾏｯｻｰｼﾞ＞ ・温罨法 ・電気光線器具 ・鍼・灸 ・鍼灸併用 ・電気鍼 ・電気灸 ＴＥＬ ＜利用しているサービス＞ 訪問介護 住所 治癒 術 1860 円＋ 負担額 000・000・0000 Ｆａｘ 000・000・0000 転帰 施 往療料 住所 年 円 施術料金 ・鍼・灸・鍼灸併用・電気鍼・電気灸 名称 同 し た 医 師 右上肢 左上肢 右下肢 左下肢 所 術 電話番号 氏名 同 意 左下肢 初療年月日 変形徒手矯正術 事 業 事 業 所 訪問看護 通所介護 訪問リハビリテーション し モニター測（ 酸素療法 ） レスピレーター 褥創処置 気管切除 氏 名 日 住 所 年 月 日 年 月 日 者 経管栄養 ストーマ 負担額 （ 険 疼痛看護 透析 km） 合計 （ 割） ＊ 治療院 〇〇〇〇 ＊ 訪問リハビリマッサージ 円 円 円＝ 円 住所 被 保 中心動脈栄養 た 医 ＜医療＞ 点滴管理 1860 円 ＋ 往療料 通所リハビリテーション 施術料金 年 月 日 年 月 日 ＴＥＬ 尿カテーテル 同意 師 年月日 年 月 備考 円 一回 円 ＊治療院 〇〇〇〇 ＊ 再同意 年 月 日 訪問医療マッサージ 電 話 ◇はり・灸・マッサージ師◇ 〇〇 〇〇 （ フリガナ ） Ｔｅｌ：０００－０００－００００ 備考 000・0000・0000 000・000・0000 Ｆａｘ 000・000・0000 Ｆａｘ：０００－０００－００００ Copyright(c) 癒しの手 All rights reserved. 1, 14 患者さんへお渡しする書類とサンプル 1-4継続した訪問施術で 継続した訪問施術で使う 継続した訪問施術で使う書類（ページ２） 使う書類（ページ２） 1-4-6 施術明細書兼領収書 一部負担金を受領したら発行するもの。 （施術の記録なども明記） 1-4-7 領収書 一部負担金を受領したら発行するもの。 （施術の記録などの記載なし、金額のみ） 1-4-8 週間予定表（患者用） ※記入見本あり 1-4-9 月間予定表※記入見本あり 利用者へお渡しする往診の予定表。 毎週（毎月）プリントアウトしてお渡しします。 1-4-10 施術日チェック表 往診した日をチェックしておくもの。 申請の際にこの記録があると記載する際に楽です。 ＊ 施 ５ ７ 術 記 録 ＊ 平成 受領者氏名 １ ２ １８ 月 １ ２ １８ 月 １ ２ １８ 月 １ ２ １８ 月 １ ２ １８ 月 １ ２ １８ 月 １ ２ １８ 月 １ ２ １８ 月 １ ２ １８ 月 １ ２ １８ 月 １ ２ １８ 月 １ ２ １８ 月 月 初療年月日 ３ ４ １９ ２０ ３ ４ １９ ２０ ３ ４ １９ ２０ ３ ４ １９ ２０ ３ ４ １９ ２０ ３ ４ １９ ２０ ３ ４ １９ ２０ ３ ４ １９ ２０ ３ ４ １９ ２０ ３ ４ １９ ２０ ３ ４ １９ ２０ ３ ４ １９ ２０ 施術回数 ６ ２１ ５ ２２ ６ ２１ ５ ７ ６ ７ ６ ２１ ５ ７ ２２ ２１ ５ ２２ ２１ ５ ２２ ２１ ５ ２１ ８ ２３ ７ ２２ ６ ８ ２３ ７ ２２ ６ ８ ２３ ７ ６ ２１ ５ ８ ２３ ７ ２２ ６ ８ ２３ ７ ６ ２１ ５ ８ ２３ ７ ６ ８ ２３ ２２ ６ ８ ２３ ７ ２２ ２１ ５ ８ ２３ ２２ ６ ２１ ５ ２３ ２２ ２１ ５ ８ ８ ２３ ７ ２２ ８ ２３ 合計金額 ９ １０ １１ ２４ ２５ ２６ ９ １０ １１ ２４ ２５ ２６ ９ １０ １１ ２４ ２５ ２６ ９ １０ １１ ２４ ２５ ２６ ９ １０ １１ ２４ ２５ ２６ ９ １０ １１ ２４ ２５ ２６ ９ １０ １１ ２４ ２５ ２６ ９ １０ １１ ２４ ２５ ２６ ９ １０ １１ ２４ ２５ ２６ ９ １０ １１ ２４ ２５ ２６ ９ １０ １１ ２４ ２５ ２６ ９ １０ １１ ２４ ２５ ２６ 一部負担金(割) 年 １２ １３ ２７ １２ ２８ １３ ２７ １２ １２ ２７ １２ ２７ ２７ １２ ２７ １２ ２７ ３０ ２９ １４ ２８ ３０ １５ ２９ 請求金額 ３０ 土 ６ ８ ９ １０ １１ １２ １３ １５ １６ １７ １８ １９ ２０ ２２ ２３ ２４ ２５ ２６ ２７ ２９ ３０ ３１ 日から 日 １７ 日から 日 １７ 日から 日 １７ 日から 日 １７ 日から 日 １７ 日から 日 １７ 日から 日 １７ 日から 日 回 ２１ 回 ２８ 回 交通事情により、予定時間より３０分程前後する場合がございますのでご了承ください。 回 回 回 ３１ １６ 金 ５ ７ １７ ３１ １６ 木 ４ １４ 回 ３１ １６ ３０ １５ 水 ３ 回 ３１ １６ １５ ２９ １４ 日から 日 ３１ １６ ３０ ２９ １４ ２８ １３ ３０ １５ 日から 日 １７ ３１ １６ １５ ２９ １７ ３１ １６ ３０ ２９ １４ ２８ １３ １６ １５ １４ ２８ １３ ２７ １２ ２９ 月 火 ２ 回 ３１ ３０ １５ １４ ２８ １３ １５ 月 １ 日から 日 ３１ １６ 日 回 １７ １６ ３０ ２９ １４ 日から 日 ３１ ３０ １５ １４ ２８ １３ ２７ １２ １６ １５ ２９ １７ ３１ ３０ ２９ １４ ２８ １３ １２ １４ ２８ １３ １５ 年 日 １６ ３０ ２９ ２８ １３ ２７ １２ １４ ２８ １３ ２７ １５ ２９ ２８ １３ ２７ １２ 月 １４ 平成 年 月 回 日 ３１ 回 請求日 月 １ 火 ２ 水 ３ 木 ４ 金 ５ 土 ６ 領収金額・日 月分 回 円 円（ ） 円 年 月 日 円 ／ 月分 回 円 円（ ） 円 年 月 日 円 ／ 月分 回 円 円（ ） 円 年 月 日 円 ／ 月分 回 円 円（ ） 円 年 月 日 円 ／ 月分 回 円 円（ ） 円 年 月 日 円 ／ 月分 回 円 円（ ） 円 年 月 日 円 ／ 月分 回 円 円（ ） 円 年 月 日 円 ／ ７ ８ ９ １０ １１ １２ １３ １４ １５ １６ １７ １８ １９ ２０ ２２ ２３ ２４ ２５ ２６ ２７ ２９ ３０ ３１ ２１ 月分 回 円 円（ ） 円 年 月 日 円 ／ 月分 回 円 円（ ） 円 年 月 日 円 ／ 月分 回 円 円（ ） 円 年 月 日 円 ／ 月分 回 円 円（ ） 円 年 月 日 円 ／ 月分 回 円 円（ ） 円 年 月 日 円 ／ ２８ 交通事情により、予定時間より３０分程前後する場合がございますのでご了承ください。 Copyright(c) 癒しの手 All rights reserved. ２, 15 担当医・ケアマネージャーの方などと 情報を共有するための書類とサンプル このフォルダの中には、以下のフォルダが入っています。 2-1 日報・カルテ 2-2 報告書 Copyright(c) 癒しの手 All rights reserved. ２, 16 担当医・ケアマネージャーの方などと 情報共有するための書類とサンプル 2-1 カルテ 2-1-1 カルテ（１０人分記入） 2-1-1 カルテ（１５人分記入） 毎回の施術の時に記載。 患者宅に置いておくことで、ケアマネージャーさんが確認したり、 往診している主治医に どのように施術を勧めているのかを 確認していただけます。 年 ＜カルテ＞ ＜カルテ＞ 年 月分 様 症状 ・ 様態 時間 （脈拍） 症状・様態・施術内容・経過等 時間 脈拍 負担金 様 ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / 備考欄 ( ・ 施術内容 ・ 経過等 負担金 / 血圧 月日 月分 血圧 月日 ) 17 Copyright(c) 癒しの手 All rights reserved. ２, 担当医・ケアマネージャーの方などと 情報共有するための書類とサンプル 2-2 報告書 施術を開始する前や、経過報告（毎月・または数か月毎）を、 医師やケアマネへ報告する際に使用します。 2-2-1 施術開始報告書（医師宛て）＊記入見本あり 2-2-2 施術開始報告書（ケアマネ宛て）＊記入見本あり 2-2-3 施術経過報告書（医師宛て）＊記入見本あり 2-2-4 施術経過報告書（ケアマネ宛て）＊記入見本あり 施術開始報告書 施術開始報告書 先生御待史 事業所 施術経過報告書 様 施術経過報告書 先生御侍史 日々ご診務にご活躍頂き心より敬服いたしております。 この度下記患者さんが係る症状にて保険によるマッサージ治療の同意書又は診断書のご いつもお世話になっております。 交付誠に有難うございました。 先生のご指示のもと、 年 月 日 この度下記患者さんが係る症状にて保険によるマッサージ治療のご紹介有難うございました。 より往療させていただいておりますので、ご報告申し上げます。 主治医のご指示のもと、 年 月 日より往療させていただいておりますので、 施術には誠心誠意尽くしてのぞみたいと思っておりますので、今後ともどうぞよろしくお願い ご報告申し上げます。 申し上げます。 施術には誠心誠意尽くしてのぞみたいと思っております。 事業所 患者氏名 生年月日 ＭＴＳ 年 生年月日 傷病名 初回同意日 年 生年月日 ＭＴＳ 年 月 患者氏名 日 同意日 年 月 ・鍼 年 ・変形徒手矯正術 ・温罨法 ・電気光線器具 ・ﾏｯｻｰｼﾞ 月 日 ・変形徒手矯正術 年 月 日 施術内容 ・温罨法 ・電気光線器具 ・ﾏｯｻｰｼﾞ ・変形徒手矯正術 ・温罨法 ・電気光線器具 日 施術経過 同意日 ・灸 ・ﾏｯｻｰｼﾞ 月 傷病名 日 施術内容 ・灸 ・鍼 ・灸 生年月日 ＭＴＳ 傷病名 年 初回同意日 施術内容 ・鍼 ＭＴＳ 傷病名 日 月 今後ともどうぞよろしくお願い申し上げます。 患者氏名 様 患者氏名 日 月 年 月 施術経過 日 施術内容 ・鍼 ・灸 ・ﾏｯｻｰｼﾞ ・変形徒手矯正術 ・温罨法 ・電気光線器具 以上の経過につき、施術を 継続 中止 させていただきます。 ご指示がございましたら、ご連絡をお願い致します。 再同意日 年 以上の経過につき、施術を 継続 中止 させていただきます。 月 ご質問・ご希望がございましたら、当院までご連絡下さい。 日 ご指示がございましたら、ご連絡をお願い致します。 ご質問やご希望がございましたら、ご連絡をお願い致します。 治療院 治療院 〇〇〇〇 ＴＥＬ：０００－０００－００００ 〇〇市〇〇町 FAX：０００－０００－００００ 〇－〇－〇 〇〇〇〇 ＴＥＬ：０００－０００－００００ 訪問医療マッサージ 治療院 〇〇〇〇 ＴＥＬ：０００－０００－００００ 訪問医療マッサージ FAX：０００－０００－００００ 〇〇市〇〇町 〇－〇－〇 〇〇市〇〇町 訪問医療マッサージ FAX：０００－０００－００００ 〇－〇－〇 治療院 〇〇〇〇 ＴＥＬ：０００－０００－００００ 〇〇市〇〇町 訪問医療マッサージ FAX：０００－０００－００００ 〇－〇－〇 Copyright(c) 癒しの手 All rights reserved. ３, 18 自社内の患者様管理・ 金銭管理のための書類とサンプル このフォルダの中には、以下のフォルダが入っています。 3-1 日報 3-2 予定表 3-3 雇用関連の書類 3-4 駐車許可証 申請書類 3-5 顧客管理・医療費管理用の書類 Copyright(c) 癒しの手 All rights reserved. ３, 19 自社内の患者様管理・ 金銭管理のための書類とサンプル 3-1 日報 往診の際に記載していく毎日の記録。 治療院でスタッフの治療報告を見ることと、 税務署への対応で必要な時があります。 税務署への対応で必要な時があります。 3-1-1 日報 3-1-2 日報（３日分） ＜ 日 報 ＞ 月 日分 ＜ 日 報 ＞ 月 日分 天気 患 患 者 時 血圧 経 過 血圧 時間 時 経 過 血圧 時 経 過 間 施術内容 血圧 経 過 ・ 施術内容 （脈拍） 脈拍 者 / ( 脈拍 間 施術内容 / ～ ： ( / ： ) ～ ( / ～ ： ( ～ ： ～ ( / ( / / ～ ( / ) ～ ( ： ) ： / ： ) ～ ( ～ ： / ： ) ： ～ ( ： ) ： ～ ： ～ / ： ( / ： ) ～ ( / ： ) ： / ～ ( ： ) ： ～ ： ： ) ～ / ： ( / / ： ) ～ ( / ： ) ： ～ ( ： ) ： ～ ： ： ) ～ / ： ( / ) / / ( ： ) ～ ( ～ ： / ： ) ～ ( ： ) ： / ： ) ～ ( ～ ： / ： ) ： ～ ( ： ) ： ～ ： ～ / ： ( / ： ) ： ) / ： ： / ～ ： ： ) ( ) ) ～ ： / ( ： ： ) ～ / ： ～ ( / / ： ： ) ： ( ～ ： / ： ： ) ( ： ) ： ： ) ( ( ( ～ ： ( ～ ： ) ( ～ ： / ： ) ： / ( ： ) ： ) ( / ( ： / ： ) ： / ( ～ ： ) ( 施術内容 ： ) ： / ( 脈拍 間 ： ) ～ ( / ： ) ： ～ ( ： ) ： ～ ： ～ / ： ( / ： ) ～ ： ( / ： ) ～ ： ( ： ) ～ ： 20 Copyright(c) 癒しの手 All rights reserved. ３, 自社内の患者様管理・ 金銭管理のための書類とサンプル 3-2 予定表 3-2-1 スタッフの各曜日別の月間予定表（ワード） 月間予定を、毎月つくり、これに往診したかどうかも チェックしていきます。 患者様の一部負担金も記載してあるので便利です。 各曜日からのスタートで作ってあります。 3-2-2 スタッフ習慣予定表（エクセル） 往診予定を詳細に記載出来ます。 ＜平成 日 曜 １ 月 ２ 火 ３ 水 ４ 木 ５ 金 ６ 土 ７ 日 ８ 月 ９ 火 １０ 水 １１ 木 １２ 金 １３ 土 １４ 日 １５ 月 １６ 火 １７ 水 １８ 木 １９ 金 ２０ 土 ２１ 日 ２２ 月 ２３ 火 ２４ 水 ２５ 木 ２６ 金 ２７ 土 ２８ 日 ２９ 月 ３０ 火 ３１ 水 年 月分＞ ９ １０ １１ １２ １ ２ ３ ４ ５ ６ ９ １０ １１ １２ １ ２ ３ ４ ５ ６ ５ 和知 〇 富〇 始= 3.3 通院：毎（水） ６ 11/30 前= - 月 9月7日 ９ １０ ９ １０ ９ １０ （負担金） 氏名 回数 １１ １２ １１ １２ １１ 受領額 １ １ １２ １ 氏名 （負担金） ( 円） ( 円） ( 円） ( 円） ( 円） ( 円） ( 円） ( 円） ( 円） ( ( 円） 円） ( ( ( 円） 円） 円） 備 考 9: 堀内 :10 始= ２ :20３前= :30 :40 :50 北條 10: 始= :10 前= :20 :30 須田 :40 始= :50 前= 11: :10 早川 :20 始= ２ ３ :30 前= :40 :50 矢吹 12: 始= :10 前= :20 :30 :40 :50 13: 野口 :10 始= :20 前= :30３ ２ :40 村上 :50 始= 14: 前= :10 :20 千葉 :30 始= :40 前= :50 15: 回数 受領額 :10氏名 丸橋 :20 始= :30 前= :40 :50 16: 古積 :10 始= :20 前= :30 :40 太田 :50 始= 17: 前= :10 :20 高橋 :30 始= :40 前= :50 18: :10 :20 始= :30 前= :40 :50 〇〇 義光 3.8 - ４ ：通院 9/9 火 9月8日 長崎 〇〇 節子 始= 5.2 前= 2.5 〇〇 忠晴 3.7 9/15 ：通院 9/30 3.0 通院 和泉 〇〇 嘉代子 往診 始= 5.1 前= 1.8 〇〇 タマ 3.3 往診：隔週水 9/2 1.1 〇〇 寿江 2.1 1.3 9/4 小田川〇〇 恭久 始= 4.8 9/14 ：通院 9/9 1.5 手渡し ：通院 ４ ：通院 11/30 ５ 前= ６ 9/30 宮下 〇〇 レイコ 始= 4.3 前= 0.8 〇〇 ツメ 2.5 9/28 ：通院 10/31 1.2 〇〇 節子 3.9 往診：1・3火 9/13 - ４ 本間 〇〇 ミエ 始= 2.1 前= - ５ 〇〇 孝敏 （ 負担金） 4.3 9/15 ：通院 ( 10/31円） 2.4 円） 道子 〇〇 ( 円） 3.7 透析時手渡し 9/2円） 3.5 ( ( 清俊 〇〇 2.1 1.9 円） ：通院 9/30 秋元 〇〇 美知子 始= 4.4 往診：2・4（水） 9/9 前= 3.1 回数 円） ：通院 9/9 蓮池 〇〇 アヤ子 往診 4.1 9/23 前= 0.7 古積 〇〇 道子 始= 3.7 透析時手渡し 9/2 前= 0.9 並木 〇〇 初子 始= 3.8 往診 2・4水 9/30 前= 0.1 野口 〇〇 節子 始= 3.9 往診：1・3火 9/13 前= 0.6 中村 〇〇 とみ子 往診 始= 3.5 前= 0.5 始= 前= ：通院 9/9 通院：毎（水） 11/30 長崎 節子 始= 5.2 前= 2.5 ：通院 11/30 ：通院 9/9 手渡し ：通院 比屋根 千代 始= 4.6 往診：隔週（月） 11/30 前= 5.5 秋元 〇〇 美知子 始= 4.4 往診：2・4（水） 9/9 前= - 丸橋 〇〇 孝敏 始= 4.3 9/15 ：通院 10/31 前= 3.5 千葉 〇〇 鶴子 始= 4.5 往診：2・4水 前= 2.4 9/9 古積 道子 〇〇 始= 3.7 透析時手渡し 9/2 前= 1.6 小宮 〇〇 くら子 始= 3.0 前= 2.7 ：通院 11/30 渡邊 〇〇 和幸 ～16ｓｔ ：通院 始= 3.9 9/18 前= 1.4 9/2 始= 前= 金 9月11日 野口 節子 始= 3.9 往診：1・3火 9/13 前= - 北條 忠晴 始= 3.7 前= 2.2 9/15 ：通院 9/30 岩崎 鈴子 始= 3.7 訪患：1･3木 8/31 前= 0.2 早川 寿江 始= 2.1 前= 1.7 手渡し ：通院 9/30 9/30 受領額 始= 円） 10/31 ( 早川 〇〇 寿江 始= 2.1 前= 0.7 和知 富 始= 3.3 前= 1.1 9/30 ６ 10/20 ：通院 ( 高橋 清俊 〇〇 始= 2.1 前= 1.9 9/15 ：通院 蓮池 〇〇 アヤ子 往診 始= 4.1 9/23 前= 0.8 〇〇 鶴子 4.5 往診：2・4水 0.5 9/9 〇〇 順博 1.0 3.5 北條 〇〇 忠晴 始= 3.7 前= 2.2 木 9月10日 堀内 義光 始= 3.8 前= 1.8 小田川 恭久 始= 4.8 9/14 ：通院 9/9 前= 5.1 〇〇 ヨシコ 往診 4.5 9/9 0.9 ( 水 9月9日 野口 〇〇 節子 始= 3.9 往診：1・3火 9/13 前= - 秋元 美知子 始= 4.4 往診：2・4（水） 9/9 前= 2.9 本間 〇〇 ミエ ：通院 始= 2.1 9/30 前= - 村上 〇〇 ヨシコ 往診 始= 4.5 9/9 前= 古積 道子 〇〇 始= 3.7 透析時手渡し 9/2 前= 1.2 小宮 〇〇 くら子 始= 3.0 前= 0.9 ：通院 11/30 並木 〇〇 初子 始= 3.8 往診 2・4水 9/30 前= 0.1 蓮池 〇〇 アヤ子 往診 始= 4.1 9/23 前= 1.0 石川 〇〇 志満 始= 4.1 前= 1.1 #### 中村 とみ子 〇〇 往診 始= 3.5 前= 0.7 太田 〇〇 順博 始= 1.0 前= 10/20 ：通院 10/31 9/2 渡邊 〇〇 和幸 ～16ｓｔ ：通院 始= 3.9 9/18 前= 4.1 古積 道子 〇〇 高橋 清俊 〇〇 始= 3.7 透析時手渡し 始= 2.1 9/2 前= 3.2 前= 3.5 高橋 清俊 〇〇 始= 2.1 前= 3.2 始= 前= 古積 道子 〇〇 始= 3.7 透析時手渡し 9/2 前= 2.7 始= 前= 矢吹 〇〇 ツメ 始= 2.5 9/28 ：通院 10/31 前= 1.3 ：通院 9/9 ：通院 9/9 Copyright(c) 癒しの手 All rights reserved. ３, 21 自社内の患者様管理・ 金銭管理のための書類とサンプル 3-3 雇用関連の書類 3-3-1 労働条件通知書（雇用契約書） ＊記入見本あり 雇用契約の時に使用。 ２部記名押印し、スタッフと事務所で保管します。 3-3-2 施術報酬表（各患者様ゴトの計算表） ＊記入見本あり スタッフの往診した患者様の治療合計金額、負担金、 スタッフの報酬金額を計算するもの。 記入例では、報酬の割合が５０％となっておりますので、 貴院での割合に直してお使いください。 労働条件通知書（雇用契約書） 賃金 １、基本賃金 パート社員 ①１患家ごとに 平成 年 月 円（実習期間） ②１患家ごとに 円（実習期間終了後） ①１患家ごとに 円（実習期間） 日 正社員 殿 ➁月に 日勤務（ 人施術／１日）月給 万円 貴方を、下記条件で雇用します。 （ 人以上施術の場合１患家ごとに ２、賃金締め切り日 （ ） ３、賃金支払日 ） （ 円上乗せ） ４、昇給 （・無 ・有 ） ５、賞与 （・無 ・有 ） ６、退職金（・無 ・有 ） 契約期間 期間の定めの有無 無し・有り （平成 退職に関する事項 年 月 日～平成 年 月 １、定年制（・無 日） 患家へ訪問治療 従事すべき業務の内容 ・ 訪問でのマッサージ・鍼灸治療 ） 施術報酬表 田村 ・木 ・金 ・土 ） 21 ・毎週 （ ・月 ・火 ・水 ・その他 週 4 月施術分 金額 雇用保険の適用 その他 施術料金 往療費 小計 報酬金額 負担金 回数 始業、終業の時刻 所定時間外労働の有無 に関する事項 休日 休暇 小計 日 3,650 （各患家への施術内容等を把握するまでを見習い期間とする。 ） 0 １、始業、終業の時刻等 0 0 ① 各患家への予約時間より 分前 0 ② 各患家へ直行 0 0 ③ 各患家への訪問治療終了次第終業 0 ２、所定時間外労働 （ ・無し ・有り ） 0 ３、休日労働 （ ・無し ・有り ） 0 0 0 定例日：毎週日曜日、国民の祝日 0 ・その他（ ） 0 0 ・週休 2 日制（ ） 0 〇〇 〇〇 1,250 2,400 もしくは服務規律に抵触し その程度が重大であるとき 5 月分給与 患者名日 採用日から 月位前に届け出ること） ・解雇に関する規定に該当し ・ その他（ 実習期間 （60 歳） ） ３、解雇の事由及び手続き ・ 治療報告（日報、カルテ記載業務） 勤務日 ・有 ２、自己都合退職の手続き （退職する 30 日以上 就業の場所 1,825 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 ・無 ・有り 負担金 報酬金額 雇用契約更新 ・無・有り（契約満了日前 30 日前までに決定） 10950 その他（ 0 0 0 0 備考 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 以上の条件に基づき勤務致します。 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5475 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 １、年次有給休暇 ） 平成 年 月 日 6 ヶ月以上継続勤務した場合に付与する（正社員の場合のみ） 職員氏名 ㊞ Copyright(c) 癒しの手 All rights reserved. ３, 22 自社内の患者様管理・ 金銭管理のための書類とサンプル 3-4 駐車許可証 申請書類 3-4-1 駐車許可証申請の流れ 駐車許可証を申請するときの、大まかな流れを ご紹介しています。 3-4-2 訪問先一覧表 ＊記入見本あり 駐車許可証を申請する際に、この表へ訪問先を記載して 提出するもの。 何月何日の何字から何字までと、詳細に記載します。 訪問先一覧表 『駐車許可証』を取得するために・・・ 申請者 東京都〇〇市〇〇〇町 治療院〇〇〇 【必要な書類】 No. 月 ８ ０、 駐車許可証申請願い ９ ・ 訪問患者宅のもよりの警察署でいただく。 1 日 月 7,14,21,28 4,11,18,25 日 ８ 4,11,18,25 ９ 1,8,15,22,29 １０ 2,9,16,233,30 １０ 6,13,20,27 １１ 6,13,20,27 １１ 3,10,17,24 １２ 4,11,18,25 １２ 1,8,15,22,29 停車場所 〇〇市〇〇町 １ １、 訪問先一覧表 1,8,15,22,29 １ 17 時 00 分から 18 時 00 分 5,12,19,26 17 時 00 分から 18 時 00 分 ・ 患者宅の住所、訪問日時、駐車する場所等を記入。 ２、 地図 2 ・ 駐車する場所を、訪問先別に指定。 ３、 術者の『国家資格免許証の写し』 時 分から 時 分 時 分から 時 分 ・ 鍼師資格、灸師資格、按摩・指圧・マッサージ師資格など ・ A4 サイズに縮小して、他の書類とのサイズを揃えて見やすくする。 3 ４、 運転免許証の写し ５、 車検証の写し ６、 各患者の、『同意書』の写し 時 分から 時 分 時 分から 時 分 時 分から 時 分 4 １～６の書類は、『提出用』と、『許可証に添付する分』の２部ずつを用意して、 警察署へ申請に行き、 【駐車許可証】の申請をします。 時 ＊ 半年に一回、再申請します。 分から 時 分 印 〇〇〇－〇〇〇－〇〇〇〇 訪問患者住所 〇-〇-〇 〇〇宅前 ・ 訪問先の範囲によって、数箇所の警察署へ申請が必要になります。 〇－〇－〇 氏名 電話番号 〇〇市〇〇町 〇-〇-〇 〇〇方 Copyright(c) 癒しの手 All rights reserved. ３, 23 自社内の患者様管理・ 金銭管理のための書類とサンプル 3-5 顧客管理・医療費管理用の書類 3-5-1 顧客管理表 患者様の情報を一括で記載しておきます。 3-5-2 療養費請求明細書 毎月申請したものの管理に使用します。 3-5-3 一部負担金受領表（３５人分） 毎月記載、患者様の負担金を記載し、 領収したかどうかのチェックをします。 保険 区分① 区分② 負担割合 請求先① 請求先② 特記事項 身障 氏名 年齢 生年月日 ケアステーション 施術部位 初療年月日 徒手変形矯正 マッサージ 同意書発行保険機関 担当cm 医師 ◇負担金 受領報告 氏名 請求明細票 保険者 区分 氏名 年 （一部負担金） 回数 合計金額 月分 受領チェック 平 成 21 年 9 月 分 日数 伝票 No.＆備考 施術費用額 国保連：決定額 入金日 伝票 No. 自己負担金 入金日 145011 - 神奈川：川崎 0 - 7 - 12：国保 145, 003 0 145011 02：国・障 小計 0 3 - 3 10 - 1 10 - 7 1 10 - 10 - - - - - 0 - - - - 小計 121146 1 1 10 - - 0 - - - - - 0 - - - - - 0 - - - - - 0 - - - - - 0 - - - - - 0 - - - - - 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 10 - 67145011 16：退職 - 神奈川：広域 - 小計 0 0 0 - 0 国保：小計 0 2 20 - 17 1 10 川崎市重度障害 10 - - 1 10 - 7 - 121147 - 0 - - 0 - 76：７割 39140009 - 0 0 3 - 0 0 - 2 20 - 17 1 10 川崎市重度障害 10 - - 1 10 - 9 - 121149 - 0 - 121150 川崎市重度障害 0 - - - 川崎市重度障害 3 121148 - 小計 78：9割 - - 0 - - - 0 - 121151 川崎市重度障害 0 - - - 0 - 121152 川崎市重度障害 0 - - 3 - 1 0 0 - 0 - - - 0 - 121153 0 - 0 - 121154 0 - 0 - 121155 0 川崎市重度障害 0 - - - 0 - 121156 0 - - - - - - 合計金額 - - 小計 0 2 20 - 19 - 1 - 後期：小計 0 4 40 - 36 - 4 - 0 6 60 121158 53 - 7 - 国保・後期：合計 円 Copyright(c) 癒しの手 All rights reserved. ４, 24 付録 このフォルダの中には、以下のフォルダが入っています。 ＜付録１＞ 開業の流れ ＜付録２＞ 施術のヒント ＜付録３＞ 東京都での保険申請書類と、 医療費支払い基準についての説明 ＜付録４＞ 雇用関連書類：給与明細（サンプル） ＜特別付録＞ 簡易集客ツール Copyright(c) 癒しの手 All rights reserved. ４, 25 付録 ＜付録１＞ 開業の流れ 開業までの流れ .pdf 開業までに準備することを一覧化しています。 鍼灸マッサージの保険取扱いの基礎知識 .pdf 【必読】保険診療の要点をまとめたものです。 フローチャート 申請の流れ 新規の患者様 獲得後 獲得後の流れ 業務の流れをフローチャートで解説しています。 Copyright(c) 癒しの手 All rights reserved. ４, 26 付録 ＜付録2＞ ＜付録 ＞ 施術のヒント 施術のヒント 関節拘縮へのアプローチ法 .pdf 脳血管障害による麻痺や骨折などで、長い間寝たきりでいると、 【廃用性障害】が起こり、筋力低下、関節・軟部組織・筋肉の硬さが 原因の関節可動域制限などの運動器系障害や、意欲が低下してし まうなどの精神障害、心肺機能低下などの循環器障害など、心身の さまざまな部分において支障をきたします。 その廃用障害のひとつが、【関節の拘縮】です。 関節の拘縮による関節可動域制限は、関節が固まってしまうと 身 体を動かすときに支障をきたしてしまいますので、関節拘縮の予防 や、拘縮している関節に【関節のリラクゼーション】などの運動法で 対応します。 開業までに準備することを一覧化しています。 マッサージ手順表 Ａ４の用紙にマッサージの手順を記載した一覧表です。 利用者に合わせて、どの方法を入れるのかをチェックしておくと、 曜日によって違うスタッフが往診しても、同じようにマッサージ、 運動法をできます。 利用者宅にカルテと一緒に置いておきます。 Copyright(c) 癒しの手 All rights reserved. ４, 27 付録 ＜付録３＞ 東京都での保険申請書類と、 医療費支払い基準についての説明 保険申請書（レセプト）マッサージ 通常版 保険申請書（レセプト）マッサージ 後期高齢者医療版 保険申請書（レセプト）鍼灸 通常版 保険申請書（レセプト）鍼灸 後期高齢者医療版 社会保険や、労災など、色々な保険者あてに ご自身で作り替えてお使いいただけます。 エクセルで計算式も組んで有り、合計金額、 負担金などの計算が自動化しています。 後期高齢者医療 広域連合会への送付票 （東京都・後期高齢者医療広域連合会） 東京の後期高齢者医療広域連合会へ申請する際に 添付する書類です。 所属の連合会の書式にあった形に直してお使いください。 ＊所属の団体・地方、または年度によって書式が異なる場合がございますので、 詳細は所属団体へご確認ください。 Copyright(c) 癒しの手 All rights reserved. ４, 28 付録 ＜付録３＞ 東京都での保険申請書類と、 医療費支払い基準についての説明 療養費支払い基準について（患者様への配布資料） 健康保険法における「医療マッサージ」 （あん摩・マッサージ・指圧）の療養費の説明。 おまけ：総括表（サンプル） 毎月申請したものを記載します。 自社での金銭管理用ですので、分類などは ご自身の運用方法に合うように変更をしてください。 ＊所属の団体・地方、または年度によって書式が異なる場合がございますので、 詳細は所属団体へご確認ください。 Copyright(c) 癒しの手 All rights reserved. ４, 29 付録 ＜付録４＞ 雇用関連書類：給与明細（サンプル） 給与明細（サンプル） 給与明細、報酬金額を計算した票も入れています。 Copyright(c) 癒しの手 All rights reserved. ４, 30 付録 ＜特別付録＞ 簡易集客ツール キャンペーン用チラシ（A4]サイズ） 「お試し施術無料キャンペーン」の時に使用します。 当院では、このキャンペーンチラシの反応がよく、 このチラシの郵送をしただけで、こちらから営業に行かずに ケアマネージャーさんからマッサージの依頼の電話・FAXを いただくことがありました。 送付チラシ（宛名を書く欄あり） キャンペーン用チラシを同梱する、表紙としてお使いいただけます。 Copyright(c) 癒しの手 All rights reserved. ◇◇ お知らせ ◇◇ 【開業セミナー】を開催しております。 ①基本編（ 基本編（ダウンロード版開業 ダウンロード版開業ツール 版開業ツール付 ツール付き） ◆小平本院：毎月第１、第３木曜日 10時～12時（2時間） ◆渋谷サロン：毎月第１土曜日 10時～12時（2時間） ◆定員：5名 ※先着順 ◆受講料：50,000円 ◆内容 保険診療の基礎知識 利用様へ行うマッサージ法・運動法 マッサージの全体的な流れ 患者様に「あなたに来てもらいたい」と言ってもらえる技術を伝授 基本編を受講された方は、午後からの応用編を受講することが出来ます。 ＊入金確認できしだい、「開業ツール」をお送りいたしますので、 セミナー当日までに内容を確認のうえ、会場にお越し下さい。 ②応用編（ 応用編（基本編の 基本編の受講者が 受講者が参加できます 参加できます） できます） ◆小平本院：毎月第１、第３木曜日 13時～17時（4時間） ◆渋谷サロン：毎月第１土曜日 13時～17時（4時間） ◆定員：5名 ※先着順、基本編受講者のみ ◆受講料：55,000円 ◆内容 自分で出来る運動法 橋本式関節運動法 気功の基礎 患者様やそのご家族に信頼されて 「契約」に結びつける技術を伝授 ＊開業ツールについているご優待コードをご利用の方は 【基本編】【応用編】両方同時のお申込で5,000円引きになります。 ご参加方法：下記のサイトでお申し込み下さい。 お申し込みはこちら⇒ お申し込みはこちら⇒ http: http://san//san-iyashi. iyashi.jimdo. jimdo.com/ com/ １８７－００４５ 東京都小平市学園西町１－２０－１５ お問い合わせメールアドレス： [email protected] あなたとご縁がありましたことに感謝いたします。 橋本光代 31 Copyright(c) 癒しの手 All rights reserved. 32 訪問医療マッサージ開業ツール 開業ツールの説明と特典について ＊2012年 版 ■販売元情報 〒１８７－００４５ 東京都小平市学園西町１－２０－１５ 治療院癒しの手 分院長 橋本 連絡先 : [email protected] Copyright © 癒しの手 All rights reserved. ・このツールは購入者お呼び購入者が運営する治療院において、自由に改変してご利用いただけます。 ・このツールを（改変したものを含めて）再販することは禁止します。
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