氏名 フリガナ ご住所 電話番号 メールアドレス アイテム 依頼内容 加工・修理依頼書 ご依頼日 年 月 日 〒 希望連絡方法 □電話 □メール □どちらでも リング ・ ネックレス/ペンダント ・ ブレス ・ ピアス/イヤリング ・ その他（ ） □オーダーメイド □リフォーム □サイズ直し □刻印/マーキング □石留め □ネックレス修理 □メッキ加工・/剥離 □クリーニング/新品仕上げ □糸替え/通し直し □いぶし加工/除去 □その他（ ） *刻印の場合は、フォント番号と刻印位置をお忘れなく！ 詳細 *依頼内容は出来るだけ 詳しくご記入下さい。 過去に修理・加工の有無（当店・他店を含む） 送付品 □有り □無し □不明 例）リング１本、ネックレス２本、ケース１個 お支払い方法 □銀行振り込み（ゆうちょ銀行 ・ 四国銀行 ・ 楽天銀行 ・ ジャパンネット銀行） □クレジットカード払い( □代金引換 （ヤマト運輸コレクトサービスお届け時カード払い対応） 発送方法 □ヤマト運輸 □レターパック510 ＊荷物の厚さが４ｃｍ以上、または５万円以上商品の場合ヤマト運輸での発送となります 配達希望時間 □希望なし *ヤマト運輸をご希望の場 合のみご記入ください □希望あり ) 午前中 ・ 12～14時 ・ 14～16時 ・ 16～18時 ・ 18～20時 ・ 20～21時 配達希望時間帯に○を付けてください。地域によっては、指定時間にお届けするために通常より余分に日数がかかる場合があります。 備考 お客様の商品写真と修理内容を、加工実例としてホームページ □はい □いいえ 上でご紹介させていただいてもよろしいですか？ （掲載は、商品写真、修理内容のみ。個人情報に該当する箇所がある場合はモザイク処理有り） ＊当社ではお客様から頂いた大切な個人情報を商品の発送以外での利用目的に流用しません。また、大切な個人情報を第三者に開示することはいたしません。 送付先： (有)貴金属加工 金峯 〒780-0044 高知県高知市中水道 8-7 Tel. 088-875-8079
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