カルミア小鳥の病院 初診用問診票 2 枚あります。印刷ができない場合には、別紙でもかまいません。 2 羽以上の場合には、①②・・・とわかるように記載して下さい。 受診日 年 月 日 飼い主さんのお名前 ご住所 〒 お電話番号 （ ） ・ ファックス番号 鳥の名前 ） 年 ご購入日 鳥の種類 （セキセイインコなど） 年齢 （ （ 歳 ヶ月 ） 月 日 品種 （ハルクインなど） 性別 （ オス ・ メス ・ 不明 ） 購入されたお店 ＊飼育方法 飼育者 （大人 同居鳥 名 子供 同じカゴに（オス 名） 羽 ・メス 室内 （放鳥時間など） 羽） 屋外 別のカゴに 他の同居の動物 （ 犬 ・ 猫 ・ ハムスター ・ うさぎ・ 他 ） 鳥のえさ・サプリメント （タネだけでなく、他の商品も、できるだけ詳しくお願いします。） カゴの中（図解してください。止まり木、おもちゃ等も記入してください。写真でもいいです。用紙の裏もご利用下さい。） カゴの置き場所（お部屋） 上が北でお願いします。 カルミア小鳥の病院 1 ＊ 病歴 ・治療歴について これまで(既往歴) 今回の症状は？ いつからですか？ 現在はどのような状態ですか？ 現在飲んでいるお薬がありますか？(お薬の内容を詳しく教えて下さい。) ＊ メスを飼育しておられる方へ。 産卵したことがありますか？ ある ・ ない 産卵したことがある場合のみお答え下さい。 初産卵はいつですか？ 歳ごろ 産卵周期を教えてください。（例：半年ごと 6 個。1 年で 12 個） 最後にいつ頃産卵しましたか？ 卵の状態はいかがでしたか？（大小・軟・つぶれた等） ・・・ご協力ありがとうございました。 カルミア小鳥の病院 2
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