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こちら - カルミア小鳥の病院

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カルミア小鳥の病院
初診用問診票
2 枚あります。印刷ができない場合には、別紙でもかまいません。
2 羽以上の場合には、①②・・・とわかるように記載して下さい。
受診日
年
月
日
飼い主さんのお名前
ご住所 〒
お電話番号
(
)
・ ファックス番号
鳥の名前
)
年
ご購入日
鳥の種類 (セキセイインコなど)
年齢 (
(
歳
ヶ月 )
月
日
品種 (ハルクインなど)
性別 (
オス
・
メス
・ 不明
)
購入されたお店
*飼育方法
飼育者 (大人
同居鳥
名
子供
同じカゴに(オス
名)
羽 ・メス
室内 (放鳥時間など)
羽)
屋外
別のカゴに
他の同居の動物 ( 犬 ・ 猫 ・ ハムスター ・ うさぎ・ 他
)
鳥のえさ・サプリメント (タネだけでなく、他の商品も、できるだけ詳しくお願いします。)
カゴの中(図解してください。止まり木、おもちゃ等も記入してください。写真でもいいです。用紙の裏もご利用下さい。)
カゴの置き場所(お部屋) 上が北でお願いします。
カルミア小鳥の病院 1
* 病歴 ・治療歴について
これまで(既往歴)
今回の症状は?
いつからですか?
現在はどのような状態ですか?
現在飲んでいるお薬がありますか?(お薬の内容を詳しく教えて下さい。)
* メスを飼育しておられる方へ。
産卵したことがありますか?
ある
・
ない
産卵したことがある場合のみお答え下さい。
初産卵はいつですか?
歳ごろ
産卵周期を教えてください。(例:半年ごと 6 個。1 年で 12 個)
最後にいつ頃産卵しましたか?
卵の状態はいかがでしたか?(大小・軟・つぶれた等)
・・・ご協力ありがとうございました。
カルミア小鳥の病院 2
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