市 ・ 県 民 税 国 民 健 康 保 険 税 後期高齢者医療保険料 前年中に所得のなかった方の申告書の書き方 「０」と記入 １）住所、氏名、個人番号等の記入 （２ページ参照） ◎申告書を提出する必要のある人 1． 平成 29 年 1 月 1 日現在小山市に住んでいて、平成 28 年中の所得状況について次に該当する人 ２）前年中所得のなかった方の記入事項 ①２. 所得金額等の「合計 (９)」欄に「０」 と記入してください。 ②扶養者がいる場合、扶養者の氏名・生年月 日、個人番号等をご記入ください。また、 障害者控除、寡婦控除など該当するものが ありましたらあわせてご記入ください。 （２～３ページ参照） ③裏面右下の※欄（無職無収入等記入欄）の 該当するものに○をつけてください。 (1)営業等、農業、不動産、利子、配当などの所得があった人 (2)恩給、年金等の受給者で他にも所得があった人 (3)給与所得者で次のア~ウに該当する人 ア．勤務先から小山市役所に給与支払報告書の提出がない人 イ．平成 28 年中に退職した人、または２カ所以上から給与を受けた人 ウ．給与以外の所得があった人（給与以外の所得が 20 万円以下で確定申告の必要のない人も、市・県民税の申告 が必要です） 扶養者等がいる場合 に記入 前年中所得のなかった方は、以上 で記入が終わりとなります。 (4)収入のなかった人（遺族年金、障害年金のみを受給されていた人も含みます） 2．平成 29 年 1 月 1 日現在、小山市内に事務所・事業所または家屋敷等を有し、市内に住所を持たない人 ◎申告書を提出しなくてもよい人 1． 平成 28 年分の確定申告書を税務署に提出した人、提出する予定の人 2． 1 カ所の勤務先から給与支払を受け、その勤務先から小山市役所に給与支払報告書が提出された人 3． 公的年金等の支払のみを受けている人で、支払先から小山市役所に公的年金等支払報告書が提出された人（年金の 給与所得の算出方法 支払金額によっては、申告をすることで税額が下がることもあります） (A)収入金額 給与所得の金額 (A)収入金額 給与所得の金額 ～650,999円 0円 1,628,000円～1,799,999円 (B)×2.4 651,000円～1,618,999円 (A)－650,000円 1,800,000円～3,599,999円 の所得の証明書を取る場合は市県民税の申告が必要です。 (B)＝(A)÷４ ※（B)は千円 (B)×2.8－180,000円 未満切捨て 1,619,000円～1,619,999円 969,000円 3,600,000円～6,599,999円 1,620,000円～1,621,999円 970,000円 6,600,000円～9,999,999円 (A)×0.9－1,200,000円 1,622,000円～1,623,999円 972,000円 10,000,000円～11,999,999円 (A)×0.95－1,700,000円 1,624,000円～1,627,999円 974,000円 12,000,000円～ （例）給与収入額が 1,800,000 円の場合 1,800,000 円÷4＝450,000 円（B）→ 給与所得は、1,080,000 円になります 4．税法上の扶養親族になっていて収入がなかった人（ただし、扶養主が小山市外で課税されている場合や平成 28 年中 (B)×3.2－540,000円 ◎申告書の提出がない場合 1． 借入れ・扶養・住宅・教育・福祉関係の申請に必要な所得証明や課税・非課税証明の発行ができません。 2．国民健康保険・後期高齢者医療保険加入者の場合、保険税・保険料の正しい算定ができません。高額療養費等の適 正な給付を受けられないこともあります。 ◎申告に必要なもの (A)－2,300,000円 1． 市・県民税申告書と印鑑 2． 申告される方の個人番号を確認できる書類 450,000 円×2.8－180,000 円＝1,080,000 円 ●通知カードをお持ちの方は通知カードと運転免許証、公的医療保険の被保険者証など ●マイナンバーカードをお持ちの方はマイナンバーカード（個人番号カード） 公的年金等雑所得の算出方法 3． 平成 28 年 1 月 1 日~12 月 31 日の収入や必要経費などが分かるもの ●給与所得者・公的年金等受給者は、源泉徴収票または支払者の証明など ≪65 歳以上の方≫ 昭和 27 年 1 月 1 日以前に生まれた方 ≪65 歳未満の方≫ 昭和 27 年 1 月 2 日以降に生まれた方 ●営業、農業、不動産所得の収支内訳書や帳簿類等事前に収入・経費の計算をお願いします 4．下記控除に必要な領収書、証明書など (C) 公的年金等の 収入金額の合計 公的年金等の 雑所得の金額 (C） 公的年金等の 収入金額の合計 公的年金等の 雑所得の金額 ～700,000円 0 ～1,200,000円 0 ●社会保険料控除…領収書、支払証明書など ●障害者控除…障害の種類及び等級（程度）の分かる各種手帳など 円 円 ●医療費控除…医療機関等の領収書と医療費の明細書 1,200,001円～3,299,999円 (C)－1,200,000円 （医療を受けた方ごと、医療機関ごとに集計し、医療費の明細書を作成、添付してください） 1,300,000円～4,099,999円 (C)×75％－375,000円 3,300,000円～4,099,999円 (C)×75％－375,000円 ●生命保険料・地震保険料控除…保険会社等が発行する控除証明書 4,100,000円～7,699,999円 (C)×85％－785,000円 4,100,000円～7,699,999円 (C)×85％－785,000円 700,001円～1,299,999円 7,700,000円～ (C)－700,000円 (C)×95％－1,555,000円 7,700,000円～ （例）昭和 26 年生まれ（65 歳）で、公的年金等の収入金額が 1,500,000 円の場合 ≪65 歳以上の方≫の表を用いて 1,500,000 円－1,200,000 円＝300,000 円 公的年金等雑所得は、300,000 円になります －４－ (C)×95％－1,555,000円 ≪申告期限および郵送による提出先≫ 申告期限の 平成 29 年 3 月 15 日(水) までに提出してください 郵送で提出する場合は、申告書に必要事項を記入のうえ、証明書類等を添付し、申告期限に届くよう郵送 してください（添付されたものはお返しできませんのでご了承ください） 【送付先】〒323－8686 小山市中央町 1 丁目 1 番 1 号 小山市役所 市民税課 【問合せ】 小山市役所 市民税課 ℡0285(22)9422~9428 －１－ し 【 申告書記入の手順 １）住所、氏名、個人番号等の記入 現 提出年月日 年 月 こ の 申 (１０) 告 雑 損 控 除 書 を 提 (１１) 出 医療費控除 し た 方 は (１２) 事 社会保険料 業 控 除 税 の 申 告 書 を 提 (１４) 生命保険料 出 控 除 す る 必 要 (１５) が 地震保険料 あ 控 除 り (１６)～(１７) ま 寡婦(寡夫)、 せ 勤 労 学 生 除 ん 控 。 収入金額等…平成 28 年中に収入することが確定した金額 所得金額…収入金額―必要経費＝所得金額 ※給与所得・公的年金等雑所得は４ページの計算式で算出します。 ３ 所得から差し引かれる金額…所得控除額のこと 前年中所得のない方は、裏面４ページにお進みください ３ 所得から差引かれる金額について (12) 社会保険料 控除 (13) 要件等 (平成28年中に支払った金額です。) あなたや生計を一にする配偶者、その他の親族(総所得金額等 が38万円以下の方)が災害や盗難または横領により住宅や家 財、現金などに損害を受けた場合の控除です。警察署・消防署 などの証明書および災害関連支出の領収書を添付してください。 あなたや生計を一にする配偶者、その他親族のために一定額以 上の医療費を支払った場合の控除です。控除を受ける方は、医 療機関の領収書を事前に集計し、完成した「医療費の明細書」と ともに添付または提示してください。（領収書のみの添付では控 除額に算入されませんのでご注意ください。） あなたが支払った国民健康保険税、後期高齢者医療保険料、介 護保険料（他の方の年金から差引かれた分は除く）、国民年金保 険料、雇用保険料などがある場合の控除です。支払額証明書を 添付してください。（市役所から送付した「納付済額のお知らせ」 には、年金から差引かれた額も記載されています。年金の源泉徴 収票の金額と二重で記入しないようご注意ください。） あなたが支払った小規模企業共済制度に基づく掛け金（旧第２ 種共済契約を除く）、確定拠出年金法で定める個人型年金の掛 け金、条例で定める心身障害者扶養共済の掛金がある場合の控 除です。証明書を添付し、支払額を記入してください。 明 大 昭 平 (15) 地震保険料 控除 あなたが支払った地震など損害部分の保険料がある場合の控除 です。地震・噴火・津波等を原因として損害を被った場合に補償 される保険を対象としています。保険会社等から郵送される平成 28年分地震保険料控除証明を参考に記入し、控除証明書を添 付してください。 あなたが都道府県、市区町村、住所地の都 道府 県共 同募 金会又は日本赤十字社支部、住所地の都道 府県 また は市 区町村が条例で指定した団体に対して、２ 千円 を超 える 寄附金控除 寄附をされた場合の控除です。都道府県、 市区 町村 また は特別区に対する寄付金は「ふるさと寄附 金」 とな りま ※寄附金税 す。申告書裏面の「15寄附金に関する事項 」に 寄附 先と 額控除記入 金額を記入してください。ふ る さ と 寄 附 金 の ワ ン ス 欄は申告書 ト ッ プ 特例 制度 を利 用さ れた 寄附 金も 含め 、す べて 裏面です の寄附金につ いて 記入 が必 要で す。 記入 がな い場 合 、 控 除額 に算 入さ れな くな りま すの でご 注意 くだ さ い 。 寄附した際の受領書等を添付してください。 －２－ 個人番号 ㊞ 世帯主 の氏名 24 ･ 1 ･ 1 原 因損 害 年 月 日 損 害 金 額 保 険 金 な ど で 補 填 さ れ る 金額 差 引 損 失 額 の うち 災 害 関 連 支 出 の 金 額 支 払 っ 社 会 保 た 医 療 費 種 類 保険金など で補 填さ れる 金額 293,500 険 80,000 の 支 払 っ 国民健康保険税 介護保険料 合 新 生 命 険 料 保 険 料 343,400 58,900 計 保 た 402,300 の 計 旧 生 命 保 険 料 の 計 新 個 人 年 金 保 険 料 の 計 旧 個 人 年 金 保 険 料 の 計 介 護 医 療 保 険 料 の 計 10,000 地 震 保 険 料 の 計 旧 長 期 損 害 保 険 料 の 計 20,000 （1６） □ 寡婦（寡夫）控除 (１７) □ 勤労学生控除 □ 死別 □ 生死不明 □ 離婚 □ 未帰還 フリガナ オヤマ イチロウ 氏 名 個人番号 5 （学校名） 小山 一郎 6 7 8 9 0 1 2 級 度 赤 4 4 5 6 障がいの程度 3 フリガナ 2 １ 収 入 金 額 等 (19)～(２０) 配 配偶者控除 偶 氏 名 ・配偶者 特別控除 者 個人番号 フリガナ 1 氏 名 個人番号 (21) 生年月日 小山 さき子 3 4 5 6 7 8 明 大 昭 平 29・3・30 配 偶 者 の 合 計 所得 金額 500,000 9 0 1 2 3 4 オヤマ イチロウ 生年 明大 □ 同居 続柄 兄 ☑ 別居 小山 一郎 月日 昭平 20・1・3 万円 48 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 同居・別居 の区分 控 除額 フリガナ 2 扶 養 控 除 オヤマ サキコ 生年 月日 氏 名 明大 昭平 同居・別居 の区分 ・ ・ □ 同居 □ 別居 個人番号 フリガナ 3 生年 月日 氏 名 明大 昭平 同居・別居 ・ ・ の区分 □ 同居 □ 別居 個人番号 生年 月日 氏 名 明大 昭平 同居・別居 の区分 ・ ・ □ 同居 □ 別居 個人番号 控 除 対 象 外 続柄 0285－ 23 － 1111 5 6 7 8 世帯主 との続柄 業 等 ア 業 イ 不 動 産 ウ 利 子 エ 配 当 オ 給 雑 総 合 譲 渡 与 カ 公 的 そ 年 金 の ２ 所 得 金 額 等 ○卸売業、小売業、飲食店業、建設業、保険業、サービス業などのいわゆ る営業 ○医師、弁護士、大工、外交員などの自由職業 所得金額＝総収入金額から必要経費を差し引いた金額 別紙「収支内訳書」を作成し、裏面の７欄にも記入をしてください。 営業等 ア ≪必要経費≫販売商品の仕入れ・水道光熱費、租税公課、雇人費、消耗 事 品費、減価償却費など。家内労働者や外交員、シルバー人材センターの 配分金がある方等は、特例により65万円まで必要経費の保障を受けられる 業 場合があります。 9 オヤマ タカヒロ 氏 名 小山 隆寛 7 8 9 0 1 生年 月日 2 平 18・5・5 3 4 5 同居・別居 の区分 6 ☑ 同居 □ 別居 7 続柄 2 本 人 期 ケ 長 期 コ 等 (１) 業 (２) 動 産 (３) 利 子 (４) 配 当 (５) 給 与 (６) 雑 総 合 譲 渡 医 (７) ・ 1,200,000 1,435,833 ○地代、家賃、土地や建物などの不動産の上に存する権利の貸付けなど 所得金額＝総収入金額から必要経費を差し引いた金額 不 動 産 ウ 別紙「収支内訳書」を作成し、裏面の７欄にも記入をしてください。 ≪必要経費≫固定資産税、損害保険料、修繕費、減価償却費など。 計 (９) 損 療 控 費 控 除 (１０) 除 (１１) 小規模企業共済等掛金控除 (１３) 生 命 保 険 料 控 除 (１４) 地 震 保 険 料 控 除 (１５) 寡 婦 ( 寡 夫 ) 控 除 (１６) 勤労学生 ・障 害者 控除 偶 者 1,206,541 700,645 608,000 550,000 235,833 一 時 (８) 社 会 保 険 料 控 除 (１２) 配 ○野菜・果樹などの栽培、農産物・酪農物の生産などの事業 所得金額＝総収入金額から必要経費を差し引いた金額 農業 イ 別紙「収支内訳書」を作成し、裏面の７欄にも記入をしてください。 ≪必要経費≫種苗代、肥料代、農薬衛生費、雇人費、減価償却費など 時 サ 業 不 雑 3,146,286 1,417,135 630,000 控 (１７)～ (18) い で く だ さ い 除 (１９) 配 偶 者 特 別 控 除 (２０) 扶 養 控 除 (２１) 基 礎 控 除 (２２) ４ の 枠 内 に は 記 入 し な 左 の 枠 内 に は 記 入 し な い で 下 さ い 。 計 (２３) 孫 ・ ・ 同居・別居 の区分 □ 同居 □ 別居 続柄 生年 月日 平 ・ ・ 同居・別居 の区分 □ 同居 □ 別居 続柄 ５ 給与・公的年金等に係る所得以外（平成29年4月１日において65歳未満の方 は給与所得以外）の市民税・県民税の納税方法 □ 給与から差し引き（特別徴収） □ 自分で納付（普通徴収） 「個人番号」欄には、個人番号（行政手続きにおける特定の個人を識別するた めの番号の利用等に関する法律第2条第5項に規定する個人番号をいう。）を記 載してください。 個人番号 48 ※裏面にも 記載する欄がありま すから注意して くださ い。 日本国外の銀行等に預けた預金の利子など、一律分離課税の対象になら 利 子 エ ない利子の収入額の合計額。収入金額＝利子所得金額 配 当 法人から受ける利益の配当、剰余金の分配、基金利息及び公社債投資信 託以外の収益の分配に係る所得等の収入の合計額が申告対象です。裏 面８にも記入してください。 ※特定の配当所得で住民税が特別徴収済の場合は申告が不要です。 オ ※非上場株式の配当所得、大口所有株式による配当所得は申告が必要 です。 申告する場合は、裏面８・14にも記入をしてください。 ≪必要経費≫株式等の元本を取得するための借入金の利子 給 与 カ ます。勤務先で発行される「平成28年分給与所得の源泉徴収票」を添付す 3,301,019 分離課税に係る所得等のある方は、「市民税・県民税申告書(分離課税等用)」を あわせて提出してください。 8 平 扶養控除額の合計 1 続柄 生年 月日 別居の扶養親族等がいる場合には、裏面「１２」に氏名、個人番号及び 住所を記入してください。 0 他 ク 合 ４ 所 得 か ら 差 し 引 か れ る 金 額 等 キ 短 事 営 業 農 合 控 除額 フリガナ 1 16 個人番号 歳 フリガナ 未 満 氏 名 の 2 個人番号 扶 養 フリガナ 親 族 3 氏 名 電話番号 控 除額 フリガナ 4 続柄 控 除額 3 4 一 個人番号 フリガナ 小売業 (単位：円) 級 度 障がいの程度 氏 名 2 事 営 業 農 30,000 40,000 1 小山 政光 (単位：円) 損害を受け た 資 産の 種類 ・ ・ 障 害 者 控除 ) (14) 生命保険料 控除 あなたが支払った生命保険、簡易保険、個人年金保険料などが ある場合の控除です。保険会社等から郵送される平成28年分生 命保険料の控除証明書を参考に記入し、控除証明書を添付して ください。 損 害 の 1 （１８） ( 小規模企業 共済等掛金控除 小山 政光 氏 名 日 業種又は職業 オヤマ マサミツ フリガナ 収入金額と所得金額について 整理番号 同上 小山市 １.２ （表 面） 申 告 書 小山市中央町 １－１－１ ３ 所得から差し引かれる金額に関する事項 １ ２ (11) 医療費控除 所 生 年 月 日 前年中に所得のある方の記入事項 (10) 雑損控除 住 1月1日現在 の 住 所 申告日時点の現住所・平成 29 年１月１日の住所・氏名・ 押印・個人番号・生年月日・電話番号などを記入します。 控除の種類 市 ・ 県 民 税 国 民 健 康 保 険 税 後 期 高 齢 者 医 療 保 険 料 平成 ２９ 年度分 給与・賞与・賃金・アルバイト等の収入。所得金額は4ページの表で算出し るか、裏面の６欄に内訳を記入してください。 国民年金、厚生年金、共済年金等の公的年金。雑所得の公的年金分は４ 公的 ページの表により算出します。※年金支払者から発行される「平成28年分 キ 年金等 公的年金等の源泉徴収票」を添付してください。 雑 原稿料、印税、講演料、生命保険等の私的年金など他の所得にあてはま その他 ク らない収入。裏面の９欄にも記入をしてください。 ≪必要経費≫その収入を得るために支出した金額。 土地や建物以外の資産（貴金属・機械・自動車・ゴルフ会員権・砂利など） ケ を譲渡したことによる収入の合計額。（「短期」とは資産の保有期間が5年 以内、「長期」とは5年を超えるものをいいます） 裏面の10欄にも記入をし 総合譲渡 てください。 コ ≪必要経費≫譲渡した資産の取得費と譲渡に要した費用など。特別控除 は短期と長期を合わせて50万円が限度。 生命保険の一時金、損害保険満期金、懸賞の賞金などの一時的な収入の 一 時 サ 合計金額。裏面の10欄にも記入をしてください。 ≪必要経費≫収入に対応する経費。特別控除は50万円が限度。 (16)～(21)人的控除の要件等（扶養者が市外に居住している場合は、申告書裏面「12 別居の扶養親族等に関する事項」にご記入ください） (16) 寡婦控除 寡夫控除 (17) 勤労学生控除 (18) 障害者控除 ① 夫と死別・離婚後婚姻していない方で、扶養親族のある方 ② 夫と死別後婚姻していない方で、合計所得金額が500万円以下の方 (19） ③ 夫と死別・離婚後婚姻していない方で、子を扶養しており、かつ合計 配偶者控除 所得金額が500万円以下の方（特別寡婦控除） 妻と死別・離婚後婚姻していない方で、子を扶養しており、かつ合計所 (20） 得金額が500万円以下の方 配偶者 大学などの学生で所得が65万円以下であり、そのうち勤労によらない所 特別控除 得が10万円以下の方 ※学校名を記載し、学生証等を提示もしくはコピーを添付してください。 あなたや扶養している配偶者、その他の親族が障がい者である場合。障 害者手帳等の写しを添付もしくは提示してください。 特別障害者の範囲は、身体障害者手帳1級・2級の方、精神障害手帳１ (21) 級の方などです。また、特別障害者は申告書の障害者控除欄の氏名を 扶養控除 ○で囲んでください。なお、扶養控除の適用のない16歳未満の扶養親族 についても、障害者控除の対象になります。 配偶者が合計所得金額38万円以下である場合に対象となります。昭和 22年1月1日以前に生まれた方は、老人控除対象配偶者にあたります。 ※専従者として控除を受けた場合は該当しません。 あなたの合計所得金額が1,000万円以下で、かつ生計を一にする配偶者 の合計所得金額が380,001円～759,999円の場合、配偶者特別控除が受 けられます。「配偶者の合計所得金額欄」に配偶者の合計所得金額 を記入して くださ い。 あなたと生計を一にする、合計所金額38万円以下の親族がいる場合、氏 名、生年月日、同居・別居と続柄を記入してください。別居の場合は 裏面 12欄も記入してください。 ①特定扶養（H6.1.2～H10.1.1生） ②老人扶養（S22.1.1以前生） ③一般扶養（Ｈ10.1.2～H13.1.1生、Ｓ22.1.2～H6.1.1生） ④年少扶養（H13.1.2生以降） －３－
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