緩和ケア外来問診票（ご本人用）年月日１．緩和ケア外来を受診された経緯について✔をつけてください。 □ ：入院して緩和治療を受ける □：外来通院 □：在宅療養２．緩和ケアを紹介された経緯について教えてください。あてはまるものすべてに✔をつけてください。 □ ：治療の効果が期待できなくなったといわれたため □ ：患者さんご本人の希望 □ ：医師のすすめ □ ：ご家族の希望３．現時点での病気・病状についてどのように説明されていますか。１）誰から（受診していた医師家族その他）２）病名３）病状４．ご自分の病状について、よくないニュースを含めてすべて知っておきたいと思いますか。当てはまるものに✔をしてください。 □ ：すべて知りたい □ ：いい事は聞きたいが、悪いニュースは聞きたくない □ ：すべて家族に話してほしい □ ：分らない 5．現在辛いと感じていらっしゃることは何ですか。当てはまるものすべてに✔をしてください。 □：痛み □：だるさ □：吐気・嘔吐 □：便秘・下痢 □：食欲不振 □：むくみ □：お腹の張り感 □：息苦しさ □：咳 □：尿が出づらい □：かゆみ □：しゃっくり □：眠れない □：不安が強い □：気分が落ち込む □：つらいところはないさんむ医療センター緩和ケア外来緩和ケア外来問診票（ご本人用）６．ご自身の病気について心配なことやお聞きになりたいことはありますか。具体的にご記入ください。７．病気のこと以外で心配なことはありますか。当てはまるものに✔し具体的にご記入ください。 □：家族のこと（ □：仕事のこと（ □：経済的なこと（ □：その他（ □：なし８．当センターの緩和ケアにどのようなことを希望されますか？当てはまるものすべてに✔をしてください。 □：からだの辛さを緩和してほしい □：精神的な辛さを緩和してほしい □：在宅療養のサポートをしてほしい □：その他（）９．患者さん自身が最も頼りにしている方はどなたですか？記入例）妻・夫など 10．患者さん自身の人生において大切にしてきたことや重要であること、趣味や現在・過去の職業などを教えてください。職業（現在・過去）：趣味：大切であると思うこと：ご記入ありがとうございました。以上の内容について、ご不明な点がある場合は地域医療連携室までご遠慮なくおたずねください。ご本人に代わって代理の方がご記入された場合は、代理の欄へご署名ください。代理人：代理人と患者さんのご関係：可能な限り、すべての項目にご記入をお願いしますさんむ医療センター緩和ケア外来