生活アンケート(中学生)

生活アンケート(中学生)
年
男子 ・ 女子
《あてはまる番号・記号や表に○をつけてください。
》
1.朝食についておたずねします。
(平日の 月~金について、答えてください。
)
1-1.朝食を食べますか。
①
毎日食べる
② だいたい食べる
③ 時々食べる
④ 食べない
1-2.「1-1で ④食べない」と答えた人におたずねします。食べない理由は何ですか。
① 食べる時間がない
② 食べる気がしない
④ 朝食の用意ができていない
⑤ 太りたくない
③ 食べると体調が悪くなる
⑥ その他(
)
2.睡眠についておたずねします。
(平日の 月~金について、答えてください。
)
2-1.寝る時刻はいつですか。
①
午後8時まで
② 午後9時まで
③ 午後10時まで
④ 午後11時まで
⑥
午前1時まで
⑦ 午前2時まで
⑧ 午前 3時まで
⑨ 午前 3時以降
⑤ 午前 0時まで
2-2.朝、起きる時刻はいつですか。
①
午前6時まで
② 午前6時30分まで
③ 午前7時まで
④ 午前7時30分まで
⑤
午前8時まで
⑥ 午前8時30分まで
⑦ 午前8時30分以降
2-3.「平日の 月~金」で、寝る30分前までによくしていること
(寝る直前の歯磨きやトイレ、着替えは含まず)があれば○をしてください。
あてはまるもの全てに○をつけてください。
① 食事・おやつ
② テレビや DVD
③ ゲーム
④ パソコン
⑤ 携帯電話・スマートフォン(タブレットなどを含む)
⑥ 音楽
⑦ 読書
⑧ まんがや雑誌
⑩ お風呂
⑨ 勉強
⑪ その他(
)
2-4.学校から帰って、一度寝る(仮眠をする)ことはありますか。
① 毎日寝る
② ときどき寝る
③ ほとんど寝ない
④ 寝ない
2-5.朝の目覚めはどうしていますか。
① 自然に目が覚める
② 目覚まし時計・アラーム・曲などで起きる
③ 家の人に起こされる
④ その他(
)
2-6.朝はすっきりと目が覚めていますか。
① すっきり目が覚める
② 少し眠いが起きられる
③ 眠たくてなかなか起きられない
④ 起きられずに遅刻する
2-7.睡眠不足を感じていますか。
① 感じていない
② 感じている→理由を下から選んでください。
(あてはまるもの全てに○をつけてください)
ア.何となく夜ふかししてしまう
イ.宿題や勉強で寝る時間がおそくなる
ウ.塾や習い事に行っている
エ.家族の寝る時間がおそい
オ.夜遅くまでテレビを見たり、ゲームをしている
カ.なかなか眠れない
キ.パソコンや携帯を使っている
ク.メールやラインなどが送られてくる
コ.その他(
)
3.最近のあなたの体調や気持ちの様子について一番あてはまるところに○をしてください。
全くあてはまらない
少しあてはまる
かなりあてはまる
非常にあてはまる
① 食欲がない
② やる気がでない
③ なんとなく眠い
④ 疲れやすい
⑤ からだがだるい
⑥ イライラしやすい
4.帰宅後の過ごし方について、あてはまるところに○をしてください。
(平日の 月~金について、答えてください。)
しない
1時間まで
1時間以上
2時間以上
4時間以上
2時間まで
3時間まで
5時間まで
5時間以上
①運動
②テレビ・DVD
③ゲーム
④パソコン
⑤携帯電話(メール・ブログなど)
⑥家庭での勉強
⑦塾などでの勉強
⑧まんが
⑨読書
これでアンケートは終わりです。