C O N T E N T S
日本病院会雑誌
目
病院学
2004 年 6 月号
次
巻頭言：日本病院会の新年度運営・活動方針について …………………山本 修三 3
グラフ：福井赤十字病院 ……………………………………………………………………………4
〔救急医療防災セミナー〕
特別講演「私の見た阪神淡路大震災」 ……………………………………………後藤
正治
12
「災害と精神障害」 …………………………………………………………………中井
久夫
21
「阪神淡路大震災被災者の健康と生活」 …………………………………………大野かおり
33
調査報告「地域の防災対策における病院の位置づけについての調査」 ………河口
豊
48
「医療制度の展望と現場の対応」 …………………………………………………中林
梓
59
ＤＰＣ実例報告「特定機能病院における入院医療の包括評価請求」 …………安藤
あゆ
81
ＤＰＣ実例報告「ファイルメーカーを使用した包括評価システムの構築」 …江藤
隆
95
〔医事研究会〕
〔薬事管理研究会〕
シンポジウム「病院における薬剤事故防止対策について」
（1）厚生労働省の医療事故防止対策について ………………………………宮下
久徳
110
（2）薬剤師の立場での薬剤事故防止対策の取り組み ………………………長田
孝司
117
（3）現場の看護師による与薬インシデントと薬剤師に期待すること ……伊藤
恵子
121
（4）製薬企業の薬剤事故防止対策 ……………………………………………吉澤
潤治
126
功
138
「国立横須賀病院から横須賀市立うわまち病院へ」………………………沼田
裕一
141
病院経営管理者養成課程通信教育「通教月報」巻頭言 ……………………………冨田
信也
142
〔寄稿〕
「マラリアに関する 3 つの話題」…………………………………………………海老沢
〔ようこそ日病へ・新入会員の紹介〕
横須賀市立うわまち病院（神奈川県）
〔一番町だより〕
平成 15 年度第 12 回常任理事会議事抄録（平成 16 年 3 月 27 日）………………………146
〔お知らせ〕 「第 45 回日本人間ドック学会」開催案内 …………………………………………157
山本 修三
やまもとしゅうぞう
●
（社）
日本病院会会長
●済生会神奈川県病院
名誉院長
日本病院会の新年度
運営・活動方針について
日本病院会は，この４月から副会長６名
ぞれ担当していただきます。３）の医療の
制による，新たな執行部がスタートしまし
質に関する委員会は，重要な委員会として
た。我々は，病院医療の質の向上と医療安
新設しました。１）２）と４）〜６）の委
全の確保，すなわち医療の信頼を提供した
員会は既存のものですが，このなかに含ま
いという大きなテーマを掲げ，継続と改革
れていた各委員会，研究会等の統廃合，見
という考え方で，取り組んでいきます。
直しも行われ，DPC や地域医療も新たな
平成 16 年から 18 年の活動の基本方針と
重要な課題としました。限られた時間と費
して，
用を有効に利用し，重要な問題を重点的に
１．病院医療政策の策定と提言
検討し，平成 18 年の医療制度の見直しを
２．各病院団体との連携強化
目標として，病院団体としての政策策定に
３．行政機関，日本医師会等関連団体との
取り組んでいきます。これに必要なデータ
連携推進
４．内部組織の活性化対策
の４つを掲げ，その活動のなかで国民，
患者，会員の皆さまに対する責任を果たし
ていきたいと考えております。これを具体
集積と分析，あるいは有識者からご意見等
日本病院会活動の活性化と支援につながる
仕組みも構築していきたいと考えていま
す。
百聞は一見に如かず，百見は一考に如か
的に推進するため，
ず，百考は一行に如かずといいます。現場
１）総務企画に関する委員会
の実態を背景にした理論武装のもとに，目
２）病院医療政策に関する委員会
標に向かって行動したいと思います。この
３）医療の質に関する委員会（新設）
ような日本病院会の運営には，広く会員の
４）病院の経営に関する委員会
皆さまからもご意見をいただき，いっそう
５）事業展開に関する委員会
透明性を高めていくことは大切と考えてお
６）情報発信に関する委員会
ります。会員の皆さまのご理解とご協力を
と６つの活動単位を６人の副会長にそれ
どうぞよろしくお願い申しあげます。
巻
頭
言
日
本
病
院
会
の
新
年
度
運
営
・
活
動
方
針
に
つ
い
て
病院紹介
福井赤十字病院
福井で最も歴史があり，80 年の伝統を持つ福井赤十字病院の新本館が，
2 月 21 日に竣工し，3 月 2 日からオープンしました。
新本館は，「人道・博愛の精神のもと，県民の求める優れた医療を提供す
る」を理念として，①質の高い高度の専門医療を，②赤十字の使命である
災害救護・救急医療の充実を，③電子カルテシステムで患者さまの情報を
統合し，全人的なリスクの少ない診療を，全職員一丸となって目指します。
今後，快適で，院内感染を極力防止できる医療環境や高齢者や障害者の
患者さまにも優しく，プライバシーを守る療養環境を備え，地域の住民の
方々に広く開かれた病院として，今まで以上に，患者さまの視点に立ち，
患者さまに優しい，患者さまから信頼される診療活動を展開していきます。
新本館全景。
新本館
病
院
紹
介
「病院へ訪れるすべての方にとって，やすらぎを感
じられる場所であるように」それが当院の空間づく
りのコンセプトです。
外来
明るく
皆さまを
お出迎えし
ます。
吹き抜けの本館１階「中央ホール」
。
レディース外来の開設
「乳がん，生理不順，更年期，尿失禁など女性の
健康に関する悩みは，男性医師には話しづらい
……」「診てもらうのは恥ずかしい……」そんな
女性のためにレディース外来を開設しました！
レディース外来では外科，産婦人科，皮膚科
の３医師を中心に看護師，医療技師など合わせ
て 15 名の女性スタッフで対応します。
同外来のメリットとして，「医師が同性だと体
の悩みを話しやすい」「閉経前後の変調に対して
は女性だと理解が違う」「何科にかかっているか
診察は毎週金曜日の 14 時 〜16 時で完全予約
他人には知られない」などがあります。そのほ
制です。電話予約できるほか，開業医の先生か
か，体調が悪いが何科にかかっていいか分から
らの紹介，院内各診療科からの紹介も受けつけ
ないといった場合も同外来で対応できます。
ています。
福
井
赤
十
字
病
院
さ
ま
の
受
付
番
号
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表
示
さ
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ー
﹂
に
患
者
薬局窓口。
診察室はプライバシーを守るため個室化。
診察が済まれましたら自動精算機でお会計。
形成外科部も開設されました
形成外科では顔や体表の「変形・醜形」を主に外
の異常（小耳症，埋没耳，副耳など）
，眼瞼下垂，臍
科的手段を使って治療しています。
「変形・醜形」が
突出，手足の奇形といった先天性の形の異常などに，
できる原因には大きく分けて３つあります。１つ目
成長に伴う機能的・心理的側面に配慮した長期の治
は外傷（ケガ），２つ目は先天異常（生まれつき），
療プランを立てます。
３つ目は腫瘍（できもの）やその手術後の欠損など
③皮膚腫瘍など
です。
手術後の変形・組織欠損（例えば乳がんの手術後）
①外
傷
顔面骨折，ケガ，ヤケドなどの初期の
治療や，その後の「きずあと」が目立たないように
する治療を行っています。手術のきずあと（ひきつ
皮膚の良性・悪性の腫瘍の治療や，
などに対して見ばえが良くなるような治療法を考え
ます。
当院では美容外科は扱っておりませんが，ワキガ
れ，ケロイド）の治療も行っています。
など保険診療が適用されるものもありますので，ま
②先天異常
ずはご相談ください。
唇裂・口蓋裂などの口の異常，耳の形
快適な療養空間を創造します。
病 棟
病
院
紹
介
福
井
赤
十
字
病
院
よりオープンになった「スタッフステー
ション」
。
病棟では，ベッドがすべて電動ベッド
になり（小児用など一部を除く），各病
いちばん陽当たりがよい場所に「デイルーム」を設置。
室にトイレを備えました。また，「広々
とした空間で食事をとりたい」という方
に，「デイルーム」を設けました。入院
患者さまだけでなく，お付き添いの方も
ご一緒にどうぞ。
ゆったりとした113 床の「個室」
。
落ち着いて医療相談ができる「面会室」
。
災害救護
当院は，県の災害拠点病院にも指
定されており，24 時間，万全の体
制で救急患者の受け入れが可能で
屋上に救急離発着用
す。常に大規模な災害に備えた施設
ヘリポートを整備。
の安全確保に努めています。
病
院
紹
介
福
井
赤
十
字
病
院
病院での時間に必要な
あらゆる機能が配置
されています。
私たち福井赤十字病院は，
常に「人道・博愛」の精神を
基盤として，さまざまな活動
を行ってきました。これから
訪れるあらゆる時代において，
ニーズを先取りし，充実した
医療環境で，広く地域の皆さ
まに貢献していきます。
当院は平成 16 年４月１日より
全館禁煙になりました。
病
院
紹
介
福
井
赤
十
字
病
院
いお
ま分
しか
たり
らに
総な
合ら
案な
内い
窓こ
口
まと
でが
︒ご
ざ
病院全景（正面）
。
病
院
紹
介
福
井
赤
十
字
病
院
福井赤十字病院
理
念
人道・博愛の精神のもとに，県民の求める優れた医
療を提供します。
基本方針
＊患者さまの人権と意思を尊重し，相互理解に基づく医
療を遂行します。
＊医療の質の向上に努め，良質な医療を提供します。
＊地域医療機関との連携を推進し，一貫した医療の提
供に努めます。
病院の概要
●病院名称 福井赤十字病院
●所 在 地 福井県福井市月見２丁目４番１号
●電
話 0776 − 36 − 3630（代）
●開 設 者 野口正人（院長）
●診療科目 23 科
内科，呼吸器科，消化器科，循環器科，小児科，精神科，神経内科，外科，
整形外科，形成外科，脳神経外科，呼吸器外科，心臓血管外科，産婦人科，
眼科，耳鼻咽喉科，皮膚科，泌尿器科，リハビリテーション科，放射線科，
麻酔科，歯科，歯科口腔外科
●病 床 数 630 床（一般 586 床，結核 40 床，感染 4 床）
●敷地面積 56,521 ㎡
●建築面積 14,126 ㎡
●延床面積 54,610 ㎡
●職 員 数 （平成 16 年 4 月 1 日現在）
医師 103 名，看護師 450 名，他 249 名
合計 802 名
救急医療防災セミナー
〈平成１
５年１０月・神戸市〉
阪神淡路大震災によって与えられた課題とは
──大規模災害８年目の総括と防災──
特別講演
救
急
医
療
防
災
セ
ミ
ナ
ー
私
の
見
た
阪
神
淡
路
大
震
災
私の見た阪神淡路大震災
作 家
座長 座って失礼します。後藤さんに関しまし
後藤
正治
にならざるをえないように事実を積み重ねていく，
ては，もう皆さまよくご存じで，しょっちゅう新
その目は非常に鋭いわけですけれども，温かい目
聞に登場されますし，それから新刊書も何冊か出
であると感じました。
しておられ，最近では岩波から『生体肝移植』が
最近の『生体肝移植』のなかで，肝臓移植を受
出ております。慣例によりまして簡単にご紹介さ
ける患者さんの家族，患者さん自身，それから失
せていただきます。
敗に終わってしまった家族の方々を非常に温かい
１９
４
６年にお生まれで，京都大学農学部をご卒業。
目で見て，そして１つの緊張をもったストーリー
ノンフィクション分野での作家としてのご活躍で
に描き上げておられます。現在，非常に感銘を受
ございます。
ける作家のお１人と思います。
抄録の７７ページをご覧いただきましたら，そこ
前置きはこれくらいにしまして，今日はお忙し
に簡単に作品群が載せられておりますが，私が最
いなかご無理を申しまして，震災についてのお話
初に後藤さんの作品にお目にかかりましたのは，
をいただきます。よろしくお願いいたします。
『空白の軌跡』という和田心臓移植を徹底的に掘
り下げられる作品でした。私はたまたまそのころ
後藤 ご紹介をいただきました後藤と申します。
は心臓移植に非常に興味があったものですから，
立道先生に過分なご紹介をいただいて大変面はゆ
感銘深く読ませていただきました。
いのですけれども，今日は日本病院会の主催され
その次に，
『人工心臓』というご本を出されまし
ております「救急医療防災セミナー」で，阪神淡
たが，これも私自身の仕事の関係で人工心臓の実
路大震災にかかわる１つの体験といいますか，１
験をしておりました時で，いちどインタビューを
視点と申しますか，そういうことをお話ししてみ
受けました。そこのポートピアホテルでお受けし
たいと思います。
たわけですけれども，インタビューを受けて，そ
シンポジウムのプログラムを見ますと，大変盛
れが本になって，それを私が読むという貴重な経
りだくさんで，各分野の専門の方々がこれまで蓄
験をさせていただいたわけですけれども，最初の
積されてきたお仕事なり研究をこちらで発表され
『空白の軌跡』を読ませていただいたときの印象
るということで，何か専門家の前で素人が発言す
にピッタリと合う思いで読ませていただきました。
る面はゆさみたいなものがあるのですけれども，
それは，真実というものに非常にまじめに取り
医療や消防関係の専門ではない，いわばちょっと
組まれていること，それをご自分で読者に説得し
外部の者の視点で何か感じたこと，気がついたこ
ようとする姿勢でなくて，読者がそういう気持ち
とを話してくれたらいいということだと私は勝手
──────────────────────
に解釈いたしました。震災にかかわって，何度か
座長：神戸市立中央市民病院救命救急センター長
現地を歩いたり，ものを書いてまいりましたこと
立道
12（858）● 2004 年 6 月号
清
で感じること，思うことも結構たくさんありまし
日本病院会雑誌
て，今日はそのいくつかの感想をお話しさせてい
ふうに思っております。それはこれからお話しし
ただけたらと思います。
ます震災におけるいろいろなテーマともかかわっ
私は，ご紹介いただいたようにこの２
０年ほどノ
ているような気がいたします。
ンフィクションという分野で仕事をしてきたので
震災にかかわる本題に入りたいと思いますが，
すけれども，今ちょっと立道さんにご紹介いただ
実は私は専門といいますか，主に歩いてきました
いたのですが，その１つの柱に医学・医療のこと
のが医学・医療と，もう１つがスポーツの世界で
を取材をしてまいりました。
す。災害とか事故にかかわってキャリアを持って
特に興味を持ちましたのは，ちょっと余談なの
いるというわけではないのですが，私は京都府に
ですけれども，置換外科，外科のなかで臓器を置
住んでおりますので，たまたま神戸の大震災があ
き換える，そういう先端医療の分野に興味を抱き
ったときに，
『現代』という月刊誌の依頼を受けま
まして，もう１０数年前になりますでしょうか，立
して，現地に入りました。その後，今日まで，そ
道先生に取材をさせていただきました。当時立道
う継続的に通っているわけではないのですが，何
先生は心臓外科をご専攻されていたと思うのです
度か足を運ぶ機会があり，震災の問題に関心を持
けれども，立道先生が若き日にテキサスの大学に
ちつづけてまいりました。
留学され，そこで人工心臓の黎明期といってよろ
最初に現地に入った日は，やはりすごく鮮明に
しいのでしょうか，いろいろな研究なり臨床に携
覚えておりまして，震災２日後だったと思います。
わっておられました。人工心臓はまだ臨床以前の
ノンフィクションを書く人間というのはやはりま
時代ですが，基礎的ないろいろな研究にかかわっ
ず現場に入って，いろいろな人々に会って感じた
てこられたお話を大変興味深くうかがう機会があ
こと，それをいちばん大事にしていきたいと思っ
りました。
てまいりましたもので，何はともあれ現地に入り
もう１つ，移植治療ということでいいますと，
たいと思って，大阪の梅田駅までまいりました。
今日はこの後にシンポジウムがあるそうなのです
もう先刻ご承知だと思うのですけれども，震災
けれども，座長をされております鵜飼先生にも，
直後，阪神電車の西行きは甲子園までしか走って
先生が千里救命救急センターの確か副所長をされ
おりませんで，甲子園まで電車に乗りまして，そ
ていた時代に寄せていただきました。センターは
の後は徒歩で行けるところまで歩いたのですが，
第３次救急病院でしたので，脳死者がかなり出る
私は真っ先に駆けつけたい場所がございました。
病院だということで，いろいろ脳死にかかわるお
それは西宮市立西高校，今はちょっと名前が変
話を教えていただいたことを記憶しております。
わったのですけれども，実はその震災が起こる直
人工臓器の方はちょっと中断しているのですが，
前まで，ここは定時制高校なのですけれども，定
臓器移植につきましては比較的長くこの問題をウ
時制高校のボクシング部の取材をさせていただい
ォッチャーしてきたように思います。日本社会は
ておりまして，そこの先生と生徒たちと何人か顔
この移植医療については大変苦労した社会である
なじみになっておりまして，彼らの安否が大変気
ように思います。今のところ唯一臨床が根づいた
づかわれました。西宮西高校の最寄りの駅に香櫨
こう ろ
えん
といいますか，世界でもトップレベルの成績を上
園という駅がありまして，これは西宮駅より１つ
げております生体肝移植につきまして最近本を書
手前の大阪寄りの駅ですけれども，甲子園からテ
いたりしたのですけれども，実はこの移植の問題
クテク歩いて１時間かそこらの時間がかかったと
を通して感じますのは，医学・医療の，サイエン
思いますが，何とか学校にたどり着きました。
スの問題というよりも，むしろ日本社会の社会的
地震発生からまだ２日後でしたので，生徒と先
な問題といいますか，風土とか，文化的なそうい
生の安否といいましても，ほとんど電話がつなが
う側面の方がむしろ強い問題ではないかなという
らないような状況で，安否が確かめられたわけで
日本病院会雑誌
2004 年 6 月号● 13（859）
救
急
医
療
防
災
セ
ミ
ナ
ー
私
の
見
た
阪
神
淡
路
大
震
災
救
急
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療
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災
セ
ミ
ナ
ー
私
の
見
た
阪
神
淡
路
大
震
災
はないのですけれども。後に，私が取材で親しく
なのですが，とりあえずそんなことで震災直後に
させていただいた子どもたち，先生たちは無事だ
現地に入りました。何といいますか，よく現場に
ったということで，胸をなで下ろしたのですが，
入れば事態が掌握できるというふうに思いがちな
その日の帰り道に，香櫨園の駅のすぐそばに，か
のですが，実は私の取材体験でいいますと，現場
なり古いマンションが倒壊しておりまして，あの
に入れば入るほど何か，これはいったいどういう
日に無数にあった光景の１つなのですけれども，
ことなんだというか，呆然としてしまうというか，
３階建てのマンションが１階がグシャとつぶれて，
よくうまく事態がつかめない感覚に陥ります。阪
２階建てのように見えました。倒壊からすでに２
神淡路大震災の場合は，特に神戸の街が壊滅的に
日後でしたので，ほとんど生存の可能性はないと
崩壊してしまっている。こういう光景というのは
いうことで，自衛隊員，レスキュー部隊というの
私たちの世代は初めての体験です。年配の方に会
でしょうか，遺体を出す作業をしておりまして，
ったときに，神戸の大空襲，終戦の年に神戸の大
その作業を呆然とといいますか，ただ見ておりま
空襲があって街が壊滅的にやられた光景とほとん
した。
ど一緒だというふうな話を聞きましたが，私は戦
そのマンションのことを後に調べて分かったの
後生まれですので，こういう光景といいますか，
ですけれども，１３世帯の家族が住んでおられまし
とにかく街が全部ほとんどやられて，あちらこち
て，
２階，
３階の人は負傷されたのですが命は助か
らに亡くなった人が散在しているような光景とい
った。けれども，
１階に３家族か４家族がおられ
うのを初めて見たように思います。
まして，全員圧死で亡くなっておられるというこ
その後，雑誌なりテレビの仕事の依頼があった
とが分かったのですが，その掘り出し作業に立ち
からなのですが，
１週間後，
１０日後，あるいは１カ
会っていたといいますか，ぼんやり見ていただけ
月後，
３カ月後，半年後，
１年後，
２年後，
３年後と
なのですけれども，大変痛ましい光景が今もよみ
いうふうに，そう頻繁ではありませんけれども，
がえります。
震災その後の神戸を歩いてきたわけなのですが，
一家５人が全員亡くなった家族があって，ご夫
婦とそれから中学の男の子と，それから小学校１
そこでいくつか感じましたことを今日はご報告で
きたらと思います。
年生，
３年生の女の子だったと思うのですが，ほ
あの日からいいますと８年近い時間がたってい
とんど即死の状態で亡くなっていた。路上に毛布
るのですが，何か震災についてものを言うのを口
にくるんで５つ遺体が並べられている光景を今も
ごもってしまうところがあります。今，電車に乗
忘れられません。あの日は，
１月の中旬ですけれ
って阪神なり阪急なり，JRに乗りますと，随分町
ども，寒い日でした。夕方近く，もう暗くなった
並みもきれいになって，新しい家が目について，
時間にやっと遺体が出てきたのですが，何か体が
よくぞここまで再建できたなというふうな感慨を
震えまして，思わず手を合わせたことを今も覚え
覚えると同時に，よく見ますと，やはり櫛が抜け
ております。
るといいますか，ところどころ空地のままになっ
くし
それが私にとって阪神淡路大震災にかかわる最
ている状態の地域もありまして，阪神淡路大震災
初の出来事でありました。その後，雑誌の仕事で
といった場合に，光と影といいますか，その二面
したので，編集の人たちと一緒に，車ではほとん
性がずっと直後の状況から現在まで，私のなかで
ど動けませんので，自転車を借りまして，西宮か
うまく整理できないままにあり続けています。
ら灘，東灘，神戸の三宮界隈，それから長田の方
光と影ということで今も覚えていることが１つ
まで足を伸ばしまして，取材といいますか，歩い
ありまして，事故からこれは１０日か２週間ほどた
て，自転車で走り回って，できるだけ被災者の人
った日だったと思うのですが，たまたま現地で知
にお話を聞いて，それをレポートしたというだけ
り合った記者に，アメリカの通信社の記者がおり
14（860）● 2004 年 6 月号
日本病院会雑誌
まして，彼と半日ほど一緒に被災地を歩いたので
これは日本社会の持っている，宗教という以前
すが，その帰り道に，そのアメリカ人から２つの
の社会的な規範，道徳心といってもいいかと思う
ことを言われたことを今もよく覚えています。
のですが，そのことを彼に言われて初めて気がつ
彼の質問は２つありまして，私にこういうふう
いたわけです。
に言いました。彼は，世界を歩いてきたジャーナ
もう１つの記者の質問は，日本はなぜ国際救急
リストなのですけれども，日本の社会は，宗教で
レスキュー部隊，こういう大災害とか地震のとき
いえば仏教だと思うのだけれども，仏教というの
にすぐ対応できる，各国が持っているさまざまな
は，例えばこういう災害があったときに，人の物
部隊，医療の救急部隊の派遣をなぜ断ったのかと
を略奪したり盗んだり，そういうことをしてはい
いう質問を受けました。これは当時，新聞，メデ
けないという教えを徹底して教えているのかと。
ィアなどでも随分検証されたのですけれども，私
つまり，彼からみますと神戸の模様，様子は非
もちょっと調べてみたのですが，よく分からない
常に不思議に映ったらしいんですね。つまり，こ
わけですね。
ういう大災害がありますと，まず不足するのは食
私の取材では，海外のそういう部隊が，第１報
料と水ですので，彼の経験では，大体略奪とか窃
を受けて日本のしかるべき官庁，役所に電話をし
盗とか，そういういわば修羅場でいろいろな悪事
ているはずなんですね。その電話を受けた人が，
が起こる。これが彼の感覚では当たり前らしいの
すぐ即決して，すぐ来てくれと，関西にいちばん
ですけれども，ほとんどそういうことは神戸では
近い空港は関空だから飛んできてくれと言えば，
聞かなかったし，見なかったし，いわば倫理的な，
もう少し早く国際救急部隊，レスキュー部隊が到
社会的規範が高いのはなぜかというのが彼の疑問
着したことは大いにあっただろう。それで人がど
だったらしいんです。
れほど助かったかどうかは別にして，結局，電話
これは我々日本人にとっては当たり前といいま
をたらい回しにされているうちに時間がたって，
すか，特に仏教の教えでも何でもなくて，そうい
何日か後には国際的な救急部隊も入ってきました
う大事故のときに，少なくとも皆が困っているな
けれども，いちばん火急に必要としているときに
かでそういう行為というのはやはりあまりしない
到着しなかったという，非常に今思い返しても腹
社会であって，それは特に宗教的なものではなく
立たしいことがあります。
て，日本社会はそういう社会なんだというような
この問題にかかわっているかもしれませんが，
ことを彼に話した記憶があるのですけれども，そ
震災直後に報道のヘリコプターが雲霞のごとく空
れでも彼の方は何か納得いかないような顔をして
を舞っておりましたけれども，消防庁は消火ヘリ
いたんです。
というのをすでに当時持っていたにもかかわらず，
うん か
震災の問題にはさまざまなことがあるのですが，
空からの消火活動というのはされておりません。
１つは，日本社会も何か捨てたものではないとい
これも私は調べたことがあるのですが，なぜ消防
いますか，そういう印象を強くもちました。もち
庁は消火ヘリを事故直後に出さなかったのか，と。
ろんいい話ばかりではなくて，確かに火事場泥棒
これも迷路のような話なのですが，私の取材で
的な，私が目撃したなかでいいますと，確か直後
いいますと，お役所仕事の典型といいますか，ま
に焼き芋を１本を１，
０
０
０円で売っていたおじさん
ず前例がないというか，先例がないので出さなか
がいた。おなかがへったので買った記憶があるの
った，躊躇してそのまま上司と相談している間に
ですが，そういう火事場泥棒的な商いも散在して
時間が無駄に過ぎていったというか，非常に腹の
あったのですけれども，少なくとも大規模な反社
立つ結論になるわけです。つまり，これは何か日
会的な行為といいますか，そういうものは神戸の
本社会の社会力というか，広い意味での文化力が
震災のなかではなかったように思うんです。
非常に落ちているのではないかという気がしてな
日本病院会雑誌
2004 年 6 月号● 15（861）
救
急
医
療
防
災
セ
ミ
ナ
ー
私
の
見
た
阪
神
淡
路
大
震
災
つまり，給水車なり食料車なり，あるいは医療
らないわけです。
救
急
医
療
防
災
セ
ミ
ナ
ー
私
の
見
た
阪
神
淡
路
大
震
災
一方で略奪行為がないという日本社会の健全さ
にかかわる仕事についている車両はすべて緊急車
と，一方で臨機応変にすぐ行動に移せない社会の
両だといっていいと思うのですが，我々報道陣は
病。自衛隊の問題は触れませんけれども，これも
といえば，自分自身にとっては緊急なんですよね。
県知事の要請がないと法律上は動かない。そうい
いつまでに原稿を書かないといけないとか。それ
ういわばばかげた動脈硬化を起こしている社会に
は自分にとって緊急であっても，社会にとっては，
なっているのではないか。この２つのことを感じ
あの修羅場のなかではべつに緊急なことでも何で
まして，それは今も私のなかでうまく整理できな
もないわけですね。
メディアに携わる１人として何か恥ずかしく思
いままにあります。
役所の悪口になっていますが，他人事ばかり言
ったことを覚えているのですが，新聞のことに触
ってはいられないので，私はノンフィクションを
れておきますと，そうはいいつつ，やはり新聞っ
やってまいりましたので，メディアなりジャーナ
ていいなと思ったこともありました。ご存じのよ
リズムの末端にいる１人かと思うのですが，その
うにあの震災で神戸新聞本社がもうつぶれてしま
メディアということにつきましても，やはり随分
って，しばらく新聞が出ない日があったのですが，
いろいろなことを考えさせられたわけです。
その後，確か京都新聞との連携を受けて，この地
神戸の震災にかかわりましては，膨大な量のマ
元の新聞が印刷されました。
スコミの報道がありまして，これはこれで意義が
これもしばらく日にちがたってからだと思いま
もちろんあると私は思っています。やはりこうい
すが，被災者の人が避難所暮らしをされていたと
う大事故があったときに，正確な情報をまずきち
きに，そこで私は取材をしていたのですが，昼前
んと被災者が知るということは大切なことですか
くらいにドサッと神戸新聞が避難所に届けられた
ひ ご
ら。少なくとも関東大震災のときの流言蜚語に基
わけですね。
づく，ああいう悲劇的なことは神戸の震災ではあ
配達をしてきた人は，新聞配達，販売店の中年
りませんでしたので，それはそれでマスコミ，メ
のおじさんでありまして，話を聞いてみますと，
ディアの果たした役割もあるだろうというふうに
販売店も実はもう家が全壊してどうしようもない
思うのですが，実際に被災者の人に会って，直後
ような状況のなかで，避難所に新聞を持ってくる
いろいろな思い出を聞きますと，ラジオが役に立
ということが，もちろん講読も期待できなくて，
ったという話を随分多く耳にしました。
とにかく無料で避難所に神戸新聞を配っている。
メディアも役に立ったと思いたい反面，これは
今はほかに自分の役に立つことがありませんので
やはりいかがなものかということもいくつか思い
という販売店のおじさんの話を覚えています。テ
出します。震災後，
３，
４日のちだと思うのですが，
レビ，ラジオよりもやはり活字のメディアでいろ
当時まだ食料，水，それからいろいろな医療が緊
いろなことをきちんと確かめたい。新聞を大変待
急に必要とされていた状況下で，車の神戸に入る
ちかねたように被災者の人が手に取って読んでお
出入りが規制されていたころなのですが，私は自
られる光景も覚えております。
転車でウロウロしていたのですが，神戸市内にハ
いくつか光と影といいますか，まだら模様にど
イヤーがとまっておりまして，その運転手さんの
うしてもなるのですが，その後，今日まで８年近
窓のところに，
「緊急報道」という貼り紙がしてあ
い歳月のなかで何がどう動いてきたのかという点
りました。新聞社の記者が緊急報道という貼り紙
についても同じような実感をいだいています。何
をした車で取材活動をしていたんです。私はこの
度か現地に入っているのですが，あまりにも規模
緊急報道という言葉に非常に違和感を感じたわけ
も対象者も広く深く，無数に近い体験があります
です。
ので，こうだというふうなことがなかなか言いづ
16（862）● 2004 年 6 月号
日本病院会雑誌
らいのですが，たまたま私が現地で震災直後に知
うです。彼もいくつか大事なものを持ち出せたの
り合った人で，その後継続しておつき合いといい
だけれども，とにかく周りもほとんど家が全壊し
ますか，取材をさせていただいた人たちのなかで
て，助けを求める声や，まだ生き埋めになってい
の感想なのですけれども，この間のそれぞれの歳
る人がたくさんおられたなかで，救出活動を夫婦
月をやはり大変だったなといいますか，並大抵の
でやっているうちに火が回って自分の家が丸焼け
ものではなかったなということを感じております。
になって何１つ持ち出せなかったと言うんです。
１つは生活と住宅の再建が，いちばんの緊急の
こういうことを，実はほとんどの人が自然にやっ
課題であったわけですが，それがあまりにも時間
ている。自分も被災者でありかつ救援者であった
がかかりすぎたのではないかなと思うわけです。
というのが神戸の多くの人たちだったと思うんで
これも直後に入った場所なのですが，阪神電車
す。
おう ぎ
に青木駅というところがありまして，青木という
そんなことで，全財産を失ったご夫婦がおられ
ふうに書くのですけれども，その駅前に小さな商
まして，やっと自宅兼雑貨店が再建できましたの
店街がありまして，たまたまこれは震災２日目か
が震災からほぼ３年後だったと思うのですが，そ
３日目だったと思うんですが，一面全壊，全焼の
れまでご夫婦は避難所暮らしから，仮設住宅に移
焼け野が原になっていました。そんななかで呆然
り，さまざまなご苦労をされて，何とかお店の再
と立っておられた中年のご夫婦がおられまして，
建，自宅の再建にこぎつけられたのです。けれど
話しかけてみますと，目の前の自分の家が丸焼け
も一方で，再建をついにできなかったという方も
になりまして，放心したようにたたずんでおられ
結構おられるわけですね。
さまざまな震災にかかわる救援・給付があった
たのです。
話しかけてみますと，いろいろな話をしていた
のですが，やはり個人の財産にかかわるサポート
だいて，その後，現在まで淡い関係なのですが，
はできないということで，結局自力更正しかなか
おつき合いが続いているのですけれども，中道晃
ったわけですね。
一郎さんという，小さな雑貨屋さんを営んでおら
零細な雑貨店のご夫婦でしたので，あまり余裕
もないなかで，何とか住宅ローンを組んで店を再
れる方です。
その名前が今もフッと出てきたのは，最初に丸
建した。けれども，全壊，全焼した家にもまだロ
焼けになった自宅の前で会ったときに，彼が私に
ーンが残っていて，二重ローンになっていて，ま
名刺をくれたんですね。後ろのポケットから名刺
だその苦しみから抜け切っていないという話を今
入れといいますか，運転免許証と何か入った名刺
年の初めに聞いたのですが，こういうふうなケー
入れに名刺があったので，私が名刺を出しますと
スが無数にあったと思うんです。
彼も名刺をくれたのですが，運び出せたものがそ
そのお隣の被災者の人は自宅再建ができずに郷
れだけだと言うんですよね。ほかに何も運び出せ
里の田舎に帰られたままだと。青木駅の商店街も
なくて，彼は自分の自宅兼お店をすべて失って，
今はかなり再建はされているのですが，歯が抜け
持ち出せたというのはこれだけですわということ
たように空地になっているところがありまして，
で名刺入れを見せられまして，中に運転免許証と
結局，人々が戻ってきていないわけですね。
名刺が３，
４枚ありまして，その１枚をもらった
ですからお商売の方の売り上げもやはり震災当
時には達しないということで，大変だというよう
んです。
火が出るまでにかなり時間があったそうで，や
なことを耳にしました。１人ひとりの事情はそれ
はりここで先ほど申しました日本社会の健全さと
ぞれに違いますので，比較的スムーズに生活再建，
いうか，何かそういうことにもかかわってくると
自宅再建ができた方もおられると思うんですけれ
思うのですが，火が回るまで２，
３時間あったそ
ども，私が非常に残念に思いますのは，これだけ
日本病院会雑誌
2004 年 6 月号● 17（863）
救
急
医
療
防
災
セ
ミ
ナ
ー
私
の
見
た
阪
神
淡
路
大
震
災
救
急
医
療
防
災
セ
ミ
ナ
ー
私
の
見
た
阪
神
淡
路
大
震
災
の大震災が起こって，膨大な被災者が出て，行政
し合って，もういちど頑張っていきましょうとい
もいわばカンフル的な救援・救助のいろいろなこ
うことで生活を始められたのですが，お互いこだ
とをされた労は多としたいのですが，何か大きな
わりがやはりあるわけですね。奥さんにしてみれ
仕組みといいますか，それができなかった。これ
ば，あの日，徹夜麻雀がいかんというわけではな
は確か兵庫県が提起された考え方だと思うのです
いんだけれども，なぜうちのだんなは家をあけて
が，いわば公的地震保険といいますか，全国民的
いたんだ，だんなさえおればもう１人の子どもも
な共済保険といっていいのでしょうか，ある一定
助かったのにという，口には出さないけれどもわ
の金額をプールして，とりあえず神戸の被災地に
だかまりがあるわけですね。
それを当てはめようという，非常に国民的な賛同
だんなさんの方も，内心悪いと思いつつ，どこ
が要ることになるのですが，この案が国会で議論
かに１人助けられたんだったらもう１人も一緒に
されたとは思うのですけれども結局うやむやのま
抱えて庭に出られなかったのかという，かすかに
まに終わってしまって，結局こういう大災害が起
そういう思いがあって，結局その亀裂といいます
きたときには，今もって基本的には自助努力しか
か，それが埋まらずに震災後別れてしまったとい
ない。
うことを耳にしました。こういう心の傷といいま
民間の地震保険に入っておけばいいじゃないか
すか，見えない傷というのは時間がたてば一般的
という議論ももちろんあるのですが，何かもう少
には薄らぐのだけれども，深まる傷というのもや
し包括的なといいますか，これだけの大きな犠牲
はりあるんだなといいますか，そんなことを若夫
を払って，何か残ったものということでいいます
婦の悲劇的な件から脳裏に浮かぶわけです。
と，目に見えるかたちとしては非常に乏しいので
１つ１つの話をしていくときりがありませんの
で，これ以上は申しませんが，やはり何とかこの
はないかというような気がしてなりません。
もう１つよく思いますのは，見えない傷といい
貴重な経験というか，痛ましい体験をこれから生
ますか，外から見ておりますと，神戸の街も随分
かしていかないといけない。この気持ちは震災に
新しくきれいになったのですけれども，これも私
かかわったすべての者が思っている思いだと思う
が取材のなかでたまたま知り合ったご夫婦なので
のですが，じゃあ８年近くたった今どういうふう
すが，非常にお気の毒というか痛ましいケースで
に考えたらいいんだろうというときに，私はこう
す。
思うんです。
若い夫婦がおられまして，子どもさんがまだ幼
これはもうありえないと思うのですけれども，
い，
２歳と３歳だったと思うのですが，
２人の幼児
今もし再度同じ規模の地震が同じ地域で起こった
がいる家庭なのですけれども，あの１月１
７日に，
と仮定したときに，あのときは６，
０
００人の方が亡
だんなさんは要するに家に帰っていないわけです
くなったけれども，そのうちの今だったら少なく
ね。いわゆる徹夜麻雀をしてその日家に帰ってな
とも何割とか，あるいは何％の人は確実に救える
いわけです。彼は普通の会社員です。
んだというふうに答えられないといけないと思う
それでグサッと家がつぶれまして，奥さんはお
わけです。
子さんを抱えて庭に出て助かったのですが，最初
このような大天災にそもそも人間が立ち向かえ
に１人の小さい方のお子さんを抱えて庭に出て，
るのか，そういう無力感も感じるのですが，少な
そのお子さんは助かったのですけれども，もう１
くとも８年前より今は，今だったら死傷者の数を
人のお子さんは，もういちど家に入ることができ
かなり少なく我々はできるんだと口にできないと
ずに目の前で亡くしてしまった。１人しか奥さん
いけないと思うわけです。
あるいは，例えば住宅を失った人は，先ほど３
は助けられなかったわけなんですね。
それで，震災が終わってしばらくはお互い励ま
18（864）● 2004 年 6 月号
年かかった人がいましたと言いましたけれども，
日本病院会雑誌
今なお再建ができないままに神戸を去った人もい
でそう答えたら動いたわけですね。つまり，死ん
るのですが，特にいちばん困っておられるのは高
だ仕組みといいますか，人間が変わらなければや
齢者の人たちですよね。
はり同じ轍を踏む可能性というのはあるのではな
てつ
震災というか，天災というのはみんな平等に来
いかという気がしてならないわけです。
さが
るように思いがちですが，実際に現地を歩いてお
のど元過ぎれば熱さ忘れるのは人間の悲しい性
りますと，いちばん苦しめられるのは社会的弱者
なのですけれども，私も，最近この神戸阪神間に
といいますか，特に高齢者の人たちが痛めつけら
来るといえば，今年（２０
０
３年）は元気な阪神タイ
れた。このことが非常に辛いというか，切ない思
ガースの取材で来る程度で，震災のことはついつ
いがします。少なくとも今，もし同じ規模の震災
い自分自身忘れているのですが，それでもやはり
が起こったときには，例えば住宅再建がもう少し
フッと思い返すことがあります。私はメディアな
スムーズにできる仕組みを今私たちは持っている
りジャーナリズムの世界に生きておりますので，
かどうか，高齢者たちへの支援の手だてを持って
この震災のことはどこかいつも頭の隅に置いてお
いるかどうかということが問われるのではないか
かないといけないなというふうに自戒するわけで
と思うわけです。
す。
救急とか医療関係につきましては随分神戸の
これはあの震災を体験したすべての人に共通す
方々は研究され，教訓を何とか生かしていきたい
る思いではないかなと思うのですけれども，メデ
ということで努力されてきたかと思うのですけれ
ィアはメディア，行政は行政，今日集まっておら
ども，いろいろな点で確かに進歩していると思う
れます医療，消防の関係の方々は，その場その場
んですが，同じことが問われていると思います。
で継続的に，あの日の手痛い体験といいますか，
震災の教訓の１つに，危機管理体制が全くない
これをこれから平凡ですけれども生かし続けてい
じゃないかということが盛んにいわれました。こ
く気持ちを大事にしたいなと思うわけです。
う えん
れはそのとおりなのですが，だいぶ前になるので
非常に迂遠といいますか，
１つのことをすれば
すけれども，首相官邸が新しくなりましたが，そ
うまくなるということではないと思うのですが，
のなかに設けられた危機管理ルームみたいなとこ
日本社会の，最初に申しました底辺にある規範力
ろを見学する機会がありましてまいりました。い
といいますか，これはやはり高いものがあると自
ろいろ説明を聞いておりますとなかなかよくでき
信を持っていいと思うのですが，その社会的規範
た危機管理の仕組みだとは思いました。
をうまく生かすための仕組み，社会力といってい
これは兵庫県や神戸市の方も同じようなマニュ
いかと思うのですが，それをどうつけていくのか。
アル，仕組み，システムをつくっておられて，も
それが今いちばん私たちに問われているのではな
う自信があるというふうにおっしゃるかもしれな
いかという気がします。
いけれども，私は，もう１つプラスする必要があ
神戸であの日，あのときに見たもの。いろいろ
るのではないかと思います。仕組みなりシステム
なことを思い返すときに，やはり亡くなった
をつくることは大変大事なのですが，それを生き
６，
０
００人の，死者の目でいつも私たちは見つめら
たものにする，血の通った仕組み，システムにし
れているんだというふうに自戒していきたいなと
ないと実際のときに役に立たないのではないかと
思っています。
いう気がしてならないわけです。
話がうまくまとめられなかったのですけれども，
元に戻るようですけれども，
８年前のあの日に，
震災をそれなりに体験してきた作家の視点という
あの直後に，例えば国際レスキュー隊からの第１
ことで，何かご参考になるものがあれば大変幸い
報を，これはどこが受けたかは知りませんけれど
です。今日はどうも長時間ご清聴ありがとうござ
も，役所の担当者が，すぐ来てくれと自分の責任
いました。
日本病院会雑誌
2004 年 6 月号● 19（865）
救
急
医
療
防
災
セ
ミ
ナ
ー
私
の
見
た
阪
神
淡
路
大
震
災
ひだ
座長 どうもありがとうございました。今，ご
指摘のこういう災害に際しての日本人の心のあり
救
急
医
療
防
災
セ
ミ
ナ
ー
私
の
見
た
阪
神
淡
路
大
震
災
る心の襞のようなものをご指摘いただいて非常に
ありがたかったと思います。
方というのは，そのときも非常にいろいろな機会
それからもう１つ，実は震災のときに外国から
に感じたのですけれども，それは日本人として，
のいろいろな援助を断ったといういきさつがあり
また何かに立ち向かう立場にあるときに常に念頭
ます。フランスからの，極端な例では医師免許の
に置かなければいけない，そういうなかでのウィ
ない人は治療できないからと，外務省が許可を出
ークポイントも十分心得ておかなければいけない
さなかったといういきさつもありました。これに
のではないかということですね。
対して我々は憤ったんですね，現場の者として憤
プラスの面では若者たちが思ったよりも非常に
りを感じました。
社会性を発揮した，日本人の倫理性というのは，
実は，この問題はそのあと，樺太のサハリンの
かくてもっと信用してもいいのではないかという
大地震，それから中国武漢の大洪水，それに対し
一方，ご指摘のように，災害関係者というのがベ
て我々はもう何とか行ってお手伝いしたいという
タベタ貼られた車が右往左往する，そういう面も
ふうに申し入れて，ほとんど受け入れられたかと
ある。
思ったけれども，最後にはノーサンキューで終わ
ご懸念の，いろいろなシステムができました，
ったんですね。
いろいろな機器ができました。しかしこれをどう
これらの心の動きというのはかなり根深いもの
いうふうに使うんだ。神戸では使えなかったけれ
があって，案外ばらすと簡単なものかも分からな
ども，それからどういう工夫をして，今度はそれ
いのですけれども，これはまとめて反省しなけれ
をこういうふうに使えるんだという確信が持てな
ばいけないことではないかなというふうに思いま
いというお話だったと思うんですね。これは我々
す。
もこういう検証事業の１つだと思うのですけれど
も，セミナーも学会も常にそれを知りたいと思い
いろいろ深い点でのご指摘をいただきましたお
話，どうもありがとうございました。
つつやっているような気がします。震災にかかわ
20（866）● 2004 年 6 月号
日本病院会雑誌
救急医療防災セミナー
〈平成１
５年１０月・神戸市〉
阪神淡路大震災によって与えられた課題とは
──大規模災害８年目の総括と防災──
災害と精神障害
甲南大学文学部人間科学科教授
神戸大学医学部精神神経科名誉教授
座長 それではただいまから中井久夫先生のご
講演に移りたいと思います。
「災害と精神障害」
中井
久夫
中井 よろしくお願いします。皆さん，今日は
ようこそおいでくださいました。
というテーマでお話しいただくわけでございます
今からそういうことを話させていただくのです
が，中井先生につきましては，すでに皆さま方，
けれども，あらましこの原稿に書いてしまいまし
非常によくご存じだと思いますので，またレジュ
たので，これを読み上げるのも芸がないものです
メにもいろいろ先生の略歴，あるいはお話の内容
から，全体をところどころかいつまんで，そして
など書かれておりますから，詳しいところは省か
盲点になりがちなことを少し強調させていただい
せていただきます。
て，ここに書いていない，ちょっと大事なことが
現在は，神戸大学の精神神経科教授を経て，甲
南大学文学部教授としてご活躍中です（平成１
６年
１つありますので，それを言わせていただこうと
思います。
３月退職）が，このセミナーとのかかわりのなか
PTSDというのは大変有名になりましたけれど
では，やはりあの阪神淡路大震災の折に初めて心
も，実際に震災の場合で申しますと，本当に人間
のケアの問題，あるいはPTSDにつきまして広く
の心を揺さぶるのはPTSDの個々の症状ではなく
世間にその存在をアピールされた点ではないかと
て，大地，地面という，普段はもういうまでもな
思います。
く安心してそのうえにいるものが実は安全でない，
私，実は神戸大学で中井先生とは隣同士の部屋
安心できないということですね。一語にしていう
にいましたが，私自身あのとき初めてPTSDとい
と大地に対する基本的な信頼，本当はいわれのな
う言葉を知りました。その後，今日，PTSDをも
い信頼なのですけれども，この信頼が揺らぐとい
う知らない人はいないくらい広く一般化していま
うことですね。これがいちばん大きな心の傷だと
すが，当時としては非常に画期的なセンセーショ
思うんです。
ナルな問題でした。
これはいろいろなほかの場合にも当てはまるわ
先生は精神科の領域だけではなく，広く文学，
けでありまして，例えば，殺人というような場合
特にギリシャの詩，ポエムにつきましては非常に
でも，向こうからやってくる人間というのは大体
ご造詣が深うございます。今日のお話のなかにも
は無害な人間で，お互いにすれ違っていくだけで
いろいろ出てくるものと思います。大変楽しみに
終わるわけでありまして，向こうから来る人間が
しています。中井先生，ひとつよろしくお願いい
信頼できるとは限らないのですけれども，大体そ
たします。
うであろうと思ってすれ違っている。それがいき
なり，エイヤッとナイフというか，このごろは包
──────────────────────
中村
丁がやたらに切れるので困ったものですけれども，
これを差し出す。ということは人間に対する信頼
座長：兵庫県病院協会長・兵庫県立こども病院長
肇
感が揺らぐということですね。この揺らぎが本当
日本病院会雑誌
2004 年 6 月号● 21（867）
救
急
医
療
防
災
セ
ミ
ナ
ー
災
害
と
精
神
障
害
るいはヒスパニックの人が多い市などは数日間い
は心の傷のいちばん奥なんです。
救
急
医
療
防
災
セ
ミ
ナ
ー
災
害
と
精
神
障
害
それは，性被害でもそうですね。
「男はみんな
ったいどうなっているか，だれも考えることさえ
オオカミよ」と思っていて歩いていたら体がもち
しないほど放置しておかれた。放っておかれると
ませんから，大体はそんなに悪いやつでもなかろ
いうのは非常に心の傷を深くします。立ち直りを
うと思ってすれ違ったりなんかしているわけです
悪くします。
けれども，そういうものが基本的に揺らいでしま
例えば，食事が温かいだけですごく人間は支え
う。こういう動揺ですね。本来は信頼する理由が
られるんです。アメリカの戦争医学のマニュアル
あるわけではない，いわれのない信頼といえばそ
には，とにかく前線の兵隊に温かい飯を届けろと
のとおりなのですけれども，そういう信頼なしで
いうことが書いてありますね。日本は，今の自衛
は生きていけない。それが揺らぐということがい
隊は知りませんけれども，飯盒炊爨でした。けれ
ちばん大きいと思います。
ども米国の場合はパンですから，炊事車というの
はんごうすいさん
いわゆるPTSD症状の大部分というのは，あと
が来ているわけですけれども，最前線になるとレ
でありますように，そんなに難しいメカニズムで
ーションというんですか，携行食料で頑張ること
はないと私は思っておりますけれども，この基本
になる。今度の災害でいえば，
「どん兵衛」とかそ
的な信頼感の揺らぎというのは，正面から向かい
ういうもので頑張るということになるんですね。
合っては大変治療が難しいんです。ゆっくりと信
「どん兵衛」で頑張れるのはやはりいくら頑張っ
頼感を取り戻していくということが大きいと思う
ても３日から５日ですね。米国の場合も，冷たい
のですけれども，抄録にありますように，米国な
食料ばかりでやっておくと，我々，前線のやつだ
どでは天災のあとに必ず人災がつきまとう。略奪，
けはこんな苦労をするんだけれども，きっと後ろ
暴動，強姦と，そういうものが必ずあると前提に
の方ではぬくぬくとうまい飯を食ってやがるんだ
して彼らはかかっておりますね。
ろうなとか，我々のことは忘れられているのでは
神戸の場合はそういうものがなかった。それに
なかろうかということで，非常に士気が低下する
よって人間あるいは日本の社会というものに対す
ので，中隊長はとにかく温かい飯を出せ，出さな
る信頼感の方は揺るがなかった。ある意味では強
いならピストルを出しても構わんというくらいな
化された面もある。例えば茶髪の男の子というの
ことが書いてありますね。そういう基本的なこと
はちょっとそんなことをするか疑わしいと思って
が非常に大事なわけです。
いたのが，かいがいしく物を運んでくれたり，助
けてくれたりした。そういう面がございます。
だから私も救援に何を求めたらいいかというと，
とにかくいてくれることだ。君たちがいてくれる
ということはどういうことかというと，そこに
から我々は安心してスタミナを使い切れる。いて
書いていることも大事ですけれども，震災の初期
くれなければ自分たちはやはりスタミナ配分がで
においていちばん重要なのは救援が必ず届くとい
きない。遭難のボートの場合に，食料をどれだけ
う確信が持てるということですね。そして，でき
残すかというのと同じ大問題になります。つまり，
るだけ救援が早く届いて，物はなくてもいいんで
いつ救援が来るか分からない場合は，食料をどれ
す，とにかくそばにいてくれる人間が要るという
だけずつ１日に食べていけばいいか。体力をどう
ことです。つまり孤立していない，災害の都市，
使っていけばいいか。これが答えのない問題にな
地域が孤立しない，こういうことが大変重要です。
るのです。
米国だってそう理想的にはいっておりませんで
孤立した災害地も同じなんです。そこで働いて
した。私がロサンゼルスに行ったとき，やはり富
いる人間のスタミナ配分も同じことです。３日頑
裕都市のハリウッドであるとか，サンタモニカに
張ればいいのか，
２週間頑張ればいいのか。期限
はもうすぐ救援が届いたのですけれども，黒人あ
が切ってあるものに対しては人間の精神は耐えら
22（868）● 2004 年 6 月号
日本病院会雑誌
れるんです。けれども期限がないものに対しては
析をするのをはじめ，いろいろの処置をすること
弱いです。
が大事でしょう。
だからもう頭ごなしに期限を設定してしまって，
それからとりあえず，これは冷酷な面もありま
救援を求めるということも私はやりましたけれど
すけれども，軽症と助からない人とは二の次に置
も，今度の教訓でいちばん大きいのは，災害中心
いて，助かる重傷な人から治療していくというこ
地が責任を持つというようなことは実はできない。
とですね。これはトリアージナース，トリアージ
幸いにして知事は生きて県庁に来られましたけれ
ドクターというような人たちが担うとはいえ，と
ども，もしそうでなかったら兵庫県はどうなって
にかくいざとなったら，だれもいなかったら精神
いるのか。そういう問題があるわけですね。
科医だろうが皮膚科医だろうがやらなければいけ
だからこの災害の問題というのは，被災自治体，
ないことです。
被災地域，あるいは被災府県の問題だけではなく
そういう，とにかく何でもやるというのが最初
て，隣接県が両脇でがっちり支えるということが
の２日だろうと思います。逆にいうと，
２日頑張
大事だったんですね。大阪府も岡山県もそれは非
っていると現在の日本だったら何とか，
３日目か
常にやってくださいましたけれども，制度として
らは救援が来る，そういうふうに考えてやってい
はなかったんですね。やはり兵庫県知事が要請し
いかと思います。
なければ自衛隊も動けない，何もかも動けないと
ヘリコプターの活用というのはこの次の問題で
いう状態だった。それはひどく安心感を損なうん
しょうね。高速艇などはもっと活用されてよかっ
です。だからこれは精神医学的問題でもあるわけ
たと思います。東京の方がいらっしゃいますか。
です。安心感を持てない時期が長ければ長いほど
東京は神戸と違って川が多い。関東大震災で，新
心の傷は深くなります。
聞記者が入ったのは山梨県を経由して４日目だっ
もうちょっと具体的な話に入りますが，最初の
たかな，朝日新聞の人が入ったのが最初なんです
２日間では職種などいっていられません。精神科
ね。東京は孤立してしまったんです。恐らく川の
医だから検死をしないということではなくて，検
活用ということが重要でしょうね。
死も皆やりました。それから及ばずながら応急の
私が東京にいたころは，おわい船が随分上流ま
外科的な手当てもやりました。最初の２日間はも
で上がっていましたから，今はおわい船はないに
う乱戦です。とにかくその人の能力，判断でやっ
しても，とにかく物資輸送に川を使うということ
ていく，それしかないんですね。
です。逆にいうと橋の数が限られていますから，
大体，災害が始まってから本を読んで勉強して
東京の救援というのは，僕は災害直後，少し暇が
というようなことは不可能です。もうとにかく持
できると，頭のアイドリングみたいなもので，横
ち前の知識，経験，そして判断力，それでやって
浜だったらどうやって救援するかとか，東京だっ
いくしかないわけです。手持ちの材料でしかやれ
たらどうやって救援するかという，頭のなかの演
ないのは，例えば，何か大金の要ることが始まっ
習をやったのですけれども，東京は大変難しいで
てから，お金を稼いで，そのお金で何とかすると
す。
いうことはできないのと同じです。知識も同じで
ただ，東京都は横に細長いし，災害が全都を襲
す。それから本を開いたってしようがない，でき
うということはないと思うので，西部とか東部と
ないわけです。泥縄というのかな。
かいうふうに普段からセクターに分けておいて，
やはりクラッシュシンドローム（挫滅症候群）
どう救援するかということを考えるのが重要だろ
をみつけるということは，これからもう最初に頭
うということは，僕は都庁の方に申し上げたこと
に置いておかなければならないことですね。これ
もあるのですけれども，あのころは震災直後だか
はできるだけ後方病院に早く搬送して，そして透
ら，気が立っていたのかもしれませんが，
「いや，
日本病院会雑誌
2004 年 6 月号● 23（869）
救
急
医
療
防
災
セ
ミ
ナ
ー
災
害
と
精
神
障
害
都の備えは万全です」と言われてしまいました。
あまり神戸では問題にならなかったことですけ
救
急
医
療
防
災
セ
ミ
ナ
ー
災
害
と
精
神
障
害
気をつけなければならないことは，これは県立
淡路病院の方から直接うかがったのですけれども，
れども，例えば埼玉県の西部に住んでいる方が実
心筋梗塞のピークというのは，だんだん日にちが
は東京大学病院に勤めているとか，そういうこと
たつと少なくなるだけではなくて，時々，
３カ月
があるわけですね。そういう場合に，最寄りの病
くらいということになるのでしょうか，
６月とか
院で働くべきか，それとも万難を排してでも東京
９月とかに小さいけれどもピークがあったという
大学病院まで到達すべきか，こういう問題が出て
ことです。
くると思います。これは起こってから考えたので
つまり，体のいろいろな自律系とか内分泌系と
は遅いと思いますので，恐らく災害のときはどこ
いうような調節システムというのはどうも長周期
へ行くということを決めておくことがやはり望ま
の振動をやっているらしいということですね。そ
しいと思うんです。起こってからというのは本当
れは頭に置いておかなければいけない。
にこういうことは大変難しいんですね。実に難し
ことに，我々が実際に分かってほしいなと思っ
たのは，災害関連の障害は，その方がかなり遠方
くなります。
例えば神戸で申しますと，震災直後は大阪が東
の他府県に疎開された，避難された場合には，そ
京くらい遠くまで行ってしまうわけです。２km
このドクターは分かってくれないことが多いとい
くらいのところも徒歩で連絡したら大阪くらいの
うことです。分かってくれないということは，そ
遠さになっていますね。だから非常に距離感覚が
もそも問診のなかに入れていないということです
変わってきます。それから視野も遠くまで届きま
ね。
せん。遠くは瓦礫で見えないんです。神戸は南が
例えば，かなり極端な例でありますが，過去の
海，山は北と決まっているけれど東京のようにラ
災害体験がテレビで映ったときに再賦活されると
ンドマークのないところでは困りますね。煙突や
いうんですね。戦災体験であるとか，あるいは名
ビルは倒れてしまっていることが多いです。だか
古屋地方だと伊勢湾台風の体験であるとか，そう
らあらかじめどれだけ自分の地域の地理を頭にた
いうものが賦活化されてくるんです。
たき込んでいるか，そしてそれをどう活用するか，
名古屋の場合は，非常に義援金が多かったとい
あるいはどこにどういう人的資源，つまり人材が
うのは，
「名古屋人はけちといわれるけれども出
いて，それとどう連携をとるか。
すときは出すんだ」と胸を張っておられましたけ
いちいち連絡していられなくて，あいつならこ
れども，やはり伊勢湾台風の痛切な体験があって
れくらいのことをやっているだろうというような
の表れだと思っております。４月になっても５月
ことが分かっているくらい，人間間の信頼という
になっても義援金は続きました。子どもさんなん
か，お互いのネットワークがあらかじめできてい
かが貯金を１
０万円出したりしていますから，半端
ることが重要ですね。それはある程度，我々の場
じゃないということです。
それからストレス性の胃潰瘍ですね。これは確
合は実現していました。
さて，最初の２日間はもう乱戦ですけれども，
かストレス性胃潰瘍で複数の潰瘍ができるという
２日，
３日目から１週間というのはストレス関連
のは初めてだということを内科の先生は言ってお
の身体障害が主になってきます。これはもうある
られました。今はシメチジンとか，薬がかなりあ
意味では精神科の問題です。心理的な原因で起こ
りますけれども，ない時代はこれは大変だったで
っているわけですから。心筋梗塞は，循環器障害
しょう。問題になったのは胃カメラの消毒だそう
の既往のない方にも急性発症しております。これ
です。
は県立淡路病院のデータが『ランセット』に掲載
されましたね。
24（870）● 2004 年 6 月号
それからクモ膜下出血ですね。こういうものも
恐らく周期的に第２，第３のピークがあったので
日本病院会雑誌
ね。それとやはり，中心地域には自衛隊から警察
はないかと思います。
それから季節関連の病気があります。我々の場
から消防からいっぱい来ますでしょ。あまり犯罪
合は冬ですから肺炎が問題であって，特に老人で
は多くならないです，なりえない。とにかくそこ
すね。神戸大学の場合，老人性肺炎死亡者の年齢
にはいっぱい人がいるわけですから。
が平均８８歳でした。超高齢社会であることを念頭
周辺地域は忘れられがちです。外から来る泥棒
におかねばなりません。老人病院では大体，普段
とかその他の犯罪者には近寄りやすいし，盗むべ
の３倍くらいの死者が出たといわれます。夏に起
き物が残っているし，しかも警戒は薄い。周辺地
こったら代わりに食中毒が当然ありうることであ
域というのはそういう独自の問題を持っている。
ります。
特に人口の多い都市に面した周辺地域というのは
ここで私がちょっと申し上げておきたいのは，
かなり隠れたまずい問題，まずいというか，攻撃
日本陸軍では本土決戦のためにセロファンに米と
にさらされる面があったというふうに聞いており
水を入れて炊いていた。これが１カ月もつんだそ
ます。
うです。この伝統は自衛隊に残っているかどうか
また，周辺地域の病院というのは，１，２週間遅
は分かりませんけれども。もう１つは，食中毒の
れて非常に多忙になるそうです。例えばここでい
そしやく
ときにはもう非常に十分に咀嚼して，そして食べ
えば加古川とか，あるいは大阪府の隣接病院です
たあとに水を飲まない。この２つによって，終戦
ね。これは救急的に縫合した傷を縫い直さなけれ
直後の中国の捕虜収容所で１
０万単位の収容があっ
ばいけないとか，あるいは遅れて出てくるいろい
たときに，コレラが発生したのを，いちばん若い
ろな障害に対処しなければいけないということで，
少尉が申し出て事なきを得たということがありま
遅れて多忙になって，加古川病院なんかは廊下で
す。
寝かしていた，ある時期は寝かさざるをえなかっ
とにかくよく噛んで食後に水を飲まなければ日
たということですね。
本に帰れるぞということをアピールしたら，よー
それから，頭のなかで考えなければならないの
しということでみんな頑張ったわけです。こうい
は，時間帯によって災害というのは全く様相を異
うような，何もないときに何をするかというとき
にするだろうという，当たり前のことです。神戸
に医療者の本領というのが現れるのではないでし
の場合，大体働き手が家にいましたから。５時４６
ょうか。停電下で何をするかとか，断水下で何を
分ですね。だから９割の人は市民救出できたので
するかということを我々は時々頭の中で演習して
すけれども，昼間，皆さん，働き手，体力のある
みる必要があるのではないでしょうか。
人が職場に行っていた場合には，それは期待でき
電気の存在が前提になっている，そういう医学
なかっただろうと思います。むろん新幹線が走っ
が脱落してしまう。本当に残る医学というのはこ
ていればどんな事故になっているか分からない，
の優れた，伊豆の狩野川で開業されて，もう亡く
橋が落ちていますから。このように時間帯，それ
なられた元軍医少尉ですけれども，こういう方に
こそ１時間ごとにシミュレーションをしてみると
本領があるのだろうと思います。国家試験でそう
いうことは今後のために必要だろうと思います。
いう問題を出したら落ちる人が多いのではないか
一部やっておられるだろうと思うのですけれど
も，百貨店だってそうですよね。崩壊していても，
なと思いますが。
次に災害で重要なのは中心地域と周辺地域との
違いですね。周辺地域というのは無視できません。
警備員以外は人がいませんでしたから。しかし混
んでいるときだったらどうなるかということです。
あとの方に書いてありますけれども，犯罪とか，
ただ，意外なこともあるもので，ガソリンスタ
そういうものは周辺地域の方が多かったです。中
ンドは１つも爆発しなかったし，高層ビルのガラ
心地域というのはあまり盗む物ももうないんです
スの落下もありませんでした。我々は，地震のイ
日本病院会雑誌
2004 年 6 月号● 25（871）
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災
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と
精
神
障
害
ノ テ ウ
メージを持っているときは，何か高層ビルのガラ
韓国の元大統領の廬泰愚さんなんか，お忍びで来
スがチャランチャラン落ちてくるという，映画で
て，
「ああ，今度はよかった」と言って帰っていっ
もそんなのがあったと思うんですけれども，そう
たようですけれども，大正１２年の関東大震災のと
いうことは起こらなかったですね。犯罪や自殺数
きは，朝鮮の方は日本語があまり上手ではなかっ
というのも平年を下回っておりました。
た。植民地にしてしまってからまだ１３年しかたっ
だれでも数分は呆然として当たり前なのですけ
救
急
医
療
防
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害
と
精
神
障
害
てなかったと思います。
れども，非現実感みたいなものに襲われるわけだ
だから今度問題が起こるとしたら，やはり日本
し，それにいちばん情報がないのは被災地なんで
語が達者ではない，新しく来た人との間でしょう。
すね。
ベトナム人との間でちょっと緊張が起こったので
だから私は東京に電話して，テレビに何が映っ
すけれども，さすがにボートで逃げてくるだけあ
ているか教えてくれということをしばしば言った
って場数を踏んでいますね。歌と踊りの会にしま
ものです。知事さんも確か，神戸でこのくらいだ
して，日本人を巻き込んで，何だ，あんなに緊張
ったら京都辺りかどこかはもっとひどいだろうと
していたおれらはばかみたいだったという感想を
いうふうに考えたわけだし，自分のところが被災
日本人があとで語っています。
の中心地だということは分からないものです。地
しかし，いつもそういくとは分からない。でも
震であると思ったのはさすがに過半数でしたけれ
歌なんていうのはああいうときに人間を結びつけ
ども，原子爆弾が落ちたとか，ガスタンクが爆発
る力がありますね。我々，何も薬を出すのが災害
したとか，そういうふうに思った人も結構いるわ
医学ではありませんで，歌の力なんかも決して無
けです。つまりなかなか最初の認識というのは難
視できない。非常に大きな力を持っているのでは
しいです。
ないでしょうか。
しかし，不思議なものでリーダーというのは自
それから，避難所というのは学校が割り当てら
然発生的に出ますね。それから非常時には普段は
れたのですけれども，校長先生はもう非常にヘト
おとなしいような人の方が活躍します。あまり大
ヘトでありまして，また学校式の運営というのを
言壮語している人というのは，活躍した人も絶対
どうしてもやってしまいます。訓練が全然なかっ
にないとはいいませんけれども，案外という場合
たわけですから。やはり，そういう方式を嫌う人
がありました。
もあって，寒いなかですけれども河原でテントを
非常におとなしい女性です。ある老人病院から
女性の医師が看護師と事務員とによって４
７名の老
人患者と，寝たきりの元院長を救出したんですね。
張って露営しておられる，そういう方もいたのを
忘れてはいけないということでしょうか。
ただ，救援物質のなかにはアルコールを送って
この人なんか非常におとなしいお嬢さん的な人で
こられる方もありまして，これは大変困りますの
したが，女性医師の名誉にかけてと思ったそうで
で，どうか送らないようにしていただきたいとい
すね。あとでそう言ってました。ここでちゃんと
うことです。男性はやはりアルコールに走るとい
かなえ
しなければ，鼎の軽重が問われるということです
うことがありますね。一般に男性はプライドが邪
ね。ただこの人も近隣の病院に顔がきいたという
魔して再建が難しい。自分の立て直し，家計の立
ことが大切でしたね。普段からの地域との関係と
て直しが難しくて，女性の方が半端仕事でも何で
いうのは非常に重要です。
も引き受けてたくましく立ち直っていく。あらた
アメリカなどは何かシステムで動いているよう
めて女性に敬意を感じたわけで，男性はどうも，
に我々は錯覚しがちですけれども，最後はお互い
いろいろ例がありますけれども，そうでない例も
の信頼感だ，顔だと言ってました。人脈なんだと。
ありますでしょうけれども，酒とかパチンコに逃
外国人との悶着は事実上存在しなかったので，
26（872）● 2004 年 6 月号
避する。時には仕事に逃避するというのもあって，
日本病院会雑誌
とにかく役所が忙しいんだからもう全然帰ってこ
れども，これは日本人の弱いところなのか，どこ
ないというか，それも連絡すればいいのでしょう
の国でもそうなのか私には分からないけれども，
けれども，なかなかそれが難しいようです。
でも実際には，これはいただいていいのだろうか
軽い異常，例外的な普段とは違う心理状態とい
うのは，これはもう万人が体験するものであると
とか，お金はちゃんと払いますとか，そういう方
が結構多かったです。
いうふうに思っていた方がいいわけで，東京辺り
それから救援の方に対していろいろ物をくださ
のテレビを見ていられる方などは，最初は呆然と
る方が多かったですね。これ，持っていきなよと
立っている人間を見て，何てだらしないと思った
いうような感じで，お菓子だよというようなもの
そうですが，当然，呆然とするわけです。これは
ですね。これは「気持ち」です。
「気持ち」であっ
もう当然です。私も当然呆然として，どうでもい
て，こういう共同体感情というのは３週間くらい
いことから始めたりしました。
続きましたね。
だんだん視野が開けてくるのは，まず自分の安
僕も３週間くらいお金を全然使わずに生きてい
めい ど
全を確かめる。自分はまだ生きていた，冥土に行
ましたもの。みんなそうだったんですね。初めて
っていないということを確かめて，次に家族はど
お金を払ってコーヒーを飲んだとき，うれしかっ
うであるか，あるいは親戚はどうであるか，ある
たですよ。ああ，平生に戻った，お金払えるんだ
いは職場の諸君はどうであるか。そういうふうに
とかいって。そういう感じですね。
だんだん関心の視野というのは普段のつき合いの
食堂の開くのは中国の方がいちばん早かったで
すね。これはすごかった。やはり覚悟が違います
順に広がっていくものです。
だから下町の方がやはり隣人がどうなっている
ね，乱世を生きてこられた方は。
か，あるいは淡路のような共同体のまだしっかり
どの店もみんな値段は安かったです。普段より
しているところでは，ここのおばあさんは確か１
安くしたんですね。これは復興をみんな確信して
階で寝ていたはずだがというのが分かっているわ
いたからです。いわゆる，このままつぶれっ放し
けですね。ですから今後マンションの独り暮らし
になるのではないかというと暴利をむさぼる人も
というのがだんだん増えてくるとすれば，その辺
出るかもしれないけれども，大根１本１，
０
００円と
をどうするかということが１つの今後の課題だと
いうのが，ニュースステーションで出ましたけれ
思います。
ども，あれは全く根拠がなかったそうです。震災
災害関連の心理的障害というのは，PTSDなん
価格というのは普段より安いわけです。
ていうのは非常に有名になりましたけれども，医
商人の気持ちからすると，我々は，困ったとき
者に対しても隠される方が多いです。なかなかお
につけこんで儲けようとするような悪い人間じゃ
っしゃらないですね。これは日本人はシャイだか
ないぞ，またあらためてよろしくというような感
らという考えもあるのですけれども，アメリカ人
じでしょうね。本当に安い価格で，生き残ったん
はべらべらしゃべるかというと，案外そうでもな
ですから当然というような感じですね。
そういうムードと，それから暴動とか，そうい
いという気がします。
つまり，自分は生き残ってしまった，生き残っ
うものとの間の最初の分かれ目というのは紙一重
ただけでもう申しわけないような気持ちである。
かもしれません。この紙一重のときにどう対処す
これは生存者罪悪感といいますけれども，そうい
るかということですね。だから当日の救援という
うことでちょっとやそっとのことでは人に愚痴は
のはものすごく大事です。これは残念ながら民間
言わないという心理の方が強かったですね。
の方が，残念ながらといったらおかしいですかね，
救援物資でも争って取るというような，
１人が
やはり手続きが簡単でしたね。当時はまだ元気だ
そうするとみんなダーッとなってしまうのですけ
ったダイエーですね。それからコープというのも
日本病院会雑誌
2004 年 6 月号● 27（873）
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全国組織です。兵庫県とか神戸市がいくら頑張っ
すので，これがどういうふうに活用できるのか。
ても全国的な組織ではありませんから，この２つ
すでにハイジャックなどでは活躍していますけれ
がもう即日救援体制に入ったですね。
どもこれがどうなるか。電話の場合には非常に，
それから瀬戸内海の汽船会社というのは，とに
コインを１
０回入れたら通じるとかいうふうになっ
かく最小限の船を残して神戸港に全部集まれとい
ていまして，要するに根気のいい人なら通じる。
う指令を下して，これはやはり感心しましたね。
そういうことでした。
これはうまく活用できなかったという感じはあり
救
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害
情報入手というのは意外に困難です。けれども
ます。そんなに来てもらっても困るという感じで。
それでもファックスがあり，コピー機があり，む
被災の中心部の行政機関は大体，
「そんなに来て
ろん電話があるということで，過去の災害とはも
もらっても困る」とか，
「何とか間に合っていま
う大変な違いだったろうと思いますね。
す」というものなんです。これはそういうものだ
部下を持っていられる方もおられると思います
ので言っておきますが，真っ先にするべきことと
と思っておかれたらいいです。
というのは，官庁の現場はどうかというと，フ
いうのは，私が考えたのは，とにかく１つの部屋
ァックス用紙が散乱して，出勤できる人は３分の
は整理してきちんとそこに通信機能を回復させる
１か，あるいはときには１人。電話はジャンジャ
ということですね。整理された部屋が１つあるの
ンかかってくる。それから訪問客が来て案内もし
とないのとでは精神的にものすごく違いますね。
なければいけない。もうこれ以上来てもらったら
精神医学は何か特別なふうに思っていられるけれ
困るというようなのが正直な心理だろうと思いま
ども，そうではないんです。あらゆることが常識
す。
心理学的に考えて有効なんです。それから救援者
公務員は仕切りたがる。これは仕事の性質上ど
うしてもそうなります。だから，ボランティアが
必要なんです。ボランティアをも仕切りたがる人
の方の休養室，仮眠室を確保するとか，そういう
ことですね。
それから意外に必要なのが現金でした。生き残
ったのだから何ぼか自腹を切るのはしょうがない
がいましたけれども。
私は大学人という比較的自由な立場におりまし
のではないですかね。決裁のはんこを求めてさま
たが，それでも訪問客，見舞い客の応接には苦労
よっておられる方もおられましたけれども，そん
しまして，もう最後にはパンフレットをつくって，
なことをしていたら，それが手に入ったときには
それを渡して読んでおいてくださいと，こういう
もう要らなくなっているということが実際にあり
ふうになりましたね。新聞記者の応接，これだけ
ました。とにかく自転車１つ買うのでもお金が要
でも大変です。各社入れかわり立ちかわり同じこ
るんです。
あとはさっき言った，温かい食事は申しました
とを何べんも何べんも聞かれますからね。
これは差し障りがあるといけませんけれども，
けれども，日本人の場合，お風呂に入る優先順位
大新聞社の方のほうがあまり勉強しておられない
が高いですね。これはもう非常に高いです。風呂
です。というのは，べつに頭が悪いからではなく
に入れると士気が回復します。だから自衛隊の輸
て，頭のいい人を採っておられるのでしょうけれ
送艦がつくってくれた風呂というのは随分感謝さ
ども，配置転換が多くて，小さな新聞社の方のほ
れたものですが，我々の場合，神戸も東京と同じ
うが何か１つのことをずっとやることができるの
で細長い街ですから，西の方は被災を受けていな
で，勉強しておられる方が多かったですね。これ
いので，そこへ交代で風呂に入れた。西区は幸い
はシステムの問題だと思います。
水道も出ましたから。
当時は携帯電話がありませんでした。わずか８
じゃあそんなところにどうして帰れるのかとい
年くらいのことですけれども，今は携帯がありま
うと，やはりさすがに深夜，１１時くらいになりま
28（874）● 2004 年 6 月号
日本病院会雑誌
すとタクシーであまり渋滞なしに帰れるんです。
んど倒壊しませんでしたけれども，台風なら軽量
それから朝早く，
３時，
４時に出るとまたタクシー
鉄骨の家がまずやられると思います。
で通勤できます。タクシーが非常に信頼できるん
私は病棟にヨットのマストをもらって立ててい
たんですけれども，これは固定していたのでも半
ですね。
いちばん信頼できるのは徒歩で，それから次は
年くらいで傾いてしまいましたね。普段の風で，
自転車，バイクですけれども，公共交通機関では
台風ではなくても。ということは，ヨットのマス
タクシーでしょうね。これはインドネシアなんか
トは下の船体が水の上を自由に動くからあれでい
に行きますと普段でもそうなのですけれども，タ
いのであって，それに似ているのは軽量鉄骨です
クシーがいちばん信頼できて，列車はいつ出るか
から，そういうのは台風には弱いと思います。災
分からないし，飛行機はちょっと雷雲が出ると飛
害によって壊れるものが違うということですね。
びませんということです。意外にタクシーは使え
精神障害が問題になりましたけれども，とにか
ます。だからタクシーの方も被災しているだろう
く薬を補給するということが最初はいちばんの問
と思うけれども，とにかく稼がなければいけない
題でした。患者さんが薬を飲むのを嫌うというの
ですから，非常に早くから出てきておられました。
は伝説であって，薬をちょうだいということで，
それから郵便と海上交通ですね。昔からあるもの
被災した診療所にも人が集まっていました。それ
は強いです。
で何とか薬を送るということを我々はやったので
救援者は，おいしい食料とか花とか，そういう
すけれども，最初は何か麻薬取締法か何かに違反
ものを持ってきてほしい。一方で，被災地の人間
するというようなことでしたが，途中から非常に
が救援者のためにいちばん手間をとられるのが道
厚生省は分かりやすくなったんです。
案内なんです。一時は道案内にほとんどの時間を
そうそう，郵便は即日復興しました。これは自
費やすというくらいでした。ですから外から救援
転車とかバイクを使うからでしょうね。応援が近
に来られる方は，地図を買って，頭のなかに大雑
県から来たということもあります。速達なら２日，
把でいいから地名と主な道路くらいをたたき込ん
普通郵便でも１週間で届きましたから。薬は速達
で来ていただきたい。同じところを何べんも道案
で郵送しました。
内しているうちに虚しくなってきますので。だか
病院のカルテ庫ですが，あれは崩壊したらどう
しようもないものですね。カルテを取り出せない
ら地理案内書とか磁石とか。
何を目印にするかということですが，普段の目
です。ですから皆さんの病院ではカルテ庫から取
印と災害時の目印は違うと思います。海，山が見
り出せるかどうかということを考えておかれる必
えればいいのですが。
要があると思います。
意外に大丈夫なのは木なんですよ，植物。木に
病院は自動的に水が出るようなシステムがあり
とって地震はどうであるかというのは，植物関係
ますね。カルテ庫に水が入ってカルテが膨大に膨
の学会に出ましたけれども，実際は，木にとって
らんでしまったらどうしようもなくなります。部
は地震はありがたいんだそうです。揺さぶってく
屋いっぱいにカルテの紙が膨らんで，ドアも開け
れて，水がよく入るようになるし，とにかく地震
られないというような事態になります。むろんカ
の年というのは植物が元気でした。
ルテはだめになるわけで，電子カルテはいいかも
そういうことで地震で折れた木なんてないわけ
です。これは台風と逆ですね。地震とはいっぺん
しれないけれども，今度は停電のときは取り出せ
ません。それをどう考えるかということです。
に大きな力がガーンと入るでしょ。台風というの
救援にはやはり四面を海で囲まれている日本の
はちょっとずつちょっとずつですね。それが一晩
場合，船が意外に活躍するんですが，ここで意外
中続きます。ですから今度は軽量鉄骨の家はほと
な問題がありました。１つは，漁港には漁業組合
日本病院会雑誌
2004 年 6 月号● 29（875）
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害
の事前の許可なしには緊急に難破しそうになって
ウォルター・キャノンが言ったとおり，自律神経
入るということ以外にはできないんですね。これ
症状の過剰反応です。自律神経系の，交感神経の
は法的に何か例外にならないかということです。
過剰反応と副交感神経の過剰反応とが交代して現
これはヨットクラブで聞きました。
れるということなんです。それは過覚醒とマヒ
それからヨットと自衛艦というのはあまり接岸
を期待しない方がいいです。ヨットというのは本
救
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精
神
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害
（ numbing ）として現れます。それからハンス・
セリエが言った内分泌系の反応もあります。
当に値段が高くて壊れやすいものですから，当然
最近の研究，PTSDの研究で増えたのは，
１つ
接岸を嫌うという面があります。自衛艦も今は非
はフラッシュバックですけれども，フラッシュバ
常に薄い鋼鉄板やアルミニウムでできていまして，
ックというのは必ずしも視覚に限りません。定義
しかも電子機器を満載していますから，やはり。
としては，呼び出さなくてももう回想のシーンが
そして平和時の自衛隊というのは減点主義です
止めようもなく現れる。そのシーンは比較的静止
から，結局，大島の火山爆発でも接岸したのは東
的で，つまり映画のスチールみたいで，そしてい
海汽船ですね。今度の神戸の震災の場合でも，自
つも同じで鮮やかさがなかなか消えないという性
衛艦は治安を維持するためというか，一種のデモ
質ですが，視覚だけではないですね。
ンストレーションとして西宮沖に主力艦５隻を整
今度は震動感覚のフラッシュバックが多かった
列させましたけれども，実際に接岸したのは輸送
です。ダンプが通っても飛び上がるというような
艦「みうら」１つです。これは風呂をやってくれ
感じですね。揺れ方です。私は夢のなかでも揺れ
た，非常にありがたかったわけだけれども，とに
ていたことがありまして，何か夢のなかでトラサ
かくローテクの方が強いです。明治からあるもの
ルディーのマークの犬みたいな感じになっており
は使えます。
ました。だから僕はトラサルディー症候群と呼ん
医学でもそうですね。やはり脈をとるとか，聴
だのですけれども，それはともかくとして。
診器で聞くとか，そういう能力がいざとなると力
それからもう１つはアボイダンスというのか，
を発揮するということでしょうね。問診，視診，
嫌なことがあったところに回りたくないというこ
触診，そういうものが大事です。つまりいっぺん
とですね。足を踏み入れたくない。ベトナム戦争
に第三世界になるわけですから。
のベテランは，健康な市民生活に戻って，消防士
本当に精神障害はどうなるかということですが，
になった人が多いのですけれども，火事を見てベ
震災による精神障害というのは，新しい方は２週
トナム戦争を思い出してパニックになったという
間たって出ました。つまり人間の，どうも精神障
ような例があります。それから警官などが同僚が
害に至る過程は最低２週間かかるということのよ
射殺されたスーパーマーケットの前は通りたくな
うです。再発の方は，ただちに再発された方が多
いとか，米国で報告があります。私も永らく，で
いですけれども，普段より回復まで短かったです
きたら長田区の壊れているところは通りたくなか
ね。だから７月にはもう災害関連の患者が入院し
ったです。これが回避（アボイダンス）ですね。
元来はこれは有用な警告だろうと思うんですね。
ているということはありませんでした。
県立精神病院も，私が見たいくつかの精神病院
オオカミが出たところをなるべく通らないように
も，大阪府に送れるような患者さんは送らせてい
するとか，それからオオカミに注意なんていうこ
ただいて，空きベッドを確保しました。そういう
とが言葉で浮かんでくるより，オオカミが口をパ
ことは非常に必要です。
ッと開けたところが見えるというのが端的な警告
それからPTSDの問題に戻りますけれども，
になるので，記憶というのは，全くの私の意見で
PTSDそのものはそんなに難しいものではありま
すけれども，元来は目の前にないものに対する警
せん。急性期症状というのはもう２
０世紀の初めに
報である。視覚，聴覚，みんな警報の意味を持っ
30（876）● 2004 年 6 月号
日本病院会雑誌
ていますよね。味覚だって元来は毒を見分けるた
だから被災証明書を受け取るときにそういうこと
めにできたもので，グルメというのはあとのあと
が尋ねられる。こういうことが起こっていません
から出てきたわけです。嗅覚だってそうですよね。
かということが言えるわけです。これは今後やは
恐らく記憶というのは目の前にないものに対する
り取り入れるべき問題だと思います。やろうと思
警報として最初に誕生したのではないかと思われ
ったらこれはできることですからね。
そして，それから非常に重要なのは，被災して
ます。これは感覚では出せない警報です。
もうちょっと長期的な問題になりますと，やは
救援者に立っている人たちの精神健康がいちばん
り重症は家族と家をなくした人，その次は当たり
大きい問題だということです。米国などの実態は，
前の話ですが，家をなくした人か家族をなくした
ただの被災者には小切手を渡して，大体返ってこ
人。両方ともなくしていない人は軽い。ただし黙
ないそうです。適当にやりなさい，PTSDの治療
っていられる方があって，
５年後に生活保護を受
もこの小切手でドクターのところに行ったらよろ
けにこられたときに聞いてみると非常に重症のフ
しい。重点を注ぐのは被災救援者です，被災した
ラッシュバックを持っていられるとか，そういう
救援者です。外から来た救援者というのは非常に
ことが見られましたし，また，例えば１軒だけ残
重要なんですね。
った家の持ち主なんていうのは，もう生き残って
それから第一次大戦のときに分かったことです
うつ
申しわけないというので，鬱になっておられまし
けれども，すべてを４
０日以内にやってしまわなけ
たね。
ればいけない。４０日，人間が，よし頑張るぞとい
DSM体系のPTSDは，実はベトナム帰還兵に
うことを言って頑張れるのは４０日くらいが限度で
対する補償金を払うという目的がかなり大きいの
す。五月病というのはたぶんそうでしょう。４月
で，あれを箇条書き的に適用しなくても私はいい
にスタートして，
５月の連休明けにスタミナが切
と思います。それが裁判にも保険支払いにも用い
れる。だからよく試験勉強は試験の４０日前に始め
られているのが現実ですけれども，鑑定と治療は
てはいけませんよと僕は言うのですけれども，私
別だというような意見も米国にもございますし，
はこれを知っていましたから，最初からそれで，
私もそうだと思います。条件が１つ欠けているか
もう４
０日の間にやることは全部やってしまうとい
らじゃあ治療しないなんていうのは治療者の心で
う計画を立てました。いや３週間だとかいう説も
はありませんね。
ありますが。
それから，そもそも診療所とか何とかというの
もうぼつぼつ時間がまいりましたが，最後に言
で，旗を掲げていてもだれも来ません。こちらか
っておきたいことは，リーダーを勤めた方の精神
ら出かけていくという，英語でいうとアウト・リ
衛生です。これはたぶんだれも研究していないと
ーチというのですけれども，手をさしのべるとい
思います。というのは，そういう人は数少ないし，
う意味，出かけていくという姿勢が重要で，要す
知事さんとかそういう方はそうそう面接できませ
るに何が違うかといったら，今までのシステムと
んので。偉い人というのはなかなか医療を受けら
違ってとにかく出かけていくということです。こ
れないんです，愚痴も言えない。辛いですね。
ちらからとにかく出かけていく。まず避難所なら
ただリーダーをした人というのは，ほかの人た
避難所，避難所中心の時期が過ぎたら今度は仮設
ちの心理テストがめちゃめちゃに悪くなったとき
住宅，そういうところに出かけていくということ
でも心理テストは正常なんです。責任感は病気よ
ですね。
り強いです。そのかわり，
１年かそこらたったと
米国の場合，ちょっとうまいことやっているな
きに，その人は体の病気になるか，あるいは士気
と思ったのは，被災証明書を受け取るところに心
が崩壊するか，そういう危険があります。そのと
理の人，ナース，そして精神科医がいるんですね。
きはだれももう震災，あるいは災害との関連はあ
日本病院会雑誌
2004 年 6 月号● 31（877）
救
急
医
療
防
災
セ
ミ
ナ
ー
災
害
と
精
神
障
害
まり覚えていませんよね。本人も分からない。
救
急
医
療
防
災
セ
ミ
ナ
ー
災
害
と
精
神
障
害
したらだめです。これは自然なんです。そちらの
ですけれどもこのリーダーの人の精神衛生とい
方が自然なんです。そういう人もあまり孤立感を
うものは，私はこれはヒマラヤ登山に関するいろ
味わわせないようにしだいに抱き込んでいくとい
いろな人の話を聞いたのですけれども，リーダー
うことが大事でしょう。
というのは１年間遅れて使い物にならなくなる時
話しだしたらきりがないのですけれども，特に
期があるんだと。これはたぶん論文になっていな
アメリカの災害も私は見てきましたので，それも
いと思いますが，そもそもリーダーになる人とい
お話ししたいのだけれども，あとはこれをお読み
うのは心理テストでいい人です。いい人ですけれ
ください。どうもご清聴ありがとうございました。
ども，いいだけに無理をするわけでしょ。人間と
いうのは無理をする動物であって，本当ならふと
座長 中井先生，どうも大変幅広い視点から災
んを被って寝ている人の精神衛生がいちばんいい
害というものをお話しいただきまして，本当に私
のかもしれない，それが自然かもしれないんです。
も当時を思い浮かべながら聞かせていただきまし
でもそういう人もいますけれども，ふとん被っ
た。現場にいても知らないこともたくさんあって，
て寝ている方を無理にふとんをひっぺがして働か
たぶん会場の方もいろいろと，こういうこともあ
せても全然だめで，足手まといになるだけですね。
ったのかとお思いかと思います。今のお話，大変
とにかく，やるという人間だけでやらなければし
参考になる部分が多かったものと思います。どう
ょうがないです。ふとん被って寝ている人を非難
もありがとうございました。
32（878）● 2004 年 6 月号
日本病院会雑誌
救急医療防災セミナー
〈平成１
５年１０月・神戸市〉
阪神淡路大震災によって与えられた課題とは
──大規模災害８年目の総括と防災──
阪神淡路大震災被災者の健康と生活
〜被災現場，
仮設・復興住宅の８年間〜
大野
神戸市看護大学看護学科講師
ただ今，ご紹介に預かりました大野でございま
かおり
方々の生活と健康の実態を少しでもお伝えできれ
ばと思います。
す。
このたびは，日本病院会 救急医療防災セミナ
ーという格式高い会で，お話をさせていただくこ
とを，大変恐縮に思います。
１.被災・被害状況と救援活動の経過
当時の被害状況は，マスコミなどでも頻回に報
さて，私の話を始めさせていただく前に，今年
道されましたので，皆さまもご存じのことと思い
も日本では夏から秋にかけて非常に災害の多かっ
ますが，今いちど思い返してみたいと思います。
た年だと思います。７月には宮城で地震があり，
当時，神戸市の人口は約１４
８万人でしたが，地震
８月の終わりには台風１
０号が日本列島の南から北
で約６，
０
０
０人の尊い命が奪われ，そのうち神戸市
まで総なめにするかたちで各地に被害を及ぼして
での死亡者数は４，
５７
１人でした。死亡者のなかで
おります。またこの９月には十勝沖での地震があ
も６
５歳以上の方が半数以上，窒息・圧死の方が
り，今日お越しいただいた皆さま方のなかにはお
７３％といわれております。
身内が被害に遭われたり，救援活動に参加された
負傷者数は１
４，
６
７８人，避難者数はピーク時で２３
方もいらっしゃることと存じあげますので，この
万６，
８９
９人と神戸市の１
６％の住民が避難所生活を
場を借りて心からお見舞い申しあげます。また，
余儀なくさせられたことになります。
今回のセミナーが少しでも被災者の方々や町の復
興にお役立ていただければ幸いに思います。
家屋の全半壊はスライド１のとおりで，火災に
よる損傷は長田区で大規模に発生し，延べ床面積
さて，阪神・淡路大震災から８年経過しました
８
２haほどでした。
が，昨日の被災地の視察で，神戸の町並みをご覧
被害総額は約６兆９，
０
００億円と平成１
５年度の神
になられた方々には，この８年間で神戸は見事に
戸市の会計総額の３倍以上が一瞬のうちに失われ
復興したように見受けられましたでしょうか。
確かに，町の多くの部分は美しく整いました。
でも，町並みと同じように人の生活も元に戻った
のでしょうか。いちど崩壊した人の生活やコミュ
ニティを元の状態に戻すには非常に多くの時間と
資源と労力が必要であるというのが，震災から８
年間，被災者の方々の健康と生活の支援を続けて
きた私の考えです。
今回は，このようなテーマで，震災直後から現
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67
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)*
在に至るまで，行ってきました被災者に対する支
援活動をお話しさせていただくことで，被災者の
日本病院会雑誌
スライド１
2004 年 6 月号● 33（879）
救
急
医
療
防
災
セ
ミ
ナ
ー
阪
神
淡
路
大
震
災
被
災
者
の
健
康
と
生
活
︱
︱
被
災
現
場
︑
仮
設
・
復
興
住
宅
の
８
年
間
このように，神戸市のなかでも特に被害の大き
たことになります。
次に，神戸市の医療機関の被害状況ですが，ス
ライド２のとおりで，神戸市は全部で９区ありま
救
急
医
療
防
災
セ
ミ
ナ
ー
阪
神
淡
路
大
震
災
被
災
者
の
健
康
と
生
活
︱
︱
被
災
現
場
︑
仮
設
・
復
興
住
宅
の
８
年
間
かった東灘区での救援活動の実際について，これ
からお話しさせていただきます。
すが，被害の大きかった６区──北，垂水，西を
ご覧いただいております表（スライド４）のよ
除いて──では，全・半壊，全・半焼合わせて，
うに，地震が発生した１月１７日の段階で，すでに
病院は２６％，診療所では２
４％が大きな被害を受け
避難所に救護の医師を派遣することを区の医師会
ました。
に依頼して，調整が始まっております。ご自身の
震災後，
９日目に診療の再開できた医療機関は
診療所もかなりの被害を受けておられるにもかか
病院で８９％，診療所では４
１％で，被害の大きかっ
わらず，医師会の先生方には地域住民のためにご
た６区ではわずか２
９％しか診療再開できません
活躍いただいた次第です。
当初，１
３カ所の避難所を立ち上げましたが，避
でした。
私は，現在看護大学で勤務しておりますが，震
難所に併設している救護所には１カ所について約
災当時は神戸市東灘区で保健師として働いており
６
００人の受診者がおられました。受診者には，医
ました。東灘区は，長田区と並んで神戸市での被
療機関を受診したもののトリアージが行われてい
害の大きかった区です。長田区が地震による火災
る最中で自分の診療の順番がまわってこないとい
の影響で壊滅的な被害に遭ったのに対し，東灘区
う方もおり，医療物品の揃っていない状況で野戦
はちょうど活断層の上に位置したことから，地震
病院のような状況でした。軽度裂傷などは縫合な
の揺れによる建物の倒壊による大きな被害を受け
どもその場で行われました。
死亡者の多くは保健所にも搬送されましたので，
たところです。
被災現場での被災者の状況と救援活動の実際を，
職員総出でエンゼルケアをさせていただきました。
私の保健師としての体験をもとにお話しさせてい
１
８日くらいから，すぐ近隣からの後方支援が行
ただきたいと思いますので，東灘区の被害状況に
われ，医薬品なども少しずつ被災地に届けられる
ついても，少し説明させていただきます（スライ
ようになりました。避難所では，保健師が中心と
ド３）
。
なった巡回型の訪問健康相談なども行いました。
東灘区の死亡者数は全市の３
１％を占め，当時の
東灘区の人口の０７
. ４％が死亡したことになります。
家屋の被害状況も全半壊は神戸市の４
２％と半
数近くを東灘区で占めており，医療機関の被害状
２０日には，地元の精神科の医師や相談員などを
中心として，避難所を巡回しながら，こころのケ
アに当たりました。
２１日には，各地からボランティアの方々がたく
さん訪れてきました。震災のあった年が「ボラン
況も同様に東灘区で被害の大きい状況です。
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スライド２
34（880）● 2004 年 6 月号
日本病院会雑誌
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✥✫
スライド３
ティア元年」といわれるように，被災者を助けよ
題点も多いのですが，災害関連の情報が避難所に
う，被災者同士も助け合おうといった暖かいムー
は必ず集約されることから，新しい情報が得やす
ドが高まった時期です。しかし，ボランティアの
い状況ではあったわけです。そのため，在宅で生
数が非常に多く，調整が困難を極めた時期でもあ
活している被災者の状況・ニーズを把握するため
ります。
に，東灘区全域のローラー作戦を展開しました。
また，医薬品なども充足してきて，被災者への
２月に入りましたら，厚生省の派遣で全国から
保健師が被災地に後方支援としてやってきました。
配布も行ってきました（スライド５）
。
このころ（スライド６）から，健康状態だけで
このころになると，ボランティアのなかには，
なく，生活面での支援にも力が注がれ，自衛隊に
燃え尽き症候群に陥る方が多く出てきました。ボ
よる仮設の公衆浴場設置なども開始されました。
ランティア自身が自分の健康を守れない状態にな
精神科の救護所も保健所と避難所に設置して，
ったりしまして，せっかく来ていただいたけれど
もお帰りいただくというケースもありました。こ
本格的なこころのケアが始まりました。
このころは，被災者といえば避難所で生活して
のような状況でしたので，ボランティアの方やカ
いる方を中心とした報道も多く，在宅で生活して
ウンセラーの方々に対しても，こころのケアの講
いる被災者の１人ひとりには十分な目が行き届か
習会などを行いました。
ない状況に陥りがちです。避難所で生活している
方には，集団生活のなかでプライバシーが守れな
かったり，感染症のリスクが大きくなるなどの問
また，冬の時期でしたので，インフルエンザの
予防接種も始めました。
そして，
３月に入りましたら，少しずつ仮設住宅
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スライド４
スライド６
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スライド５
日本病院会雑誌
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スライド７
2004 年 6 月号● 35（881）
救
急
医
療
防
災
セ
ミ
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ー
阪
神
淡
路
大
震
災
被
災
者
の
健
康
と
生
活
︱
︱
被
災
現
場
︑
仮
設
・
復
興
住
宅
の
８
年
間
の建設も進んできましたので，後方支援の医療班
も一部撤退し，区の医師会の先生方による救護所
また，避難所を中心として，アルコールの問題
スライド９のように東灘区はクリスマスツリー
も顕在化し，こころの問題が大きく出てくるよう
のような形をしています。幹の部分は本土に当た
になり，巡回訪問などの対策が綿密に行われまし
りますが，土台の部分は瀬戸内に造られた人工島
た。
で，震災により人工島に渡る道路が壊滅的な被害
４月になりましたら，本格的に仮設住宅への入
を受けました。人工島へ安全に渡れるかという心
居が始まり，仮設住宅への巡回訪問も行ってきま
配はありましたが，情報や支援物資の供給もまま
した（スライド７）
。
ならない地区ですので，余計にサポートの必要性
を考えて人工島も含めて訪問することにしました。
２.被災地のローラー作戦，その結果
阪
神
淡
路
大
震
災
被
災
者
の
健
康
と
生
活
︱
︱
被
災
現
場
︑
仮
設
・
復
興
住
宅
の
８
年
間
訪問は震災後１
３日目から行い，
６日間で区内全
域の訪問を完了しました。
での時間診療を開始しました。
救
急
医
療
防
災
セ
ミ
ナ
ー
を行いました。
保健所の保健師は当時東灘区では管理職以外に
ここで，東灘区独自の活動でもあり，当時，被
１
２人配置されていましたが，そのうち３人がロー
災者支援として非常に有効であり，他の災害時の
ラー作戦要員になり，ローラー作戦実施の計画立
初動活動としても活用できるのではないかと考え
案を行いました。
られる「被災地のローラー作戦」について説明い
図のように，東灘区を２
５の地区に分割し，それ
ぞれの地区を２人１組で訪問しました。訪問者は
たします（スライド８）
。
当時は，保健所や福祉事務所で把握している障
ボランティアを中心にし，ペアリングについては
害者や高齢者については電話などで安否確認を行
１人は必ず看護職者になるように配慮しました。
っておりましたが，避難所や救護所での救援活動
活動したボランティアの実人数は２
７９人で，その
が中心となり，在宅で生活しているすべての住民
うち看護職者は６４人でした。その他のボランティ
に対しての援助が滞っている状況でした。避難所
アは，医療・福祉系の方々やその学生さん，また
で生活されている被災者については，情報や生活
医療とは全く関連のない会社員の方々などでした。
支援，支援物資などが届きやすい環境でしたが，
ボランティアは自主的に保健所へ来所された方の
在宅で生活されている方々にとっては，近くの避
ほかに，パソコン通信などを活用して確保しまし
難所まで出向かないと，さまざまな援助が受けに
た。今でこそ，インターネットやメールなどで情
くい状況であり，できるだけ早急に在宅生活者の
報は広く伝えやすい状況ではありますが，当時は
健康と生活に関するニーズを把握し，援助につな
携帯電話も出始めたころでしたので，パソコン通
げていくために，ローラー作戦──悉皆訪問──
信での呼びかけもボランティアの力を借りて行え
ƒS†S
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スライド８
36（882）● 2004 年 6 月号
日本病院会雑誌
スライド９
多くありました。訪問して被災者の方とお話しで
たことでした。
訪問を開始するにあたって，訪問マニュアルや
医療情報・福祉情報などの利用可能な資源の資料，
訪問時に持参する救急医薬品などを準備しました。
また，医療や保健に全く関連のないボランティ
アの方々にもお手伝いいただくため，訪問前に保
きたのは，１９，
６
０１戸で，当時の東灘区の２５．
６％の
世帯へ訪問したことになります。
正確な数字は把握できませんでしたが，在宅者
のほとんどが高齢者でした。乳児は２人で，早期
に避難している様子でした。
健師によるオリエンテーションを行いました。い
阪神・淡路大震災から３年後に東北・北関東地
わゆる災害弱者となりうる寝たきり者や独居老人
方で大雨災害が起きましたが，当時の避難者の状
などの情報を記入した福祉マップを活用し，優先
況をNHKが調査したところによりますと，半数
的な対応を依頼しました。マップの使用にあたっ
以上の被災老人が避難せずに在宅で生活を続けて
ては，ボランティアといえども，行政の一員であ
いたということで，その理由として自宅への執着，
ることの責任をお伝えし，プライバシーの保持に
新しい環境への不適応などが挙げられ，被災老人
ついてお願いしました。
に対する援助の重要性について報道されていまし
訪問者の役割は，まず在宅者の安否確認を行う
た。
こと，そしてニーズを的確に把握し，その場で解
阪神・淡路大震災での状況も同様で，NHKの調
決できる問題は自分の裁量で解決する自己完結型
査結果に加えて，避難したいけれども体力的に困
を基本としました。継続的な援護の必要な被災者
難であったり，介護が必要な高齢者には避難所で
に関しては，その情報を正確・早急に保健師に伝
ほかの被災者に迷惑をかけるから避難所には行き
達し，訪問した内容を日報のかたちで残していた
づらいなどの遠慮もうかがえました。
訪問した結果，安否確認後，その場で問題が解
だきました。
保健所の保健師は，ローラー作戦の計画からボ
決できたケースは４２％（約８，
２０
０戸）
，安否確認の
ランティアの連絡調整，看護援助のマネージメン
後，もういちど訪問して問題解決できたケースは
トなどコーディネーター的役割と，訪問の結果，
４
５％（約８，
８０
０戸）
，その後週に１回程度の継続訪
継続的な援護の必要な方への直接的なサービス提
問が必要であったケースは１
０％（約１，
９００戸）
，毎
供を行いました。
日の訪問が必要であったケースは３％（約６００戸）
ローラー作戦の結果です（スライド１
０）
。
でした。
住居が全壊していたり，当時東灘区では４万人
在宅生活者のニーズとしては，開業している医
強が避難所生活しており，東灘区外へ避難してい
療機関や救護所についての問い合わせが多く，高
る方も多くいらしたので，面接できなかった家も
齢者には往診依頼や持病である生活習慣病などの
薬剤がほしいと希望される方が多くいました。避
難所には掲示板が設置され，救護班の巡回や医療
S†SBE
情報などさまざまな情報が提示されていましたが，
在宅生活者にはこれらのサービスや情報が入りに
• ›œQ`✔✤✬8✩✣✤ F$✥%✩
$$$$$$$$GHI—PJ✤✥✦K
• Px·¸P
くいため，健康・生活についての不安が一層強い
ように感じられました。また，季節が冬であった
• ªLM`$
✤✣✙
✦✙
ことから感冒や腰痛を訴えるケースも多く，保健
✧✥✙
Ovª œ<=>
Œs›œv=>
Œ¬P›œ
✧✙
指導や往診依頼，市販薬の提供などにより，健康
面での不安の軽減に役立ちました。
Q›œ
単身高齢者や高齢者世帯には生活維持，健康状
スライド１
０
況確認のために定期的な訪問が必要なケースが多
日本病院会雑誌
2004 年 6 月号● 37（883）
救
急
医
療
防
災
セ
ミ
ナ
ー
阪
神
淡
路
大
震
災
被
災
者
の
健
康
と
生
活
︱
︱
被
災
現
場
︑
仮
設
・
復
興
住
宅
の
８
年
間
く，安否確認の訪問だけで安心感が得られるとい
援護の必要なケースは，１９，
６
０１戸訪問したうち
う被災者の声も多く聞かれ，避難所生活者と違い
１
２
３人がリストアップされ，保健師が継続的に訪
孤独に対する不安が強いように思われました。当
問を行ったり，医療機関や福祉関係者・福祉施設
時，支援物資は避難所を中心にまとめて配られた
に申し送り，継続的にフォローできる体制を作り
ため，避難所から自宅まで支援物資を運ぶことが
ました。
体力的に不可能なためにボランティアの力が必要
った実人数は４
８人で，延べ訪問件数は１
０８件にな
な高齢者も多くいました。
救
急
医
療
防
災
セ
ミ
ナ
ー
阪
神
淡
路
大
震
災
被
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者
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健
康
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被
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現
場
︑
仮
設
・
復
興
住
宅
の
８
年
間
ローラー作戦担当の保健師が継続的に訪問を行
これらのなかで，すでに健康や生活面に支障を
りました。
及ぼしていたり，今後問題が起きる可能性が考え
そのうち，専門的なこころのケアが必要と考え
られる在宅生活者は１２
３人にのぼり，保健師が継
られたケースは，精神保健福祉相談員に引き継ぎ
続的にフォローしていきました。
ました。
ローラー作戦後の流れです（スライド１
１）
。
また，ローラー作戦担当保健師が１カ月間継続
いっせいに悉皆訪問した後は，継続的な援護の
訪問して，なお継続的なフォローの必要なケース
不要な被災者と必要な被災者とに分けられました。
については，地区担当の保健師に引き継ぎ，ロー
援護不要の被災者のなかには，先ほどご説明させ
ラー作戦は終了しました。
ていただきました現場で問題解決したケースや，
震災から２年後に，ローラー作戦の結果，援護
毎日の支援物資の運搬は必要ではあるが物資があ
を必要とした１２
３人に対して，ローラー作戦の評
ればセルフケアできるケースなどが含まれていま
価調査を行いました。
調査方法は郵送によるアンケートで，返送され
す。
なかった対象者には訪問と電話により聞き取り調
査を行いました。質問の内容は，震災当時実施し
S†Sq÷SRSS2
&T
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た訪問に対する意見や感想などです。
１２
３人中５３人（４
３．
１％）からアンケートの回収が
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できました。３８件は転居などで住所不明であり，
—XI
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調査はできませんでした。
回答された人のうち，高齢者のいる世帯は８
５％
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で，６
２％は高齢者のみの世帯でした。１人暮らし
世帯は１５％でした。また，５
５％の方が，家庭内に
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１〜２人の要介護者がいると答え，その５
５％のう
IYUZ óóôõŠUV
ち，半数以上が高齢者のみの世帯でした。
スライド１
１
避難所生活をしている方々には，プライバシー
が守れなかったり，集団生活による感染などさま
ざまなリスクが考えられますが，在宅生活者にも
S†S]^¦_kï
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避難所で生活できない理由があることも考慮して，
避難所生活者と同様のマネジメントが必要と考え
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られます。
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• ¾áúdIe
当時のローラー作戦については，
「うれしかっ
た」
「助かった」という感想が８
５％ありました。
また，最もニーズが高かったのが「安否確認」
スライド１
２
38（884）● 2004 年 6 月号
で８
５％の方が必要と答えました。安否確認とい
日本病院会雑誌
うのは支援を行う側の行為であって，ニーズとい
戸市看護大学短期大学部へ異動となりました。短
う意味での表現はおかしいですから，
「安否確認
大では，すでに活動を開始していた教職員と学生
してほしい」とでも理解してください。
「どうで
による仮設住宅住民の健康と生活を支援するボラ
すか」
「困っていることはないですか」と直接被災
ンティアグループに参加して，引き続き被災者の
者の方の顔を見て声をかけることが，安心感につ
方への支援を行いました。
ながったり，社会との隔絶感・孤立感を軽減させ
仮設住宅住民の健康と生活を簡単にまとめると
スライド１
３のようになります。
るのに役立ったようでした。
健康チェックのニーズも高く，８
３％の方が良か
まず，その集団が大切な人や健康，家，モノを
ったと答えました。３番目に多かったのは，不安
失った被災者であるということです。また，生活
や恐怖についての話し相手として専門職者の訪問
する場所は住みなれた所から離れているうえ，恒
が必要であったというもので６
５％でした（スライ
久的な住まいではなく，周りは見ず知らずの人た
ド１
２）
。
ちばかりという環境におかれたということで，入
在宅生活者には社会的弱者といわれる方が多く
居当初の被災者にはストレスも多く健康に障害を
生活しているため，生活維持・健康状態の確認が
きたしたり，セルフケアが困難な方も多く見受け
非常に大切なうえ，安否確認の訪問だけでも不安
られました。
の軽減につながり，そのうえで個々の健康状態に
しかし，仮設住宅での新しい生活が軌道に乗り
合った具体的な援助が提供されなければならない
だしたころは，住民の間に協同の意識が見受けら
と考えられます。
れ，リーダー的な役割をとれる住民も出てきて，
支え合おうとする暖かい雰囲気も感じられました。
３.仮設住宅住民の生活と健康
ちょうど阪神・淡路大震災の前年に起こったカリ
次に仮設住宅で生活する被災者への支援につい
フォルニア地震のときに活躍されたデビット・ロ
モ氏の述べている災害時の被災者の精神面の変化
てお話しいたします。
神戸市では震災３日後から仮設住宅建設の着工
が始まり，合計２９，
１
７
８戸の仮設住宅が建設されま
した。入居は２月下旬から始まり，震災の約７カ
の過程でいうハネムーン期に相当していました
（スライド１４）
。
その後，仮設住宅での生活が長期化してくると，
月後には全仮設住宅が完成し，災害救助法の避難
先ほどのコミュニティ回復のプロセスでもご説明
所を廃止しています。
いたしましたように，いくら待っても，頑張って
当時，私も保健師として働いており，仮設住宅
も生活の改善，行く末の希望が見えてこない焦り
への訪問などを行っておりましたが，
１年後に神
が住民の間に浸潤し，精神的な問題点が多く現れ
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スライド１
３
日本病院会雑誌
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スライド１４
2004 年 6 月号● 39（885）
救
急
医
療
防
災
セ
ミ
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ー
阪
神
淡
路
大
震
災
被
災
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健
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と
生
活
︱
︱
被
災
現
場
︑
仮
設
・
復
興
住
宅
の
８
年
間
てきました。また，生活環境の問題も精神面に影
ると，残された者はほとんど高齢者で，日常生活
響を及ぼしていました。慣れない土地での新たな
にヘルパーなどの力を必要とする方も多く残され
交流が築けない，壊滅した町を走る大型トラック
ました。
や解体の騒音や隣の物音も丸聞こえの住宅状況な
救
急
医
療
防
災
セ
ミ
ナ
ー
阪
神
淡
路
大
震
災
被
災
者
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︱
︱
被
災
現
場
︑
仮
設
・
復
興
住
宅
の
８
年
間
災害が起こったときの，被災者の心理的回復プ
どは，行く末の不安からくる不眠を助長させたり，
ロセスについては，スライド１４のような経過をた
近隣との人間関係を途切れさせ社会的な孤立を招
どるといわれています。
いたりしました。特に男性には，飲酒問題も多く
まず，災害が起こった当初は，何よりも命がか
みられ，いわゆる孤独死も災害後の社会問題とし
かっていますので，自分と家族，近隣の人たちの
て多く取りあげられることになりました。私自身
ために，だれもが必死になります。また警察や消
は「孤独死」という言葉の使い方には慎重でして，
防が救援に駆け回ったりして，危険をかえりみず，
「独居死」と区別して使っています。その方が生
勇気のある行動をとります。この時期を「英雄
前，孤独な生活をしていたのかどうかが，大きな
期」といいます。
問題になると思います。この世から去るとき，１
次に問題になるのは衣・食・住です。劇的な災
人というのはとても寂しいことだと思いますが，
害の体験をくぐり抜けて生き延びた人たちが，生
生前，周りに人が集まり，満たされた思いで生活
活のために助け合います。被災者同士が強い連帯
していたのなら，命を絶ったとき１人であっても，
感で結ばれるのです。また，外部からの善意によ
それは「孤独死」といえるのか。反対に，家族と
る援助も始まり，その援助に希望を託しつつ，瓦
同居していても，また命が絶たれるそのときだけ
礫や残骸を片づけ，助け合うのです。この時期は
たまたまだれかが傍にいたとしても，生前，ネグ
被災地全体が暖かい連帯のムードに包まれます。
レクトや暴力など辛い思いをしていた方は「孤独
これが「ハネムーン期」と呼ばれ，およそ１週間
死ではない」のか……。私自身，保健師として仮
から，長い場合は６カ月間ほど続きます。でも，
設住宅でかかわった被災者の方の死に多く立ち会
実はこの時期は多くの人が生活上の問題と格闘し
い，
「孤独死」として報道された方の受け持ちをし
ながら，不自由に耐えている時期なのです。
ていたこともありました。昨日，訪問したときに
次には「幻滅期」がやってきて，今まで表面化
はあんなに元気で，ご家族の話やボランティアの
しなかった心の問題が徐々に現れてきます。人は，
話をされていた住民の方が，次の日には「孤独死」
衣食住が満たされていないときには，心の問題に
した者として報道され，担当保健師として記者発
目を向けるゆとりなどありません。被災者の忍耐
表用に資料を作成しながら，何度も「孤独死」と
が限界に達し，これからどうする？ どうなる？
いう言葉を忌々しく思いました。それからは「孤
という課題が目の前に押し寄せ，自分が受けたダ
独死」と「独居死」とは区別して使うようにして
メージに気づきます。親しい人を亡くした悲しみ
いますが，当時，
「孤独死」がクローズアップされ
もあふれてきますし，避難生活の疲れも出てきま
たのは，やはり辛い思いをして，地震から自分自
す。そして，行政や組織的な支援や対策が始まっ
身が立ち直れないまま，無念の思いで亡くなられ
たのはいいけれど，その援助の遅れや失策への不
た方が多かったからではないかと，行政の末端で
満が噴出します。これは 第２の災害 とも呼ば
働いていた者として今なお苦しく思っております。
れる事態で，罹災証明の取得や，仮設住宅の申し
災害復興住宅の建設が進み，被災者は仮設住宅
込みなど，お役所的な手続きがついて回りますが，
から復興住宅または自立再建したわが家へ徐々に
どれも規則ずくめで，手続きの遅れや混乱が目立
転出し始めると，残された住民には焦りと不安か
ちがっかりさせられるのです。援助がこれまでの
ら来るストレスが多くみられました。また，自立
ボランティア的なものから組織化されたものへと
再建できる体力や経済力のある人から転出し始め
本格化したことで，住民はホッと息をつく反面，
40（886）● 2004 年 6 月号
日本病院会雑誌
これまでの忍耐は限界に達するのです。人々は行
査・血糖測定などを含めた健康チェック，生活習
き場のない怒りにかられて，けんかなどのトラブ
慣病予防などの健康教育や心身のリフレッシュの
ルも起こりやすく，飲酒問題も出てきます。被災
ための体操・手作業・季節に合わせた催しなどです。
者は自分の生活の再建と個人的な問題の解決に追
活動メンバーは，短大教職員の有志，学生有志，
われるため，地域の連帯や共感は失われます。こ
ボランティア看護師です。
の辛い時期は，２カ月から場合によっては１，
２年
スライド１
６は，１９
９６年１２月までの活動体制です。
間続くといわれており，幻滅期が終わるまでは，
はじめに，仮設住民に対してどのように支援活
地域の力だけでやっていくのは困難です。個人の
動を展開していくかについて，すでに活動してい
心の問題に対応するためにも，行政上も，外部か
た中央区ボランティアセンターや神戸市災害復興
らの大きな応援を必要とします。
団体などの助言や直接的なご指導をいただいて，
そのあとで「再建期」がやってきます。被災地
に日常が戻り始め，被災者も生活の立て直しへの
システム作りを行い，軌道に乗せることができま
した。
ボランティア本部は看護短大に置き，活動方針，
勇気を得ます。地域づくりに積極的に参加するこ
とで，自分への自信が増してきます。ただし，復
活動計画，具体的な指導内容や媒体作成は運営委
興ムードから取り残されたり，精神的な支えを失
員会を開き，ボランティア全員で取り決めました。
った人たちにとってはストレスの多い日が続きま
す。立ち直りのために，地域での長期的な援助が
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必要です。
４.神戸市看護短大のボランティア活動について
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では，看護短大で行ってきたボランティア活動
について，説明させていただきます。活動組織は
「神戸市看護短大ボランティア」といいます（ス
ライド１
５）
。
活動を開始するきっかけとなったのは，震災の
あった年の４月から短大──今回のセミ
スライド１５
ナーの会場のあるポートアイランド内，
神戸市中央市民病院の南隣にありますが
──の運動場やその周囲に大規模な仮設
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住宅が立ち並び，学内に仮設住民への支
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援の声が上がったことで，その６月から
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支援活動を開始しました。
活動の目的は，仮設住宅住民のセルフ
ケアを支援することで，セルフケアを
「自らの健康に価値や意味を見いだし，
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健康の維持や増進のために行う活動のす
べて」という意味にとらえて活動しまし
た。
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活動方法・内容は，心と身体の健康相
談，血圧や体脂肪測定，必要時には尿検
スライド１６
日本病院会雑誌
2004 年 6 月号● 41（887）
救
急
医
療
防
災
セ
ミ
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阪
神
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路
大
震
災
被
災
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健
康
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生
活
︱
︱
被
災
現
場
︑
仮
設
・
復
興
住
宅
の
８
年
間
実施に当たっては，各仮設住宅ごとにリーダー
機関との連携，協会会員への活動PRなどで看護
短大ボランティアは，活動の企画および評価に関
と活動班を置き，連携して活動しました。
実施後はミーティングを行い，結果や反省点な
して中心的役割を果たすとともに，健康チェッ
どを整理し記録に残すようにしました。
ク・健康相談などを実施し，保健所は，住民への
＜兵庫県看護協会看護活動支援システム＞
支援過程で必要な情報や資源を提供し問題解決を
１９
９
６年１
２月から１
９９８年３月までは兵庫県看護
助けるというものです。
活動方法は，Ａ〜Ｅ仮設住宅のそれぞれに，看
協会が参入し，神戸市中央保健所とも連携をとり
救
急
医
療
防
災
セ
ミ
ナ
ー
阪
神
淡
路
大
震
災
被
災
者
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健
康
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生
活
︱
︱
被
災
現
場
︑
仮
設
・
復
興
住
宅
の
８
年
間
護短大ボランティア２名とボランティア看護師２
活動しました。
事務局は看護短大に置き，活動の拠点としまし
名を組み合わせて配置し，互いに連携を取り合っ
て活動を進めました。
た。
また，月に１度２時間の予定で合同カンファレ
この活動における各機関の役割について説明し
ます（スライド１
７）
。
ンスを行いました。
「健康チェック・健康相談の結
看護協会は，人材および活動資金の確保，関連
果報告と翌月の計画」
「訪問活動状況の報告と対応
に関する検討」などを話し合い，保健・
福祉との情報交換，連携も活発に行いま
ÃÄņ—Æ,
†—{|ᏻ1ˆt
１
９９
８年４月から，兵庫県看護協会仮設
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した。
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ž€
住宅看護活動事業は保健所を拠点とし
て行われることとなり，看護短大ボラン
ティアは独自で活動を継続しました。

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仮設住宅住民の健康と生活の状況は
先ほど申しあげましたとおりで，災害復
興住宅の建設が進むとともに，住民の転
ŒÍP
出は相次ぎ，残された住民へ家庭訪問な
✮✔
✔✯✔Ð✔✰✔
✔✱✔
✔✲✔#$
ども行い，個別性を重視した支え，特に
精神的・社会的な支援を大切に行いまし
スライド１７
{|h°³K¦±$²
宅での活動は終了し，活動場所は復興住
宅へ移っていきました。
１９
９８年８月に，神戸市中央区にあるＡ
½·¾
º»¼¹
復興住宅で夏祭りが開かれるというこ
✣
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¶·¸¹
とで，かつて仮設住民であった方から，
ぜひ夏祭りの場での健康相談を行って
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✤✫9kïÙ;✥8✣✣✣b’³
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た。そして，１９
９７年７月をもって仮設住
´™µ ©±$
ほしいという依頼がありました。
私たちも，被災者の方々がまた新たな
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©—Ꮰ‡¥SÙÚb°Á$
©±$ÂI0abuÁ
環境に移り，ストレスフルな状況で生活
しているのではないかという危機感を
抱いておりましたので，現状をとらえる
という意味も含めて，夏祭りに参加する
スライド１８
42（888）● 2004 年 6 月号
日本病院会雑誌
ことにしました。
夏祭りでは４０数人の相談を受けました
5±$v
žá{|»1ˆt
が，状況は仮設住宅ができて間もないこ
ろと似ており，閉じこもりや環境への不
適応からくるセルフケアの不足が見受け
†—‡i
žRc34
られ，支援活動を望む声も聞かれました。
†‡ˆ‰Š
ž€
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仮設住宅との違いは，復興住宅はそこが
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被災者の終の棲家となる場所であるとい
うことで，いっそうの支援の必要性を感
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援活動を継続することにしました。
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じました。
そこで私たちはＡ災害復興住宅での支
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±$$/öS§S
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Ａ災害復興住宅の概況はスライド１
８の
とおりです。神戸市中央区の摩耶ウォー
スライド１９
ターフロントに位置し，工場跡地を再開
発した地域で，震災後から人が居住し始めた土地
です。
スライド１
９は，Ａ復興住宅での活動支援体制で
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す。
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１９
９８年８月の夏祭り後，
２カ月間の準備期間を
置いて，１０月より活動を開始しました。
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活動当初は，看護短大ボランティアが独自で健
康チェックや健康相談・レクリエーションを復興
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住宅内の集会所で月に１度実施しました。
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✤✙
住民のなかで，仮設住宅当時から協力的であっ
た被災者の方と連携をとり，会場の借り上げや住
ž€ßà
✤✩✙
スライド２０
民の情報提供など力を貸していただきました。
回数を重ねるごとに，この協力的な住民の方は，
まず，Ａ災害復興住宅での支援活動に参加して
支援活動の被災者側のリーダー的な存在になり，
いる住民に「健康支援活動への参加動機」を尋ね
活動の運営から評価まで参画し協同で行うように
たところ，スライド２０のような結果がでました。
なりました。
参加者は健康チェックや相談など主に身体面で
２０
００年４月からは，兵庫県看護協会がまちの保
のニーズから参加する方が半数ですが，新しい環
健室を立ち上げ，災害復興住宅での看護支援を開
境への適応が難しいなど精神的なニーズから参加
始し，中央区保健部とも連携してＡ災害復興住宅
する方も半数近くおり，心身ともに支えていく必
での支援体制ができあがりました。
要性が考えられました。
また，
「支援活動に対してどのような期待をも
５.アンケート結果を踏まえて
って参加しているか」については，スライド２
１の
看護短大ボランティアは，実際の支援活動とと
とおりで，健康に関するニーズが４５％を占めてい
もにその評価や災害時の支援のあり方を明確にす
ることがわかります。これは，身体的な問題だけ
るために，調査研究も行ってきましたので，その
でなく，精神面での相談も含まれ，また，人との
一部を報告いたします。
交流を求めて参加している住民は，レクリエーシ
日本病院会雑誌
2004 年 6 月号● 43（889）
救
急
医
療
防
災
セ
ミ
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ー
阪
神
淡
路
大
震
災
被
災
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健
康
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生
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︱
︱
被
災
現
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︑
仮
設
・
復
興
住
宅
の
８
年
間
ョンを楽しみに参加している住民も含めますと
¦±$$/
žá{|˜4á
３
６％になり，先ほどの参加動機と同様，心身両面
でのニーズがあると考えられます。
また，健康と生活状況について，参加者の相談
×Ø
✦✙
記録やアンケート調査の結果からは，この３点が
ۆ
✫✙
明らかになりました（スライド２２）
。
阪
神
淡
路
大
震
災
被
災
者
の
健
康
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生
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︱
︱
被
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現
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︑
仮
設
・
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興
住
宅
の
８
年
間
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$/Êu
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✬✙
まず１つ目の「自己の健康状態の認識と健康状
救
急
医
療
防
災
セ
ミ
ナ
ー
4áåKó¥
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✙
態の改善およびセルフコントロール」ですが，こ
žRc34
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ž¡À
✤✫✙
ç{ÅƖ
äK
✤✤✙
れは，高齢者特有の加齢とともに現れる生活習慣
žÅƖ
äK
✤✦✙
病や感覚器疾患，運動器疾患などを持って生活し
ž€
✤✧✙
ている住民が約６割おり，全国の高齢者の有病率
スライド21
より有意に高い結果となりました。
２つ目に特に男性や単身者には，生活を自己管
á{|ÖÓP
ž ç{œ<æ
理できないケースが多く，適正な食習慣ができて
いない，家に閉じこもるなどの問題がありました。
ç?@žè9饝žèêë
$ªJì ÷.‡2S
３つ目には，新しい環境での話し相手がいない
など交流が希薄であるという結果が出ました。
íîIïeªJìðñP˜òóÙô¯
$”†‡1Žõ“ö÷ßà
これらの結果を踏まえて，支援活動を継続して
ø$‹v+,¾âã{e,
いきました。
先ほどの問題点の改善を目標に，支援活動の柱
ができ，現在まで実施している内容が，スライド
óJGÙæ–ùúh°á{|–UV
２
３の図です。
スライド２２
ここで，いちばん難しい内容は，住民の自立促
進です。
私たちは，参加者のなかからリーダーになる人
を見いだして，自分たちの力で活気ある生活を目
指せる集まりが作れたらいいと考えて働きかけて
きましたが，とても難しかったです。具体的には，
単発的な活動ではリーダー的役割が継続していか
ないなどがありました。
私たちの支援活動以外にも，さまざまなボラン
ティアが入り，住民も新しい生活になじみはじめ，
住民のなかからも「ふれあい喫茶」や「カラオケ
喫茶」
「手芸教室」などが立ち上がり，住民同士が
スライド２３
ふれあう機会は当初に比べて，かなり多くなった
と考えられます。それらのリーダーは私たちが行
ような状況です。
う支援活動に参加している方も含まれ，リーダー
短大ボランティアに参加する住民も，一部の住
育成の一端になったとも考えられますが，それら
民ですが，住民が立ち上げた集まりには参加しに
の集まりに参加するのは，参加できるごく一部の
くい方や，自分からは交流を作りにくい方も多く
住民で，どの集まりにも同じ住民が参加している
参加しており，そのような住民が自分の居場所を
44（890）● 2004 年 6 月号
日本病院会雑誌
見つけることができるような，そして主体的に近
隣との交流を図れるような支援が大切と考え，私
á{|
たちの活動への期待も大きいと考えられます。
QŒèmûIuü
Œ ý✔✦✣KþÖÓP
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$$$$$$$$✔✩✣ÇÐÐÐ✧6$✔✔✔✔✔$$$$
$$$$$$$✪✣ÇÐÐÐ✦6
$$$$$$$$✔✫✣ÇÐÐÐ✤6F
６.現在の支援活動の実施状況
話が前後になりましたが，私たちが行っており
ます支援活動の実施状況についてご説明します
（スライド２４）
。
毎月１回の活動で，
１回平均３
０名弱の参加があ
ります。参加者のうち，再来者は約８割で，女性
が７割弱を占めます。
スライド２４
参加者には２０歳代の方も含まれますが，ほとん
どが高齢者です。
復興住宅での活動を開始して３年目の２
０
０
１年
á{|ÖÓP¥ÖÓP¥
に，支援活動に参加している住民と，参加してい
ない住民の生活状況についてアンケート調査をし
たところ，このような結果になりました（スライ
ド２
５）
。
まず，睡眠についてですが，仮設住宅当時より，
ãbäï`KPbг
õ“LMbг ïe
xy lÙ³Pbг ðñP
Ùh³ÚÛvÜh» €»bvjf
Pbг
IÜh»³KPbг✜ïe✔$
$$$$$$$$$$$$✔❋[✣%✣
被災者の不眠は問題になっていましたが，復興住
hžRc34✤✧Œuü£
ÖÓPÖӌQx✤✧Œ ý✩ŒvÞlf
宅でも同じ状況が現れておりました。今回の発表
では省かせていただきますが，被災者に対して行
スライド２５
ったGHQ３０の結果でも，睡眠に問題のある人は，
一般成人に比較して有意に多い結果になっており
ます。しかし，支援活動参加者には，非参加者に
á{|ÖӌQ¥žè
ªJì ÷.‡2S
比べて有意に睡眠の満足感が得られる者が多いと
いう結果になりました。
また，男性参加者には，有意に外出頻度が多く，
単身者には飲酒習慣のない者が有意に多い結果が
出ました。
復興住宅という新しい環境で話し相手・相談相
手ができた者，また近隣に話し相手がいる者も，
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✩Œ
Œ
žèêë
÷.‡2S
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✦✥L
✥✣L
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✩L
✤✣L
参加者の方が非参加者より有意に多くなりました。
h✤✧Œuüq¦_❋[✣%✣
次に，支援活動に参加している住民の変化につ
スライド２６
いてです。
活動を１４回実施した後の，相談記録からの結果
です。１
４回開催中，住民１人の平均参加回数は６
況を比較したところ，スライド２６のようになりま
した。
６回以上参加している住民の方が，有意に健康
回でした。
その平均参加回数である６回で区切って，６回
以上参加している住民と５回以下の住民の健康状
救
急
医
療
防
災
セ
ミ
ナ
ー
状態の良い方，セルフコントロールできている方
が多いという結果になりました。
日本病院会雑誌
2004 年 6 月号● 45（891）
阪
神
淡
路
大
震
災
被
災
者
の
健
康
と
生
活
︱
︱
被
災
現
場
︑
仮
設
・
復
興
住
宅
の
８
年
間
スライド２７〜３
０は最近の支援活動の様子です。
お話を聞くだけでもホッとしてお帰りになる方も
実は活動を続けてきた看護短大が来年度末で閉
います。特に復興住宅で活動を行い始めたころは，
学することになり，学生数も１学年ごと減ってく
生活再建の不安や近隣との人間関係の悩みなどの
る状況もあり，復興住宅でのボランティア活動は
相談も多く，精神的な支えの重要性を実感しまし
今年の３月で終了いたしました。その後，神戸市
た。
看護大学のボランティア部が新たに活動を立ち上
げ，現在は看護短大の行っていた活動を継承して
救
急
医
療
防
災
セ
ミ
ナ
ー
阪
神
淡
路
大
震
災
被
災
者
の
健
康
と
生
活
︱
︱
被
災
現
場
︑
仮
設
・
復
興
住
宅
の
８
年
間
活動の合間には，
「みんなの体操」を行っていま
す（スライド２
８，２
９）
。
健康チェック・健康相談が終わると，レクリエ
います。
スライド２７は，ボランティア部の教員が参加者
ーションのコーナーに移ります（スライド３
０）
。
の健康チェックを行い，健康相談を行っていると
季節感を取り入れた手作業などを行い，住民同士
ころです。
の交流や生きがい，ストレス解消，手作業による
参加された方は，まず受付で身長・体重・体脂
リハビリなどを目的としています。
肪測定を行い，健康チェック・健康相談に移りま
この内容は，学生が中心となって企画から準備
す。個人用の相談記録があり，参加者には個人用
を行い，参加者と一緒にレクリエーションを行い
の健康チェックカードを作成し，自分で持ち帰り，
ます。
以上，述べましたことをまとめて図にしました
自己の健康管理に役立てていただいてます。
相談の内容は，持病のことから福祉的内容まで
さまざまですが，心の問題をお持ちの方もおられ，
46（892）● 2004 年 6 月号
（スライド３１）
。
災害時の援助については，時系列でまとめたも
スライド２
７
スライド２９
スライド２
８
スライド３０
日本病院会雑誌
のはすでにありますが，それに
活動する場所を加えて援助活
動の流れを系統的にまとめた
T¥Okïkf5\]ã`
iƒp´
ものは見ません。しかし，先ほ
5æç
どから述べておりますように，
æq
大規模災害時には，発災後自宅
$$Ž“Žª
$$Žº\]
に残された被災者の支援や中・
長期的にみたとき，自立再建が
困難で仮設住宅や復興住宅で
暮らす被災者の方たちの援助
もとても大切になります。そ
こで，このような図にしてみま
した。
5O
Žª“
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$$
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˜$?¾áú
スライド３１
７.今後の課題
とはいえないかもしれません。超高齢化が生みだ
最後に，阪神・淡路大震災から８年経過した今
した問題ととらえることもできるでしょう。しか
の被災者，特に長年住み慣れた町を離れて，災害
し，このような状況を生みだした直接的な原因は
復興住宅という環境で過ごしている方たちへの支
地震です。そして地震後，いわゆる災害弱者に安
援の必要性と今後の課題についてお話しし，まと
全な暮らしを提供しようと優先的に新しい住居へ
めに代えさせていただきます（スライド３
２）
。
入居させた自治体の思惑が裏目に出た節もあり，
まず，
１つ目に新しいコミュニティ適応への支
援が必要と考えます。新しいコミュニティでセル
フケアが確立し，閉じこもりを防ぎながら，近隣
その結果，親しい人も家も財産も失った高齢者が
巨大団地に集められたのです。
睡眠や社会的な交流での問題も今なお残る被災
者，特に高齢者への長期的な支援はまだしばらく
との交流を促進させる支援が大切です。
２つ目には，問題の考えられる被災者，特に閉
じこもり高齢者などには，集団で対応するよりも，
個別的な対応が望ましいと考えます。そのために
は必要と考えます。
以上をもちまして発表を終わらせていただきま
す。ご清聴ありがとうございました。
は，家庭訪問などによる見守り体制の充実が必要
です。
ƒp5q
'4¾Ùá(Ie¥)<
３つ目には，住民と支援組織との協働・連携が
大切で，次の住民主体のまちづくりへつなげるた
めにも，支援組織主導から住民参加型へ移行して
いく必要があると考えます。
Ùh³.}~Ɉ‰ò̘á
$$$$ ÷õŠ8*õ“ö÷+,¾âã
+,óÑ;·¸P˜-¬ËÌ
$$$$CŠ›œo.;®/0
災害後の支援活動を続けていくなかで，よく
「震災の影響はいつまで続くのか？」とか「今も
震災後なのか？」と聞かれます。また，
「過剰な支
$/¥á71Æ2
$$$$á713àkï$/ÖӘ
$/3®wH45;
援が被災者の自立を妨げる」という言葉も聞きま
す。
今，復興住宅での問題は，単に被災だけが原因
日本病院会雑誌
救
急
医
療
防
災
セ
ミ
ナ
ー
スライド３２
2004 年 6 月号● 47（893）
阪
神
淡
路
大
震
災
被
災
者
の
健
康
と
生
活
︱
︱
被
災
現
場
︑
仮
設
・
復
興
住
宅
の
８
年
間
救急医療防災セミナー
〈平成１
５年１０月・神戸市〉
調査報告
地域の防災対策における
病院の位置づけについての調査
救
急
医
療
防
災
セ
ミ
ナ
ー
調
査
報
告
︱
︱
地
域
の
防
災
対
策
に
お
け
る
病
院
の
位
置
づ
け
に
つ
い
て
の
調
査
広島国際大学医療福祉学部教授
河口
豊
２０
０
３年７月に救急医療防災対策委員会委員長
ら９
００の病院が回答を寄せられていたが，今回は
名をもって標記の調査を会員病院にお願いした。
その半分以下と極端に少ない。まだまだ地域の防
２，
６０
０病院にお願いし，３
７４病院から回答が寄せ
災体制について情報が整備されていないか，病院
の関心が高くないためであろう。
られ，それらをまとめたので報告する。
Ⅰ．調査の目的と概要
Ⅱ．結果の概要
今年３月の福島県沖地震，
５月の宮城県沖地震，
回答病院は都道府県別では関東，静岡・愛知，
７月の宮城県北部地震，
９月の北海道釧路沖地震
大阪・兵庫，福岡の病院数が多い地域からの回答
と大きな被害を出す地震が続いた。また中央防災
が多く，率からは静岡・愛知が多い。経営主体で
会議の「東南海，南海地震等に関する専門調査会」
は市町村と医療法人が多くを占めた。病床規模別
は東海，東南海，南海地震が同時に発生した場合，
では３０
０床以上の規模の大きい病院からの回答が
死者は最悪で約２８，
３０
０人に達すると被害想定を発
半数を占めている。一方，２０
０〜２９
９床が１４％，
表している。このような発生状況も過去の例にあ
１
０
０〜１９
９床が２
０％，９
９床以下が１
１％と，中小規模
るので，地域住民を守る立場にある医療界は十分
病院にも災害に積極的に取り組む病院がみられた。
な検討をしておく必要がある。病院の防災につい
また災害拠点病院は８
８病院と約４分の１に達し，
て各病院は独自に進められており，今までの調査
全体として規模の面からも災害に関心の高い病院
結果からも少しずつ整備が進捗していることが示
からの回答になった。
されてきた。しかし，過去の災害に関する調査項
回答病院数が限られているので，詳細な分析は
目は主に災害発生後の病院の内部体制に関してで
まだできておらず，ここでは単純集計から全体の
あったが，今回は病院外との連携など地域の防災
傾向を見ていくことにした。
体制のなかでの項目を主に組み立てた。折しも宮
城県北部地震では公立深谷病院が被災し，災害拠
１．各都道府県は地域防災計画を策定し，毎年見
点病院が連絡を取れずに医師を派遣したところ，
直ししていますが，貴院では地域防災計画の内
特別養護老人ホームに避難，施療していたという
容を把握していますか
ことが起きた。地域の防災体制と一体となり整備
「十分把握している」が１
８％と多くない。
「概要
する必要があることのあかしである。地域的視点
は把握している」は６
１％と多く，
「十分把握してい
での整備状況の情報を共有し，より確固とするた
る」と合わせると７
９％になるが，その内容につい
めの一助とすることを目的に調査を行った。
ては質問２以下でみる。
「把握していない」病院
２
００３年７月に会員病院を対象とし，問１〜問８
が１
８％あった（図１）
。地域の防災活動の動きを
の質問の調査票を配布した。３
７
４病院から回答が
とらえていないと，いざというときに支援も受け
あり，回収率は１４．
４％であった。今まで約７
０
０か
られないことになる。
48（894）● 2004 年 6 月号
日本病院会雑誌
２．各自治体は災害による地域の被害予想図（ハ
?®567
ザードマップ）を作成しつつありますが，被害
)*+,
予想図についてお聞きします
✤✙
２−１ 貴院の存在する自治体では被害予想図を
✦✦✙
✦✩✙
策定していますか
「策定済み」が３３％，
「策定中」が８％，
「検討中」
3456
347
897
:;
<=>
?@✦✪✧
が２２％と策定の動向を約３分の２の病院が把握
✫✙
していたが，
「不明」の病院が３
６％にも上った（図
✥✥✙
２）
。１．の回答の「十分」と「概要」を把握して
図２
いる７９％の病院のなかには被害予想図について
の情報を持っていない病院も少なくないことがわ
かる。
ƒ6`
)*+*+,C
✪✙
２−２−１ 策定済みの場合は，病院周辺（半径
DE
✥✧✙
約２km）について次の項目から活動が妨げら
FG%HI
:;
<=>
れたり，多数の被災者が来院するとお考えです
か
?@✤✥✦
✧✤✙
ア．地割れ：
「周辺との往来が困難」２
４％，
「支障
はない」２８％，
「不明・未記入」４
８％であった（図
✥✫✙
３）
。半数が不明であるが，残りの半数近くが往
図３
来が困難になると予想している。傷病被災者の移
動や物資の搬送が滞ることを前提に計画を立てな
ければならない。
8,
)*+*+,J
✪✙
イ．液状化：
「周辺との往来が困難」が２
８％，
「支
✥✫✙
障はない」
３６％，
「不明・未記入」
３
６％であった（図
４）
。
「困難，支障はない」は地割れより多く，
「不
✥✬✙
DE
FG%HI
:;
<=>
?@✤✥✦
明・未記入」の割合が低くなった。地割れよりも
液状化の方が資料が整っているためと考えられる。
ウ．建物倒壊：
「周辺との往来が困難」が３
０％，
✦✩✙
「支障はない」３５％，
「不明・末記入」３
５％であ
図４
),
ƒÀ*Ÿ‹Œ
✦✙
✤✫✙
✤✫✙
|9G
)*+*+,L
OPQR
✪✙
ST%QR
QRUVIHI
<=>
✦✣✙
?@✦✪✧
?@✤✥✦
✥✫✙
✩✤✙
DE
FG%HI
:;
<=>
✦N✙
図１
日本病院会雑誌
図５
2004 年 6 月号● 49（895）
救
急
医
療
防
災
セ
ミ
ナ
ー
調
査
報
告
︱
︱
地
域
の
防
災
対
策
に
お
け
る
病
院
の
位
置
づ
け
に
つ
い
て
の
調
査
った（図５）
。釧路沖地震では電柱の倒壊もあっ
たが，前２者に比べ最も困難の割合が高くなって
L¾5
œ S S✔
いる。少なくとも全体の３
０％の病院は自立生活
ÐQb
×`:ÚvÙ³
XY
;<’
✧✙
✤✥✙
を余儀なくされることを意味し，これに不明の病
院からの数を加えると半数近くがこのような状態
=>✤✥✦
✧✦✙
に陥る危険性がある。
エ．人的被害：
「多数の被災者の来院の可能性大」
救
急
医
療
防
災
セ
ミ
ナ
ー
調
査
報
告
︱
︱
地
域
の
防
災
対
策
に
お
け
る
病
院
の
位
置
づ
け
に
つ
い
て
の
調
査
は４
３％，
「それほどでない」は４
１％，
「不明・未記
✧✤✙
入」１６％であった（図６）
。最も多い４
３％の病院
図６
が多くの被災者が来院すると予想しており，地割
れ，液状化，建物倒壊などによる車両の往来が困
難のなかで多くの被災者をかかえることを前提に
3I?@A8¨
)*+*+*
計画を立てることになる。もっとも，以前の十勝
WXYZ[
N✙
WXYZHI
:;
✤✬✙
沖地震のときのように当日の救急当番病院に被災
<=>
?@✤✥✦
者が集中し，ほかの病院も受け入れ態勢を整えた
のにわずかしか来院しなかったということもある。
N✪✙
前述の宮城県北部地震と同様に，地域体制が機能
✤✬✙
しなかったために地域の被災者を地域全体で受け
止められなかった，ということがないようにした
図７
い。
２−２−２ 病院周辺の主要道路網は自治体によ
って確保される計画ですか
5\]*Ÿ
)\],
34UVI[
34UVI[^7
897
:;
<=>
✥✙
「確保される」が５７％，
「確保されない」が１
９％，
✥✣✙
「不明・未記入」は２
４％であった（図７）
。主要
道路網は６割がたが自治体によって確保されると
しており，後は主要道路網から病院までの取り付
?@✦✪✧
✬✙
き道路の確保である。
「周辺との往来が困難」で
✩✦✙
✩✙
は病院との被災者移動や支援物資の搬送が難しい。
多くの被災者が来院する前提では多くの人手をこ
図８
れらにさけない。
３．各自治体は災害医療計画を策定しつつありま
5\]*ŸvB°4C
)\]*
すが，貴院の役割についてお聞きします
N✙
_`abcZVI[
_`abcZVIHI
:;
３−１ 貴院が立地している自治体では災害医療
✥✣✙
<=>
計画を策定していますか
「策定している」が６
３％，
「策定中」が６％，
「検
討中」が９％，
「不明・未記入」が２
２％であった
?@✦✪✧
✤✦✙
✩✥✙
（図８）
。
「策定している」と「策定中」を合わせ
ると約７割となり，かなり進んできたといえる。
むしろ「不明・未記入」の病院が２割強あり，災
50（896）● 2004 年 6 月号
日本病院会雑誌
図９
害医療計画にコミットしていないことの方が問題
D$6
)\]\
def gb>Z7h
def gb>Zij
klgb>Zmn !
klgb>Zij !
o p
<=>
✥✙
✤✥✙
!
!
３−２ 貴院は災害医療計画のなかで位置づけら
れていますか
「位置づけられている」が６
２％，
「位置づけられて
✧✥✙
✤N✙
となる。
いない」が１
３％，
「不明・未記入」が２
５％であっ
?@✥✩✣
た（図９）
。
「位置づけられていない」が１割強あ
るが，それは独自に計画を立てておけばよいが，
✤N✙
ここでも４分の１を占める「不明・未記入」である。
✤✧✙
図１
０
うな体制を敷くべきなのか検討をする必要がある。
B°4CÙhv{|
)\]q
３−３ 位置づけられている場合，災害医療計画
rst4
t4HU
:;
<=>
✥✙
✤✫✙
ぜひ，早急に確認をし病院として災害時にどのよ
のなかでの役割は次のうちのどれですか
「発生初期の受け入れ中心病院」が４
２％，
「発生初
?@N✣
期の受け入れ一般病院」が１４％，
「後方受け入れ高
度病院」が１
５％，
「後方受け入れ一般病院」が１５％，
✤✧✙
「その他」
１
２％である（図１０）
。災害拠点病院の割
✩✩✙
合が多いこともあり「発生初期の受け入れ中心病
院」の率が高い。また「後方受け入れ病院」は高
図１
１
３−５ 位置づけられていない場合，災害医療活
Øab^E
)\]u
✫✙
度，一般合わせて３
０％が担う体制にある。
動を行う予定はないですか
vcYZVI[
vcYZVIHI
:;
<=>
全体で５
０病院と少数であるが，
３分の２が「行
う予定」としていた。
「行う予定なし」は７病院
✦✫✙
１４％である（図１
１）
。
✥✬✙
３−６ その地域でほかの病院が担う機能を知ら
?@✦✪✧
されていますか
「知らされている」が３
８％，
「知らされていない」
✥N✙
が２
５％，
「不明・未記入」が３
７％であった（図１
２）
。
図１
２
動や支援に行く，あるいは逆に支援を依頼するこ
õ'‘!
)\+w
✪✙
✦✙
とができない。地域のなかでの医療施設の活動で
xy z[ !{|}~[
3€{)I‚ƒ„[
o p
:;
<=>
✥✙
他の病院の機能を知らなければ患者・被災者の移
あることをあらためて認識しておく必要があろう。
３−８ 知らされていない場合，震災で貴院の機
✦✫✙
能が低下し入院中の患者などを外部へ搬送しな
?@✤✣✧
ければならないとき，どのような方法をとりま
すか
N✣✙
「交流のある病院に依頼する」が３８％，
「災害対策
本部に問い合わせる」が５
０％，
「その他」が７％，
図１
３
「不明・未記入」が５％であった（図１
３）
。対策本
日本病院会雑誌
2004 年 6 月号● 51（897）
救
急
医
療
防
災
セ
ミ
ナ
ー
調
査
報
告
︱
︱
地
域
の
防
災
対
策
に
お
け
る
病
院
の
位
置
づ
け
に
つ
い
て
の
調
査
部への期待が高く，本部が被災地外の患者受け入
5ÛÜÇF
れ病院の情報を発信できる機能を求められている。
œ%
また，普段から交流のある病院へもかなり大きい
✥✙
✬✙
✥✪✙
割合であるが，できれば同時に被災を受けない地
✤✤✙
域との支援協定を取りかわしておきたい。
5G¹
ÕHÛÜ
¿I.‡
JK
×Ø
;<’
=>✩✤✥
４．災害対策本部（自治体）と貴院との連絡方法
救
急
医
療
防
災
セ
ミ
ナ
ー
調
査
報
告
︱
︱
地
域
の
防
災
対
策
に
お
け
る
病
院
の
位
置
づ
け
に
つ
い
て
の
調
査
✤✫✙
についてお聞きします
✦✦✙
災害優先電話が用意されていますが，それが何
図１
４
らかのために使えない場合の代替えはどのよう
な手段を考えられますか（複数回答）
Ž—OO
「災害無線」が２７％，
「携帯電話」が３
３％，
「パソ
)q],
v
✦✙
コン」が１
８％，
「伝令」が１１％であった（図１
４）
。
VI[
vcHI
✤✧✙
†IVIHI
<=>
「災害無線」は限定されるがかなりの信頼が寄せ
られている。
「携帯電話」
，
「パソコン」の回線確保
N✤✙
が必要となろう。
「伝令」は確実であるが宮城県
北部地震の際は，災害拠点病院から公立深谷病院
?@✦✪✧
✦✥✙
へ様子を見に行かせるときに危険地帯へ出すこと
ちゆうちよ
への躊 躇があったという。
図１
５
５．災害時に地域の避難所などにできる救護所に
Ž—O\ OL
ついてお聞きします
)q]✥
５−１ 開設される救護所の場所をご存じですか
✤✦✙
「知っている」が５１％，
「知らない」が３
２％，
「聞
✦✩✙
いていない」が１
４％であった（図１
５）
。半数の病院
✤✬✙
‡ˆ
!
‡ˆ &'
‰
Š‹ VIHI
PŒcHI
<=>
はその場所を知っていたので，そこから移送され
てくる被災者の様子も比較的把握しやすく，また
?@✧✤✩
✤✣✙
人手に余裕ができたときに支援をしやすいと考え
✤✙
る。しかし，
「知らない」
，
「聞いていない」を合わ
✥✤✙
図１
６
せて４
６％の病院がその場所を知らない。もっと
も，救護所が開設されるのはある程度時間がたっ
てからにならざるを得ないので，次の段階からの
（図１
６）
。２−２−１ エ（図６）で病院は多くの
参加は可能であろう。しかし，地域の全体像を把
被災者が来院すると予想している病院が多く，救
握できているかどうかはその病院の活動の見通し
護所にどの程度の人手をさけるか予想は難しい。
をつけるうえで重要なこととなる。
災害医療計画のなかでも判断の分かれる点である。
５−２ 救護所を担当する医師はどこの所属医師
また診療所の医師が自宅や診療所の整理をして救
ですか（複数回答）
護所を担当することは比較的現実的である。さら
「地域の病院」が３
６％，
「地域の診療所」が２
１％，
に被災地内部の医療関係者も被災者なので，外部
「外部」は１％，
「決まっていない」が１
０％，
「分
からの医療職支援者を災害対策本部などが計画的
からない」と「未記入」を合わせると３
２％になる
に配置できればよいが，外部者のみを当てに計画
52（898）● 2004 年 6 月号
日本病院会雑誌
にあり，さらに多くの被災者が病院に来院するこ
Ž—OuT^
œMN0
とになれば病院の職員は出るのが困難である。診
fgHIu
 T %T%ÌT%ÌT-
>wl°³Ù³
5kïÙ³
;<’
✥✪✙
✧✣✙
療所の医師も住宅や診療所が被災し，家族を含め
てその始末をしてからでないと駆けつけられない。
また都市では診療所通勤医師も多く，交通手段が
確保されない限り参加できない。避難所でさえ１２
=>✥✧
時間後に立ち上がればよしとしなければならない。
✤✙
✩✙
✤✤✙ ✣✙
✣✙
５−４ 救護所の機能は次のうちのどれですか
✤✙
（複数回答）
図１
７
置」が９％，
「中等症者の処置」が１７％，以下「死
Ž—O^E
œMS%
✤✧✙
✥✪✙
✪✙
✧✙
2öŠSO
d[P¯°
£PåP¯°
"®QR
\]Ž—{|<S
”¿ &çTU¦V
P˜WÆ
×Ø
;<’
✪✙
✬✙
「振り分け（トリアージ）
」が２
７％，
「重症者の処
=>✪✪✧
XQŒY
体検案」
，
「医療救護活動の記録」
，
「薬剤・衛生材
料調達」
，
「被災者への広報」
「その他」が４〜８％
である（図１８）
。救護所は必然的に「振り分け（ト
リアージ）
」機能を持つことになるが，初期からの
すべての「振り分け（トリアージ）
」を救護所に任
せるのは難しいと考える。理由は前述のように発
✪✙
災初期から救護所が立ち上がるのは困難であり，
✫✙
✤✪✙
救護所に配置される医師が「振り分け（トリアー
図１
８
「重傷者の処置」も救護所の人手や設備から十分
Ž—OŒPQ
)q]q
✧✙ ✧✙
✦✙
✤✙
✥✤✙
✥✙
✤✣✙
ジ）
」の訓練をしている必要があるからである。
な対応は難しいと判断されている。
「中等症者の
,Ž
*Ž
\Ž
Ž
qŽ
qŽ
:;
<=>
処置」はある程度期待されている。
「死体検案」は
外傷ということで難しい面を含んでいる。ここに
は特に出ていないが避難所の健康管理と負傷者の
継続手当ては大きな役割となる。
?@✦✪✧
５−５ 救護所は処置のためにどのくらいの被災
者を同時に収容できますか
NN✙
規模まで情報を得ている病院は約４分の１であ
図１
９
った。回答されたうちでは５０人以上が最も多く，
次いで１
１〜２
０人，〜１
０人，２１〜３０人である（図１９）
。
は作成しづらいのが現実である。
５
０人以上を同時に収容できる大規模救護所であれ
５−３ 救護所は発災後どのくらいたって開設さ
ば，かなりの医療職を動員できる体制が組まれて
れる計画ですか
いると考えてよい。このような救護所であれば，
「ただちに」が４０％と最も多い。
「１
２時間以内」が
本格的トリアージも行われ，場合によっては手
６％，ほかに時間を記入できたのはほとんど０に
術・透析などにも対応できる設備も設けられるこ
等しい。
「決まっていない」が１
１％，
「分からない」
とになろう。これは救護所というより臨時病院の
と「未記入」を合わせると４
２％に上る（図１
７）
。
開設ということになる。
「ただちに」はかなり困難ではないかと考える。
まず，前述したように医療職者も多くが被災地内
日本病院会雑誌
2004 年 6 月号● 53（899）
救
急
医
療
防
災
セ
ミ
ナ
ー
調
査
報
告
︱
︱
地
域
の
防
災
対
策
に
お
け
る
病
院
の
位
置
づ
け
に
つ
い
て
の
調
査
６．各自治体は災害に備えて食料・薬などの備蓄
Z[\æO
拠点を整備しつつあります
œmS
６−１ 備蓄拠点の場所をご存じですか
ql°³K
qïÙ³
§Z]`°³Ù³
;<’
✦✙
✤✧✙
「知っている」が４９％，
「知らない」が３
４％，
「整
備されていない」が１４％である（図２
０）
。半数がそ
知らない病院が３分の１にも上った。また「整備
救
急
医
療
防
災
セ
ミ
ナ
ー
調
査
報
告
︱
︱
地
域
の
防
災
対
策
に
お
け
る
病
院
の
位
置
づ
け
に
つ
い
て
の
調
査
=>✦✪✧
✧✬✙
の場所を知っていたが，整備されていても場所を
✦✧✙
されていない」地域の病院が１
４％と少なくないこ
とも課題である。
図２
０
６−２ 備蓄拠点で備蓄薬品や衛生材料を受け取
る手順をご存じですか
Z[•«^»!
「知っている」が３
０％の病院しかなかった。地域
œmS
るのであろうが，発災のときに円滑に管理・提供
ql°³K
qïÙ³
5kïÙ³
;<’
✩✙
の防災計画のなかで書き込まれていない地域もあ
✦✣✙
✥✥✙
できずに混乱を来す可能性がある（図２
１）
。
=>✦✪✧
７．外部応援者の受け入れについてお聞きします
７−１ 災害医療計画に外部応援者の受け入れに
✧✥✙
ついて示されていますか
図２
１
「示されている」が３
９％と４割を切っている。外
部からの応援者なしには災害時の対応は無理であ
ることは阪神淡路大震災の際に明白になったので
̏P«C’`
)],
✦✙
‘YZVI[
‘YZVIHI
:;
<=>
あるが，災害医療計画に「示されていない」が
２
０％もあり，少なくとも病院側が知らず３
８％は
「不明」と答えており，早急な改善を要しよう
✦✬✙
✦✫✙
?@✦✪✧
（図２２）
。
７−２ 示されている場合，自治体が窓口になっ
ていますか
✥✣✙
災害医療計画に示されていることもあり，８
５％
図２
２
が自治体が窓口となっていた。自治体が窓口とな
っていないとの回答も１
１病院，
８％あったが，自
̏P_`?®
治体を含めた災害医療協議会のようなかたちで窓
)]*
口となっていることも考えられる（図２
３）
。
N✙ ✥✙
H VI[
H VIHI
:;
<=>
✫✙
７−３ 貴院では災害時に外部応援者を受け入れ
る計画ですか
=>✤✧
個別の病院では「受け入れる」が５
２％と半数を
超え，各病院の災害マニュアルにも規定されてい
るものと思われる。
「受け入れない」は３％であ
ったが，
「不明」が４２％とかなりの病院の割合とな
った（図２４）
。同じ法人や日常的に交流のある病
54（900）● 2004 年 6 月号
日本病院会雑誌
✫N✙
図２
３
院同士であれば外部応援者の受け入れもしやすい
̏P«C’`a²
œN0
が，自治体などが何らかの仲介を取るとしても病
«C’`K
«C’`Ù³
XY
;<’
✦✙
院内の災害時医療活動となると意見の分かれると
ころである。
７−４ 受け入れるとお答えの病院について，災
=>✦✪✧
✧✥✙
✥✙
害医療計画に外部応援者の受け入れ窓口に自治
体がなっている場合には自治体を通して受け入
れますか
✦✙
「自治体を通して受け入れる」が６
１％と自治体の
図２
４
「独自に受け入れる」は３
１％と前述のように独自
«C’`WD
)]
✩✙
ルートを確保している病院も３割を超すことがわ
’“”•–UVgb>Z[
—’{gb>Z[
:;
<=>
✥✙
仲介に信頼を置いている病院が６割を超えている。
かった（図２５）
。
７−５ 受け入れるが災害医療計画に示されてい
ない，示されていても窓口になっていないとお
✦✤✙
答えの病院について，貴院では外部応援者をど
?@✥✣N
のように考えていますか
✩✤✙
１２病院の回答で，そのうち１
０病院が未記入であ
ったので分析できなかった（図２６）
。
図２
５
れますか
õ'̏PIËåKùúW
œNM
✣✙
✤✪✙
✣✙
７−６ 大学生や専門学校の学生の応援を受け入
７−３（図２
４）の外部応援者を受け入れるかで
{?Il°³K
l°³Ù³
XY
;<’
「不明」が４
２％あったが，受け入れる病院につい
て学生も受け入れるかを聞いている。半分近くの
４
７％が受け入れるとしている。若い人の応援は
=>✤✥
力仕事もあるので戦力となろう。ただし，学校側
が親元に帰すことがあることと，ボランティア保
険などの問題を事前に解決しておかなければなら
✫✦✙
ない。また「医療関係の学生であれば受け入れ
図２
６
われる。受け入れないとはっきり決めている病院
™ç«C’`
œNm
✦✙
✥✫✙
る」は１
７％あった。それなりの役割を考えてと思
は５％と少なかった（図２
７）
。
«C’`K
\]_b™çvÞ`c«C’`K
«C’`Ù³
XY
;<’
──────────────────
✧✪✙
最後に自由書きについて主なものをグループに
=>✤✬
まとめて報告しておきたい。
✙
✤✪✙
地域防災計画についての協議について
図２
７
地域防災計画は自治体より出されているが，内
日本病院会雑誌
2004 年 6 月号● 55（901）
救
急
医
療
防
災
セ
ミ
ナ
ー
調
査
報
告
︱
︱
地
域
の
防
災
対
策
に
お
け
る
病
院
の
位
置
づ
け
に
つ
い
て
の
調
査
今回の調査で不明な点を自治体関係者に問い合
容は骨組みであり具体的細部は不明。
自院での災害時訓練などは毎年行っているが，
自治体や地域病院などの連携については全くと
救
急
医
療
防
災
セ
ミ
ナ
ー
調
査
報
告
︱
︱
地
域
の
防
災
対
策
に
お
け
る
病
院
の
位
置
づ
け
に
つ
い
て
の
調
査
わせたところ，なかなか明確な返答をいただけ
なかった。
いっていいほど，話し合われていない。町会と
国，県，市，それぞれの通達が一本化していな
は応援協定を結んでいるが，災害時，機能する
い。政令都市としての○○市と県の意志統一が
か不安である。病院間での応援協定などどのよ
なされていない。災害モード発信のレベルにつ
うに話し合えばよいのか分からない。
いて見直しが必要。
医師会の医療班の編成はできているが，本部
地域防災計画における医療救護活動に関する記
――救護所の設置，薬品・医療器具の備蓄の分
述があまりにも少なすぎる。地域防災計画を補
配など細かいことは不明です。
完するために「災害時医療救護活動指針」が策
地域での防災計画については，何ら相談の機会
定されているが，あくまでも指針でありマニュ
アルとなり得ないものであり，県は市町村に，
がなく，不明な点が多い。
病院間の連絡体制を整備する必要がある。災害
市町村は各医療機関に任せるといった構図が見
医療計画が実際に沿ったかたちで計画されてい
える。いずれにしても，県，市町村，医師会，
ない。例えば，①津波の被害が予想される場所
病院を結ぶ横の連絡会議がいっさい行われてい
への救護所設置，②液状化により，道路が使用
ないのが現状であり早急に改善すべきと思う。
できなくなるため，救護活動などに影響を及ぼ
災害発生時対応について防災の第一義的責任を
すことなど。
負うのは市町村であるが，その能力を超えた大
被災県として救急避難所などについて予想した
規模災害時を想定してさまざまな取り組みを強
計画立案はない。被災者の直接診察や集団など
化しようといいながら，結局はそのすべてを市
コーディネータ制度は具体性がなく机上の空論
町村に任せている県の姿勢そのものを変えてい
でしかない。
かなければ根本的解決にはならない。
市，道，国，民間などの関係機関が独自に計画
当院は災害拠点病院ですが，国・県はその認識
を立てている。関係機関間の相互の役割につい
のもといろいろな活動がありますが，市は全く
て調整をしようという意欲が希薄で，各機関の
その認識がありません。単に後方医療機関とし
実力に基づいた計画ではなく，建前だけで計画
て重傷者を送る考えのようです。
病院では，病院機能評価を受審しており，備蓄
を作成しているように見える。
薬品，衛生材料は当院として３日程度備蓄して
自治体と病院の連携について
いる。自治体には毛布や建設資材などの備蓄は
自治体の医療救護計画のなかで救護病院として
あるが，食料・薬などの備蓄はされていないの
の位置づけがなされているにもかかわらず，自
で調整をお願いしたい。
治体と病院との事務レベルでの協議（調整）が
行われていない。そのため自治体からの最新の
防災計画上の医療について
情報が得られにくい。
自治体の総合防災計画はあるが，医療に関する
平成９年度までは，
「災害時医療救護対策地域
連絡協議会」
（構成：医師・歯科医師会，市町村，
部分は少ししかない。医療に関しての防災計画
に早急に取り組む必要があると考えます。
病院，消防，医薬品卸組合，保健所など）が開
各関係機関との連絡・構造などを密にし，災害
催され，連絡・調整がされていたが，その後開
に対する医療体制などについて十分に協議しな
催されていないため，地域の状況に疎くなって
がら，人命の安全並びに適切な医療救護活動の
いる。
遂行を図っていかなければならない。
56（902）● 2004 年 6 月号
日本病院会雑誌
市役所防災課に問い合わせたところ，災害医療
についての各病院の役割については医師会より
年になる。毎年訓練を重ねている。病院間の応
援体制は災害時に即応できる。
市内最大の総合病院として「災害応急対策計
の流れとなっているとのこと。
県および地方自治体の災害予防対策には概要の
画」は「医療助産計画」のなかに位置づけられ
み記載されており，詳細は規定されていない。
ている。防災の日前後に行われる「市総合防災
自治体では当該問題に対する小委員会を準備中
訓練」においても医師会ともども参加をしてお
とのことである。
り，医師会メンバーと協力し，共同救護班を編
今後に向けた地域での医療計画，各病院に対す
成することもある。本年度の同訓練においては，
る協力，役割，災害時の対策について年間に１
主会場の救護訓練を当病院が当たり，地域救護
〜２回ほど，各自治体や医療圏において調整会
拠点（市は５カ所の救護所設営予定）における
議など意見を交換する場を企画していただきた
救護訓練を地域医師会メンバーが当たることな
い。全体での災害時のネットワークを明確に
ど，実際に対応するであろう状況を打ち合わせ
（それぞれの病院の役割や自衛隊との協力な
のうえ実施することとした。当院は赤十字病院
ど）していければと考えます。
であり，また県の災害拠点病院であり，加えて
上記のとおり市内での中核をなす病院として，
自院について
いざ災害のときには連絡調整それ自体が煩雑を
地域中核病院として大量患者受診時マニュアル
きわめるのではないかと予想される。整理と優
は作成しているが，災害時，特に自院被災時の
先順位検討を早急に考えておく必要がある。
体制については全く不備と考えている。災害医
療計画のもと，しっかりした体制づくりが必要
以上のように，大規模災害時には病院単独では
対応できず地域的対応が必要である。そのために
（急務）と考えております。
病院防災マニュアルを作成中であるが，この作
は地域の実情にあった地域防災計画，災害医療計
業チームには保健所長，市行政関係者の協力を
画が作成され，またそれが周知されていなければ
得て推進していきたいと考えております。
ならず，そして対応策が立てられるべきである。
ガイドラインやひな型などある場合は，ご教示
各病院ともその認識はあるが，実際には自治体の
計画作成や情報開示の遅れと病院側の準備不足な
願う。
どから，地域という視点で見れば，災害時には欠
なかには次のような意見を寄せた病院もあった。
落部分がさまざまな点で大きな足かせにつながる
可能性が高いと考えられる。
県支部が県との窓口である。病院には地域防災
なお，今回の調査の集計は広島国際大学医療福
体制の書類もいただいていない。このような調
祉学部医療経営学科４年次中村泰之が担当した。
査は，○○県の場合は，県支部にお願いしたい。
現状を見て，アンケートを出していただきたい。
しかし，大変活発に災害時医療に取り組んでい
る病院・地域も実際にあり，それらの病院からの
意見の例を示しておこう。
熊本県公的（官公立３
６病院）病院災害ネットワ
ークが熊本赤十字病院を中心として発足して８
日本病院会雑誌
2004 年 6 月号● 57（903）
救
急
医
療
防
災
セ
ミ
ナ
ー
調
査
報
告
︱
︱
地
域
の
防
災
対
策
に
お
け
る
病
院
の
位
置
づ
け
に
つ
い
て
の
調
査
社
団
法
人
日
本
病
院
会
の
と
す
る
︒
的
な
医
療
の
成
果
を
あ
げ
る
こ
と
に
努
め
る
も
も
て
る
機
能
の
連
携
に
よ
り
︑
合
理
的
で
効
率
五
︑
病
院
は
︑
地
域
医
療
体
系
に
参
加
し
︑
各
々
の
る
活
動
を
す
る
も
の
と
す
る
︒
し
︑
住
民
の
満
足
を
得
ら
れ
る
よ
う
に
意
欲
あ
四
︑
病
院
は
︑
患
者
中
心
の
医
療
の
心
構
え
を
堅
持
る
も
の
と
す
る
︒
び
と
に
公
正
に
分
ち
合
う
サ
ー
ビ
ス
を
志
向
す
三
︑
病
院
は
︑
利
用
し
や
す
く
︑
且
つ
︑
便
益
を
人
的
倫
理
的
医
療
を
提
供
す
る
も
の
と
す
る
︒
し
︑
常
に
医
療
水
準
の
向
上
に
努
め
︑
専
門
職
二
︑
病
院
は
︑
生
命
の
尊
重
と
人
間
愛
と
を
基
本
と
的
と
す
る
︒
人
び
と
の
健
康
と
福
祉
を
保
証
す
る
こ
と
を
目
医
療
サ
ー
ビ
ス
を
行
う
施
設
で
あ
り
︑
地
域
の
一
︑
病
院
は
︑
社
会
機
能
の
一
環
と
し
て
︑
公
共
的
病
院
憲
章
医事研究会
〈平成１
５年１０月・浜松市〉
医療制度の展望と
現場の対応
株式会社 ASK 梓診療報酬研究所 所長
中林
梓
いちばん興味の深いところの診療報酬，薬価基準
１.医事課にとっての医療制度改革
の改定があります。これらをすべて含めて，実は
皆さん，おはようございます。医療制度改革が
医療制度改革といいます。新聞等々で詳しく書か
非常に変わりつつあるという昨今ですけれども，
れているときは，
「医療制度改革における医療法
医事課にとっての制度改革がどういうような影響
の改定は」とか，
「医療制度改革における診療報酬
と，私たちの仕事にどのようにかかわってくるの
の改定は」というように書く新聞社も実はありま
かという部分の各論をお話しします。制度改革を
す。整理として１つではなくて，さまざまな制度
整理しますと，診療報酬改定や，医療法というい
改革が私たちの日々の仕事にかかわってくるとい
ろいろなかたちの制度改革がありますが，マスコ
うことを確認しておきたかったところです。
ミで一般的にいう医療制度改革という言葉は，１
今後の医療制度改革のなかで提供体制の再構築
つのことではありません。スライド１の医療保険
が考えられます。医療機関の機能，役割を分担す
制度に関しましては，平成１
４年１
０月に老人保健の
るためにいろいろな施策がとられています。診療
１割が２割になった問題や平成１
５年４月に本人が
報酬でも病院とクリニック，大病院と中小病院，
３割になったよう
な問題があります。
&!
これらの改正もも
ちろん医療制度改
革の１つですし，
新しいところでは
平成１
５年８月３１日
L1MI
67
に一般病床か療養
病床かという届け
な制度改革も医療
J""""K
GHIAB
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2034567
#$
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' *
って，一般病床か
ように分けるよう
N
:;
りましたが，第４
療養病床かという
&!
出の締め切りがあ
次医療法改正によ
!
""#$
制度改革です。も
スライド１
う１つ，私たちの
日本病院会雑誌
2004 年 6 月号● 59（905）
医
事
研
究
会
医
療
制
度
の
展
望
と
現
場
の
対
応
一般と療養，医療と介護というような役割で，こ
２
０
０床以上の病院の外来基本料のように，ある程
れは報酬や施設基準も含めて，いろいろなかたち
度のものは含まれるというようなかたちで基本料
で改革をしていっているところです。もう１つの
を考えていて，そのほかに特掲料としての出来高
役割分担としては，入院・入所，外来・通所と在
払いを組み合わせていくという，これが出来高と
宅・居宅という部分での役割を変えようともして
いわれているもので，包括というかたちのものは，
います。
DPC，特定入院料というかたちの体系で入ってき
提供体制としては，地域完結型の体制として特
医
事
研
究
会
医
療
制
度
の
展
望
と
現
場
の
対
応
ます。
定機能，地域支援，今ですと病院２
０
０床以上と２
０
０
ここで少し触れさせていただきたいのが，以前
床未満の分け方，クリニック，介護療養型の医療
ものすごく盛り上がっていましたDRGはどこに
施設，介護保険適用施設があります。３番目に，
いってしまったかという話です。DRG−PPSと
連携のあり方としての病々，病診，診々連携とい
いう話がずっと長年盛り上がっておりまして，試
う言葉がよくいわれていますけれども，もう１つ
行病院として国立・民間含めて１０数件の病院で現
の重要な連携として，保健と医療・福祉施設の連
在試行されているところですが，別に消えている
携，つまり，病院と老健とか特養とか，そういっ
わけではありません。DRGは引き続き試行され
たかたちでの連携も今，提供体制としては構築し
ております。平成１
６年３月までDRGは試行され
ているところといえます。
るのですが，診療報酬としては実際にはすでに
次に，質の面から見たものです。医療・看護等
DPCが実績として入ってしまったということに
の質の確保と向上という面から，いろいろなかた
なります。そのため，DRG−PPSの考え方の評価
ちで人員配置，構造設備，医療の質，医療の情報
検討とDPCを平成１６年に再評価検討しますので，
提供，IT化もその一環で入ってきますし，昨今い
そのうちのどちらの方が整合性があるかという検
われている第三者機能評価，これらも今後取り組
討になっていくと思います。今のところ，DPCの
みが厳しくなるといえると思います。第三者から
方が分がいいですね。要するに，実績としてあが
評価を受けることがスタンダードになってくる時
ってきたデータとか去年のデータから評価してい
代になると思います。施設基準，手術の症例など
くので，評価の仕方も分かりやすくなっています。
が平成１４年の改定で入ってきたということがその
ほかに，ICUや救命救急などの特定入院料があり
一例です。
ますけれども，これら辺りももっと膨らんでいく
診療報酬体系に関しまして，あとで詳しくお話
のだろうというように思われます。
ししますが，どうも今の改正の内容を見ていきま
次に保険制度です。Healthcare Reformという
すと，集団・出来高の制度から，やはり個別・包
ようにいわれていますけれども，医療法とか精神
括の体系化に進みつつあるといえるでしょう。こ
保健福祉法，それに介護保険法，老人保健法など
れは平成１６年の改正からも，もちろん具体的に入
を組み合わせて，今後どういうかたちでいくのか
ってくることが予測されています。医療保険と介
を構築していくことです。もちろん，急性期医療
護保険，これは両方とも包括のかたちになってい
や慢性期医療，一般病床・療養病床など，いろい
くでしょう。あとは，機関別評価体系です。昨日
ろなかたちで今，分けられておりますけれども，
お話がありましたDPC，これらには医療機関別係
亜急性期医療というものに対する，きちっとした
数というのがご説明のなかにあったかと思います。
定義はないので，今後その辺も含めまして，改革
つまり，特定機能病院８
２の病院，DPC化されてい
していくというように思われます。
るところは８
２通りの係数があることになります。
それから，施設別・事業所別の評価体系も考えら
れています。出来高払いとはいっても，例えば
60（906）● 2004 年 6 月号
日本病院会雑誌
けです。年金はご存じのようにあまり期待はでき
２.診療報酬体系の見直し
ません。介護保険は平成１
５年４月に改定があった
ここからは診療報酬体系の見直しということで
ばかりですから，いろいろなかたちで圧縮するに
お話ししますが，お断りさせていただきますが，
してもなかなか難しい。そうなると，やはり医療
占いと思って聞いてください。今の段階で，来年
で圧縮をする以外にはないだろうと考えます。圧
の改定について断言はとてもできる状態ではあり
縮しなければいけないのに，診療報酬をプラス改
ません。ただ，若干読めてきたなという部分があ
定にもっていくというのは無理になりますので，
ります。財務省と厚生労働省とが結構議論をして
今のところの予測ですと，プラス改定はちょっと
いるというのは皆さんもご存じかもしれません。
難しいということになります。
今までの診療報酬改定だと，どちらかというと厚
では，マイナス改定となるでしょうか。厚生労
生労働省や中医協の方を見ていればわりと分かっ
働省の坂口厚生労働大臣は先日の発表で，先にマ
ていたのですが，小泉内閣に代わられましてから
イナス改定ありきとは思っていないと言っていま
財務省の発言が結構強くなっておりまして，先に
す。ただし，財務省では，マイナス改定をアピー
お金の話で詰めてくるというような状況です。診
ルしています。でも，これはマイナス改定だとし
療報酬改定は，もちろん内容は中医協の方で審議
ても，マイナス部分のどこを削るかというのは財
するのですが，お金のことについては厚生労働省
務省が考えることではなくて，厚生労働省が本来
の方でパーセントを決めるというわけには実はい
なら考えることなのだというように，厚生労働省
きません。これは，財務省との折衝で各省庁に予
もあまりいい気分ではないというような状況です。
算が配分されるわけですので，予算の概算要求が
それで計算すると，いろいろなところを頑張った
あって始まるのです。シーリングといわれている
としても，１．
２％から１．
３％くらいはマイナスにな
のがそれであって，最終的に年末に厚生労働省の
るのではないかと思います。あくまでも占いです。
予算が決定されます。その年末での予算額を見る
マイナス２．
７％改定であった前回改定を思い出
と，大体マイナス改定かプラス改定かは読めると
していただきたいのですが，診療報酬本体が△
いう流れになります。
１．
３％，薬が△１．
３％，材料が△０．
１％でした。合わ
今回シーリングの段階で，概算要求額で２，
２
０
０
せて△２．
７％となりました。もし，△１．
３％改定で
億円という数字が出たのを，新聞等々でごらんに
あるとすると，すごくうまくいって，薬，材料，
なりましたでしょうか。あまり政治欄は見ない方
これら辺りでいってしまえば，診療報酬の本体に
ですが，今回はちょっとよく見てみましたところ，
までは突っ込まなくてもすむ計算にはなります。
財務省では自然増の医療に関しての３，
１
０
０億円と
ただ，去年と同じだけ薬が下がるかどうかという
いうように踏んだらしいのです。ところが，その
のは別の問題です。ですから，切り口としては，
３，
１００億円すべてをのせてあげるというわけには，
まず薬，材料の方をある程度下げて，診療報酬に
今の日本ではいかないのです。最近の経済状況や
関しては多少中身での上げ下げはありますが，総
景気が悪いということなので，その３，
１
０
０億円の
体として診療報酬本体でまた去年のように１．
３％
自然増を２，
２
００億円に圧縮するというのが今回出
下げるというようなかたちにはちょっとならない
たシーリングです。
かなと思います。楽観的な予測かもしれませんけ
２，
２
００億円に圧縮しなければいけないというこ
れども，そういうようなかたちで今，見ておりま
とは，プラスには働きません。プラス改定はあり
す。これはもちろん中医協の審議や，日本医師会
えないことになります。もちろん，圧縮幅のなか
の意見もあるでしょうから，そこもなだめながら，
は社会福祉や年金，生活保護，介護保険などが含
何とか着陸地点を平成１６年２月までにもっていく
まれています。それを全部集めて圧縮していくわ
とすれば，何もかも下げますというかたちではち
日本病院会雑誌
2004 年 6 月号● 61（907）
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スライド２
るのだろうと思います。では，慢性期医療はどう
ょっといかないかなと思っております。
スライド２は，厚生労働省の方から出てきた基
でしょうか。回復期リハ等という区分と病態，
本方針のなかに図式化して出されたものですが，
ADL，看護の必要度に応じた評価という区分で慢
この図のなかにあるものが，厚生労働省が考えて
性期も包括としています。
いる診療報酬体系の今後の案です。外来医療，こ
療養病床は今でも包括ではないのかといいます
れは出来高を残すとあります。ただし，診療所，
が，厚生労働省から出てきている体系案としては，
中小病院と大病院は同じ出来高だけれども，外来
今の療養病床の包括と考えている慢性期の包括は
機能としての役割は変えるとしています。今でも
違います。今は例えば３：１の病棟だとしますと，
機能は違うはずですが，さらに機能を分けていく
そこに入院していらっしゃる患者さんは全部同じ
としています。プライマリ機能を重視した外来は
入院基本料ですけれども，今考えている慢性期の
中小病院とクリニックが行い，そのような診療報
包括は，患者ごとに違うという考え方です。つま
酬にし，
２００床以上の病院は専門的な外来診療，紹
り，病態，患者さんのADLに応じて，介護保険と
介，逆紹介を重視した機能の外来にしていこうと
同じような考え方で，要看護度とかというように
しています。
考えると分かりやすいと思います。つまり，ADL
問題は入院です。図を見ていただくと分かると
の状態とかで１，
２，
３，
４，
５などに区分して，
１
思いますが，厚生労働省は入院医療はすべて包括
の人は２
００点加算，加算とするかどうか分からな
と考えているようです。昨日のお話にもありまし
いですが，そのようなかたちの慢性期の医療を考
たように，特定機能病院はすでに包括になりまし
えているようです。ですから，急性期と慢性期は
た。ほかの急性期入院医療，これは疾病特性等を
両方とも入院医療，包括だけれども，包括の内容
反映した診断群分類による評価にするとしていま
が全然違うことになります。急性期の包括は疾病
す。やはり昨日お話のあったDPCを想定してい
特性の診断群分類です。慢性期は，患者さんの病
62（908）● 2004 年 6 月号
日本病院会雑誌
態，ADLで分ける包括というかたちを今，考えて
括の部分でも見受けられます。つまり，物に対す
いるというところです。
る評価に関しては包括となります。薬や検査，画
昨日のご説明とだぶってしまいますが，包括と
像診断などです。しかし，技術料に関しては出来
はいえ，今のDPCでは出来高の部分が結構ありま
高でというようなところからみても，ますますこ
す。昨日の復習ですけれども，手術，麻酔が出来
の流れは強くなってくると思われます。
高です。そのほかにも指導管理，例えば薬剤管理
つまり，収入増より収益増を考えなければいけ
指導や栄養食事指導，退院時リハビリテーション
ないということです。収入増というと，私がよく
指導など，ソフト面（技術料）のものは全部出来
病院に行くと院長先生が，
「うちは日当円が低い
高です。また，１，
０
０
０点以上の処置も出来高です。
から，１
００点くらい上げたいんだけれど何とかな
検査は基本的には包括ですが，心カテや内視鏡と
らないかな」と言ってきます。いわゆる，総括表
いうような技術を必要とするような検査は出来高
上でいう総点数とか患者１人当たりの単価を上げ
となります。そのほかにもリハもそうですし，精
るということです。点数を上げるということは収
神科専門療法も出来高です。包括されるものとい
入が上がります。けれども，今はもう収入を上げ
うのは，いわゆる一般的な検体検査や，画像診断，
ても収益につながらなくなるケースが多いのです。
投薬，注射などはほとんど包括になってしまいま
つまり，点数だけ上げようと思えば，それは検査
すが，医療サービスとしての技術が含まれるもの
を多く実施し，薬を多く処方すれば点数は上がり
は出来高でという考え方のようです。
ます。しかし，査定のリスクが高くなったうえに，
医療機関の運営コストや機能を適切に反映した
薬代は薬屋さんにお金を払わなければいけないわ
総合的な評価として，ホスピタルフィー的要素は
けですから，お薬を出して１
００点の点数を上げた
全部包括にし，医療技術の適正な評価として，出
としても，薬価差益５％で９５％，つまり９
５０円払
来高で算定というように見受けられます。
っているのでしたら，１，
００
０円収入が上がっても
そのほかに，患者視点の重視として，情報提供
収益５
０円にしかならないことになります。なおか
の推進，患者の選択の重視が挙げられます。患者
つ，それに管理費などがかかると，ほとんど差益
の選択の重視というところが嫌らしいですが，言
がなくなり，収益にはつながらないことになりま
葉はきれいですけれども，いわゆる特定療養費を
す。
増やそうということです。そのようなかたちで改
ですから，もちろん点数アップは重要ですけれ
正を行っていくということになっています。あと
ども，どちらかというと点数を上げることだけで
でもう少しここは具体的にお話ししますので，次
は絶対に解決しません。病院のなかで，どのくら
に進めさせていただきます。
い収益を得ることができるかという部分では，技
術の割合が高くないと非常に難しい時代になって
３.診療報酬に対する考え方
しまうということになります。ということで，こ
結論として，診療報酬に対する考え方は，いわ
ゆる物の評価から技術の評価に移っているといえ
の収益という考え方に医事課の方もシフトしなけ
ればならないという気がします。
ます。つまり，今までのような薬価差益とか検査
ここでは医事課のお話となりますが，医療費に
差益はなくなります。画像診断でもCTやMRIを
対するインフォームドコンセントが重要というこ
購入して，それに診療報酬がつくことは，いわゆ
とです。私がショックだったお話ですが，ある医
る差益的な考え方のものが医療機関に入ってくる
療に関係するNPO法人で，患者さんからいろい
と考えられています。そのような「もの」の評価
ろ訴えが来るなかで，
「あそこの病院は不正を行
は，もうほとんど認めなくなるでしょう。いわゆ
っている，患者から不正に金額を取っている」と
る技術の評価が重視されます。これはDPCの包
いう訴えがあって，ご相談を受けたのです。よく
日本病院会雑誌
2004 年 6 月号● 63（909）
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よく聞いてみますと，神経ブロックをされたとき
手術だとは思っていないという結論でした。それ
のことのようです。神経ブロックの場合は注射を
から，注射という項目のなかに麻酔というものが
行うことになります。これは患者さんの意識とし
関連するということをご存じですかという質問に
ては注射なのですが，領収書は手術・麻酔となっ
は，１
０
０％の方が知らなかったという結果です。
ていたということです。患者さんには手術・麻酔
ですから，医療機関と患者さんの信頼関係をどの
をされたという意識がなかったとなります。これ
ように持っていくかということについて，医療の
はショックで，その後NPOにうかがったら，毎月，
インフォームドコンセントももちろん大切ですが，
大体３０件くらいそういう問い合わせがあるのだそ
医療費のインフォームドコンセントもこれからは
うです。これは氷山の一角というか，統計がとれ
非常に重要になっていくだろうと思います。この
ないデータです。いったい患者さんがどのくらい
部分での役割は病院内では医事課が担当すること
不信感を持って，
２度とそこの病院に行かなくな
なのではないかと思っています。
っているのかという統計がもうとれないのです。
これは医事課へのお話ではなく，よく私が院長
いったいどのくらい潜在的に不信感を持っている
とか事務長とかとお会いすると，
「請求もれを何
患者さんがいるのかが分からないことほど恐ろし
とかしてくれよ」という話があります。
「請求も
いことはありません。
れたくさんあると思うんだよ」とよくいわれます。
病院で至急アンケートをとったのですが，まず
もちろん，確かに請求もれはあるでしょう。でも，
驚いたことは，私たちは診療報酬点数表に慣れて
最大の請求もれは実患者を減らすことですといい
いますから，トリガーポイント注射といえば麻酔
ます。だから，医事課に請求もれを直せというこ
だと知っていますが，患者さんはそうは思わない
とで，経営がすぐにプラスにいくというわけでは
という基本的な原理です。これは目からうろこが
ないのです。もちろん，影響はあるかもしれませ
落ちたとでもいえましょう。脱臼も同様ですね。
ん。病院全体としての意識として，最大の請求も
お母さまからのクレームで，脱臼について上手な
れは実患者が減ることだという意識を職員さん全
先生はポンと入れますので，泣いている子どもが
員が持っていただきたいということです。これは，
来てポンと脱臼を入れて泣きやむというところに
外来も入院も含めてです。つまり，これからの医
も遭遇したことがありますが，ご存じのように脱
療といいますのが，差益収入がもう見込めない状
臼は手術なんですね。ですから，領収書のなかに
態だということです。それから，信頼関係を構築
は手術のところに点数，金額が入ってきます。し
させていかないと，実患者を減らしてしまうとい
かし，お母さまは，手術をした覚えはないという
うことです。これがいちばん怖い状況だと思える
のです。
ということです。
ここの問題点というのは，病院も間違っていな
ここからちょっと余談ですけれども，よくドク
いということです。患者さんの感覚としても間違
ターとお話しするときに，
「新患の患者さんには，
っていません。つまり，患者さんには診療報酬点
とにかく気を遣ってください」と言います。なぜ
数表の知識はありませんので，患者さんを責めら
かといいますと，再診で来ていらっしゃる方とか
れません。そのようなクレームが，とにかく結構
再入院とかで来ている人は，その病院が嫌だった
あるということです。医療費が上がりましたので，
ら来院しないからです。ある程度の信頼関係があ
患者さんも昔だったら黙っていたというケースも，
るからもう１回来てくださるのです。けれども，
今では黙っていませんので，いろいろなところへ
初めての方というのは不安のなかで来院されてい
訴えてくるというのが現状です。
るので，
「この病院はどうなのかな」とか「この先
そのほかにも，アンケートの結果ですと，まず
生大丈夫かな」とか「親切かな」という不安のな
患者さんの意識というのは，手術室に入らないと
かで来ていらっしゃるのです。その初めて来てい
64（910）● 2004 年 6 月号
日本病院会雑誌
らっしゃる方のイメージ，印象，これによって実
と，隣の八百屋のおばさんでも，またあの病院を
患者が増えるか減るかが決まります。初めて来て，
やはり紹介しよう。あの病院に行ってみたらとな
「いい先生だった，いい病院だった」といえばも
ります。紹介という言葉ではなくても，
「奥さん，
う１回いらっしゃるでしょうし，ほかの方にも伝
そんな具合悪いんだったら，ちょっとあの病院に
えるでしょう。家に帰って奥さんに，
「今日初め
行ってみたら」
。反対に，あの大病院に行きたい
て行った病院，すごくよかったよ。おまえも何か
が２００床以上なので紹介状が必要と言われました
あったらあそこに行った方がいいよ」というよう
というと，クリニックの先生に患者さんから，
「先
にです。つまり，次の患者さんにつなげるために
生，私あそこで診てもらいたいんだけど，紹介状
も，新患の重要性というのは非常に考えてほしい
書いてもらえませんか」と依頼します。患者さん
と思うのです。
から紹介先指定ですね。そういったかたちも非常
ですから，統計データをとるときには，私は時
にあります。ですから，新患や紹介患者さんに関
系列で新患比率を見ていきます。どのくらい月に
しての気の遣い方や，実患をどのように増やして
新患の比率が変動しているかです。例えば，１
０％
いくかに関しての１つの事例として，お医者さん
からだんだん下がっていく病院だとまずいかなと
にはそのようなお話をさせていただいたりしてい
分析します。２０
０床以上の病院ですと考え方がち
ます。
ょっと違いますけれども，そういうかたちの分析
と，もう１つが紹介患者さんの数です。これは，
４.医療機関の改定への対応策
その３倍くらい気を遣ってほしいと思います。つ
次に医療機関の対応策（スライド３）について
まり，今度は２０
０床以上の病院ですと，紹介されて
話します。自院を再評価するというなかで，医事
来院された患者さんがいらっしゃるということは，
課でなければできないのが自己分析です。皆さん，
紹介していただける医療機関があったわけです。
どうでしょう。自分の病院の日当円くらいはお分
紹介して入院したというときに，その入院した患
かりですね。例えば，収入いくらかというのはお
者さんがいい病院ということになれば，
「いや先
分かりだと思います。入外比率も大体お分かりで
生，本当ありがとうございました。いいところを
すね。当病院は，入院で７割の収入，外来で３割
紹介していただいて」となります。そうなれば，
を占めているなどです。では，当病院は老人の収
紹介した医療機関もうれしいですから，またあそ
入が何割かという把握はなさっているでしょうか。
こにしようかと思うことになります。反対に，
私の場合は，６５歳以上，７５歳以上で分けます。つ
「先生，あそこをせっかく紹介してもらったけれ
まり，今６
５歳以上の方が当病院に何％くらい来て
どもひどかったわ」という話になれば，紹介する
いて，収入としてどのくらいなのかです。前期高
側も不安となります。あの病院を紹介して大丈夫
齢者と後期高齢者ですね。老人保健，７
５歳以上の
だろうかということになります。外来も同じです。
収入が当院はどのくらいなのかです。つまり，全
要するに，紹介してくれた人，これはお医者さん
体の収入は分かるけれども，収入の内訳を知ると
とかクリニックとか他の病院だけではなくて，も
いうことです。老人医療でもっているのか一般医
しかしたら近くのおばさんから紹介され，
「あそ
療でもっているのかとなります。これをもっと分
こいいよ」と言われたかもしれないですね。これ
析するとすると，保険種別ですね。本人が何％，
も患者アンケートをとって，
「なぜうちの病院に
家族の方が何％，お子さんがどのくらいというよ
来られましたか」と問診のときに聞いているとこ
うにです。当病院は，地域のなかでは随分老人に
ろの病院で，隣の奥さんにとか近所のスーパーで
頼りにされている病院なんだとか，うちは思った
とか，そういうところでもやはり紹介は紹介です。
より，老人よりも一般の患者が多いようだという
「聞いたらあの病院は本当によかったわ」と言う
ような傾向が分かるのです。つまり，まず自院が
日本病院会雑誌
2004 年 6 月号● 65（911）
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スライド３
いったいどういう病院かというデータ分析といい
整形は画像診断がどのくらいの収入です。技術料
ますか，理想とか希望ではなくて現実の数字を把
と物，薬が何％くらいで，１０
０の売り上げのうち，
握することです。平均在院日数はたぶん抑えてい
薬が３
０％となるなどです。つまり，薬・材料価で
らっしゃると思いますけれども，どのような収入
高くても，その科は収益率はあまりよくないこと
構成になっているのかは把握されていない。診療
になるわけです。例えばリハビリ収入が多ければ，
科別，もっと細かく見ると診療行為別まで必要で
その方が収益率はよいことになります。
す。当院の収入構成は，入院・外来比率で７：３
これは，レセコンから出るデータですぐできる
だなとなります。その入院を今度は１
０
０とします。
のです。全国公私病院連盟から出版されている報
入院を１
００とすると，入院の収入のうち整形が大
告書では，診療科別，病床別，経営母体別，つま
体４割占めているなとなります。当院は何が強み
り日赤や済生会，そのほか公的病院の４
０
０床の整
なのか，何で収入がいちばん上がっているのかと
形の入院の平均などが掲載されています。母数の
いう分析をしていただきたいなと思います。これ
病院の数がそれほど多くありませんから平均が正
は，医事課のこれからの役割としては非常に重要
しいとはいえませんが，自院の整形の指導料は平
と思います。レセプトを作成するという以外の役
均と比べたら相当低いというくらいまでは分かり
割としてですね。
ます。つまり，自院の特徴を把握するという自己
このような分析ができると，一言で，当病院は
何百床で２：１でこのような病院ですと話ができ
分析をすることができれば，これから先の戦略を
組むときには効果的になってきます。
るのです。収入構成としては，一般と老人だとこ
次に環境分析です。これは何かといいますと，
のくらいの割合で，いちばん収入が高いのは入院
いわゆるマーケティングです。これが医事課の仕
の何科です。さらに詳しくいうと，当院の入院の
事かどうかといわれるとどうかなというところも
66（912）● 2004 年 6 月号
日本病院会雑誌
あるのですが，では，患者さんはどこから来てい
医療として入院させてくれる連携先の病院をほし
るかという分析は行っていますか。これは保険証
がっているかもしれないということです。
の住所からとれる情報です。当院は，診療圏とし
つまり，どのような環境のなかで，当院はどの
て大体５km以内から患者さんが来ているのか，
ような医療をやっているのかということを把握し
または２次診療圏としては１０km圏内くらいまで
ているところが結構少ないです。同一医療圏内の
広げて患者さんが来ているのかという具合にです。
人口動向，推計患者数，治療率とか地域の医療計
このデータを入手することで自院の診療圏が分か
画などは調べれば分かるはずです。競合医療機関
るはずなんですね。その診療圏のなかに，他の病
を含む医療提供施設，介護サービス提供施設など
院，他の介護施設，他のクリニック，他の医療福
がどのように存在して，そのなかで当院のポジシ
祉サービスがどの程度あるかも知りたいですね。
ョニングを知ることが大切です。当院はどのよう
つまり，自院の診療圏に住んでいる患者さんは，
に見られているかを意識することが大切です。例
風邪をひいたらどこに行くんだろう。例えば，当
えば周りに５
００床の国立病院と済生会と日赤に囲
院のすぐ目の前に住んでいらっしゃる患者さんが
まれたなかで，２５０床の病院が急性期でやってい
心筋梗塞を起こした場合は，当院に来るだろうか。
きますと宣言しても，ポジショニング的にそのよ
当院は中小病院で２
０
０床未満で，それほど心臓専
うなニーズがあるのかどうかということです。
門の急性期病院ではない。しかし，同じ診療圏内
ですから，この２つ，自己分析と環境分析を行
に５００床の県立病院があるとします。そうすると，
っているかいないかで医療機関としての立場が決
やはり目の前の患者さんだって，脳梗塞を起こし
まっていくことになります。自院の地域医療にお
ましたとか何かあったというときには当院ではな
けるポジショニングを理解していただきたいとい
く，その５
００床の県立に行くだろう。診療圏のな
うことです。どのような医療サービスが求められ
かの患者さんは，いったい当院の医療圏のなかで
ているかです。これは，患者さんだけではなくて
どういう動きをするのかなという具合に考えてみ
他の病院，クリニック，おのおのから求められて
ることです。
いる自院の機能とは何なのかを知ることです。そ
また５００床の県立病院とは，いったいどういう
れと，自分の病院の強みと弱みです。これ強いぞ
ニーズがあるのか。５０
０床の県立病院であれば恐
というところと，この医療に関しては自信がない
らく急性期ですから，平均在院日数の短縮が目標
というようなところです。自院に何が不足してい
とされますね。紹介率アップもそうです。それと
るのかですね。あと，診療報酬や医療法改正から
今，当院との関係として，ライバルなのかです。
求められている自院の機能は本当は何なのかです。
脳梗塞や心筋梗塞を起こしてオペが終わったあと，
これは，関東のある病院の話ですが，驚いたこ
その患者さんの立場に立ったら，自宅から遠いと
とに自院のパンフレットを持って，全部の消防署
ころで入院してリハビリなどを行うのでしたら，
を回って歩いていらっしゃるということです。そ
目の前の病院の方がよいと思います。県立病院の
の際，可能なオペと不可能なオペの一覧表を持っ
目的である平均在院日数の面からいっても，やは
て歩いているのです。
「当院は，この医療に関し
りある程度急性期を脱したら後方病院に移したい
ては救急対応できます。でも，申しわけない。こ
というニーズもあるでしょう。また，当院には老
のオペはうちではできないんです」ということを，
健がある場合，老健に介護保険の方たちが入って
ちゃんと情報として持って消防署を回っていると
いるけれども，そこには併設のクリニックがない
いうことです。これはちょっと私も想像できなか
とか，あっても入院施設はないというような老健
ったのですが，それは本当だろうなと思いました。
があるとすると，そこの老健のニーズは何でしょ
「この症例は診られますよ」という情報を消防署
うか。もし何かあったとき，困ったときに，すぐ
だけではなくて，本当は患者さんや他の医療機関
日本病院会雑誌
2004 年 6 月号● 67（913）
医
事
研
究
会
医
療
制
度
の
展
望
と
現
場
の
対
応
にも，情報を持っていくということも，これから
４割が償還していないのだそうです。びっくりし
はやはり重要になってくるかなと思っています。
て，全国規模でちょっと調べたところがあるので
スライド４〜７は，２
０
０床未満の病院と２
０
０床以
すが，全国だと約３割だそうです。別に「私はお
上の病院の方向性というかたちですので，これは
金はあります」とか，
「医療費くらいいいわよ。償
お読みください。あとで時間があったらお話しさ
還なんて面倒なことをしなくても」と言っている
せていただきますが，大体今までお話しした内容
患者さんばかりではないはずです。結局，老人が
を文章化しています。
窓口で１割や２割負担になり，定額制のクリニッ
クが定率になりました。そうなると，神経ブロッ
５.患者さんへのアドバイス
医
事
研
究
会
医
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制
度
の
展
望
と
現
場
の
対
応
クを行ったり，高いお薬や注射を行ったりしたと
「医療機関の窓口で患者さんにアドバイスでき
きに，１，
００
０円かかったとします。皆さんの病院
ること」という点に入ります。これは何かといい
だけに通院しているのか，それとも，ほかのクリ
ますと，健康保険法改正で老人の自己負担割合が
ニックにも通院しているのかで異なってきます。
変わりましたけれども，この償還払いが問題です
１万２，
０
００円ほど外来でかかるといったらよほど
よね。例えば，外来は一般のご老人だと１万
なんですけれども，結構１日おきに注射に行かれ
２，
０
００円が上限で，それ以上払ったら償還しても
る方とかで，いないわけではありません。それよ
らえるという制度ですが，東京都で調べたら，約
りいちばん怖いのは，ご老人が自分の判断で受診
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スライド４
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スライド６
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(€ÐÑL_`H 01/`x9:2IJK
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スライド５
68（914）● 2004 年 6 月号
日本病院会雑誌
÷Å:-²{
スライド７
抑制をかけてしまうということです。これはちょ
さい。コツは電話番号を入れることです。この用
っと問題です。償還払い制度のことを知らないと
紙だけを配っても窓口では対応できないので，問
いうことです。
い合わせ先電話番号を入れて，もし可能性がある
安心してかかっても，
１万２，
０
０
０円が限度だから
ならば，ここに連絡してみてくださいというよう
ということを，いったいどのくらいのご老人が知
な情報提供をやってみてください。もちろん患者
らずに来ているのかなと思います。アンケートを
さんには来院してほしいですが，患者自らが受診
とられてみたらいちばん分かるとは思います。入
しなくなって重症になる方が医療費は上がるよう
院もそうですね。入院を勧められても，お金が心
な気がします。ある程度の予防医学と厚生労働省
配でというような方たちが多いということです。
はいっていますけれども，やはり，安心して患者
本当は国が行うべきことだと私は思います。国
さんが来られるような病院でいたいなというよう
が患者さんに向かって償還払いという制度なのだ
な思いから，このようなかたちのことも行ってみ
からということをもっとアピールすべきだと思い
てください。
ますが，国が行ってくれないので，医療機関が患
同じようなことですが，領収書の内容への不信
者さんに高額医療費，高額療養費の説明を行うこ
感が今，非常に多いです。長期投与に対する予見
とになるのです。スライド８に書かれている内容
できる必要期間の説明なども苦慮しますね。１８
０
を医療機関で説明してあげるのです。つまり，老
日超入院に関する説明と理解もそうです。情報開
人の場合ですと患者単位ではなくて世帯合算でき
示に対するニーズが高いので，いちど不信感を持
るなどの情報とか，それから低所得者に対する軽
つと受診拒否を引き起こすことになります。医療
減の情報です。
「患者さんの方から申請していか
訴訟が増加している現在，信頼関係の構築が，非
ないとだめなんだよ」ということを窓口では言え
常に重要かなと思っています。
ませんから，このようなものを紙に書いて渡して
あげることが必要です。
６.今後の医事課の役割
私ですと「医療費，払ったお金が戻ってくるこ
ここで，医事課の話に戻ります。最近よく聞か
とがあります」とか書きますね。ご老人には「償
れることで，医事課の仕事が変わるのではないか
還払いになります」なんて書いても全然分かりま
という話があります。電子カルテの導入をはじめ
せん。つまり，安心してください，このような制
とするIT化やDPCのような包括化が進むと，医
度もあるからということを伝えるようにしてくだ
事課の仕事がだんだんなくなっていくのではない
かということです。私の個人的な
意見ですが，医事課というネーミン
01p€ÒqL
W‘rSœºIÆ
グはなくなるかもしれませんが，医
事課の仕事はこれからもっと拡大
¤s d<¤sDdF#tKLuvÉß wxÜÀ×qv
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するのではないかと思っています。
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¤s d6„ †
¤sDd6:;
んでいるわけですから，院内のどこ
１つは，今までご説明させていた
だいた，患者さんと医療機関をつな
ぐパイプ役としての仕事です。つ
まり，情報開示の流れがこれだけ進
かがそれを行う必要があるのです。
医事課の役割という面で見ますと，
スライド８
日本病院会雑誌
チーム医療とよくいわれますが，患
2004 年 6 月号● 69（915）
医
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対
応
医
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会
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展
望
と
現
場
の
対
応
者さんが病院に入ってから出るまでが医療だとす
セプトがあったとき，いったいこの１
００万円の医
れば，私たち医事課は皆チーム医療の一員だと思
療を当院はどのくらいのコストで行っているのか
います。保険診療でなければ別ですが，保険診療
ということの感覚を持たなければなりません。そ
というかたちのなかのチーム医療であれば，医療
のやり方は，千差万別でしょう。もちろん，出来
費の精算が終わって初めて完結するのです。その
高のように全部入れていくこともあるかもしれま
意味でチーム医療の一員としての役割があるので
せん。けれども，職員１人当たりの売り上げとか
す。私たちにとっての医療費やその仕組みに対す
ありますよね。職員１人当たりだと今，どれくら
る説明です。それと，医療費だけではなくて，先
いなのか。医師だったらどのくらいなのか。その
ほどの話のような国の施策なども必要ですね。こ
ようなかたちでの収益性というものを考えながら
れはケースワーカーだけではちょっと無理ではな
データを見ていくことが必要なのです。これは，
いかと思います。ケースワーカーの方ももちろん
どこの仕事でしょうか。総務でしょうか。人事，
患者の医療費の相談などを受けていますが，それ
用度ですか。私はどう考えても医事課だと思うの
以上に患者さんと医療を結ぶ信頼関係の橋渡し，
です。いわゆるどのような医療行為があって，出
情報公開，説明といった役割は，これからも非常
来高の場合だったら注射を入れましたよといった
に重要になるのではないかと思います。それが１
ら，その注射は，今まで入力はしていましたけれ
つ目の役割です。
ども，それはもう包括だとすると，この病気を治
もう１つの役割がコストです。例えば，DPCの
すために人の動きも含めて，いくらくらいかかっ
レセプトは従来よりもかなり簡素なものとなりま
ているのか。そういったものは，これからますま
すね。疾病別の包括点数が主となり，出来高の部
すそのデータをとらなければ経営ができないこと
分は退院時指導とか栄養指導とか，オペくらいで
になります。普通のものだったらそうですね。こ
すから，長くても２枚か３枚くらいになるでしょ
れ，１
０
０円で売っていますよ。売り２
００円。では，
う。IVHを入れても注射は全部包括です。その面
このものをつくるコストはいくらで，運んだコス
では非常に，レセプトは簡略化されます。ここで
トはいくら，かかった税金はいくらというような
は医療費で１
０
０万円のレセプトですと，いったい
かたちのものを本来ならやらなければいけないの
どのくらいコストがかかったのかということにな
だけれど，病院だけはそのような仕組みが今まで
ります。昨日のご説明でも，出来高で算定できる
あまりなかったのです。これからはそのようなか
ものは別に入力されているというお話でしたが，
たちの仕組みをつくっていかなければ経営ができ
これからは入力するということだけであれば，将
なくなってきてしまうという意味で，医事課の仕
来なくなるかもしれない。電子カルテが導入され
事というのはますます重要だろうし，変わっては
れば，指示したことがイコールコストに落ちてい
いくにしろ，医事課は残ると私は思います。ただ
きます。行った医療行為が全部です。ですから，
単にレセプトを作成するだけの仕事というかたち
入力だけを行うのが医事課の役割，コストのとら
で医事課をとらえていると，これはやはり将来的
え方だとすると，これも将来的には機械や物にと
にはなくなるかなという気はします。
先ほどの患者さんとの信頼関係のことをお話し
って代わられるかもしれません。
けれども，コストというのは出来高とは違いま
しましたけれども，再来受付機などの機械化は進
す。例えば看護師さんや，医者が働く時間もコス
んでいきますけれども，やはり最終的には人対人
トです。私たちの働きも入ります。それは販管費
のつながりのなかの医療というものですので，そ
というのですが，私たちももちろん働いていて，
の分野においての医事課というかたちの，病院の
本当ならば，それは全部診療報酬のなかに実は入
いわゆる顔とかよくいわれますけれども，患者さ
っている話なんですね。ですから，１
０
０万円のレ
ん側に唯一立てる職種として，やはり重要ではな
70（916）● 2004 年 6 月号
日本病院会雑誌
しています。大きくして経営を安定させたいとい
いかなというように思います。
ですから，これからDPCの診療報酬改定もあり
ますけれども，そういう改定の情報もそうですし，
う意図ですね。
政管健保は逆です。政管健保の加入者は今，約
コストの情報もそうですし，制度改革の情報，ど
３，
６００万人いますけれども，これは全国一本なの
のように国の施策が変わっていくかなど，こうい
です。全国一本でやっている。これもあまりにも
ったかたちのものを分かりやすく医療機関のスタ
大きすぎて管理ができないので，これも都道府県
ッフに通訳する役割と，患者さんに情報を開示し
単位に今度は反対に割るという考え方です。
ていく役割が必要となります。コストも含めてで
健保組合，これは０６ですけれども，バブル崩壊
すね。そういう意味での医事課というかたちのも
後は，今となってはもうだめというようなところ
のをとらえていただきたいなと思っています。
が多数あります。これをやはり規制緩和などを通
７. 医療保険制度・診療報酬体系の基本方針について（厚生労働省）
１）医療保険制度体系
じて小規模・財政窮迫の組合を再編･統合すると
いう考えです。ただし，０６でもトヨタとか松下と
かきちっと成り立っているところはそのまま残す
それでは，診療報酬改定の話を少しさせていた
と。結論としては，都道府県単位とした保険者の
だきます。
「医療保険制度体系及び診療報酬体系
運営に変えていきたいというのが，厚生労働省の
に関する基本方針」が平成１
５年３月末に厚生労働
改革案となっています。
省から公表されました。これは厚生労働省が，こ
上の図は，高齢者医療制度です。老人保健です
れからの制度改革はこの基本方針にのっとってや
ね。これをどのようにしていくかです。今，とて
りますよというたたき台です。ですから，今，診
も成り立たないから，老人保健を変えていかなけ
療報酬もこれで改定を考えています。
ればいけないということで，独立型とか突き抜け
ただ，これは診療報酬だけではなくて，医療保
型という案が出ています。どのようにしたがって
険制度体系として，保険者の再編・統合や高齢者
いるかというと，まず，７５歳以上の後期高齢者を
医療制度があって，最後に診療報酬がきます。今
独立させてしまうということです。
「加入者の保
日は診療報酬の話をしたいのですが，これも重要
険料，国保および被用者保険からの支援並びに公
なので，次ページの図１を見てください。下の方
費により賄う新たな制度に加入」とあります。つ
の保険者再編・統合についての厚生労働省の考え
まり，ご老人からも保険料をとるということです
方です。今の市町村国保とか政管健保とか健保組
ね。加入者としての保険料です。それから，支援
合がありますけれども，なんといっても皆さん，
と公費による独立型の保険を１個つくるとなって
どこの保険者も大変です。経営的に苦しい。もう
います。
これはご存じだと思います。そうすると，これか
では，７５歳未満の方たちはどうするのかという
らどうやって保険者を成り立たせていこうかとい
と，６５歳以上７
５歳未満の前期高齢者の方たちは突
うときに，市町村国保の場合は小規模保険者が多
き抜けさせるということです。今加入している保
数存在します。何百人の村とか，そういうところ
険を辞めたとしてもそのまま持って持ち上がると
もあるわけですので，これを都道府県単位にしよ
いうことです。皆さんが退職まで今の病院にいら
うではないかということです。都道府県と市町村
っしゃるとすると，そのまま今の保険のまま７４歳
が連携して再編・統合を進めていくということで
までいくということです。ただし，もちろん辞め
す。今の市町村合併，聞いたことありますか。２
た人は国保に移動したりしますから，国保の方が
つの市を１つに統合とか，そういうようなかたち
多くなってしまいますし不公平が生じますので，
でやっているところがありますけれども，保険者
国保または被用者保険に加入することとし，制度
については将来的に都道府県単位でやっていくと
間の前期高齢者の偏在による医療費負担の不均衡
日本病院会雑誌
2004 年 6 月号● 71（917）
医
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と
現
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応
高齢者医療制度の基本的考え方（案）
○個人の自立を基本とした社会連帯による相互扶助の仕組みである社会保険方式とする
○65歳以上の者を対象に、後期高齢者と前期高齢者のそれぞれの特性に応じた制度とする
○世代間、保険者間の保険料負担の公平化、制度運営の責任主体の明確化を図る
○現役世代の負担が過重なものとならないよう、増大する高齢者の医療費の適正化を図る
後
75歳
65歳
医
事
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会
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展
望
と
現
場
の
対
応
期
高
齢
○加入者の保険料、国保および被用者
保険からの支援並びに公費により賄
う新たな制度に加入
者
制度間の医療費負担の不均衡の調整
国
保
被用者保険
○国保または被用者保険に加入するこ
ととし、制度間の前期高齢者の偏在
による医療費負担の不均衡を調整し、
制度の安定性と公平性を確保
保険者の再編・統合の基本的考え方（案）
○被用者保険、国保それぞれについて、都道府県単位を軸とした再編・統合を推進
・保険者の財政基盤の安定
・保険者としての機能を発揮
○地域の関係者が連携して質の高い効率的な医療を提供できるような取組を推進
政管健保
約3,600万人の加入者を有
する全国一本の保険者
健保組合
小規模、財政窮迫組合が
多数存在
○都道府県と市町村が連携して、○都道府県を単位とした
財政運営の導入
再編・統合を計画的に進め、
広域連合等の活用により都道
府県において安定した保険運
営を目指す（保険料徴収等の
事務は市町村が実施）
○規制緩和等を通じた小規
模・財政窮迫組合の再編
・統合
市町村国保
小規模保険者が多数存在
○都道府県を単位とした地
域型健保組合の設立
都 道 府 県 単 位 を 軸 と し た 保 険 運 営
図１
72（918）● 2004 年 6 月号
日本病院会雑誌
を調整し，制度の安定性と公平性を図るとしてい
ました。出たのですが，今となってはいろいろな
ます。リスク調整をする，というのが厚生労働省
反論というか，では長ければ難しい症例なのかと
の案です。
いう意見があります。すごく腕の良い先生は２０分
いろいろ賛否両論があります。いちばんの論点
で診断を行うのに，あまり腕の良くない先生が４０
を１つだけ言いますと，独立型のところの「国保
分かかったら，４０分かかった人の方が点数高くな
および被用者保険からの支援」と書いてあります
るのかということです。そういうような議論が出
が，この支援と拠出金とどう違うのという話が出
まして，単純に時間で加算だとか点数だとかには
ています。これでは今の拠出金と同じではないか
なりにくい状況です。ですから，今行っているの
ということです。今とそれほど変わらないように
は，時間として診療報酬点数表に載って評価され
なってしまうのではないか。せめて例えば５％に
ているもの，心身医学療法などのように時間が点
抑えるとか何か出てくればいいのだけれど，ただ
数として評価されているものを１回洗い出してい
こういう書き方をすると不明です。公費もどのく
るところです。この指導に関してこのくらいとい
らいつぎ込むのかという具体的数値がないと，こ
うかたちで，時間が増えたから何点加算というか
れは本当にやっていけるのかみたいな議論になっ
たちのものは，初めすごく盛り上がっていたので
ています。ただ，厚生労働省としても，それらを
すが，今は少し難しいかなという状況です。
たたいていちばんいい仕組みにしたいとしていま
次の高脂血症，高血圧，糖尿病等の生活習慣病
す。基本方針として保険者の再編と高齢者医療に
等の重症化予防についてです。予防というような
ついての厚生労働省がこのように改革したいとい
ものを診療報酬に入れるというかたちのものは，
うようなものです。
議題には挙がっていますが，具体的にどのような
点数体系とするかというのは不透明です。１つに
２）診療報酬体系
は，今，生活習慣病指導管理料というのがありま
厚生労働省から出た基本方針の３番目にあるの
すが，２
０
０床未満に限定しています。しかも高い
が診療報酬体系になります。その具体的な方向に
点数だけれども実際には算定しにくい。患者さん
示されているところですが，まず医療技術の適正
が３割負担のときは自己負担が高くなってしまい
な評価です。出来高払いを基本として，難易度，
ますので，あるけれども使えないという状況があ
時間，技術力等を踏まえた評価を進めるとありま
ります。ですから，もう少し使いやすい生活習慣
す。そのために必要な調査・分析を進めるという
病に関するものをというような議論にはなってい
ことで，中医協のなかに４つ専門部会，専門委員
ます。あと，生活習慣病が３つしかないので，も
会をつくって調査・分析をやっています。今の段
っと疾患名を増やすべきだとしています。対象を
階で入ってきている情報では，手術に関しては，
増やして，もう少しリーズナブルなかたちになら
どうも平成１６年の春，現在の施設基準に対してエ
ないかというような議論はあるようです。
ビデンスがないということで，どうも変わる方向
ここで少しお話ししますと，生活習慣病という
に動いているようです。ですから，手術に関して
のは一般点数ですよね。今，中医協で，老人と一
は下がるということとは別に，あの仕組みは恐ら
般を一本化にしようというのも出ています。これ
く平成１６年の改正で変わるだろうと予測はできま
は，結構確率としては高いと思います。面倒です
す。
よね。一般だ，老人だという区分は。あれを１つ
あと，時間というところで，初診料に関する，
例えば３０分以上かかったら加算をつけるとか，診
にまとめようではないかということになると，だ
いぶ簡素化にはなると思います。
察時間が長くなったらある程度評価する，時間を
次に，コスト等の適切な反映として，入院医療
評価しましょうという案は，中医協のなかでは出
では，疾病の特性等に応じた評価が挙げられてい
日本病院会雑誌
2004 年 6 月号● 73（919）
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望
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場
の
対
応
ます。
「急性期入院医療については，平成１
５年度
を進めるとともに，介護保険との役割分担の明確
より特定機能病院について包括評価を実施する」
化を図る」とあります。これは，可能性としては
とあります。
「また，その影響を検証しつつ，出来
結構あるでしょう。ただ，はっきりいえないとこ
高払いとの適切な組み合わせのもとに，疾病の特
ろがあるのが，これも時間的な問題です。つまり，
性及び重症度を反映した包括評価の実施に向けて
ちょっと難しい言葉でいうとRUG３というアメ
検討を進める」となっています。
リカのナーシングホームの慢性期入院医療におけ
さて，平成１６年の改正でDPCが一般に入るかど
る病態をスコアみたいなかたちで評価していく方
うかです。進めてはいるのですが，ここからはあ
式を今，中医協や健保連等で検討しているのです
くまでも占いです。来年の春に一般病院にまでこ
が，それほど日本の医療と違わないということで，
うだというように入ってくる確率とか可能性は，
慢性期に関しては患者別の包括というかたちのも
私は低いと思います。なぜ低いかといいますと，
のを中医協で検討しているのです。私が可能性が
つまり，１
０月までのデータをまた大学から厚生労
ありだなと思ったのはなぜかといいますと，普通，
働省が引き上げて検証しています。DPCの内容
中医協は診療側と支払い側でもめるんですよね。
が合っているかとか整合性をとって，一般病院向
これ，点数にしてほしいとかとんでもないとかと
けに直さなければいけません。そして，検証して
いうようにもめるのに，この慢性期のRUG３に
直して，平成１６年の２月の告示までに，タイムラ
関してだけは，診療側も支払い側も賛成なのです。
グ的には無理ではないかなと思います。ですから，
これは中医協では非常に珍しいことで，両方とも
平成１６年の春に急性期がすべて包括でいく確率は
いいんじゃないのと言っているので，決まったら
低いということです。可能性としてありますのは，
早いなと思うわけです。ただ，時間的な問題とい
大学病院並みの看護体系を持っているとか平均在
うのは，アメリカから持ってきた必要度というも
院日数を維持しているとか紹介率が高いというか，
のをどういうように評価するかというものをもう
いわゆる急性期病院加算をとれるような条件がそ
少し検証しなければならないのではないかと思う
なわっており，またクリティカルパスを実践して
のです。検証するにしては時間が少ないなと感じ
いるような病院はDPCをやってもいいよという，
ます。平成１
６年の春までに検証して，看護の必要
俗にいう手挙げ方式というようになると思われま
度やADLを図式化していくというのが少し無理
す。ですから，もし当院は急性期で大学とひけを
だと思います。でも，これができるということで
とらないだけの医療の質を持っているというとこ
あれば，すぐにも導入されるでしょう。ですから，
ろの病院は，今から検証していると思われます。
これは本当に五分五分なのです。療養病床を持っ
つまり，今の出来高とDPCを比較していずれが有
ていらっしゃるとか慢性期医療が中心の病院では，
利かということです。でも，このDPCの点数，そ
診療報酬点数表上の超重症者というスコア表のよ
のままで平成１６年改定とはなりませんので，疾病
うに２５スコア以上だったら超，１０ポイントだった
分類別に試行しておいて，平成１
６年春にもし出た
ら準超，あのスコア表と介護保険のスコアで，う
ときにいずれが得かを見て手を挙げてみようとい
ちの病院はいったいADLと病態から見たら，ど
う病院は，実際にあります。ですので，そのよう
のくらいの患者さんの層が入っているのだという
な意味での準備段階としては今，急性期としても
ような分析を，調べてみようかという話は出てお
診断群分類を調べておくとよいでしょう。当院が
ります。
DPCで算定したらどうなるのかというのは持っ
回復期リハ，救急医療，小児，精神，在宅医療，
終末期医療に関しても，生活の質というものを考
ていて損はないとは思います。
次に，
「慢性期入院医療については，病態，日常
えながら，ADLをやはり重視していくのだろう
生活動作能力，看護の必要度等に応じた包括評価
と思います。特に救急，小児，これら辺りに関し
74（920）● 2004 年 6 月号
日本病院会雑誌
ては，ビジョン案などでよく出ているのですが，
す。ですから，厚生労働省としては，いきなりこ
点数的にいっても小児などは変わるでしょう。今
こで１
４日とかにするよりも，本当はDPCの方にも
の情報ですと，地域連携小児夜間休日診療料とい
っていきたいのだろうなという気はします。ただ，
う報酬がありますが，常勤医が複数いて１
０名を地
だからといって安心して来年平均在院日数が延び
域から集めてというものですがあれは，どうも変
るか，１
８日とか１９日には絶対ならないと思います。
わるようです。もう少しハードルを低くするとい
ただ，いきなり１４日にもならないだろうなという
うような情報が入っておりますので，これもちょ
ことです。そのままか，
１日２日短くなると踏ん
っと注意していていただきたいと思います。
でおいた方が確かかもしれません。けれども，動
次に，医療機関などの機能に応じた評価で，
「入
院医療については，臨床研修機能，専門的医療，
地域医療支援機能の医療機関の機能及び入院期間
等に着目した評価を進める」としています。１つ
うわさになっているのが，臨床研修には何か診療
きとしてはそのような動きが出てきているという
ところです。
次に，外来についてはというと，かかりつけ医
機能を目指すのだということです。
患者の視点の重視ですが，情報提供の推進とあ
報酬で手当てをしようではないかという動きです。
ります。
「医療機関の施設基準や機能等に関する
だから，臨床研修を持っていらっしゃるところに
情報，診療・看護計画等の情報の提供を進める」
関しては，ちょっと要注目かなというところです。
としています。情報提供加算はないみたいです。
あとは，入院期間等に着目と書いてありますので，
逆に，これが条件になる可能性が高い。診療報酬
やはり平均在院日数。今，１
７日ですね。厚生労働
のなかで，情報提供することが条件でこれがいい
省は１
４日にしたいとずっと言っていたのですが，
とか，これをやるためには情報提供ができる体制
ちょっとここに来て，はっきりではないのですが，
でなければだめとか，そういう意味での評価とい
西山課長さんの個人的な見解かもしれませんが，
うかたちになりそうです。
もう平均在院日数は頭打ちではないかという発言
患者による選択の重視という点では，
「患者ニ
が出ました。つまり，もう日本の医療としては，
ーズの多様化や医療技術の高度化を踏まえ，特定
このまま平均在院日数を下げていくことが果たし
療養費制度の見直しを行う等患者の選択によるサ
て良いのかどうかということです。
ービスの拡充を図る」とあります。分かりやすく
これは，深読みをすると，どうもDPCに持って
いえば，自費を拡大するということですね。本当
いきたいのです。昨日のお話を思い出してくださ
にうまく書くなと思いますが，今話題にのぼって
い。DPCというのは今は疾病分類で１，
８
６
０通りが
いるものだけをご説明します。まず，セカンドオ
包括評価の対象になっています。１，
８
６
０の診断群
ピニオンです。これは，外保連，内保連というと
分類があるということは，平均在院日数も１，
８
６
０
ころから，セカンドオピニオンを診療報酬にして
通りあるということです。その１つ１つの診断群
くれという要望が挙がりました。しかし，今はど
分類で入院期間が何日超えたら１
５％アップ，何日
うも特定療養費の方にいきそうです。つまり，セ
以上だったら１
５％マイナスというようになって，
カンドオピニオンの分だけはいくら自費として徴
それが１，
８６０の診断群分類があるということは，
収してもいいですよみたいなかたちでの流れにな
１，
８
６０通りの平均在院日数という考え方となりま
っていきそうです。
す。つまり，今の平均在院日数だと，小児科と眼
あとは，医薬品の適用外使用です。つまり，
『ブ
科を持っていて１泊の入院の人を多く入れれば，
ラックジャックによろしく』という漫画を読んで
内科が多少長くても病院全体としては平均在院日
いらっしゃる方はお分かりかもしれませんが，日
数を下げることができるということが，果たして
本は，がんの薬でも海外とか学会で明確にエビデ
本当の平均在院日数かという問題が出てきたので
ンスがとれている薬だけを保険適用しています。
日本病院会雑誌
2004 年 6 月号● 75（921）
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対
応
そのため，保険にはならない医薬品を特定療養費
つまり，口腔内ケアをきちっとやることによって
として認めるということです。ただ，エビデンス
ADLが上がるという学会発表がここのところ頻
としてきちっと外国などでの実績があるものに関
繁に出てきています。例えば，ものの味がはっき
して，たぶんこれとこれとこれといって限定をか
り分かるということで，ADLは上がるのだそう
けて認めるでしょう。抗がん剤等は適用外使用の
です。ですから，別ではなくて患者さんに対して
部分について，関係学会からエビデンスに基づく
のADLを確保するためというかたちでの歯科の
適用拡大の要望があった場合，特定療養費にしよ
役割というのも，たぶん重要視されるなと思いま
うではないかという案です。
す。
それともう１つが，特別な待合室です。よく考
余談ですけれども，東京の方にある介護施設で
えるなと思いますが，ふかふかのじゅうたん，ふ
すけれども，月に２回ほど歯科の先生に来てもら
かふかのソファ，個室，そういうのが快適なプラ
って，入っている患者さんすべてが口腔内を診て
イバシーの確保を図るというのです。特別な待合
もらっているところがあります。これは持ち出し
室だったら，それを利用すれば特定療養費という
で，何の点数もつかないけれども，いわゆるその
案もあります。これらは，相当に可能性は高いで
施設に入るとADLが良くなるという評判が上が
す。来年の改正のなかに盛り込まれてくる部分と
りましたね。今後，このようなスタイルはたぶん
しては大きいかなというところはあります。です
トレンドになるかなと思います。口のリハビリテ
から，セカンドオピニオンをやっていらっしゃる
ーションというセミナーも非常に今，盛んになっ
ところは，今から方向性は考えておいた方がよい
てきました。四国の近森病院の院長先生などが非
かもしれません。
常に提唱していらっしゃいます。リハの感覚から
あともう１つ，
１
８０日を超える入院の部分で，今
度は反対に，今の１８０日を超えても自費が発生し
いっても，口腔内ということの重要性というのを
説いているようです。余談でした。
ない患者さんの枠を広げてほしいという要望があ
調剤報酬については，今までと同じように，保
ります。例えば小児病棟。小児で長期の入院をし
険薬局の役割を踏まえた評価が主となっています。
なければいけない子どもの病気などのような患者
薬価・医療材料価格制度等です。薬価算定のル
さんという枠を少し広げましょうかというところ
ールの見直しの検討を行うとあります。画期的新
が今，議題になっております。
薬の適切な評価を推進し，後発品の使用促進のた
次に，その他の項目です。歯科の報酬では，い
めの環境整備を図るとしています。厚生労働省の
ろいろ口腔機能の維持とか書いてありますけれど
正式文書に，
「後発品の使用促進のための」という
も，ポイントは重症化予防と地域医療との連携を
言葉がはっきりうたわれたということです。これ
重視した在宅歯科医療等の評価を進めるというこ
は，もしかすると院外処方時の処方せん料が，今
とです。どうも私も不勉強で知らなかったのです
２点差ですが，これを広げる可能性はありますね。
が，日本の歯科は病院歯科とデンタルクリニック
広げるか，もしくは別の方法をとるかです。どの
は連携がないそうです。一般医療は病々連携，病
ような方法で見直しされるか分からないですけれ
診連携とかありますけれども，歯科の場合はなか
ども，恐らく何らかの動きがあるかなと思います。
なかないということが１つと，医科と歯科の連携
医療材料については，
「引き続き内外価格差の
というのがあまりないのだそうです。日本医師会
是正を進める」とあります。これはどういう意味
と歯科医師会というのも結構別々でやっていらっ
か，内外価格差とは何かというと，外圧です。つ
しゃるということです。ただ，この話が出てくる
まり，心臓カテーテルで使用するカテーテルは，
というのは，患者のADLを考えたとき，パーツと
海外の方が安くて日本は高い。外国から，何で日
して口だけ別のパーツではないということです。
本がこんなに高いのだという意見があり，そのた
76（922）● 2004 年 6 月号
日本病院会雑誌
め是正ということになると下がります。
まり，差益が医療機関に入らないようにしたいと
「医薬品，医療材料，検査等について，市場実勢
いうことらしいです。ですから，これも病院とし
価格を踏まえた適正な評価を進める」とあります。
てはマイナスに働くかなというところです。
市場実勢価格とは，実際の仕入値です。実際にお
先ほど１３
. ％という話をしましたけれども，検体
薬をいくらで買っているかというものですから，
検査を下げるといったら診療報酬のなかですよね。
薬価差益とか，検体検査もそうです。検体検査と
検査料ですから。薬はまた別です。だから，その
いうのは全部自分の病院でなさらないで検査委託
部分で検体検査を引き下げたところをどこか他の
会社に出すでしょうから，１，
０
００円の検査を８
０
０円
報酬にもっていくようなかたちにしていくのかな
で引き受けてくれれば２
０
０円ずつ差益が出ること
という予想となります。あくまでも占いですけれ
になります。これを検査差益と呼びます。ですか
ど。あと，給食も金額を下げるのか，または他の
ら，薬価差益，検査差益，材料差益などは市場実
方法で行うか分からないけれども，いちばん考え
勢価格を踏まえて見直すということで，差益は入
られるのは下げるということです。
れませんよという宣言ですね。もちろん，薬はだ
ですから，皆さん，自分のところの病院で薬で
んだん下がっていてほとんど差益がないような状
何％くらいの収入があって材料で何％くらい，給
況になっていますけれども。ですから，物の評価
食差益はどのくらいなのかというのは，ちょっと
というかたちのものを全然もう認めないというよ
見ておかれた方がよいと思います。また，検体検
うなかたちになってきています。
査がどのくらいの割合を占めているのかというの
先ほど，改定率のことを少し話しましたけれど
を把握していると改定があったときにすぐシミュ
も，平成１５年末の予算の金額を見て，これはやは
レーションができ，どのくらい当院は影響が出る
りマイナスになるだろうなということになったな
のかが分かりますので，その辺のところを検討し
らば，マイナス部分として予測できるのは薬，材
ていだきたいと思います。
料，検体検査だと思います。マイナスの作用が働
くものといってよろしいかということです。もう
１つは，給食です。給食はどこから話が出てきた
３）改革の手順・時期
最後に改革の手順・時期というのがありますが，
かというと，財務省なのです。財務省から出てき
先ほど言った保険者の再編と高齢者医療とかとい
た話が，給食差益です。どうですか。皆さん，当
うのは法律が絡みますから，国会を通さなければ
院は給食差益どのくらいあるかとお分かりですか。
いけないということで，実施は平成２
０年度の実現
食事療養費は１日１，
９２
０円ですよね。だけれども，
を目指すとなっています。ただし，診療報酬体系
特別管理加算として，管理栄養士がいるとか選択
に関する改革については，次期診療報酬改定より
職加算などが入ると１日２，
１
７
０円となります。財
実施としています。ですから，この方針に基づい
務省がいろいろ調べた結果ということで，給食差
て，平成１
６年の改定はすぐに入ってくるというこ
益が１食当たり４
５３円から８
２
０円あるということ
とになります。嫌らしい言葉とかいっぱい入って
です。私の行っている病院でも調べてみたのです
いますね。例えば，
「社会経済情勢の変化」とかで
が，やはり材料は７０
０円くらいとかで抑えて，でも，
すね。
「経済財政運営の方針との整合性」とか。
もちろん調理する人件費がかかります。厨房での
つまり，とにかく日本の景気がこういう状態であ
さまざまなコスト（電気，ガス，光熱）もかかり
るのに，診療報酬だけ上げていくことはできない
ます。そういうものをどのようにとっているのか
よというエクスキューズを最後にきちっと言って
分からないのですが，実際差益はあるとしていま
いるというのがこの基本方針です。
す。これをどうするのか。給食費として下げるの
そのほかに今入っている情報として，西山医療
か，それとも患者負担に持っていくのかです。つ
課長という方が３日前のセミナーで話した内容で
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2004 年 6 月号● 77（923）
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す。あくまでも西山課長が話したというだけで，
ほしいとか，処置で５回以上の消炎鎮痛処置が半
厚生労働省の意見ということではないと断りはあ
額になるが，これも見直しとか減算方式を廃止し
るのですが，何といっても医療課長ですから，そ
てほしいとか，さまざまありましたけれども，支
の発言がちょっと気になっています。特にDPC
出側委員からはこれらを全部のんだら破産すると
のことです。安易に拡大は，軽々しくは拡大でき
の発言もありました。ですから，今のところ先ほ
ないという発言です。そこで「あ，そうか，やは
ど言ったようなプラスに働くかなというかたちで
り予測どおり来年来ないな」と思ったら，最後の
いっている手術の部分はたぶんいくと思います。
発言で，今一生懸命検証していると言っていまし
あと，小児科，小児医療に関しても，たぶんプラ
た。DPCの結果を検証した結果，平成１
６年２月に
スとなるでしょう。これは要望が通るのではない
中医協で一定の結論を得てやるのだけれども，あ
かというふうに思いますけれども，それ以外のこ
くまでも私見だけれど，急性期病院について定額
とについてはマイナスかプラスかによって随分違
払いを伴わないかたちで診断群分類を導入すると
うことになるかなと思っています。非常にたくさ
いう考えを言ったのです。意味が分かりますか。
ん要望が挙がりましたけれども，これはあと１週
定額払いを伴わない。私は意味が分からないので
間くらいたったらいろいろなところの雑誌に出て
す。何度もあちこちにこれを確認していますが。
くると思いますので，ご興味のある方は見ておい
つまり，DRG−PPSのPPSではないというやつで
ていただきたいと思います。
す。そのDRGをDPCにした。でも，出来高で保
それと，DPCの導入により，ある医大では診断
険請求するのかということです。どういう意味で
群分類で最大１３．
７％の増収となったという事例が
おっしゃったのかが分からないのですが，一応そ
あります。昨日もDPCにおいてどこの科がいち
ういう発言がありました。急性期病院については
ばん多いかというようなご質問がありましたが，
定額払いを伴わないかたちで診断群分類を導入す
これは一概にいえないのが，包括評価の対象外患
るということは，レセプトはどうするのか分かり
者の存在です。こういう患者は包括にはしないと
ません。
していますので，どの診療科がいちばん包括が多
もう１つの発言ですが，看護基準が一定以上，
いかというデータはとれていないのです。一応厚
２：１もしくは２．
５：１以上の場合は，定額払いを
生労働省の発表では，
９割が１，
８６
０の診断群分類で
伴う診断群分類を導入しようかなと言っていまし
カバーできるとしています。だから，１
０％の患者
た。難しい言葉ですけれども，つまり，先ほど私
さんは出来高で残ってしまう。ただ，診療科別で
が言った手挙げ方式ですよね。２：１，
２．
５：１以
いってDPCの方が有利に働くか不利に働くかと
上，看護基準が一定以上の場合には診断群分類を
いうデータとしては，腎臓外科，腎臓と皮膚科，
導入する可能性があるというような発言です。も
内分泌科，外科はちょっと不利だということです。
ちろん，中医協を経てからということなので，私
それと，先ほど話のなかでとばしてしまったこ
が先ほど言った予測，当たらずとも遠からずです。
とですが，
「医薬品等にかかる保険適用及び負担
もしかすると，ある程度部分的には入る可能性は
の在り方について検討を行う」という一文があり
あるけれども，全部というかたちにはしないぞと
ました。私は，今回のこの基本方針のなかで，こ
読み取れます。西山課長さんの発言ですから，こ
れがいちばん嫌だったのです。これはどういう意
れはあくまでも私見というかたちでお断りがあり
味かというと，風邪薬，イソジンガーグルなど薬
ました。
局で買える薬が病院に行ったら３割ですむわけで
あと，先日の中医協で，診療側からいろいろな
すが，このような薬を保険からはずすということ
要望が出ました。例えば，安全管理についてです。
です。つまり，あまり命に別状がないような薬を
リスクマネジメントをやっているコストを認めて
病院でもらったとしても１
００％払うという考え方
78（924）● 2004 年 6 月号
日本病院会雑誌
です。もしかしたら負担のあり方まで変える方向
ということが出ています。
医事課のあり方というものの１つの参考として，
でいるのかもしれません。
これは，平成１６年の改定には持ってこないだろ
広告規制の緩和があります。平成１
４年改正医療法
うと思ったのです。入ってくる可能性は，平成１
６
の緩和事項です。皆さんこれ，全部ご存じでしょ
年がどうかということは別にして，今後入ってく
うか。これ，医事課の仕事なのかどうかというの
る可能性は大きいということです。なぜかという
は疑問かもしれません。病院に企画課とか営業課
と，これが入ってくると患者さんの受診動向が変
とかあるとしたら，そちらの仕事なのかもしれま
わると思いませんか。病院に行ってもらっても薬
せん。しかし，この緩和で，今どれだけのことが
局で買っても同じ値段ということにもしなってし
広告できるのか。セカンドオピニオンをやってい
まうと，これは受診動向が変わるかなという気が
れば電話帳に載せられるということです。患者相
して，少し気になるところです。
談窓口を持っているなら，それは広告できる。医
療法でここまで今，緩和されているのです。うち
４）医療提供体制の改革のビジョン案
の病院は広報，広告ということに関してどのよう
次は，診療報酬改定と少しはずれるかもしれま
にとらえて，これらのかたちのものをやっていく
せんが，
「医療提供体制の改革のビジョン案」につ
のか検討すべきことと思います。EBMの推進ス
いてです。これは，基本方針から遅れること１カ
ケジュールも重要です。先日，新聞発表で出まし
月，平成１
５年４月の末に出たものです。先ほどの
たね。EBMはもう一般に発表されているのです。
基本方針とこのビジョン案だけは，ぜひ医事課の
ある病院で新聞にクレームが出たのですが，ある
皆さんには全文読んでいただきたいと思います。
患者さんが（EBMは今，インターネットでとれま
自分の病院が，いったいこれからの提供体制のな
すから）
，自分が受けている治療と違うんですけ
かでどの位置づけになっていくかということに対
れどと先生に，責めたのではなくて，
「先生，私の
して，非常に重要な厚生労働省のレポートという
治療はこのようではないんですね」と言ったら，
ことになります。
その先生が「おれは専門家ではないから分からな
例えば，患者の視点の尊重という項目がありま
い」と言ったそうです。新聞に載ったのですが，
す。また，当面進めるべき施策として日本医療機
私もびっくりしました。皆さん方の病院の先生方
能評価機構の評価は平成１
８年度中に２，
０
０
０病院が
は皆さん見ていらっしゃるかもしれませんけれど
受審するという目標時期を１
６年度中に繰り上げる
も，少なくともEBMではどう出ているのかだけ
としています。EBMのことも入っています。
は，確認していただきたいと思います。医事課と
また，公的病院のあり方にもふれています。公
的病院，民間医療機関，行政機関などの関係者の
しては，そういう情報を医師に提供していくべき
ではないかという気がしております。
協議の場を設置したうえで，医療計画において２
医療安全推進総合対策を踏まえたという事項が
次医療圏における公的病院の連携方策等を進め
あります。医療安全支援センターの設置運営につ
云々として，公的病院等のあり方を根本的に見直
いてですが，ご存じですか。医療安全支援センタ
し，必要に応じ病床数を削減するとあります。厚
ーが平成１５年度より都道府県全部に設置されます。
生労働省がはっきり言ってしまっている。公的病
患者さんの駆け込み寺です。医療に関する患者，
院を削減すると。非常に重要な言葉がいっぱい詰
家族等の苦情・心配や相談に対応するものをつく
まっているものです。
るということです。医療安全支援センターとして
医療の基盤整備として，将来像のイメージとし
すでに設置している県も結構あります。皆さんの
て情報化，電子カルテとかを，当面進めるべき施
県はどうでしょうか。いつできる予定なのか。で
策としては，今はグランドデザインに沿ってやる
きたら，患者さんがそこに行く可能性はあるわけ
日本病院会雑誌
2004 年 6 月号● 79（925）
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です。こういうものができるんだよということも，
疾患の憎悪等一時的に医療必要度が高まる状態を
情報として院内に周知させることは必要ですね。
今，亜急性期というかたちでどうだろうかという
病床の機能分化のイメージですが，一般病床と
ものが中医協に出ました。となると，この亜急性
療養病床というのは，平成１５年８月３
１日付で医療
期医療が決まれば，そこに診療報酬がつくと思い
法で分けられました。でも，医療法には急性期と
ます。ただ，平成１
６年４月にいくかどうかという
か慢性期という言葉はありません。誤解しないで
のは，不明です。でも，一般病床での施設基準で
ください。一般イコール急性期ではありません。
ある３：１で届け出を出しているところは，やは
急性期医療は一般病床の一部ではあるけれども，
りこの方向になると思います。
すべてではないということです。急性期医療の例
西山課長の話に戻るのですけれども，発言のな
として肺炎とか骨折とか出ていますけれども，糖
かに，今回の改正よりも大きな改正が３年後とい
尿病の治療，在宅医療の後方支援などは急性期で
うことです。平成１
６年の改正の２年後ですね。こ
はありませんが，一般病床の位置づけとなってい
れは，実は介護保険と同時期になります。ですか
ます。ですから，医療法では急性期・慢性期とい
ら，医療と介護の境目というか，どのようにする
う言葉が出てこないということです。急性期とい
のかということも含めて，大きな改定になるだろ
う言葉が出てくるのは，唯一診療報酬だけです。
うと言っています。今回の改定が小さいというこ
中医協では，亜急性期の定義が検討されていま
とではないのですが，それを踏まえた準備段階の
す。これは案です。亜急性期医療は，こういった
改定という発言もありました。ですから，全面的
もので定義したらどうだろうかという厚生労働省
にガラッと変わるというのは，私個人的な占いと
案です。ですから決定ではないですが，参考まで
しては３年後（平成１
８年）かなと思うのです。そ
にご紹介しておきます。まず，回復期リハビリテ
のための準備として，手挙げ方式だったり慢性期
ーション病棟の対象疾患，脳血管疾患などですね。
の考え方だったりというようなかたちのものが入
大腿骨・頸部骨折とか廃用症候群で発症後３カ月
ってくる可能性は非常に高い改定ということにな
以内というのもそうです。あの回復期リハの対象
ろうかと思います。いずれにしても，あまりいい
疾患は今までと同じかと思います。回復期リハを
話ではなくて，診療報酬が上がりますよという話
亜急性期とすればです。
ではないのですが，何とか手は打って生き残って
その次に出てきたのが，PT・OTがあまり関与
いかなければなりませんので，そのような部分で
しない内科的な亜急性期というものです。コント
の医事課としてのデータの取り方，医事課として
ロール不良な糖尿病，憎悪と寛解を繰り返す肺炎，
の戦略の持ち方，医事課として，病院が成り立つ
高齢者・慢性疾患患者等の大手術後，インターフ
ために何が必要かという観点から見ていただきた
ェロン治療中の肝炎，人工呼吸管理や投薬量の検
いのです。まだまだ私たち医事課が頑張ってやる
討が必要な神経難病，抗がん剤治療のための定期
べきところは，たくさんあるのではないかなと思
的な入院が必要な悪性腫瘍，憎悪と寛解を繰り返
っております。これで私の話はおしまいとさせて
す血液疾患等，その他というかたちで，急性期か
いただきます。
ら回復あるいは慢性期への移行途上の状態，慢性
80（926）● 2004 年 6 月号
日本病院会雑誌
医事研究会
〈平成１
５年１０月・浜松市〉
DPC 実例報告
特定機能病院における
入院医療の包括評価請求
聖マリアンナ医科大学病院事務部医事課入院係
安藤
あゆ
はじめまして。ただいまご紹介にあずかりまし
した制度です。対象となりましたのは大学病院の
た，聖マリアンナ医科大学病院事務部医事課の安
本院，国立がんセンター，国立循環器センターの
藤と申します。本日このようにたくさんの方々の
８
２病院でした。導入は，平成１
５年４月１日より，
お集まりのなかでお話をさせていただくのは初め
ただし，特別の事情がある病院は１
５年６月３０日ま
ての経験ですので，大変緊張しております。私の
で経過措置がありました。ちなみに，当院は４月
つたない説明でどこまでお伝えすることができる
１日より導入いたしましたが，
４月当初から実施
か大変不安ではありますが，どうぞよろしくお願
したのは私立医科大学協会２
９病院中，当院を含め
いいたします。
６病院，東日本では１７病院中３病院でした。対象
まずはじめに，聖マリアンナ医科大学病院の概
患者は４月１日から一般病棟の入院患者であって，
要などをご説明させていただきたいと思います。
傷病名等が診断群分類に該当するもの。ただし，
当院は，昭和２２年に前身となる東横病院が開設さ
入院後２４時間以内に死亡した患者，治験の対象患
れ，昭和４
６年に聖マリアンナ医科大学として開学。
者，臓器移植患者の一部，高度先進医療の対象患
昭和４９年に聖マリアンナ医科大学病院として，開
者は省かれます。
院されました。場所は東京都，横浜市とも隣接し
では，DPCによる包括医療では，診療報酬の算
た所にあり，そちらからも大勢の患者さんがみえ
定はどのようになっているのかと申しますと，診
られます。また，救命救急センターもありまして，
断群分類による１日当たりの包括評価を原則とし
３次救急まで対応可能な地域救急の中核施設でも
た支払い方式でして，診療報酬は包括評価の部分
あります。
と出来高の部分を合わせたものになります。包括
大学病院の概略ですが，外来患者数は１日平均
評価部分は，診断群分類ごとの１日当たりの包括
約２，
３００名，入院患者数は１日平均約１，
０
０
０名です。
評価と医療機関別係数による評価・調整の部分で，
病床数は１，
２０
８床，２：１看護体制で医師数は４
６
２人，
具体的には入院基本料，検査，画像診断，投薬，
診療科目は２７診療科，平成１
５年８月現在の紹介率
注射，および１，
０
０
０点未満の処置料が該当し，ホス
は，おかげさまで３
９．
１
９％です。
ピタルフィー的な要素が強いものといえます。で
１.診断群分類と，包括評価の保険請求について
は，出来高部分はといいますと，医科点数表に基
づいた評価で，手術料，麻酔料，先天異常の処置
さて，本日は「DPCの実例報告」ということで
料，心臓カテーテル法による検査，内視鏡検査，
すが，最初にDPC，Diagnosis Procedure Combi-
診断穿刺検体採取，指導管理料，リハビリテーシ
nation，診断群分類の導入ということから簡単に
ョンなどが該当し，ドクターフィー的な要素とい
ご説明させていただきたいと思います。これは，
えます（スライド１）
。
特定機能病院の機能を適切に評価し，良質で効率
包括評価の範囲というのは，診断群分類ごとの
的な医療を提供する観点から，診断群分類を活用
１日当たりの点数×医療機関別の係数×入院日数
日本病院会雑誌
2004 年 6 月号● 81（927）
医
事
研
究
会
Ｄ
Ｐ
Ｃ
実
例
報
告
︱
︱
特
定
機
能
病
院
に
お
け
る
入
院
医
療
の
包
括
評
価
請
求
で決まります。診断群分類ごとの１日当たりの点
診療報酬の算定方法１
数につきましては，在院日数に応じて３段階に逓
診断群分類による１日当たりの包括評価を
†‡ˆ"#%
‰
原則とした支払い方式
Š‹!h$ŒŽ
減されております。入院初日から，２
５パーセンタ
イル値までは平均点数に１
５％を加算したもので，
✔✔✔✔✔,
平均在院日数を超えてからは，前日の点数の８
５％
✔✔✔R
の算定となっております。入院期間が著しく長い
u@AB

✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔‘’“"#%
場合，診断群分類ごとに見て平均在院日数から標
✔✔✔R@AB
準偏差の２倍以上入院した場合は特定入院期間と
✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔‘”&•’†–—Ž$
いうかたちになりまして，在院日数から標準偏差
スライド１
の２倍を超えた日から出来高による算定になりま
診療報酬の算定方法２
✔
す（スライド２）
。
次に，医療機関別係数については，機能評価の
•
係数と調整係数を合わせたものになります。機能
医
事
研
究
会
✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔†‡ˆYyz
!
"#$%&
✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔
評価の係数は入院基本料などを係数化したもので，
*,+
入院時医学管理加算０．
０１
０
３，紹介外来加算０．
０
２
５
７
*
✤()
+
などとなっております。加算だけかと申しますと
✤()
@
A
B
そうではなくて，例えば２：１看護配置を満たさ
Ｄ
Ｐ
Ｃ
実
例
報
告
︱
︱
特
定
機
能
病
院
に
お
け
る
入
院
医
療
の
包
括
評
価
請
求
ない場合はマイナスの加算，０．
０
１
８
４のマイナスに
なります。調整係数は，診断群分類ごとによる包
-./
-.;
0✥(23456789:
0<=>:
スライド２
括評価にかかわる医療費が平成１４年の７月から１
０
✔C
診療報酬の算定方法３
月の医療費の実績に等しくなるように，各医療機
関ごとに設定されています（スライド３）
。
•
ここで，包括評価の算定のイメージを１つ例を
挙げてご紹介したいと思います（スライド４）
。
例えば，胃がんで３０日間の入院をした場合，診断
群分類番号が０６
００２
０３×０１
０
０
０×という番号は，胃
の悪性腫瘍で開腹全摘術，処置および副傷病名が
ないという分類になります。こちらの１日当たり
の点数は，入院期間Ⅰ未満というのが先ほどの２
５
•
7D3E
✔✔✔✔F✢✔✔HIJK✦✣.✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔"NNO
“
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✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔HUVWXYZ[\]^Y_`abcdefgh
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-.;qr
K✥✬qr KQxQ"QP
"OtCT&
✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔w‚✔
KK✦✣.&✔✔✔0 OnPn&✤✧:u0 O"p &✤✧:
✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔|}~A✔
KQxQ Np
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✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔ {"žŸ `‰j$¡gŽK ¢QxQ"tC
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"xQNQp
✔✔✔✔✔✔™✔yz
✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔yz
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K !†­
✔YYY✔pNO CT&"xQNQp,pnOQT"&
K @AB✔YY✔pTO"Tn&0H\]^a:
スライド３
診療報酬の算定方法４
✔C
類だと決まっていて，点数は２，
９
３
９点，入院期間の
Ⅱ未満というのは１５日目から２８日目までで，１日
てから出来高までは１日１，
８
４６点という算定にな
っています。これで３
０日間仮に入院したとします
と，計算式は，２，
９３９点の１
４日間と２，
１
７
２点の１
４日
間，１，
８４
６点の２日間を足したものになりまして，
７５，
２
４６点になります。
•
PQ&
KRS✔QTQQ QPQ"QQQ
✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔HUVWXYZ[\]^Y_`abcdefgh
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KR*vweS
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✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔yz
✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔|}~A
✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔€‚ƒ„
{"xQ CN
{QxQ Np
{QxQQQN
✔YYY✔pNO CT&"xQNQp,pnOQT"&
K @AB✔YY✔pTO"Tn&0H\]^a:
ないのですが，とある大学病院の医療機関別係数
82（928）● 2004 年 6 月号
7D3E
✔✔✔✔F✢✔✔HIJK✦✣.✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔"NNO
K
例えば，うちの病院を例に出さなくて申しわけ
PQ&
✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔
✔✔✔✔✔
"#%&
KRS✔QTQQ
QPQ"QQQ
パーセンタイル値までですが，１
４日間までこの分
２，
１
７
２点，入院期間のⅡ以上，平均在院日数を超え
?-.
日本病院会雑誌
スライド４
が１．
０
５０７だったとします。この内訳は，調整係数
®¯²µ
診断群分類番号の構造
が１．
０２
４５，こちらに紹介外来加算と診療録管理体
制加算を足して，１．
０
５
０７という係数になりました。
では，この算定の包括評価の部分というのは，３
０
日間の定数７５，
２４
６点×病院の医療機関別係数です
®¯°\✤✧±‡%²¤¡³bq´‡«g²µ†g¶·
Žˆ¸
È
ÉÊË
から１．
０
５０
７で，７
９，
０
６１点になります。胃の全摘の
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C±
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À
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±
"±
"±
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¹
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a
"±
"±
手術をしていますので，仮にこれが７
６，
１
６
９点だと
スライド５
した場合，合計で１５
５，
２
３
０点になります。このよ
うに，同じ診療内容で同じ日数入院しても，最後
患，MDCの０２は眼科系疾患，MDCの０３は耳鼻咽
にかける医療機関ごとの係数が違うので，診療報
喉科系疾患などに大別されています。次に，傷病
酬の点数に違いが出てきてしまうことがお分かり
番号，入院目的，年齢，手術，処置などが入ります。
いただけるかと思います。
副傷病名，重症度などによって分類が分かれてい
次に，診断群分類についてですが，診断群分類
ます。今回の包括評価の基礎となる診断群分類は，
は入院患者の分類方法で，もともとは患者ごとの
専門家による検討と特定機能病院から収集した診
医療資源の使われ方を比較するための枠組みです。
療録，診療報酬明細書のデータに基づいて開発さ
日本においては平成１
０年１
１月から，国立病院など
れたものとうかがっています。診断群分類は５７５
１
０病院で診断群分類を活用した１入院単位での包
疾病，
２，
５
５
２分類ありまして，今回の包括評価の対
括評価の施行が実施されています（スライド５）
。
象となったのは，そのうちの１，
８６０の分類でした。
診断群分類は１
４桁により構成されておりまして，
スライド６が，診断群分類番号をつける樹形図
まず，こちら１番目，メジャー・ダイアゴヌステ
と呼ばれるものです。MDCの０
６という番号で，
ィック・カテゴリ，MDCと呼ばれる１
６の主要診断
消化器系，肝臓，胆道，膵臓疾患の主要診断で急
群で疾患分野ごと，例えば，MDCの０
１は神経系疾
性膵炎という病名を例に持ってまいりました。ま
ìíî
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スライド６
日本病院会雑誌
2004 年 6 月号● 83（929）
医
事
研
究
会
Ｄ
Ｐ
Ｃ
実
例
報
告
︱
︱
特
定
機
能
病
院
に
お
け
る
入
院
医
療
の
包
括
評
価
請
求
ず，傷病名の急性膵炎，その次の手術のありなし
で分かれまして，処置，副傷病名など，樹形図の
下の定義告示によって分類が分かれてまいります。
医
事
研
究
会
Ｄ
Ｐ
Ｃ
実
例
報
告
︱
︱
特
定
機
能
病
院
に
お
け
る
入
院
医
療
の
包
括
評
価
請
求
２.包括評価導入の取り組みについて
さて，当院における包括評価導入の取り組みに
病名は定義告示によってICDコード表示，手術，
ついてお話しさせていただきます。まず，平成１４
処置に関しましては医科点数表のKコード等の表
年４月より，厚生労働省による打ち合わせ会の通
示，副傷病名も，ICDでコーディングされたもの
知があり，担当者が出向いて聞き取り調査などが
をそれぞれ使うことになっています。
月２，３回開かれました。平成１４年７月から１０月
例えば，１つ例を挙げて考えてみますと，Kの８
５
までは，診療データの調査が実施されました。ス
というICDコードは急性膵炎になるのですが，こ
ライド８は診療情報入力票とありますが，実際の
れで手術を例えばKの６８
７の（２）
，内視鏡的乳頭
包括調査用紙になります。当院では，医師が病名，
切開術，胆道砕石術を伴うものの手術を施行した
手術情報，補助療法，化学療法，インターフェロ
場合，図でいうと手術がありなしがきて，ありに
ン注射などを用紙に記入したものを医事課で記載
なって，その他の手術のところを選ぶのですが，
もれがないかどうかを確認し，ICD−１０のコーデ
あった場合，中心静脈という処置も定義告示され
ィング等して，エクセルで入力したものを厚生労
ていますので，中心静脈をやった場合というのは，
働省へ提出いたしました。調査は，７月から１０月
０
６０
３５０
３×９
７１×××で実線で囲まれた包括の分
の退院患者さんを対象に行われました。この調査
類になります。同じ手術をしても，中心静脈注射
は，平成１
５年も行われています。
等の処置がなかった場合というのは，点線が囲ん
この調査の段階から医師にとって，医療資源を
でありますように，診断群分類としての番号はつ
最も投入した傷病名というのが難解だったようで
くのですが，今回の包括調査の対象となる分類に
す。厚生労働省によれば，入院患者の入院期間全
当てはまらないため，中心静脈等がなければ出来
体を通してみて治療した傷病のうち，最も人的・
高の算定となることになります。
物的医療資源を投入した傷病ということになって
スライド７が診断群分類表になります。先ほど
いますが，例えば外科で入院をして手術，そのあ
の樹形図でもお分かりいただけるかと思いますが，
と併存後疾患があった糖尿病の治療などがあり，
米国のDRGはMDCの主要診断分類のあとに手術
そちらの方で長く入院をした場合ということなど
の有無で分かれていくようになりますが，日本の
兼科がある場合は，医療資源を１つに絞るという
DPCは主要診断分類のあとに，傷病名で分かれて
ことが大変難しいというケースもありました。
いくようになります。この傷病名というのは，医
平成１
４年１
１月に病院内に包括医療準備委員会が
療資源を最も投入した病名ということになってい
設置されました。メンバーは副院長および内科系
ます。そのあとに，医科点数表による手術，処置
医師２名，外科系医師２名，医療情報処理課より
などの決められたものによって，それぞれ入院期
２名，病歴部より診療情報管理士を１名，医事課
間の２５パーセンタイル値等決められており，それ
２名の計１
０名で構成され，月に１，
２回集まって，
に応じて，
１日ごとの包括の点数が決められてい
システム構築に向けて活動を始めました。
ます。また，それぞれの分類で特定入院期間も決
院内の説明会は，厚生労働省の担当官をお招き
められていて，いちばん上の分類（番号６
５
２）です
して２回行われました。１度目は平成１
４年５月で，
と，４
２日間は包括の分類ですが，この翌日，４
３日
包括調査に向けて包括医療の概略などについてご
目からは出来高の算定になります。
説明をいただき，
２度目は平成１５年３月に，実際
の導入や制度について詳しいご説明をいただきま
した。説明会は全医師，看護師，コメディカルな
ど，全職員対象でした。実際に現場で入力を担当
84（930）● 2004 年 6 月号
日本病院会雑誌
診断群分類表
•
-.✜✢
45
6789:45
✩✥ ✣✩✣✣✥✣✦✣✥✣✣✣
✩✦ ✣✩✣✣✥✣✦✣✥✣✣✤
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✦
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✥'✤✧✥
✤'✫✥✤
✦
✥✦
✧✩
✦'✤✩✥
✥'✦
✥'✣✣✥
✪✪
スライド７
平
成
１
４
年
度
包
括
調
査
用
紙
スライド８
日本病院会雑誌
2004 年 6 月号● 85（931）
医
事
研
究
会
Ｄ
Ｐ
Ｃ
実
例
報
告
︱
︱
特
定
機
能
病
院
に
お
け
る
入
院
医
療
の
包
括
評
価
請
求
していただく医師には，トライアル期間を１カ月
ました江藤の方から後ほど詳しくご説明させてい
準備しました。入力方法や診断群分類などの細か
ただきます。概要について，簡単にご説明させて
い説明は，入院診療委員会，また，返戻や査定に
いただきます。まず，各病棟またはカンファレン
ついて医師と話し合われる保険審査会議などで，
スに専用LANによる端末２台とプリンタ１台が
平成１４年の５月ごろより始めるようにいたしまし
設置されました。基本ソフトとしては，ファイル
た。患者さんに向けての院内掲示，パンフレット
メーカープロの採用が決定されました。医療情報
などは，厚生労働省の通達が遅く，
３月に入ってか
処理室内に専用サーバーを設置し，そちらのサー
らの作成になりました。
バーより医事システムへのデータの取り込みが可
システム構築の命題としましては，当院では平
能になり，その結果，包括請求のための診断群分
成１
６年３月に次期システムへの移行を予定してお
類番号とICD−１
０コードの決定がされるようにな
りまして，そちらのシステムへのデータ移行が可
り，同時に，退院のサマリー作成とDPC情報を得
能なこと，また，毎年行われる包括調査における
ることができるようになりました。
支援システムの検証ができること，これらを踏ま
医
事
研
究
会
Ｄ
Ｐ
Ｃ
実
例
報
告
︱
︱
特
定
機
能
病
院
に
お
け
る
入
院
医
療
の
包
括
評
価
請
求
このシステムにおける各部門の役割としまして，
えて，調査票に近いかたちで画面の構成イメージ
医師は，臨床およびDPCの提供，退院サマリーの
の作成と提案がなされました。また，カルテとの
作成，医療情報処理室は包括評価システムの運用
整合を図るために，退院時サマリーもそちらから
管理，ハード・ソフトと作業の流れの管理，病歴
作成できるようなシステムの考案がなされました。
部は，退院サマリーとDPC情報のコーディングチ
OSとしましてはWindows，Mac両方対応可能に
ェック等データの質の管理，医事課は，決定され
し，医師が個人のパソコンでデータの入力が可能
たDPCのあとの退院会計とレセプト作成および
なように考えられました。
提出責任を負うことになりました。
次に，包括評価システムについてですが，シス
テムの内容につきましては，実際の設計に当たり
包括請求の運用手順
スライド９
86（932）● 2004 年 6 月号
日本病院会雑誌
患者さんの入院中につきましては随時入力の変
３.当院の包括評価保険請求について
更・修正は可能です。患者さんの退院指示をオー
スライド９が，包括評価システムの画面のイメ
ダー端末で入力する前にこちらの情報を間違いが
ージになります。包括請求の運用手順についてご
ないかどうか確認していただいて，退院日前日の
説明させていただきたいと思います。まず，入院
午後３時までに診断確定ボタンを押していただく
を決定した医師が入院の契機となった傷病名，い
ようになります。そのあと，退院後変更があれば，
わば入院時の病名というのをこの画面ではなくて
医事課へご連絡していただくことになっています。
オーダー端末の画面で入力します。入力した病名
患者さんの退院日になりまして，診断確定が基
は，包括評価システムへ反映されるようになりま
本的に入っていれば会計処理は実施できます。こ
す。医事のデータから患者さんの氏名と住所等の
の医師の診断確定の指示を得て，医事課は請求書
情報，診療科名や主治医師等も入力してあれば転
作成に入ります。診断確定入力後の診断群分類の
送されるようになります。入院が確定したあと，
変更等は，レセプトや請求書には反映されません。
包括評価システム画面が開きます。まず，医師は
診断群分類情報リストというものになって出力さ
入院の契機となった病名のICD−１
０のコーディン
れます。このリスト（スライド１０）は，医師が包
グ，病名の横の検索ボタンを押していただくと数
括評価システム画面で更新や診断確定のボタンを
字が入るようになります。その次に，医療資源を
クリックすると，医事課に出力されるようになっ
最も投入した傷病名，また，予定される手術や処
ています。このリストが出力されることによって，
置などを入院診療計画書の作成に基づいたかたち
医師の入力を医事課は確認することができます。
でとりあえず入力をしていただいて，更新のボタ
診断群分類，区分などが表示されておりまして，
ンを押していただくと左上に診断群分類の１
４桁の
この分類に到達するために医師が情報として選ん
数字が入ります。こちらが仮のDPCというかた
だ医療資源を最も投入した病名，併存症，手術，
ちになります。
処置，副傷病名などが表示されています。こちら
診断群分類情報リスト
スライド10
日本病院会雑誌
2004 年 6 月号● 87（933）
医
事
研
究
会
Ｄ
Ｐ
Ｃ
実
例
報
告
︱
︱
特
定
機
能
病
院
に
お
け
る
入
院
医
療
の
包
括
評
価
請
求
医
事
研
究
会
Ｄ
Ｐ
Ｃ
実
例
報
告
︱
︱
特
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機
能
病
院
に
お
け
る
入
院
医
療
の
包
括
評
価
請
求
の併存症４番の前に＃マークが入っているのがお
ていただくようにお願いしています。仮レセプト
分かりいただけますでしょうか。こちらの＃マー
の前にエラーリストが出力されますので，こちら
クは，いちど更新ボタンで押して医事課に情報を
でチェック項目を確認し，医師に入力を依頼する
送ったあとに医師が変更したものがあった場合，
ようにしております。
例えば分類ですとか入院区分や診療目的等を医師
スライド１１がレセプト前に使われる包括情報チ
の方の画面で修正をした場合に，ここが修正され
ェックリストというものになります。先ほどの診
ましたよというところに表記されるようになりま
断群分類情報リストは，医師が包括評価システム
す。
で入力したものが表示されますが，こちらは医師
次に，包括医療の保険請求の流れですが，当院
が包括評価システムで入力したものが医事課に送
は当月請求を包括導入前もやっておりまして，包
信されたものを表示していますので，レセプトの
括導入後もその姿勢は変わっておりません。まず，
記載に必要な項目のもれもチェックできるように
レセプトの院内審査は月２回実施，
１回目は２
０日
なっています。例えばこの分類で，何日までだと
前後の締めで，退院患者さんのみが対象です。２
何点というのも分かるようになっていますので，
回目は翌月の１日締めで，２０日以降の退院患者お
入院日から計算して，この人は分類は出来高にな
よび月またぎで入院中の患者さんの分が出力され
ってしまっているなとかいうのも分かるようにな
ます。入院中で月またぎの患者さんに関しては，
っています。入退院情報というところにあるので
２回目の検閲をめどにDPCの確定を一時入力し
すが，こちらの場合はクエスチョンマークがつい
包
括
情
報
チ
ェ
ッ
ク
リ
ス
ト
スライド11
88（934）● 2004 年 6 月号
日本病院会雑誌
医
師
検
閲
用
レ
セ
プ
ト
︵
一
枚
目
︶
医
事
研
究
会
スライド12
医
師
検
閲
用
レ
セ
プ
ト
︵
二
枚
目
︶
スライド13
日本病院会雑誌
2004 年 6 月号● 89（935）
Ｄ
Ｐ
Ｃ
実
例
報
告
︱
︱
特
定
機
能
病
院
に
お
け
る
入
院
医
療
の
包
括
評
価
請
求
ていますが，例えばレセプトの記載には，予定入
院か緊急入院かの区分を必ず出すことになってお
医
事
研
究
会
Ｄ
Ｐ
Ｃ
実
例
報
告
︱
︱
特
定
機
能
病
院
に
お
け
る
入
院
医
療
の
包
括
評
価
請
求
す。
先ほどのレセプトの２枚目，続きの部分ですが，
ります。こちらの入力がない場合はこういったマ
こちらの方に退院時の処方，出来高分として包括
ークで表示されますので，医師に連絡をして入力
のレセプトでも請求できる分として退院時の処方
を依頼するようにしています。この場合は，内視
とか，ちょっとここには載っていませんが，内視
鏡的胆道ステント留置術の手術を選んでいますけ
鏡の検査や心臓カテーテル法による検査なども載
れども，手術情報がこちらに入っていませんでし
っています。それらに対応する病名がすべてない
たので，そちらの入力をしてくださいというメッ
と査定の対象となりますので，
１つ１つ必ずチェ
セージになります。また，実際に医事課の方で手
ックして，病名の追加を医師に依頼したりするこ
術伝票等入力をしたものが医事会計情報として出
とがあります。
力されるようになっています。例えばひと月中に
スライド１
４が提出用のレセプトになります。先
２つ手術をして，先生がどちらの手術で分類を選
ほどもお話ししましたように，包括医療が導入さ
んだかというのも分かるようになっています。
れましても当院では基本的に当月請求を行ってお
前ページのスライド１
２，１３が，医師の検閲に使
りますので，もしも月またぎで入院中にDPCの変
われる院内の仮レセプトです。提出用の包括レセ
更があった場合，というのは，例えば手術をしな
プトと，包括されてしまう部分（基本料・投薬料・
い予定で入院された方で，翌月になってやはり手
注射料・入院料・検査・その他）が比較できるよ
術の分類になってしまったというような場合には，
うな構造になっているものです。例えば，これで
レセプトは提出してしまっているので，退院の月
見ると，包括されてしまった部分というのは（包
に前月の分にさかのぼって調整することになって
括分点数欄）
２
５，
９８１点でした。実際にDPCで請求
います。当院ではレセプトの提出後に，毎月１度
する場合に，９月分の請求分は３
０，
８
５
７点になりま
入院中の患者さんに対して定時請求として１カ月
提
出
用
レ
セ
プ
ト
スライド14
90（936）● 2004 年 6 月号
日本病院会雑誌
分の請求を行っています。こちらもレセプト請求
出来高・包括レセプト件数比較
後変更があれば，退院されていれば退院月の調整
になるのですが，入院中の患者さんの定時請求は，
必ず当月のレセプトとイコールになるように，定
時請求書の出力前に細心の注意を払って確認をす
るようにしています。
✥✣✣
✤✣✣
✥✣✬✬
✤✬
✤✫✩✦
✥✣✣✣
✥✣✫✬
✤✥✤✤
✤✤✩✤
!"
#$
✤✣✣✣
４.当院の包括請求導入後の変化について
✫
✥
✧✩✩
✧
✣✣
スライド１
５が，４月以降の出来高と包括レセプ
✣
トの件数の比較になります。棒グラフの左側が出
来高，右側が包括です。４月は半分くらいずつの
スライド15
割合でしたけれども，月を追うごとに包括のレセ
プト，右側の部分が増えているのがお分かりいた
医
事
研
究
会
だけるかと思います。７月と８月に関しましては
ほぼ同じような割合で，出来高のレセプトが２
０％
平均在院日数推移
くらいずつ残ってしまっていますが，これらは
１，
８６
０の診断群分類に当てはまらなかったもの，
また，自賠，治験や高度先進医療の分などで，今
後も出来高のレセプトに関しては診断群分類等の
見直しがない限りは，これ以上減っていくことは
✥✩✧✪
✥✩✣✣
✥✫
✥✧✣
✥✧✥
✥✧✫✬
✥✧✣✣
✥✧✩
✥✧✦
✥✧✥✤
✥✦✧✥
✥✥✬✤
✥✦✧
在院日数を短縮させることを目標に実践してきて
✥✥✪
✥✥✤✤
✥✥✦✦
✥✤✬✣
✥✤✥✪
✥✣✪✬
✥✤✣✣
✥✣✬✬
✤✬✪✫
✥✣✣✣
✤✦
✤✬✬✩
✤✬✣✩
✥✣✣✬
✤✧
✤✬✣✣
✤
✤✫✪✫
✤✫✣✣
おり，今回の包括の導入によって弾みがついたか
✥✥✧✬
✥✥✦✩
✥✥✣✣
成１
３年度から看護部などの協力を得まして，平均
✥✧✣
✥✧✤✤
✥✥✬✫
次に，平均在院日数についてですが，当院は平
✥✧✤
✥✣✣
✥✦✣✣
ないのではないかと考えております。
✥✪✣✣
✤✪✣✣
✧
たちになっております。いちばん上が平成１
３年で，
✩
✪
✫
✬
✤✣
✤✤
✤✥
いちばん下が平成１
５年の実績になります。８月ま
✤
✥
✦
スライド16
でのデータしかお持ちできませんでしたが，８月
は１８．
７８，９月はもうちょっと下がっているのでは
ないかという感じになります（スライド１
６）
。
査定率
次に査定率ですが，スライド１
７は１次査定の査
定率の表です。今日お集まりの病院の皆さま方に
✤✣
お見せするのはちょっと恥ずかしいデータではあ
ということは事実です。
✣✪✧✬
✣✫
るのですが，平成１
４年度に比べますと，かなり相
対的に平成１５年度の方がぐんと下がってきている
✣✫✦✦
✣✬
✣✪
✣✩✤✧
✣✩
✣
.
/ ✣✧
0
✣✦
✣✩
では，次に返戻率につきましては，平成１
５年度
の方が高い割合になっております（スライド１
８）
。
✤1
✣✫✥
✣✫✥
✣✦✩✤
✣✦✦✬
✣✥
✣✤✬✫
✣✤
✣✣
✤✧1
✣✪✦✧
()
*)
+)
,)
-)
原因として考えられますことは，当院では病歴部
によるICDのコーディング等の確認をサマリーで
日本病院会雑誌
スライド17
2004 年 6 月号● 91（937）
Ｄ
Ｐ
Ｃ
実
例
報
告
︱
︱
特
定
機
能
病
院
に
お
け
る
入
院
医
療
の
包
括
評
価
請
求
行っておりますので，患者さんの退院後にコーデ
返戻率
ィングの不適当などによるレセプトの取り下げ依
頼というのが増えてしまったためと考えておりま
す。
まとめとして，良い面として挙げられると思い
ますが，包括の導入前と導入後でどう変わってき
たかということでは，医師や看護師，コメディカ
ル等のコストの意識が上がったということが１番
に挙げられるのではないかと思います。その結果
として，当院では後発医薬品採用への糸口となり
スライド18
ました。現在では投薬・注射，かなりの数の後発
医
事
研
究
会
Ｄ
Ｐ
Ｃ
実
例
報
告
︱
︱
特
定
機
能
病
院
に
お
け
る
入
院
医
療
の
包
括
評
価
請
求
医薬品を採用いたしております。また，先ほどの
して２
０５，
７
０３点，出来高だったら２
３５，
０
４６点の点数
グラフでお見せしましたように，平均在院日数短
がとれた方でした。この症例だけではないのです
縮への弾みともなりました。当院の場合は，退院
が，全般的に救命の入院料は高く設定されている
サマリーともシステムをつなげたので，退院サマ
のですが，入院してすぐに重篤な状態をケアする
リーの早期提出ともなっています。
ために，高額の医薬品ですとか血液製剤やCTや
次にまとめの２番としては，ちょっとマイナス
MR検査などを頻回に行わなければならないため
要素かなという感じのものですが，材料費，心カ
に，どうしても包括点数を上回ってしまうという
テなど高額なものを使用した場合や，入院日数が
現実もあります。
極端に短期の場合などは，出来高に比べてマイナ
当院では，幸いにして調整係数や在院日数の短
スとなってしまうことが多いようです。例えば，
縮もあり，前年度の実績は今のところは若干上回
一例を挙げますと，４
０代の男性で心室頻拍，頻脈
っているかたちになっています。ただし，今お話
性の不整脈で検査入院をされた方がおりました。
ししたようなケースによって，出てしまうマイナ
左右両方の心カテを実施し，
５日間入院をされた
スの部分というのは，とても大きなものがありま
方で，DPCで計算して４
２，
９
８
３点でした。これを３
す。ただ，そういうケースがなくなるということ
月 以 前 の 出 来 高 で 考 え た 場 合 だ と８
７，
２
４
３点。
も大学病院の性格上はありえないと思われますの
４
５，
０
００点近く，出来高の方が高かったという場合
で，やはり診断群分類の見直しは，必要であると
がありました。原因としては，両側の心カテ，診
考えます。また，レセプトを提出したあとに，先
断ぺーシング，期外刺激誘発試験等の計算などの
ほどの返戻ですが，DPCを変更せざるをえなくて
加算をいくつかとっている場合です。そういった
取り下げが平成１
４年度に比べて増えてきていると
加算は出来高として請求ができるのですが，検査
いうのも事実です。これは，ICD−１０に病名をコ
の内容として，１つ１
０万円もするような電極をい
ーディングすることがいかに難しいかということ
くつも使わなければならずに，高額になってしま
だと思います。今回使用されているMEDISによ
い，加算を上回ってしまったためと考えられます。
るコーディングに，あまりなじみがなかったとい
もう１つ，救命入院など重篤なケースはマイナ
うことと，臨床病名に慣れていたので，ICDのコ
スになることが多いということも実感いたしまし
ーディングされた病名に不慣れで，現場に混乱が
た。例えば，４０代の女性で救命センターに緊急入
あるためかなと考えます。
院，頻脈性不整脈で経皮的心肺補助法の手術をさ
れていて９日間入院をされた方で，残念ながらお
亡くなりになってしまった場合，DPCで計算しま
92（938）● 2004 年 6 月号
５.今後の課題
今後の課題として，現場での経験をもとに私な
日本病院会雑誌
りに考えておりますのが，まず，
１番目として，請
を講師としてお招きいただいた協会の皆さまにも
求内容に関する患者側からの問い合わせに対する
感謝いたしております。本日はご清聴ありがとう
説明方法です。今のところ，当院におきましては
ございました。
医療費の明細や診療費の計算方法等について，患
者さんからお問い合わせはありますけれども，ト
質問 私ども今まで出来高払いでやっていたわ
ラブル等はありません。けれども，今後医師と連
けですけれども，DPCは対岸の火事というような
携をして，事前の打ち合わせなどを徹底させてい
とらえ方で，実際に説明をうかがうのは今日が初
くことが必要になってくるのではないかなと考え
めてです。安藤さんの説明のなかで，
「医師が」と
ています。
いう言葉が大変多く出てまいりました。
「医事課
また，
２番目に，医事の側から医師に対して，診
が」という言葉が非常に少なかった。それで，医
断群分類に関する情報を提供するということです。
事課の仕事がだいぶ変化したのではないか。それ
これは，提供することによって包括評価の請求に
と，医事課の職員がどういうかたちで減ったのか。
対する医師の認識をより一層高めていく必要があ
今までどおりだったのか。それから，減らないと
ると考えております。
したら，医事課の職員の仕事が変わったのかどう
３番目としまして，病歴部との連携強化が挙げ
られます。先ほどお話ししましたように，ICDの
か。そこら辺をちょっと教えていただきたいので
すが。
コーディングについて専門的なアドバイスを受け
安藤 すみません。先ほどお話ししようと思っ
たりすることで，医事課職員もレベルアップを図
て原稿にも書いてあったのですが，ちょっと忘れ
っていくことが必要であると感じています。
ました。どちらの病院もそうかとは思いますが，
また，病院間の情報交換につきましても重要と
レセプトを出力したあとにレセプトの内容等のチ
思います。私立医科大学協会にとっても，DPCに
ェックを必ずされていると思うんですね。それに
関する包括医療というのは大きな問題でして，協
かなりの時間をさいているのが現実だと思います。
会主催の研究会や，また，神奈川県内の私立医科
包括請求ではあっても，きちんとしたレセプトを
大学病院で構成しております医療事務研究会とい
つくるためのチェックというのは，先ほどお話し
うのも毎月開かれております。そういったなかで，
しましたようにチェックリストなどで穴をあけな
査定などの審査の傾向，患者さんへの対応，医師
いようなかたちで網羅されています。ですから，
との連携等について，今後情報交換を重ねていき
レセプトのチェックということに関してのみ絞っ
たいと考えています。
ていえば，医事課の負担はかなり減りました。
当院は４月から導入いたしましたが，前年度か
ただし，包括になってしまったとはいえ，当病
ら調査や説明会等，数回にわたって行われました。
院の場合はフルオーダーではありませんので（投
けれども，実際の細かい運用ですとか細かい決ま
薬，注射，血液検査等はオーダーですが）
，レント
りとかにつきまして厚生労働省の決定がありまし
ゲンやリハビリ，手術，処置，病棟のコスト等は
たのは，ぎりぎりの２月後半，
３月以降でした。
全部手入力になっています。そういった面もコス
私自身，今までの保険請求と全く異なった請求方
ト管理の分からも包括だから打たないというので
法でしたので戸惑いを感じ，現在も試行錯誤しな
はなくて，今までどおりの入力をさせていただい
がら仕事をさせていただいているような現状です。
ています。ですから，逆にいえば，チェックする
今後，DPCの包括評価が広まっていくことは必須
項目が増えているというのが実際のところなんで
と考えますけれども，本日お集まりの皆さま方の
すね。先生にレセプトを提出するときは，ある程
今後に少しでもお役に立てれば光栄です。保険請
度こことここを見てくださいという重点を置いた
求に関してもまだまだ未熟な私ですが，こんな私
かたちでご案内をしなければいけないので，例え
日本病院会雑誌
2004 年 6 月号● 93（939）
医
事
研
究
会
Ｄ
Ｐ
Ｃ
実
例
報
告
︱
︱
特
定
機
能
病
院
に
お
け
る
入
院
医
療
の
包
括
評
価
請
求
ば手術を２つ当月にしている場合ですとかは常に
それで，DPCにできない，出来高払いでやって
コスト意識を持って包括の分類のチェックもして
いる診療科があると思いますけれども，主に何科
います。そういったなかで試行錯誤しながらやら
が多いのでしょうか。
安藤 当院の場合は精神科の病棟がありますの
せていただいているような状況です。
包括になれば，医事課職員は確かに減るだろう
と当初はだれもが思いました。でも，実際に現場
Ｄ
Ｐ
Ｃ
実
例
報
告
︱
︱
特
定
機
能
病
院
に
お
け
る
入
院
医
療
の
包
括
評
価
請
求
るところもそうだと思います。
で働いている私たちから言わせていただくと，作
質問 それは，いってみればICD−１０にのらな
業的には減っていないです。今までは医師もレセ
いコード，つまり厚生労働省が持ってこられない
プト等に手で書いてくればすんだものが，コンピ
というふうに考えてよろしいのでしょうか。
ュータで入力しなければいけない。うちの病院の
医
事
研
究
会
で，そちらは出来高です。あと，結核病棟とかあ
安藤 そうではなくて，一般病棟に入院してい
先生方はとても協力的です。協力的ですけれども，
る患者さんということになりますので，今，神経
やはり日々の診療がどうしてもメインになってし
科といったのは病棟が違うというお話なのですが，
まいますので，具合の悪い患者さんをほうって保
包括の分類がつかないということでしょうか。
険請求のための入力に時間をさくのかという話に
質問 はい。出来高払いでやっている科はどう
なってしまいますと，手術が終わってから時間を
いう科かなと思いまして。つまり，これからすべ
あけて何度もご連絡をして入力をしていただいた
てがDPCになるのか。それとも出来高払いで，ま
り，また，大学病院なので先生たちがローテーシ
だ何件かはありましたよね。確かグラフの方で。
ョンで動くこともあります。そういった場合は必
そちらの出来高払いの方の科は，今言った精神科
ず病棟に行って，手取り足取りではないのですが，
以外に皮膚科とか，つまり，厚生労働省がいって
機械の使い方，入力の仕方などを１からご説明を
みればICD−１０で関係ないコード。つまり，これ
しなければいけないということもありますので，
だけのものはコードでDPCでやりなさいという
かなりの負担にはなっています。ただ，やはり保
以外のものでやっているわけでしょうけれども，
険の請求というのはこういうかたちになっていく
そのなかで科は何科が多いのかなと思いまして。
のではないかという感じがしていますので，やむ
安藤 大変難しい質問で混乱しておりますが。
をえないというか今後どうすれば効率的になって
質問 では，基本的にこれからはすべて，一般
いくのかを考えなければいけないと思っています。
質問 もう１つだけ教えてください。今の話の
的にいわれる総合病院等においては，すべてDPC
というふうにお考えですか。
なかで，いわゆる統計という部分の話がチラッと
安藤 原則的にはそうだと思いますが，先ほど
出ましたね。それで，統計のために今までの出来
申しあげましたように，診断群分類の見直しとい
高払いと同じようなイメージで医事課の職員は入
うことは厚生労働省ももちろんやるということで
力しているという具合に理解してよろしいですか。
考えているようですけれども，やはり分類の偏り
安藤 そうですね。コスト管理の面からも，病
があるというのは『メディファクス』にも載って
棟で薬を何ｇ使ったかとか，包括でとれないもの
いたと思います。消化器系の疾患に関してはかな
でも全く同じイメージで入力しています。注射に
り細かく分類が分かれているけれども，というよ
関しましても。
うな記載を読みました。保険別でいえば，当院の
質問 DPCについて，初めて今日勉強させても
場合は整形外科などは交通事故等の患者さんとか
らいました。あと何年後かには我々のような自治
労災の患者さんがいるので，それは出来高の割合
体病院にも，これは当然おりてくる保険体系だと
が科別に見れば多くなってしまうと思います。包
思います。今日は本当に勉強させてもらっており
括か出来高になるかは診療の内容によると思いま
ます。
す。
94（940）● 2004 年 6 月号
日本病院会雑誌
医事研究会
〈平成１
５年１０月・浜松市〉
DPC 実例報告
ファイルメーカーを使用した
包括評価システムの構築
聖マリアンナ医科大学病院医療情報処理室
江藤
隆
ただいま紹介にあずかりました，聖マリアンナ
「診断群分類見直しのための調査」の様式１情報
医科大学病院医療情報処理室の江藤と申します。
を，このシステムで入力，蓄積でき，データ提出
よろしくお願いします。
の際にシステムからデータを出力できる機能も持
たせました。
ここまで，安藤の方から，医事課からの観点で
当院の包括評価に対する取り組みを紹介してまい
ソフトの選定に当たっては，MicrosoftのAc-
りましたが，私からは，実際にどのようなシステ
cessとファイルメーカーという２つの案が出まし
ムを構築し，運用しているか，また，それに伴っ
たが，医師のなかにMacintoshユーザーが多く，
て苦労したことなどを紹介していきたいと思いま
またすでにファイルメーカーを使用したデータベ
す。皆さまの参考となるか分からないのですが，
ースを構築している診療科もあることから，最終
１つの事例としてお聞きいただければ幸いです。
的にファイルメーカーを使用することとなりまし
た（スライド１）
。
１.システム構築の経緯
運用の形態については，当初，構築したデータ
ちょうど１年ほど前，平成１
４年１
１月に，平成１
５
ベースを医局のPCにインストールしてもらい，
年度から始まる包括医療の導入に向けてのプロジ
FDを介して医事課とのデータのやり取りを行う
ェクトが院内に設置され，そこで入力システムの
ことが検討されたのですが，作業量が膨大になる
構築が要望されました。ただし，その当時は包括
ことが予想され，最終的にファイルメーカーを使
制度自体が固まっていなかったこ
とやベンダーの平成１
５年４月時点
システム構築の経緯（１）
%&'()*+,-./0
でのシステム対応が明確ではなか
ったことなどがあり，当院独自の
システムを構築しようという方向
になりました。そして，そのシス
テムには，包括評価情報だけでは
4✤✧1✤✤)564✤1✧)789:;<=5
>?@6=ABCDE9FGHIJKLM
NO6PQRS9✤1✧)OTU9VWBCDE
9XYHZ[U\7]M
なく退院サマリーの情報も組み入
れて，包括評価情報を入力するこ
とでサマリーにも反映される，サ
マリーを入力することで包括評価
情報も集まるという一石二鳥の機
能を持たせることとなりました。
また，これも先ほど安藤から説明
123#$45%&'(6)*789+:;3#$4
5< =>?@AB< 6CDEF
– GHI>?@AB6JKFL=M82NO3#$453PQ:<
IRSF%&'(
– TUV WXYZ[\]^_7+`a+bcd+ef/<
JMiF%&'(
6gh78
– jklmknopqBrB6st.GH3uvwxByBIz{`a0
スライド1
しましたが，厚労省に提出する
日本病院会雑誌
2004 年 6 月号● 95（941）
医
事
研
究
会
Ｄ
Ｐ
Ｃ
実
例
報
告
︱
︱
フ
ァ
イ
ル
メ
ー
カ
ー
を
使
用
し
た
包
括
評
価
シ
ス
テ
ム
の
構
築
ったクライアント・サーバーシステムを構築し，
で入院情報を登録し，それを包括評価システム側
ネットワーク上で医師にデータを入力してもらう
に転送します。包括評価システムはこの左側のサ
というかたちになりました。
ーバー上にありますが，いったん中間にあるタッ
プPCという中継用のパソコンにデータをCSV形
２.システムの構成
医
事
研
究
会
Ｄ
Ｐ
Ｃ
実
例
報
告
︱
︱
フ
ァ
イ
ル
メ
ー
カ
ー
を
使
用
し
た
包
括
評
価
シ
ス
テ
ム
の
構
築
式で貯めて，そこからサーバーに転送する仕組み
まず，図（スライド２）の右側の部分が当院の
になっています。タップPCについてはあとで詳
病院システムであるマリアシステムというシステ
しく説明いたします。タップPCからサーバーに
ムで，左側の部分が，今回構築した包括評価シス
データが転送されると，システム上に新たな患者
テムです。データの簡単な流れは，マリアシステ
さまのレコードが１つできますので，その時点で
ム側で入院登録をした患者さまのデータを包括評
医師の入力が可能となります。入力は，各病棟に
価システムに受け渡し，包括評価システム側で医
２台ずつ設置された入力用パソコンで行い，入力
師に包括評価情報を日々入力してもらい，それを
された情報はリアルタイムでサーバーに蓄積され
退院時にもういちどマリアシステム側に戻すとい
ます。蓄積された情報を再度マリアシステム側に
う流れになりますが，この図にしたがってもうち
戻すのですが，その際も，いったん中継用のタッ
ょっと詳しく説明します。
プPCにCSV形式のデータを転送し，それをマリ
アシステム側の包括評価情報データベースに転送
まず，患者さまの入院時に，マリアシステム側
システム構成
BCDEF4
#$45%&'(
?B
@A€%&'(
‚ƒ„w
B
^_✫✧✣✣
>?@AB
|}
~}
†‡
ˆ‰Š‹
<
wŒ
#$45
<
wŒ
#$45
<
|}
~}
?@AB
Jt„w
Žƒl
‘’
ƒA“
スライド2
96（942）● 2004 年 6 月号
日本病院会雑誌
めに設置しています。
しています。最終的にマリアシステム側に蓄積し
たデータからレセプトや請求書を出力し，また，
これにはタイマーのソフトが入っていて，毎時
各病棟に設置されたプリンタからは，患者さまの
０分，１
５分，３
０分，４５分の１
５分おきにマリアシス
サマリーが出力されます。
テムと包括評価システムの間で①患者移動情報受
使用している機器は，包括評価システムのサー
信処理，②ファイルメーカーインポート／エクス
バーは，富士通のPRIMERGY L１
０
０というハード
ポート処理，③包括評価情報送信処理の３つのデ
にOSをWindows２
０
０
０Server，ファイルメーカ
ータ送受信処理を行っています。まず，①患者移
ーのサーバーソフトであるFile
Maker Server５．
５というソフト
機器構成
`aF4
を入れています。あと，ウィル
ス対策としまして，Symantecの
Anti Virus Corporate Editionを
•
入れています。また，蓄積した
データは毎日バックアップして
いますので，バックアップ用の
テープ装置と，停電時に備えて
•
無停電電源装置をつなげていま
す。クライアントPCには富士通
のFMV C６００という機種を計６
０
台，サマリー出力用のプリンタ
として富士通の XL-５７
５
０という
ネットワーク対応のものを計３
０
台使用しています。
•
bScSdef
– ✳❑i❊❏l❑✔✷✹✶q✲✹✴❀✔u✤✣✣
• ✾❊w❅yzl✔✥✣✣✣✔✺❆❍~❆❍
• ✳❊❆✔q❂❆❍✔✺❆❍~❆❍✔
• ✺❖ƒ❂w❏❆❄✔✮w❏❊✔✽❊❍❑l✔✰y❍❋y❍❂❏❆✔✲❅❊❏❊yw
• c‰Š‹‰DSŒŽ‘‘’Œ
Š“”‹Q•–d✩✣f—˜d™‰•–efš
– ✳❑i❊❏l❑✔✳q✽✔✰✩✣✣
• ✾❊w❅yzl✔✥✣✣✣
• ✳❊❆✔q❂❆❍✔✷❍y✔✩
›Q™d✦✣f
– ✳❑i❊❏l❑✔✿u✪✣—‰žSŠ›Q™š
•–
›Q™
Ÿ¦—✥✫Ÿ¦š
✩
✥✫
:¤¥
£
¢
Ÿ ¡
e
e
クライアントPC６
０台の内訳
スライド3
は，２８病棟に２台ずつで５
６台，
医事課に２台，病歴室に１台，
残りの１台をタップPCとして使
タップ PC の機能
™‰•–9`§
用しています。プリンタは，病
棟２８病棟に１台ずつ，病歴室に
１台，あとは故障時の予備機と
して１台で，計３
０台となってい
ます（スライド３）
。
タップPCについて簡単に説明
いたします（スライド４）
。この
PCは，包括評価システムとマリ
アシステム間のデータのやり取
りの際，ファイルメーカーの仕
様上の制限により直接マリアシ
• ¨BCDE©ª›‹BCDE«9¬S™­®•–
– ¯°”±²S³S´µ¶·9¸¹Uª›‹BCDE5º»
¬S™¼½L\¾M¿
• ™”ªS5ÀÁÂÃ5ÄœE¼ÆÇ
CÜÝÞS±ßà—áO¢âŽ✤âŽ✦✣âŽ✧â5Æǚ
ÈÉÇÊË
ÔÕÖ×
ª›‹BCDE78ÈÉÇÊ˼™‰•–5✰✺✽
ÌÍU”QÎS
—ÇÊËÏ= 6Ð 6ÑÒ6ÓҚ
¯°”±²S³S
”QÎSÖ×
يCÎSÖ×
·ØÇÊ˼¨BCDE5”QÎS
¨BCDE5ÚÛKLMVWÊ˼6™‰
✔•–5✰✺✽ÌÍUيCÎS
VWÊË
½ÕÖ×
·ØVWÊ˼ª›‹BCDE5يCÎS
ステム側にデータを送れないこ
スライド4
とから，データの中継を行うた
日本病院会雑誌
2004 年 6 月号● 97（943）
医
事
研
究
会
Ｄ
Ｐ
Ｃ
実
例
報
告
︱
︱
フ
ァ
イ
ル
メ
ー
カ
ー
を
使
用
し
た
包
括
評
価
シ
ス
テ
ム
の
構
築
動情報受信処理でマリアシステムから入院，退院，
転科，兼科時の患者データをCSV形式で受信し，
うタイマー設定をしています。
３.データベースの構成
タップPC内に保存します。そして，そのデータ
を②ファイルメーカーインポート処理で，ファイ
データベースの構成について説明します（スラ
ルメーカーのサーバーに取り込みます。また，イ
イド５）
。図の四角の枠は，
１つ１つがデータを蓄
ンポート処理と同時に，各クライアントで医師が
積したファイルとなっており，それら複数のファ
入力したデータをエクスポート処理というかたち
イルを関連づけして１つのデータベースを構成し
でタップPC内にCSV形式で保存します。最後に
ています。まず，退院サマリー Aというファイル
③包括評価情報送信処理でそのデータをマリアシ
には，患者さまの氏名，住所，入院日，退院日な
ステムに戻します。本来なら，１
５分おきではなく
どの基本情報が入っています。
リアルタイムに近いかたちでこれら一連の処理を
そこにぶら下がるかたちで，退院サマリー Bと
行いたいのですが，この３つの処理に計１
０分ほど
いうファイルがあり，医師が入力した包括評価情
かかることから，若干の余裕をみて１
５分おきとい
報がここに蓄積されていきます。このファイルに
医
事
研
究
会
は診療科，病棟，その他包括
評価にかかわる情報が入っ
¬S™PSC9F4
データベースの構成
ています。またここには，そ
の診療科に入った日にちを
Ð bª›Sã
Ｄ
Ｐ
Ｃ
実
例
報
告
︱
︱
フ
ァ
イ
ル
メ
ー
カ
ー
を
使
用
し
た
包
括
評
価
シ
ス
テ
ム
の
構
築
:ó
ªC™
ÈÉé¨ÊË
=
êÐ
当科診療開始日というかた
ÑÒÓÒ
e
ôõ`í
ªC™
앖íî
ªC™
ちで持っています。これは
ÑÒÓÒ
£
入院日と同じ場合もあれば，
Ð bª›Sä
Ð bª›Sä
Ð bª›Sä
æ;Ò
æ;çè
VWÊË
æ;Ò
æ;çè
VWÊË
æ;Ò
æ;çè
VWÊË
転科・兼科などで途中からそ
の科にかかった場合には入
院日とは異なる日付が入り
ñŸò
ªC™
ます。退院サマリー Bには，
ïð
ªC™
åÒbª›S
åÒbª›S
åÒbª›S
bª›S¨ë
bª›S¨ë
bª›S¨ë
医師マスタ，紹介機関マスタ，
DPC算出用のマスタなどが
スライド5
また，退院サマリー Bには，
ö÷F4
画面構成
æ;Òúûö÷
関連づけられています。
科ごとのサマリーのデータ
を蓄積する各科サマリーと
✴
=AÉ✶✱
‰Š
いうファイルがぶら下がっ
ています。
ÈÉúûö÷
これら，退院サマリー A，
ÈÉøùö÷
退院サマリー B，各科サマリ
úûÈÉ
ö÷
=AÉ✶✱
‰Š
ーの３つのファイルを１セ
úûÈÉ
üýö÷
ットとして患者さまの１入
院のデータを構成していま
åÒbª›S
ö÷
åÒbª›S
üýö÷
例えば，ある患者さまに転
スライド6
98（944）● 2004 年 6 月号
す。
日本病院会雑誌
科・兼科があった場合には，
退院サマリー Aは１つのま
ö÷
初画面
まで退院サマリー Bと各科サ
—æ;Òúûš
（診療科選択）
マリーが新たに作成されま
す。医師の方から「転科・兼
科ごとに作りたい」という要
望があり，こういうかたちを
ˆ‰+
Y”•6–—
入院患者の
科があった場合，サマリーは
■
診療科を選択
とるようになりました。そ
の際の科ごとのデータの識
別は，患者IDと診療科，先ほ
どお話しした当科診療開始
日の３つで行っています。
画面の遷移は，まず「初画
面」で患者さまの入院してい
スライド７
る診療科を選択し，そのあと
利用者認証
医師の認証を行い，認証が
OKの場合，その診療科の患
者さまのリストを表示した
「患者選択画面」に移ります。
@A€%&'(=˜™š|8›&œB6J
›&œBm8žžžMŸ
š|8›&œB6¡¢£`¤¥m¦§¨3©F
ここで患者さまを１名選択
すると，
「選択患者参照画面」
という画面に移ります。こ
れは参照の画面ですので，実
際に入力を行うことはでき
ません。医師によっては，転
科・兼科などで他科の患者さ
まのデータを参照したい場
スライド８
合がありますので，このよう
患者選択画面
な画面を設けています。次
に，医師がその診療科所属の
場合は「選択患者更新画面」
を開くことができ，そこで包
– ¯
– >°
– ±ˆ‰
括評価情報を入力，更新し，
その内容を印刷することも
可能となります。また，
「選
択患者更新画面」から「各科
サマリー」の画面に移り，サ
マリーの入力，更新，印刷を
•ª=+ˆ‰
A&l
Ÿ «¬­®
²³´­®
–
–
–
–
µ¶´
´
>´
>·´
行うことができます（スライ
ド６）
。
スライド9
日本病院会雑誌
2004 年 6 月号● 99（945）
医
事
研
究
会
Ｄ
Ｐ
Ｃ
実
例
報
告
︱
︱
フ
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イ
ル
メ
ー
カ
ー
を
使
用
し
た
包
括
評
価
シ
ス
テ
ム
の
構
築
移ります。このなかには，先ほど申し上げた厚労
４.入力画面について
省の調査の様式１情報を網羅したフィールドが並
では，実際の画面を紹介します。前ページのス
ライド７が診療科を選択する「初画面」です。
そしてスライド８が診療科を選択したあとに現
れる「認証画面」です。ここでは，従来のマリア
医
事
研
究
会
Ｄ
Ｐ
Ｃ
実
例
報
告
︱
︱
フ
ァ
イ
ル
メ
ー
カ
ー
を
使
用
し
た
包
括
評
価
シ
ス
テ
ム
の
構
築
んでいます。右上の「更新画面へ」というボタン
を押すと，
「選択患者参照画面」と同じ内容で更新
が可能な「選択患者更新画面」
（スライド１１）に移
ります。
システムと同じID，パスワードを入力します。そ
左上には，患者さまの名前や住所といった患者
して認証がOKの場合に「患者選択画面」
（スライ
基本情報（スライド１
２）
，その下には入院日や診療
ド９）に移ります。
科，病棟といった入退院情報（スライド１３）があ
ここでは，小児外科の患者さまのリストを表示
ります。主治医，受持医，紹介機関というフィー
しています。
「患者選択画面」では，入院中，退院
ルドはプルダウンメニューで選択できるようにな
済，全患者という表示条件の変更と，氏名順，入
っており，メニューへの新規登録も可能となって
院日順，退院日順などの並び順の変更が行えます。
います。
また患者さまがみつからない場合には患者ID，氏
その下には診療関連情報（スライド１４）という
名による検索も行えます。
様式１調査の内容が並んでいます。例えば，入院
「患者選択画面」で患者さまを１人選ぶと，デー
時重症度スコアというフィールドは最初はすべて
タ参照用の「選択患者参照画面」
（スライド１
０）に
空白になっていますが，
「全て自立」というボタン
選択患者参照画面
■
参照のみ
入力不可
■ 当科の医師
のみ更新画
面へ移動可
■
スライド10
100（946）● 2004 年 6 月号
日本病院会雑誌
選択患者更新画面
（包括評価情報入力画面）
✔
医
事
研
究
会
スライド11
患者基本情報
BCDEFG
HIJKLMN
入退院情報
!"#$%
&$%'()*
!+,-./
'012
– OBCP7QRHI
– SOBCSO7QRHI
34567
– 8 !9 :;<
=>? @A
34567
スライド12
スライド13
日本病院会雑誌
2004 年 6 月号● 101（947）
Ｄ
Ｐ
Ｃ
実
例
報
告
︱
︱
フ
ァ
イ
ル
メ
ー
カ
ー
を
使
用
し
た
包
括
評
価
シ
ス
テ
ム
の
構
築
を押すことで，一括で自立という内容が入力され
併存症」
，
「入院後発症疾患」という様式１調査の
るようになっています。もちろん，
１つ１つの項
内容が並んでいます。
病名の検索方法について説明します（スライド
目をプルダウンで選ぶこともできます。
医
事
研
究
会
Ｄ
Ｐ
Ｃ
実
例
報
告
︱
︱
フ
ァ
イ
ル
メ
ー
カ
ー
を
使
用
し
た
包
括
評
価
シ
ス
テ
ム
の
構
築
その下には同じく様式１調査の補助療法（スラ
１７）
。まず，病名の四角いフィールドにフリーワ
イド１５）という項目が，チェックボックスで並ん
ードで何か病名を入力します。例えば，ここでは
でいます。
脳腫瘍という病名を入れました。そして，検索ボ
更新画面右上は診断情報の欄で，病名を検索し
タンをクリックすると，病名マスタのファイルが
て入力できるようになっています（スライド１
６）
。
開き，脳腫瘍という単語が含まれる病名がリスト
ここには，
「入院の契機となった傷病名」
，
「主傷病
表示されます。このなかで目的の病名をクリック
名」
，
「医療資源を最も投入した傷病名」
，
「入院時
すると，先ほどの病名のフィールドに，その病名
診療関連情報
診断情報
T !"#$%&'
()*+,*+-.
/01
T 234567234
897,:"/01
; <=>?
スライド14
補助療法
UVW0XYZ[\]^]
– UVW0X_YZ`aA!b"#$%:cd^]=e
!"#$%&$%'()*
fg\h[i&j()*!klmno
pq_rs[\
– DEFGHIJKLM
– NKLM
– OPQRSTUVJK
LM
– WXY9
Z[
– \]9^
Z[
LM_`/01'5ab
/cde✤✣h&iRjk
スライド15
102（948）● 2004 年 6 月号
日本病院会雑誌
スライド16
（ここでは転移性脳腫瘍）がペーストされます。
また，それに対応したICD１０コード（ここでは
になっています（スライド１８）
。
まず，
「医療資源を最も投入した傷病名」を先ほ
C７
９３）も同時に右のフィールドにペーストされま
どと同じように検索します。ここ（スライド１９）
す。
では心不全を選びました。すると，
「この病名に
１４桁の診断群分類は，
「医療資源を最も投入し
対する手術，処置，副傷病を選択して下さい」と
た傷病名」とそれにかかわる手術や処置，副傷病
いうメッセージが表示され，まず手術を選択する
などから算出されるということを，先ほど安藤の
画面に移ります。
方から説明しましたが，病名検索時に「医療資源
スライド２
０，スライド２１には，厚労省から配布
を最も投入した傷病名」を検索した場合のみ，手
される定義テーブルに定められた手術が表示され
術，処置，副傷病を選択する画面が展開するよう
るようになっています。さらに，右上の「次へ」
診断情報
C
医
事
研
究
会
• LM_`
qro&s&it
+o*+
qVJLM'cde✤✣h&iuv
1wx
pbDLMR+o*+
スライド17
診断情報
C
診断情報
2OPQRSTUVJKLM7D_` m
3tuvw!f 4xy_z{|[=}pqi
A!~(€`a‚ƒ!„ !†}p^‡ˆ‰Š
Z‹aŒ
f 4xy_z{|[=}pqi_rs[=;A
(!‚ƒ!„ !†}p_Ž`a:5Œ
2OPQRSTUVJKLM7D_`

4xy_z{|[=}pq_rs
$‘
スライド18
日本病院会雑誌
n
’_“”•!‚ƒŽ
スライド19
2004 年 6 月号● 103（949）
Ｄ
Ｐ
Ｃ
実
例
報
告
︱
︱
フ
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イ
ル
メ
ー
カ
ー
を
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用
し
た
包
括
評
価
シ
ス
テ
ム
の
構
築
診断情報
2OPQRSTUVJKLM7D_`
~
‚ƒ!›œŽ
スライド20
医
事
研
究
会
2OPQRSTUVJKLM7D_`
„
Ｄ
Ｐ
Ｃ
実
例
報
告
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︱
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イ
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メ
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用
し
た
包
括
評
価
シ
ス
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ム
の
構
築
[
Ž
†}pŽ
スライド21
✔Cyz{D|}
3tuvw“”
予想入院日数を入力する
–—O7˜_`a
™Ac
ことで点数を試算
スライド22
104（950）● 2004 年 6 月号
R˜_šM
日本病院会雑誌
というボタンをクリックしていく
ことで，処置，副傷病を選択でき，
各科サマリー画面
最終的に「選択患者更新画面」に
€‚o&
戻ってきます。
「選択患者更新画面」には，先ほ
ど病名検索した心不全の下に，手
術，処置，副傷病が表示され，こ
•
GDƒpDa
– ‚o&R„
†Gt
T
• „t/r‡ˆ#&‰&RŠ‹V4eŒŽRV
4‘ €’D“”
れで診断群分類を算出する条件が
– €•GD–YeŒDF?R—-˜™/š1›
そろいますので，右上の「診断群
• €œDžŸD ¡
分類表示」というボタンを押すこ
• ¢£¤¥ .Dr¦&‚*§R¨;
とで，選択した内容に即した１
４桁
の診断群分類が表示されます。ま
スライド23
た，この下のフィールドでは，予
想入院日数を入力することで１日当たりの試算点
入れることになりました。
スライド２４がその共通部です。
数を表示することもできます（スライド２
２）
。
診断情報の下には手術情報という欄があり，病
まず，スライド２
５が内科用のサマリーです。既
名と同じようにフリーワードで手術の検索が可能
往歴，現病歴，入院後の経過，今後の方針をフリ
となっています。
ーで入力することができます。
入力後，システムを終了する場合には「更新」
また，外科用のサマリー（スライド２６）は，内
というボタンを押すのですが，入力した内容で診
科用のサマリーに手術や病理所見といった内容を
断が確定したと医師が判断した場合には，
「診断
付加したものとなっています。
確定」というボタンを押して終了します。
「診断
確定」が押された患者さまは，マリアシステム側
次に診療科独自のフォーマットを持つサマリー
を紹介します。
にも「診断確定」のフラグが立ちますので，医事
まず，産婦人科です。スライド２７は，そのなか
課で入院費の請求が可能であるという判断をしま
の産科のサマリーですが，他科にはない分娩のデ
す。
ータを入力できるようになっています。また，婦
次に，退院時サマリーの画面について説明しま
人科用のフォーマットには，子宮鏡手術のサマリ
す（スライド２３）
。サマリー画面を構築するに当
ー，腹腔鏡手術のサマリー，体外受精のサマリー
たって，すでにファイルメーカーを使用してサマ
など，診療内容ごとのサマリーがあり，産婦人科
リーを提出している科がいくつかありましたので，
だけで１
０種類以上のサマリーを用意しています。
それらの科に関しては今までのフォーマットを崩
したくないという要望があり，今回のシステムに
スライド２８は眼科のサマリーです。手術の内容
を入力できるようになっています。
既存のフォーマットを取り入れることになりまし
次に循環器科のサマリーです（スライド２９）
。
た。また，それ以外の科からもサマリー画面をシ
循環器科は元々ファイルメーカーを使ってサマリ
ステム化するに当たってたくさんの要望がありま
ーを作成していた科の１つで，従来のフォーマッ
したので，なるべくそれを実現するようにしまし
トを崩さないように今までどおりのフォーマット
た。ただし，すべての要望を取り入れてしまうと
を今回のシステムに取り入れたかたちになってい
バラバラなサマリーができてしまいますので，患
ます。
者さまの基本情報や病名などのフォーマットを統
一して，それ以外の部分に各科ごとの要望を取り
日本病院会雑誌
2004 年 6 月号● 105（951）
医
事
研
究
会
Ｄ
Ｐ
Ｃ
実
例
報
告
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︱
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イ
ル
メ
ー
カ
ー
を
使
用
し
た
包
括
評
価
シ
ス
テ
ム
の
構
築
各科サマリー画面（各科共通部）
€‚o&
€¢£©
医
事
研
究
会
Ｄ
Ｐ
Ｃ
実
例
報
告
︱
︱
フ
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イ
ル
メ
ー
カ
ー
を
使
用
し
た
包
括
評
価
シ
ス
テ
ム
の
構
築
ª†›«¬u€•G/­5Dr¦&‚*§
スライド24
各科サマリー（内科一般）
スライド27
スライド25
各科サマリー（外科一般）
各科サマリー（眼科）
スライド28
スライド26
106（952）● 2004 年 6 月号
各科サマリー（産婦人科）
日本病院会雑誌
たがって更新処理が遅くなります。また，利用者
５.構築時の苦労点
のアクセス制限という点，例えばここまでは許可
構築時の苦労点について説明します。苦労した
する，これ以上は許可しないという制限の設定が
点は大きく２点ありまして，
１つはファイルメー
少ないように感じました。これらの長所，短所を
カーの使用，もう１つは各種マスタの構築でした。
考えると，ファイルメーカーというソフトは，ど
ファイルメーカーというソフトは初心者でも簡
ちらかというと個人ベースや小・中規模のデータ
単にデータベースを構築できるという長所があり
ベースに適していて，今回のような大規模なデー
ます。実際，私がファイルメーカーに触れたのは
タベースにはあまり向かないのかもしれないと思
このシステムを構築することが決まってからだっ
っています。
たのですが，参考書などを片手にある程度感覚的
に触っていくことで，それなりのデーターベース
を構築することができました。これは私の勝手な
もう１つの苦労点は，いくつかのマスタの構築
です。
診断群分類は，当初は１１桁の構成となっており，
憶測なのですが，MacintoshはWindowsに比べて
その算出条件もシンプルなものでしたので，簡単
あまりシステマチックではなく，感覚的に触って
にマスタを作ることができました。それが，今年
動かすことができるという話を過去に聞いた覚え
の２月くらいだったと思いますが，１
１から１４に桁
があります。Mac系のソフトであるファイルメ
数が増え，それに伴って算出条件もかなり複雑に
ーカーにもそのような性格があるのかもしれませ
なってきました。例えば，病名によって年齢が条
ん。ただし，もちろん短所もありまして，現在，
件となるもの，体重が条件となるもの，JCSの値
利用開始から約半年を過ぎ，蓄積されたデータの
が条件となるものがあるなど，立体的な算出方法
量も増えてきておりますが，データが増えるにし
が必要となりました（スライド３０）
。
マスタ作成に当たっては厚労省
から配布された定義テーブルとい
各科サマリー（循環器科）
€‚o&
´µ¶€
–YeŒDr¦&‚*§R—-˜™/š1›J·
うデータを使うのですが，Excelの
表にして１万行以上のデータに１
つ１つ正規化という作業を施し，
実際のマスタとして使えるような
かたちにするという膨大な作業が
必要でした（スライド３１）
。
また，厚労省からは診断群分類
点数表というマスタも配布され，
これをもとに点数の試算などを行
っているのですが，マスタ自体に
いくつか間違いがあって，計算が
正しくされないということもあり
ました。このようなマスタの不備
による不具合は，運用開始後に医
師からの指摘で判明することが多
いため，その都度，修正を行ってい
ます（スライド３２）
。
スライド29
日本病院会雑誌
病名検索用の傷病名マスタの構
2004 年 6 月号● 107（953）
医
事
研
究
会
Ｄ
Ｐ
Ｃ
実
例
報
告
︱
︱
フ
ァ
イ
ル
メ
ー
カ
ー
を
使
用
し
た
包
括
評
価
シ
ス
テ
ム
の
構
築
築に当たっては，当初はMEDISから提供されて
いる標準病名マスタをそのまま使用していました。
６.様式１調査について
ただし，このマスタの病名はコード病名のため，
最後に，様式１調査のデータ作成について説明
医師がサマリーに記載したい表現ではないことが
します。この調査では，７月から１
０月までの退院
多いという意見がありまして，このマスタを当院
患者の包括評価情報を様式１というフォーマット
の病歴室と連携して，週１のペースで追加，変更，
で厚労省に提出するのですが，平成１
４年は，先ほ
削除などの更新処理を行っています（スライド
ど安藤の方から説明したとおり，医師が手書きで
３
３）
。
作成したものを医事課職員がパソコンでExcelに
入力していました。実際ひと月１，
５
０
０名ほどの退
院がありますので，これはかなりの手間を要する
〜構築時の苦労点〜
¸ŽWD¹º»
作業でした。今回のシステムでは，医師が入力し
DPC マスタの構築
e¼d‚-:DŽ
たデータを様式１の提出用フォーマットで出力で
½¾¿ƒpDÀÁ
医
事
研
究
会
Ｄ
Ｐ
Ｃ
実
例
報
告
︱
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カ
ー
を
使
用
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た
包
括
評
価
シ
ス
テ
ム
の
構
築
きるようになっておりますので，昨年行っていた
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作業をかなり軽減することが可能となりました。
ただし，やはり入力もれ，入力ミスということは
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ӛ/ԑ'Cyz{DÕÖT×ØÙ
避けられませんので，システムとは別のチェック
ソフトをファイルメーカーで構築し，様式１作成
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時に使用しています。
実はチェックソフトは厚労省からも配布されて
スライド30
いるのですが，その到着がかなり遅れたことから，
当院独自のもの
を構築しました
¸ŽWD¹º»¸
〜構築時の苦労点〜
（スライド３
４）
。
e¼d‚-:DŽ
DPC マスタの構築
実際，厚労省配
布のチェックソ
Úۘ&Ü
フトにはない機
能，例えば患者
さまごとのエラ
ー内容の印刷も
行うことができ，
それをもとに医
師に再入力をお
願いすることも
できますので，
スムーズなデー
タ収集が可能に
なっております。
スライド31
108（954）● 2004 年 6 月号
日本病院会雑誌
以上で，簡単ではありますが，当院の包括評価
７.今後の運用
システムの紹介を終了いたします。長時間のご清
最後に，今後の運用について説明いたします
聴ありがとうございました。
（スライド３５）
。実は，平成１
６年３月に病院シス
テムのベンダーが変わることを受けて，そこでこ
質問 いちばん興味があったのはいちばん最後
のシステムの運用は終了します。ただし，本シス
です。病院システムの変更でベンダーが変更にな
テムの基本概念，サマリーを入力して包括評価情
るということですが，最大の理由は何でしょうか。
報を入力できる，包括評価情報を入力してサマリ
江藤 現在のシステムは，平成９年の末に導入
ーにも反映させるといった考え方は，次期システ
されたもので，すでに５年以上経っています。使
ムにもできるだけ引き継ぐことが決まっています。
用している端末も Windows 3．
1という古いOSで
もちろん，本システムで蓄積したデータや，本シ
動いていますので，そろそろ入れ替えの時期が来
ステムで構築した各科サマリーのフォーマットも
ているということです。
次期システムにも引き継ぐということで，次期ベ
医
事
研
究
会
ンダーと移行作業を進めております。
〜構築時の苦労点〜
DPC マスタの構築
e¼d‚-:DŽ
様式１チェックソフトの構築
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• º()*+
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1,663
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スライド32
スライド３４
〜構築時の苦労点〜
今後の運用
¸ŽWD¹º»
傷病名マスタの構築
KLM‚-:DŽ
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スライド33
日本病院会雑誌
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スライド３５
2004 年 6 月号● 109（955）
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し
た
包
括
評
価
シ
ス
テ
ム
の
構
築
薬事管理研究会
〈平成１
５年１１月・名古屋市〉
シンポジウム
病院における薬剤事故
防止対策について
厚生労働省医薬食品局安全対策課
医療事故情報専門官
宮下
久徳
名古屋大学医学部附属病院薬剤部主任
薬剤部リスクマネージャー
長田
孝司
名古屋大学医学部附属病院看護師長
医療安全管理室専任リスクマネージャー
伊藤
恵子
日本製薬団体連合会安全性委員会委員長
吉澤
潤治
と，人はだれでも間違えるからしょうがないんだ
厚生労働省の医療事故防止対策について
宮下
薬
事
管
理
研
究
会
シ
ン
ポ
ジ
ウ
ム
︱
︱
病
院
に
お
け
る
薬
剤
事
故
防
止
対
策
に
つ
い
て
というような意味合いではなくて，私個人として
久徳
は，
「過ちは人の常なり」というような訳し方もあ
りまして，どんなに人が学習して努力してもどう
しても間違いは起こりえるんだと。そういうもの
座長の先生方，ご紹介ありがとうございます。
について個人の力ではなくて，システムなりほか
厚生労働省医薬食品局安全対策課の宮下と申しま
のもので対策をとっていくことが必要なんだとい
す。よろしくお願いいたします。はじめに，初期
う教訓ではないかというふうに考えております。
のプログラムから演者を変更いたしましたことを
平成１
２年におきますそういった厚生労働省の取
おわびいたしまして，始めさせていただきます。
り組みの開始としまして，医療安全対策連絡会議
厚生労働省の医療事故防止対策ということで今
というものが各職能団体の方々にお集まりいただ
まで行ってきたこと，それから今進められている
いて開催されたのが平成１２年の３月からでござい
こと，今後の課題などにつきまして簡単にご説明
ます。
厚生科学研究といたしましては，川村先生の方
させていただきます。
最初に医療事故防止対策の取り組みの先駆けと
で，これは看護師さんの方で経験したヒヤリ・ハ
なったものに平成１１（１
９
９
９）年にIOMの方から
ット事例というものの約１万１，
０
００例について解
「To Err is Human」というものが発表されてお
析が行われております。このなかでいちばん多か
ります。医療事故による死亡者がかなり多い人数
ったものがやはり注射・点滴・IVHといった医薬
であって，当時の大統領がこれを半減することを
品に絡んだもので，経口剤を含めますと約半数近
目標に米国において医療安全対策が始まったとい
く医薬品あるいは医薬品関連のものということが
うふうに考えておりますが，
「To Err is Human」
いえるかと思います。
は「人はだれでも間違える」というような訳し方
そんななかで医薬品とか医療用具を所管してお
をされていると思います。ただ，どちらかという
ります医薬食品局といたしましては，これら医療
──────────────────────────────────────────────────
現職 宮下 久徳：独立行政法人 医薬品医療機器総合機構安全部医療機器安全課医療安全情報室長
吉澤 潤治：日本製薬団体連合会調査役
110（956）● 2004 年 6 月号
日本病院会雑誌
上使用される製品の容器，仕様，名称，表示など，
医薬品の注意喚起表示の改善ということでござい
それらものの方からの改善ということの検討を始
ますが，これは後ほど吉澤委員の方から詳しくご
めてきたしだいでございます。
説明がいただけると思いますが，まずはバイアル
また，平成１２年５月１
６日にこのような検討会と
とかアンプル容器に入った経口剤・外用剤，ある
いうものを開始させていただいております。医師，
いは錠剤・カプセル剤等の剤型をした外用剤，そ
看護師，薬剤師，医療現場の方々と業界の方々に
れから点眼剤に類似した容器の外用液剤，これは
入っていただいていろいろな対策を講じてきたと
水虫薬が点眼されたというような事例がございま
ころでございます。
すが，そういったものについて改善を指導してき
特に医薬品に関連する医療事故防止対策といた
たところでございます。
しましては，平成１
２年９月に関係通知を出してお
バイアルまたはアンプル入りの経口剤および外
りますが，誤用を招きやすい剤型をした医薬品の
用剤につきましては，
「禁注射」というような文字
注意表示の改善，あるいはPTPシート等への販売
を入れることと，アンプルやバイアルから吸い取
名，規格，含量などの記載というようなものを通
った後に注射筒に添付できるようなラベルという
知いたしております。また，販売名のつけ方につ
ものをつけていただいております。具体的にはこ
いても一定のルール化というものを行っておりま
のような「禁注射」というような文字，あるいは
す。具体的に（１）誤用を招きやすい剤型をした
こういった添付用のラベル，こういうものを用意
していただいています（スライド１，
２）
。
錠剤，カプセル剤等の剤型をした外用剤につき
直接の容器への記載
ましては，経口剤と誤認されることを防ぐために，
内袋の両面に「のまないこと」というような表現
外用剤
をさせていただいております。この画像，見にく
禁
注射
有効成分の名称および分量
いですが，ヒートの２錠くらいごとに「のまない
こと」というような表示をされております。表面
販売名 ＥＦG 10㎎
製造業者の名称および住所
にも入っているようなものでございます（スライ
製造番号
使用期限
ド３）
。
点眼剤に類似した容器の外用液剤ということで
ございますが，点眼剤と誤認されて点眼されるこ
スライド１
とを防ぐという目的のために「目に入れない」と
注射筒への貼付用ラベル例
改善前
スライド２
日本病院会雑誌
裏
改善後
スライド３
2004 年 6 月号● 111（957）
薬
事
管
理
研
究
会
シ
ン
ポ
ジ
ウ
ム
︱
︱
病
院
に
お
け
る
薬
剤
事
故
防
止
対
策
に
つ
い
て
いう表示をしていただくことになっております。
赤字で「目に入れないこと」というような表現に
後でもう少し詳しくご説明いたします。
また，医療安全推進週間というものを毎年定め
ております。毎年１
１月２
５日を含む１週間というこ
なっております（スライド４）
。
次にPTPシートの販売名，規格・含量等の明記
とで，この間を医療安全推進週間と定めさせてい
ということで，和文販売名，英文販売名，規格・
ただいて，常日ごろから医療安全対策に取り組ん
含量，識別コードなどについてヒートに必ず記載
でいただくのとは別に，特にこの１週間に関して
していただくと。販売名と規格がはっきり分かる
はさらにもういちど振り返っていただいて，注意
ようなヒートシールにしていただくような指導を
喚起ということを行っていただこうというふうに
しております（スライド５）
。
考えております。厚生労働省といたしましては，
誤認されやすい医療用医薬品の販売名の改善と
この医療安全推進週間のなかでシンポジウムある
いうことで，販売名の一部を省略したときにほか
いはワークショップ等を開催しているところでご
の製品と間違えられることを防ぐために必ず規格
ざいます。平成１
４年，昨年でございますが，医療
などを入れていただく。ブランド名＋剤型＋規
安全に関するワークショップといたしましては，
格・含量というような基本的なルールにしたがっ
特定機能病院の安全管理者の方々にお集まりいた
て命名していただくこととしております。平成１
２
だいてワークショップを開催しております。その
年以降承認されたもの，販売されたものについて
ほかの病院の方々に関しましては，各地方厚生局
はこれに準じて販売名等が決められていることと
思いますが，それ以前の既存のものについても順
薬
事
管
理
研
究
会
シ
ン
ポ
ジ
ウ
ム
︱
︱
病
院
に
お
け
る
薬
剤
事
故
防
止
対
策
に
つ
い
て
改善前
次この対策に合ったかたちで変更されていくこと
改善後
が望ましいと考えております。
お手元の資料をご覧になっていただいて，少し
省略させていただきますが，次に厚生労働省全体
として医療安全対策についてどういった取り組み
をしてきたかということを簡単にご説明いたしま
す。
厚生労働省でも平成１
３年３月に第３回医療安全
対策連絡会議というもののなかで，Patient Safety
スライド４
Action，患者の安全を守るための医療関係者の共
同行動ということで，すべての医療従事者の方に
患者安全についてご検討いただいて対策をとって
いただきたいというようなことの声明が出ており
ます。平成１３年を「患者安全推進年」と位置づけ
て，厚生労働省といたしましても本格的な医療安
（2）PTPシート等の内袋への
販売名，規格・含量等の明記
■
全対策に取り組み始めたところでございます。
翌年平成１３年１
０月には第４回の医療安全対策連
■
絡会議というものが開かれておりますが，このな
かで平成１３年１０月に医療安全対策ネットワーク整
■
備事業というものを実施しております。これはヒ
ヤリ・ハット事例の収集事業を厚生労働省が開始
したということでございますが，これについては
112（958）● 2004 年 6 月号
日本病院会雑誌
目的
◆ 調剤時（薬剤師）
，投薬時（看護婦），服用時
（患者）に医薬品が容易に確認できるように
適用範囲
◆ PTP シート
◆ 他の包装形態の内袋についても準用
記載項目
◆ 和文販売名，英文販売名，規格・含量，識別
コード，ケアマーク，注意表示
スライド５
の方で同じようなワークショップ等が開催されて
聞きしておりますので，医療用具については少し
いることと思います。また，医療安全に関する研
外しておりますが，人工呼吸器あるいは輸液ポン
究発表会ということで，厚生労働科学研究といわ
プ等の事故対策というようなものをこの部会の方
れているものですが，このなかでいくつか医療安
で決めていただいているところでございます。
全に関する研究が行われており，それらにつきま
全部で１２回の医療安全対策検討会議の議論を踏
してはこの発表会のなかでご紹介をいただいてい
まえまして，平成１
４年４月に「医療安全推進総合
るところでございます。本年（平成１
５年）も１
１月
対策」
，副題として「医療事故を未然に防止するた
２６日にワークショップと医療安全に関する研究発
めに」というようなものが報告されたところでご
表会を催すことになっております。
ざいます。これにつきましては，厚生労働省のホ
各病院の医療従事者の方々におかれましては，
ームぺージからも見ることができますので，何か
こういった安全週間のなかでもういちど各病院の
の折にいちどご覧いただければと思いますが，こ
なかの医療安全体制についてご検討いただければ
のなかで１つは医療機関における医薬品・医療用
と考えておりますので，安全週間は１週間でござ
具等の安全管理というものがまとめられてござい
いますが，特にこの１週間のなかで何かしら病院
ます。これが実際に医療現場で行っていただきた
内で医療安全についてご検討いただければという
い医療安全対策ということでまとめられているも
ふうに考えております。
のでございますが，２．
にあります医薬品・医療
そんななかで厚生労働省の方で安全な医療を提
用具等にかかわる安全性の向上というものに関し
供するための１０の要点を定めさせていただいてお
ましては，どちらかというと各医薬品・医療用具
ります。標語のようなものでございますが，これ
の企業の方に行っていただきたいものがまとめら
については，これを守ってください，あるいは表
れております。
示してくださいということではなくて，これを参
医薬品・医療用具からちょっと離れますが，医
考にしていただいて各病院なりにこういったこと
療機関全体として行っていただきたい安全管理対
を少し考えていただけないかと。このようなもの
策の整備ということで，医療安全対策室，医療安
をつくるという過程が非常に大事だと思いますの
全管理部門等の設置が求められているところでご
で，このような標語みたいなものを考えていただ
ざいます。また，医療安全推進担当者等の話も書
ければという意味で厚生労働省で一応定めたもの
かれておりますので，この辺は報告書をご覧にな
でございます。
っていただければと思います。これが全体図でご
次に，厚生労働省のなかで省全体として医療安
ざいますが，病院のなかに医療安全管理委員会と
全対策を検討する会議が平成１
３年５月に医療安全
いうものを設けていただく。できれば，医療安全
対策検討会議として設置されました。平成１
３年５
管理部門という専門の部門をつくっていただいて，
月から平成１４年４月までに１
２回開催いたしまして，
その下に各部門における医療安全推進担当者とい
そのなかで，後でご紹介いたします医療安全推進
うようなものを設置していただくということでご
総合対策という報告書がまとめられたものでござ
ざいます。
います。なお，現在１
０月までに１６回の検討会議が
またいくつかの医療法の改正が行われておりま
して，まず施行規則の改正でございますが，平成
行われております。
その下に書きました医薬品・医療用具等対策部
１
４年８月に通知が出まして平成１
４年１
０月１日から
会と申しますのは，この医療安全対策検討会議の
施行されているものでございますが，すべての病
下にございます部会でございまして，主に医薬
院，有床診療所におきましては以下の４つの項目
品・医療用具等のものの改善について検討する部
をすべて満たすこと。医療安全に関する安全管理
会でございます。本日は薬剤師の方々が中心とお
のための指針の整備，あるいはそのための委員会
日本病院会雑誌
2004 年 6 月号● 113（959）
薬
事
管
理
研
究
会
シ
ン
ポ
ジ
ウ
ム
︱
︱
病
院
に
お
け
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薬
剤
事
故
防
止
対
策
に
つ
い
て
の開催，職員研修，院内の報告制度の確立という
品を見直していただくということを述べさせてい
ようなものがすべての医療機関に義務づけられて
ただいております。あるいは，病棟で保管する医
おります。
薬品につきましても，薬剤師の先生方が中心とな
次に平成１４年１
０月に通知が出されて平成１
５年４
っていただいて使用期限や保管状態などを点検す
月から施行されているものでございますが，特定
るべきであろう，また，その配置とか保管に関し
機能病院に関しては次の３つの要件が義務づけら
ても何らかの工夫が必要であろうということが述
れております。安全管理者，先ほど申しましたリ
べられております。混合や注入の方法等を誤りや
スクマネージャーといわれているものでございま
すい注射薬剤や患者の生命に重篤な影響を及ぼす
すが，これを専任で配置すること，安全管理を行
危険性が高い薬剤については，情報提供を医療機
う専門の部門を設置すること，医療機関内に患者
関内に周知することということが述べられており
からの相談窓口というようなものを設置すること
ます。
医療安全推進総合対策の原文をそのままお時間
というのが要件づけられております。
また，患者からの相談窓口ということで少しお
をいただいて読ませていただきます。まず，医薬
話をさせていただければ，今年（平成１
５年）度か
品に関する安全管理ということで，
「チームでの
ら各都道府県に患者の相談窓口というようなもの
総合チェックとして薬剤師や看護師などは処方や
が順次設置されていく予定になっております。
指示の内容に疑問がある場合は，それを解消して
先ほどの医療安全推進総合対策のなかに戻らせ
薬
事
管
理
研
究
会
シ
ン
ポ
ジ
ウ
ム
︱
︱
病
院
に
お
け
る
薬
剤
事
故
防
止
対
策
に
つ
い
て
から指示を受けたり注射調剤等を行うべきである。
ていただきますが，人員の配置というようなこと
また，この点について取り決めを行い，医療機関
でも書かれておりまして，医療の高度化，複雑化
内での周知徹底を図ることが必要である」
。要は，
が進んでいるなかで，がん看護の専門看護師等専
疑義照会に関係するものだと思いますが，悩みな
門領域で高い技能や判断力を持つ医療従事者の積
がら調剤をするのではなく，何らかの問題があれ
極的な活用についても考慮することが望まれてい
ばそれを改善してから作業を行っていただきたい。
ます。特にここではがん看護ということでオンコ
今回，各医療機関の薬剤部の管理者の方が多いと
ロジーナースの話を出しておりますが，あくまで
お聞きしておりますので，その方にお願いしたい
「等」でございまして，我々といたしましてはこ
のは，医療機関内でそういったことを行いやすい
のなかに当然薬剤師の方々が専門分野で専門的な
ような環境づくりというものに管理者の方に積極
知識を生かしていただけることが望まれているの
的に動いていただきたいというふうに考えており
だというふうに考えております。
ます。疑義照会のあり方について報告書のなかで
それでは，医薬品に関して医療機関のなかで行
は，これも原文を読みますが，
「処方に関する薬剤
える安全管理，どういうことに注意していただけ
師による疑義照会は処方に関する誤り，薬物相互
ればいいかということで少しご紹介させていただ
作用の点検等に重要であることから徹底する必要
くと，薬剤の採用から保管，使用に至る全課程に
がある。そのためには医師と薬剤師との十分な意
おきまして安全の視点からもういちど見直してい
思疎通を図り，相互に協力して対応する必要があ
ただきたいというものがまず挙がっております。
る。このことは処方箋を発行する医療機関とそれ
次に，採用品目の数の問題でございますが，これ
を調剤する薬局の間でも同様である。疑義照会で
についても安全の視点からもういちど見直しをし
変更された処方内容等については診療録および調
ていただいて，適切な数で管理していただければ
剤に関する記録に記入すること」というようなこ
というふうなことが述べられております。３番目
とで，当然医療機関内でやりやすいような環境を
の同種同効薬，それらも同じですが，誤りが誘発
つくっていただくのもそうなんですが，昨今院外
されないようなことを観点にもういちど採用医薬
処方の発行率もかなり高くなっておりますので，
114（960）● 2004 年 6 月号
日本病院会雑誌
薬薬連携というのが叫ばれておりますが，調剤薬
報告されているので，例えば１０ミリと２０ミリのよ
局からの疑義照会に対してだれが診療録あるいは
うなものをどうやって複数規格があることを周知
調剤に関する記録に変更を加えるのかといったよ
するのかといった問題とか，昨今騒がれています
うなことも院内で取り決めておいていただければ
名称類似の医薬品について今後どういった事前の
というふうに考えております。
処置をとっていくのかというような問題とか，そ
もう１つ，注射薬剤に関する注意事項といたし
まして，報告書のなかでは，
「薬剤部門から患者ご
れらの問題を各ワーキンググループで検討してい
ただいているところでございます。
とに注射薬剤を仕分けして払い出すことが必要で
先ほど少しお話ししました医療安全対策ネット
ある。特に抗癌剤等の投与量の間違いが起こりや
ワーク整備事業というものは，ヒヤリ・ハット事
すい薬剤や患者の生命に重篤な影響を及ぼす可能
例の収集を行っているものでございますが，各医
性のある薬剤については，薬剤部門で準備が行わ
療機関から報告収集機関，現在医薬品機構という
れることが望ましい。混合や注入の方法等誤りや
ところで集めておりますが，それら事例について
すい注射薬剤や患者の生命に重篤な影響を及ぼす
厚生労働省の方で検討を加えているというような
危険性が高い薬剤については，企業からの取り扱
ものでございます。現在の対象医療機関は特定機
い等に関する情報提供等を医療機関内に周知する
能病院，国立病院，国立療養所および国立高度専
ことが必要である」というふうに書かれておりま
門医療センターというところで，平成１３年より①
して，このなかでは「抗癌剤等について薬剤部門
から③のように３つの情報に分けて収集しており
で準備が行われることが望ましい」というような
ましたが，本年（平成１５年）８月に通知を出して
表現になっておりますが，昨今のいろいろな事故
１０月１日から②③を統合して記述情報というよう
も含めて混注を薬剤部門でやるのかどうかという
なかたちで様式を変更しているところでございま
問題はありますが，少なくとも薬剤部門のなかで
す。これにつきましては，現在対象医療機関の拡
チェックをしていただいて，あるいはこういった
大を検討しておりまして，今年（平成１５年）度か
薬については危険性とか情報提供を医療機関内に
ら来年度にかけてすべての病院に対象医療機関を
周知していただきたい。これが薬剤部門に求めら
広める準備をしております。つきましては，来年
れている責務であるというふうに考えております。
度になるとは思いますが，このような整備事業に
これが厚生労働省における医療安全対策の基本
参加していただいてそれらの情報を報告していた
的な組織図になりますが，医療安全対策検討会議
だければというふうに考えております。特に医薬
というものがいちばん上にありまして，その下に
品・医療用具に関しまして，我々医薬食品局とい
２つの部会がございます。医薬品・医療用具等対
たしましては，各医療機関で個々の事例，
１つの医
策部会というのがものの改善を具体的にやるとこ
療機関内での問題もあるかとは思いますが，全国
ろでございます。この下に，ヒヤリ・ハット事例
のすべての医療機関に報告した方がいいような事
というものを国が収集しておりますが，これに関
例，皆さんに知っていただきたいような事例，あ
する作業部会と，それから医療事故にかかる事例
るいは医薬品とか医療用具で改善した方がいいと
の取り扱いに関する検討部会というものがありま
いうような事例，そういうものにつきましては１
して，こちらの方で今後医療事故情報を厚生労働
例でも２例でもご報告いただければというふうに
省がどう扱っていくかということが検討されてい
考えております。
るところでございます。また，医薬品につきまし
これは第１回から４回までの収集状況ですが，
ては，部会の下に医薬品類似性の検討ワーキング
直近の７回までの収集状況，平成１３年１０月〜１
５年
グループというものが５つほど設置されておりま
５月までの状況によりますと，医薬品・医療用具・
して，まず規格違いの取り間違いがいちばん多く
諸物品情報が１，
３９２件，医薬品におきましては
日本病院会雑誌
2004 年 6 月号● 115（961）
薬
事
管
理
研
究
会
シ
ン
ポ
ジ
ウ
ム
︱
︱
病
院
に
お
け
る
薬
剤
事
故
防
止
対
策
に
つ
い
て
１，
０７
７件の報告があったところでございます。
最後に，若干最近起きている医療事故関連のと
薬
事
管
理
研
究
会
シ
ン
ポ
ジ
ウ
ム
︱
︱
病
院
に
お
け
る
薬
剤
事
故
防
止
対
策
に
つ
い
て
これは名称類似とかで今までいわれているもの
にどんな対策がとられてきているかというような
ころでございますが，規格違い製品の取り間違い
ものをちょっとまとめさせていただいております。
というものがヒヤリ・ハット事例の方から多く報
後でご覧になっていただければと思います。
告されております。１
０ミリと２
０ミリの取り違えと
次に特別償却制度ですが，医療安全に資するよ
か，そういったものが件数をまとめますと４分の
うな医療用具あるいは装置を購入した場合に特別
１くらいでいちばん多くあります。単純に規格の
償却制度というものを今年度から設けております。
取り間違えというものでございます。次に多いの
このなかには医薬品関連で申しますと，錠剤の自
は，勘違いというふうに我々は言っているんです
動分包機とか注射薬の自動払出機というようなも
が，若干何らかのヒューマンエラーみたいなもの
のが含まれております。
が多く報告されています。ここに示したのは最近
最後でございますが，厚生労働省からのお願い
の事例でございますが，バイアル入りのトロンビ
といたしまして，今，安全対策課では，医療機関
ン製剤を誤って静注したというようなものが何年
からの報告制度を３つほど設けております。１つ
か前に報道されたと思いますが，これにつきまし
は医薬品の副作用報告，もう１つは医療用具の不
ては，トロンビンのバイアル入りではないものが
具合報告，それとヒヤリ・ハット事例の報告とい
販売されております。今日写真をご紹介できない
うようなもの，３つの報告を医療機関から報告い
んですが，一般薬の浣腸剤みたいな容器に入って
ただいておりますが，特に薬剤部関連で申します
いる溶解したトロンビン製剤で，バイアルから注
と，医薬品の副作用報告あるいは今後施設を全国
射器で吸いあげることなくそのまま直接内視鏡に
のすべての医療機関に拡大しますヒヤリ・ハット
接続できるようなものでございます。こういった
事例の報告。こういったものにつきまして医療機
新たに医薬品のメーカーの方から安全対策の行わ
関の方でできるだけ参加していただければという
れた製品も販売されておりますので，それらの採
ふうに考えておりますので，最後にそれをお願い
用などもご検討いただければと思います。
しまして，講演を終わらせていただきます。ご静
次に，カリウム製剤とかキシロカインの１
０％を
聴ありがとうございました。
ワンショット静注してしまったとかの問題が多く
ありますが，これらについても，カリウム製剤に
つきましては半分に薄めたカリウム製剤が承認さ
れております。これは恐らく来年には製品として
出ると思いますが，生食のピギーパックの中にカ
リウムを半分に薄めて両頭針がついたような製剤
です。要は，そこから注射器で溶液を抜くことが
できずにボトルに直接両頭針を通して混ぜるよう
な，そういった製剤が近く販売される予定になっ
ております。
あとはいちばん多いのが最近ツインバッグ製剤
の未開通での投与というものが多く報告されてお
りますが，これについては先ほどご紹介しました
ワーキンググループのなかで今後どういった形状
にしていくのかというようなことも検討されてお
ります。
116（962）● 2004 年 6 月号
日本病院会雑誌
した医療事故は決して隣の火事ではないというこ
薬剤師の立場での
薬剤事故防止対策の取り組み
とです。
長田
孝司
それでは，再発を防止するためにはどうしたら
よいのでしょうか。１つの方法として，根本原因
分析が挙げられます。根本原因とは，
「その原因
座長の先生，紹介ありがとうございました。名
が存在しなかったらその事故は起こらなかった」
，
古屋大学医学部附属病院薬剤部リスクマネージャ
または「その原因を除去すれば同じ事故は起こら
ーの長田孝司です。本日は薬剤師の立場での薬剤
なくなる」といった原因です。根本原因分析は個
事故防止対策の取り組みということでお話をさせ
人の行為ではなく，システム・プロセスに焦点を
ていただきたいと思います。
当てることが重要で，常に「なぜ？」と問いかけ，
先月発生した薬剤が関係する医療事故３例を示
「なぜ？」に対する答えに対して再度「なぜ？」
しました。まず１例目は，成功率５
０％といわれた
と問いかけることを繰り返し繰り返し行うことに
手術に成功した先天性心疾患の５カ月の患児の退
より根本的な原因を同定する方法です。そして，
院処方に１
０倍に希釈した院内製剤，いわゆる倍散
個人の「不注意」に対しても「なぜ不注意が起き
を０．
３ｇ調剤するところ，ジゴシン散をそのまま
たのか？」
「どうして不注意が見逃されたのか？」
調剤したケースです。患児は退院後１週間で発
という問いを繰り返すことが大切で，最終的にシ
熱・嘔吐などの症状が現れ，９日後には容体が急変
ステム・プロセスに加えるべき改良点を見つけだ
し，心室細動で死亡してしまいました。
すことです。この根本原因を追究するためにイン
２例目は，心筋梗塞の疑いで運ばれてきた６
６歳
の男性に，リドカイン２％５mLを２回投与する
シデントレポートはとても重要なデータとなりま
す。
ところ，
１０％５mLを２回投与してしまい，死亡し
それでは，名古屋大学医学部附属病院のインシ
てしまったケースです。この病院の救急外来では
デントレポートシステムを紹介します。インシデ
２％５mLのリドクィックと１
０％１０mLの点滴用キ
ントが発生した場合，薬剤師，看護師，医師がイ
シロカインが配置されており，商品名で呼んで区
ンシデントを確認し，当院の安全管理室が指定し
別しておりましたが，緊急時であったため，医師
たインシデントレポートフォームに記載して各セ
が誤って使い慣れたキシロカインを指示したと思
クションのリスクマネージャーに提出します。薬
われます。
剤部，看護部のように数名のリスクマネージャー
次は，皆さんもよくご存知の薬剤であるタキソ
がいる部門は，部門で発生したインシデントを集
ールとタキソテールの投与間違いによって死亡例
計し分析してその対策を検討します。そして，こ
が出てしまったケースです。発売当初は類似薬品
れらのインシデントおよびその対策は部門のリス
名ということで注意されていましたが，発売され
クマネージャーを通じて安全管理室に報告されま
てから数年経ち，その注意が薄れてきたのではな
す。医師などの診療科にリスクマネージャーが１
いでしょうか。これ以外にもヘパリンの代わりに
人しかいない場合には，直接リスクマネージャー
インスリンを投与してしまった例も報告されてい
から安全管理室に報告されます。安全管理室で検
ます。
討が必要と判断された場合には，関係診療科医師
これらは以前から注意が促されている薬剤であ
を召集しカンファレンスを開催しています。
り，薬剤師をはじめすべての医療スタッフが常に
スライドには薬剤部のインシデントレポートを
注意している薬剤であったにもかかわらず，医療
示しました。このインシデントレポートフォーム
事故が発生してしまいました。これは医療事故が
は記入しやすいようにチェックボックス方式にな
繰り返すことを示しており，他の医療機関で発生
っています。内容は，注射を含む調剤を１６分類し
日本病院会雑誌
2004 年 6 月号● 117（963）
薬
事
管
理
研
究
会
シ
ン
ポ
ジ
ウ
ム
︱
︱
病
院
に
お
け
る
薬
剤
事
故
防
止
対
策
に
つ
い
て
ています。そして，具体的にインシデントの内
管理指導や情報提供文書の提供，薬剤同包化，注
容・状況を記入するスペースが作られています。
射剤の個人セットなど調剤業務が多様化している
さらに発生の原因やその理由を分類し，患者へ
ことが原因であると考えられます。そして，それ
の影響度を評価しています。特に重要なのは，い
を相殺する省力化や薬剤師の増員が行われていな
ちばん最後の項目，どうしたら再発を防げるかと
いことが環境因子となっているのではないでしょ
いう項目です。この項目で報告者がシステム・プ
うか。
ロセスに焦点を当てた対策を考えることにより，
リスクマネージメント意識が向上すると考えられ
当薬剤部で報告されたインシデントを紹介いた
めに，処方箋の欄外に錠剤の払い出し数量を印字
します。当薬剤部では毎月５〜１
３件のインシデン
するようにいたしました。そして，自動錠剤分包
トレポートが報告されています。その７
１．
８％が調
機による調剤には，
１包ずつ錠剤および数量を確
剤業務に関連したものであり，当直業務中に発生
認することを徹底いたしました。このことにより，
したものも含まれています。注射が増加している
平成１４年度には自動錠剤分包機が関与するインシ
のは，昨年（平成１４年）より注射オーダリングが
デントが１７件あったところ，今年（平成１
５年）度
全病棟で稼働し，注射処方箋が増加したことによ
は現在までに報告されたのは２件だけと減少して
るものと考えています。
います。
そのインシデントの内容を見てみると，計算間
シ
ン
ポ
ジ
ウ
ム
︱
︱
病
院
に
お
け
る
薬
剤
事
故
防
止
対
策
に
つ
い
て
づいた調剤過誤防止対策を紹介いたします。
まず，錠剤の払い出し数の間違いを防止するた
ます。
薬
事
管
理
研
究
会
続いて，報告されたインシデントレポートに基
調剤監査時に気がついた薬剤も含めて薬剤の返
違いが２０．
７％，類似名１
２．
６％，規格違いが９％と，
却は，必ず調剤室の担当者が業務の落ちついた午
ほとんどがヒューマンエラーでありましたが，
後３時以降にまとめて薬品棚に返却することにし
１
０％近くある分包間違い・誤差のなかには自動錠
ました。これにより返却間違いによる薬剤の誤投
剤分包機によるエラーと思われるものも含まれて
与は今年度１件となっています。
いました。患者への影響度レベルは，
１の「患者
注射剤で注意が必要な薬剤は，注射処方箋の印
への実害なし」が１
１件，
２の「安全管理検査の必要
字色を変え注意を促しています。しかし，注射オ
性を生じたが治療は行わなかった」が２件ありま
ーダリングはまだ開始されたばかりで，未知のリ
した。しかし，ほとんどが患者に影響を与えない
スクを含んでいます。そのため，発生したインシ
ものでした。これは薬剤師，看護師，医師による
デントに対して速やかに対策を講じていくことが
薬剤の投与前確認と，全患者への写真つき薬剤情
重要であると考えられます。
報提供文書の交付による患者および患者家族の薬
それでは，我々薬剤師が病院に働きかけたリス
剤確認意識の向上が重篤な薬剤過誤を防止してい
クマネージメント活動を紹介します。まず，仙台
ると考えられます。
の筋弛緩剤の不正使用の報道より，毒薬・向精神
エラーの原因は，確認不足が４
４．
１％，思い違い
薬の管理を徹底することが重要であると考え，毒
が３
７．
８％，見間違いが１１．
７％と，９
０％以上がケア
薬・向精神薬の配置は各師長の管理下で必要最少
レスミスであると報告者は判断しています。その
量としました。また，薬剤の補充時にはその使用
理由としては，忙しくて４
７．
７％，仕事が重なって
の適正性を確認するために，必ず空アンプルを回
１
０．
８％と，業務の煩雑化に対応しきれないことが
収することとしました。その結果，薬剤部で確認
半数以上を占めています。
できない不正使用はなくなりました。
以上のように，薬剤部インシデントのほとんど
処方オーダリングの入力間違いの報告からは，
が調剤業務であり，その原因の多くはヒューマン
オーダリングシステムの薬品名を入力する画面の
エラーでした。つまり，時代の流れとともに薬剤
表示に剤型・規格を追加し，抗癌剤や毒薬，血糖
118（964）● 2004 年 6 月号
日本病院会雑誌
降下剤，ジゴシンは薬剤を選択したときに赤色に
ることに伴い，まずインスリン製剤の採用を検討
なるように表示を変更しました。薬剤選択のため
し整理を行いました。また，院内のインスリン製
の３文字入力にこの視覚的な効果が加わり，抗癌
剤および４０単位用シリンジの切り換えをいっせい
剤，毒薬，血糖降下剤，ジゴシンの入力間違いは
に行いました。また，院内で統一されたインスリ
発生しておりません。
ン製剤の使用を推進するための使用マニュアル作
手術部から報告された麻酔導入時のインシデン
成に参画しました。その結果，インスリン１０
０単
トから，まず麻酔導入時に汎用される薬剤をセッ
位製剤への変更に伴う混乱を防止することができ
ト化し，麻酔医が手術開始時に取り出したセット
たと考えられます。
薬剤の番号を記入することとし，薬剤師が手術部
平成１
４年１
０月より全病棟で運用開始となった注
に１日２回出向して，適正に使用されているかど
射オーダリングシステムでは，まずインスリンお
うかを確認することとしました。その結果，セッ
よびヘパリン製剤の投与量入力間違いを防止する
ト化された麻酔導入時汎用薬剤によるインシデン
ために，初期入力単位を「本」
，
「A」から力価の
トレポートはほとんどなくなり，医薬品の請求漏
「U」へ変更を行いました。そして，注射オーダ
れも出向開始１年間で約５
０
０万円ほど減少するこ
ーと同時に発行される注射指示書に注射剤の換算
とができました。
量が印字されるように変更しました。つまり，看
次の写真が手術部の管理をしているところです
護師が注射剤の混合に使用する指示書に「A」
，
が，左上の写真が麻酔薬セットが入っているとこ
「本」でオーダーがされた場合，右側に力価量
ろです。これはもちろん施錠できるカートにセッ
「㎎」
，
「U」が換算して表示され，逆の場合も同じ
トしてあります。左下の写真は特殊な麻酔時には
ように表示し，必ず製剤量と力価の両方が印字さ
補充できるように必要な薬剤が定数配置されてい
れるということです。しかし，病棟からのインシ
ます。右上の写真は，こちらも施錠できる別のカ
デントレポートはそれほど減少しませんでした。
ートに使われた薬剤が返却されてきます。もちろ
さらなるリスクマネージメントが必要だと考えら
んこの中には使われなかった薬剤も入っています。
れました。
これを右下のように１つずつ使用伝票と確認しな
今年度に入り，安全管理室から発行している
がら持ち出したものの確認を行って，余分に使わ
『The Risk Management Times』で注射オーダ
れていないか，持ち出されていないかということ
ーに関する疑義照会を紹介し，医師に注射オーダ
を確認しています。
ー入力ミス防止を啓蒙しました。それでも入力間
平成１４年１２月に１
０％キシロカイン誤投与の報
違いが報告されたため，すべての注射剤の初期入
道から，名古屋大学では高濃度リドカインを管理
力単位を力価「mg」
，
「U」
，量「mL」に変更しま
する必要があると考えました。そこで，循環器内
した。一時的に疑義照会の件数が増加しましたが，
科の医師らと協議し，緊急時には静注用キシロカ
約１カ月ほどで入力単位の変更に伴う投与量間違
イン２％５mLを使用することを院内で徹底し，
いは減少してきました。注射剤に関するインシデ
点滴用キシロカイン１
０％ １０mLはすべての医療現
ントが防止できているかどうかは現在レポートを
場からすべて回収し，配置を中止しました。しか
集計中です。
し，整形外科からの注射オーダーで払い出した点
他院で発生した医療事故に対するリスクマネー
滴用キシロカイン１
０％１
０mLでインシデントが１
ジメントも重要なことだと考えられます。先月の
件だけ発生してしまいました。調査すると，エン
ジゴキシン院内製剤の誤選択の報道から当院では
ドステージのがん患者の疼痛ケアという不適切な
ジゴキシン１
０倍散を予製していないこと，散剤監
使用方法でした。
査システムが正常に作動し，散剤瓶の取り間違い
インスリン製剤が１
０
０単位製剤へ規格統一され
を防止していることを確認しました。また，他の
日本病院会雑誌
2004 年 6 月号● 119（965）
薬
事
管
理
研
究
会
シ
ン
ポ
ジ
ウ
ム
︱
︱
病
院
に
お
け
る
薬
剤
事
故
防
止
対
策
に
つ
い
て
予製散剤は小児科で使用されるタクロリムスのみ
プレアボイドは患者の不利益を未然に回避する
で取り間違えられる可能性が低いことを確認しま
活動です。当薬剤部では平成１２年度から現在まで
した。したがって，当院ではジゴシン散の誤選択
に８
９件のプレアボイドを報告しています。その内
などの医療事故は繰り返さないと考えられます。
容は，副作用や相互作用の防止や単位で処方され
続いて，タキソール，タキソテールの誤投与の
た薬剤との重複使用防止，患者の身体機能に合わ
報道からは，タキソテール１
０
０mg（２
０mg５V）を
せた処方設計などとなっています。プレアボイド
超える注射オーダーは処方医に問い合わせするこ
は薬剤師や病院に対する患者からの信頼度を大き
ととし，薬品棚に表示しました。６Vも適正使用
く向上させると考えています。
量内になりますが，体表面積の大きな患者となり，
薬
事
管
理
研
究
会
シ
ン
ポ
ジ
ウ
ム
︱
︱
病
院
に
お
け
る
薬
剤
事
故
防
止
対
策
に
つ
い
て
今までの話をまとめてみますと，薬剤師のリス
まれなケースと考え，覚えやすい５Vをボーダー
クマネージャーとしての役割は，薬物療法を行っ
ラインとしました。また，他の抗癌剤のうち，ジ
ている患者に対して発生するもしくは発生した薬
ェムザール１ｇやアクプラ５
０mgや１
０
０mgも１V
物有害事象を抽出し解決することであるといえま
を超える注射オーダーはまれなケースと考え，タ
す。しかし，実際には疑義照会や薬剤管理指導，
キソテールと同様に処方医に問い合わせをするこ
カンファレンスまたは回診への参加など通常の業
ととし，医薬品棚にも表示を行いました。
務のなかで患者の薬物有害事象の抽出・解決を行
名古屋大学病院ではジェムザール２
０
０mg，アク
っています。つまり，疑義照会やプレアボイド，
プル１
０mgの製剤も取り扱っているので，大規格
副作用報告，インシデントレポートは薬剤師の重
製剤は１Vを超えることがないだろうという判断
要な仕事であり，患者のセーフティーマネージャ
から，抗癌剤過剰投与エラーが起こらないように
ーとなるべき職能を持っていると薬剤師は考えら
工夫しました。今後，注射オーダリングに監査シ
れます。
ステムを構築して，医師が入力する段階でのエラ
最後になりますが，薬剤師が患者の安全確保の
ーも防止するように働きかける必要があると考え
ためのリーダーシップをとるためには，豊富な薬
られます。
剤治療学知識，治療ガイドラインにしたがった適
このスライドでは注射オーダリングが開始され
正な薬物使用の推進，個々の患者の身体機能およ
てから疑義照会を行った代表的な事例を示しまし
び病態の進行状況に適合させた薬物療法の選択が
た。注意していただきたいのは１番のランダ注
必要であると考えられます。そして，医療現場に
１
０
０mgとブドウ糖注の混合です。この場合，クロ
おいて薬剤師が薬物療法に関する適正な情報提供
ールイオンがないためシスプラチンの活性が低下
を行い，薬物療法を監査することがとても重要な
し，十分な効果が得られなかったと考えられます。
ことであると考えられます。以上です。
つまり，薬価換算で３万５９
,２
０円かけても十分な効
果が得られないということです。
抗癌剤はリスクも高い薬剤ですが，高額な薬価
であることも多く，適切な規格を選択することが
重要であり，混合時の被爆や異物の混入のリスク
を軽減するとともに，薬価が安くなり患者負担や
病院の損失を減らすと考えられます。当薬剤部で
は注射オーダリングが全病棟で行われるようにな
った昨年１０月からの１年間で注射に関して２
０
６件
の疑義照会を行っており，患者のリスク，病院の
損失をともに軽減したと考えています。
120（966）● 2004 年 6 月号
日本病院会雑誌
る役割を担っていて，発見者になることが多いん
現場の看護師による与薬インシデントと
薬剤師に期待すること
伊藤
ですね。診療の介助，手術，検査，処置，注射，
恵子
与薬，ありとあらゆる治療の場面にかかわります。
それから，日常生活援助があります。また，本病
院は病棟に事務職員がいませんので，事務的業務
ただいまご紹介にあずかりました名古屋大学医
など，多種多様な仕事を担っています。そのこと
学部附属病院の専任リスクマネージャーの伊藤で
がインシデント報告が多い理由になっていると思
す。まず医療安全管理室というところから少し説
います。
明しておいた方がいいかと思うんですが，病院規
これは昨年お亡くなりになった北九州大学の山
定によると，病院長直属の１つの部門になります。
内隆久先生の『医療事故』という本のなかから取
室長は副病院長もしくは病院長補佐ということに
り出した図ですが，これはアメリカのデータだっ
なっております。私は専任リスクマネージャーで
たと思いますが，与薬エラー全体に対する各プロ
すが，ゼネラルリスクマネージャーとして組織横
セスのエラーの割合です。医師の指示の段階で４，
断的に部門を超えて仕事をするという立場でおり
転記は今だったら処方入力かもしれませんが１，
ます。私以外に兼任でゼネラルリスクマネージャ
薬剤師による調剤ミスが１，看護師による与薬ミ
ーの立場で仕事をする医師が３人おります。専任
スが４という割合でエラーが発生しているという
は私１人ということです。安全管理室委員は全部
ことです。しかし，未然発見率でいうと，医師の
で１５人で，各部門の代表が入っております。先ほ
ミスというのは４８％が未然発見され，薬剤師は
どの長田薬剤師も薬剤部のリスクマネージャーで，
３
４％，看護師は２％しか未然発見されなかったと
薬剤部のリスクマネージャー会を代表して安全管
いうデータです。これは，当然のこととして後か
理室委員になっています。
ら行うものが前の人がやったミスをフォローする
私は看護師の仕事から薬剤師に期待することを
述べたいと思います。看護部ではリスクマネージ
からなんですね。看護師の場合は後には患者さん
しかいないということだと思います。
ャー会でインシデント報告の内容を分析したり対
ここから看護部のインシデントです。先ほども
策を考えたりしています。安全管理室としては組
長田薬剤師が影響レベルを言っていましたが，看
織や職種を超えて検討しなければいけないことを
護師のインシデント報告のうち未然発見は１
７％
メインに検討しています。では，本題に入ってい
でした。多くは実際やってしまうんですね。実害
きたいと思います。
がなかったというのが５９％でした。観察とか念
まず，名大病院における職種別のインシデント
のための検査を必要としたのが３％，軽い処置を
報告の数の割合ですが，看護師が圧倒的に多くて
したのが５％です。幸い濃厚処置が必要だったケ
８７％です。これはたぶん，どこの病院でもそうだ
ースはあまりありませんでした。
と思います。名大病院におけるインシデント報告
インシデントの内容ですが，与薬が１
５％，注射
件数はここ数年，年間２８
, ００〜３２
,０
０件の間を行っ
が４２％。全国の平均より少し高いかなと思いま
たり来たりしているというような状況です。看護
すが，６
０％近くをこの注射与薬の与薬業務で占め
師のインシデント報告が多い理由ですが，何とい
ています。与薬インシデントの内容を細かく見た
っても職員数が圧倒的にほかの職種に比べて多い。
ところ，与薬は圧倒的に与薬忘れです。それに次
薬剤師の１２倍です。当然頭数からいっても報告数
いで多いのが薬品量でした。その他というのは事
は多くなると思います。また，最も患者の近くに
務的なミスや記録忘れ，あるいは搬送上のミスで
いて医療の最終行為者になることが多いというこ
す。よそのものが届いたというような搬送ミスも
とも大きいと思います。それから，患者を観察す
入っています。注射の中で何が多いかというと，
日本病院会雑誌
2004 年 6 月号● 121（967）
薬
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管
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研
究
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病
院
に
お
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る
薬
剤
事
故
防
止
対
策
に
つ
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て
薬
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病
院
に
お
け
る
薬
剤
事
故
防
止
対
策
に
つ
い
て
ライン管理が圧倒的に多いです。抜けてしまった，
他に，与薬の段階の間違い，対象間違い，投与日
あるいは患者さんが抜いた，閉塞した，漏れた，
とか与薬時間違い，忘れ，重複投与などがありま
緩んだなどのライン管理が多いのです。次いで多
すが，ほぼここに挙がっているような要因は当院
いのが薬品量の違いです。これらの上位はここ３
の看護部のインシデントレポートからも毎月複数
年くらいほぼ同じ傾向を示しています。与薬は
例挙がってきます。それから，患者レベルの間違
「忘れた」がトップですが，この「忘れた」のな
いがあります。呼名に対する応答など，耳が聞こ
かには指摘されて後から投与したものと，全く抜
えにくかったりすると，顔を見て名前を呼ばれる
けてしまったものがあります。この分別ができる
と，違う名前であっても目が合うと返事をしてし
インシデントのチェックボックスになっていない
まうというようなことが往々にしてあります。そ
ので，具体的に書いてくださいというところから
れから，少しご高齢だと内服したことを忘れて再
拾って分析するのはとても大変です。年に１回か
要求されて，言われたからもう１回出してしまう
２回，ある月をチェックしてみるんですが，昨年
というようなこともあって，この分析結果と同じ
のある月はこれが半々くらいでした。次いで，薬
ことが当院でもあります。それから，与薬後の観
品量違いと薬品違い，注射はライン管理，薬品量
察，特に副作用観察などに関することもまれに挙
違い，薬品違いということで，薬品量と薬品違い
がってきます。
というのは共通しています。あまりにも与薬忘れ
具体的な事例を挙げてみたいと思いますが，よ
が多いので，忘れの原因を発生状況の具体的な記
くある薬品の量の違いで要因としては持ち込み薬
述の部分から共通事項を拾うという作業をたまに
というのが結構多いんです。規格違いの例なんで
やってみます。これは看護部のリスクマネージャ
すが，ラシックス２
０ミリ２錠２×１のところ，投
ーの委員会でやっているのですが，ほとんど似た
薬ケースの中にラシックス２０ミリ錠と４
０ミリ錠が
ような表現が出てくるんです。
「何々しようとし
混ざっていました。これは当院が採用している薬
ていてほかの受け持ち患者に呼ばれ，そちらの仕
がラシックスは４０ミリ錠１規格なんです。大学病
事をしているうちに忘れた」とか，
「何々をして終
院ということで医師が非常に入れかわります。他
わったらやるつもりだったけれども，なかなか終
院からの持ち込みがあって，医師自身が名大に入
わらなくて，そのうちに忘れてしまった」とか，
っている薬剤はいったい何ミリなのかということ
「何々をしていて，予定時間になっていることを
をしっかり把握していなかったために，よその病
すっかり忘れていた」とか，そのようなことが挙
院で出ていたお薬の指示をそのまま続行指示で指
がっていて，仕事の重なりとか多重課題を示して
示書に書いておきながら，入力は当院にあるラシ
います。
ックスというと１剤しかないですから，ラシック
先ほどのお話にもあったんですが，ヒヤリ・ハ
スを入力すると４
０ミリになってしまうわけで，そ
ット事例の収集のなかに出ていた医薬品関連情報
れを投与したというものです。看護師の方も２
０ミ
の要因のところを見たら，規格違い，勘違い，薬
リ錠と４０ミリ錠の２種類あるという知識がなかっ
効類似，数量違い，剤型類似が挙がっていました。
たことで一緒にセットしてしまい，それを後でほ
川村治子先生のエラーの発生要因分析でみると，
かの看護師が発見したというものです。
医師の指示上の間違い，指示受けから薬剤受領ま
それから，指示記載に関する事例ですが，これ
での間違い，与薬準備の間違い，この与薬準備の
も外来処方薬を持参して看護師管理となったもの
間違いで特に多いのが，保管薬とかチェック不備，
です。リマクタンの内服量が外来処方箋には３錠
特に持ち込み薬，他科処方の薬，与薬形成のセッ
１×１とあったのですが，それをケアシートとい
ト間違いと変更時のセット間違いというのが挙が
うかたちできちんと投与されるように転記するわ
っています。これは当院でも多い間違い例です。
けですけれども，うっかり１錠１×１と書いてし
122（968）● 2004 年 6 月号
日本病院会雑誌
まったという事例です。これは翌日くらいに気が
の指示であったが，同僚と２人で確認したにもか
つくという結果になっていました。
かわらず，レペタン２アンプルを詰めてしまった。
それから，こういう例も多いんです。薬品規格
これは空アンプルを取っておかなければいけない
と指示量の違いに注意しなければいけないという
ので，その段階で気がついています。薬効に引き
ことを勧告しているんですが，指示書にはニュー
ずられて，鎮痛剤で同じような薬を投与するので，
ロタン５０ミリ１錠と書いてあったが，投薬ケース
スリップしてしまったものです。ダブルチェック
には５０ミリ錠が０．
５錠入っており，看護師は５
０ミ
をしているにもかかわらず，ダブルチェックが形
リ１錠だから５０ミリ飲ませなければいけないと思
骸化しているという事例がいくつかあります。思
って，５
０ミリになるように０．
５錠を２袋渡したわ
い込みの要素もかなり大きいと思います。
けです。その後その患者さんのことをよく知らな
同じく，指示の変更に関するものも非常に多い
くてはと調べているうちに，ほかのページに０．
５
事例です。プレドニン２５ミリ１×１に，その前が
錠という指示を見つけたわけです。で，確認した
何ミリだったか実はレポート上よくわからないか
ところ，指示書の書き間違いであることが分かり
たちになっていましたけれども，
１×１に減量の
ました。名大病院で初めからお薬を投与する場合
指示であったが，ワークシートは前日の１日２回
は処方入力ですのでこういうことは起こらないん
の指示が書き直されておらず，
２回投与されてし
ですが，よそから持ってきた薬や外来処方を使う
まっていた。これは翌日気がついた例です。日勤
という場合は，新たにオーダー入力しませんので
者が指示を受けたときに直さず，翌日の深夜，指
手書き指示書でスタートするわけですね。こうい
示点検時に気づいたものです。
インターフェロンの治療中で１日２回から１日
う段階での間違いがあります。
それから，注射指示量と規格の違いに注意とい
１回に変更になった。しかし，ワークシートには
うことでは，これは本当にヒューマンエラーの事
９時２
１時と記載されたままであることに気づいた。
例です。抗生物質カルベニン１ｇの指示であった
これは未然発見でした。
が，０．
５ｇ１バイアルで施行してしまった。実は
こういうようなかたちで具体的なインシデント
空アンプル，空バイアルは取っておくことになっ
レポートが上がってきます。チェックボックス形
ていますし，ダブルチェックをすることになって
式なんですが，記述の部分が先ほどのように書か
いるんですが，詰め終わるまで見ているわけでは
れているわけです。これはと思ったものは現場に
ないので，確認した後のうっかりミスが多いんで
足を運んでいます。そうでないのはできるだけレ
すね。
ポートのなかから拾い上げるかたちをとっていま
もう１つ同じような例なんですが，担当患者以
す。それらから対策を立てているわけです。注射
外の注射準備を手伝った。ペントシリン１ｇの指
オーダー入力すると注射指示処方箋が発行される
示で０．
５V詰めなければいけなかったのを１ｇ詰
んですが，それを準備から実施まで携帯するとい
めてしまったと，このようなスリップが多いです。
うかたちにしています。受け持ち看護師はそれを
勘違い，見間違いという例ですけれども，グリ
携帯して，詰めるときもそれを見て，つなぐとき
セオール２
００mLにデカドロン４mg混注して点滴
も，記録のときまで持つというかたちをとってい
する指示を受けた。しかし，デカドロン１バイア
ます。それから，注射指示箋に必ずだれが準備し
ル＝２mLを２mgと間違えて，
２バイアル１
６ミリ
た，だれが実施したとサインをするようにしてい
点滴した。終了後記録のために確認した際に間違
ます。ダブルチェックです。指差し，声出し確認
いに気づいたというものです。
というのは，ポスターをつくって呼びかけていま
薬効類似に関するこれもそうなんですが，疼痛
すけれども，なかなかできないというのが現状で
時生理食塩水５０mLとソセゴン２アンプルの点滴
す。１人１トレイ，これはほぼ実施できています
日本病院会雑誌
2004 年 6 月号● 123（969）
薬
事
管
理
研
究
会
シ
ン
ポ
ジ
ウ
ム
︱
︱
病
院
に
お
け
る
薬
剤
事
故
防
止
対
策
に
つ
い
て
し，空アンプル保存というのもだいぶ定着してき
なのです。仕事の中断を余儀なくされます。複数
ました。あと，受領薬剤と指示の再チェックとい
患者を受け持つことで仕事の重なりが必ず生じま
うのを必ずやっています。
す。診療の介助業務あるいは生活の援助業務，そ
こういうことをしているにもかかわらず，なか
薬
事
管
理
研
究
会
シ
ン
ポ
ジ
ウ
ム
︱
︱
病
院
に
お
け
る
薬
剤
事
故
防
止
対
策
に
つ
い
て
の他の業務など多重課題を常にかかえているとい
なかインシデントレポートは減ってはきません。
うことになります。働き方そのものの特徴ですね。
私は報告数が減ることではなくて，報告数が増え
それから，疾病，治療，手術，検査，食事，生活
て未然発見が増えるということは，むしろ安全意
援助，そのほか幅広くかかわってケア，キュアを
識が高まったということで，積極面だと思って見
しています。したがって，それなりに幅広い知識
ているわけです。未然発見報告は微増で，やって
を持っていなければいけないんです。こういう手
しまったが実害なしということが多いんです。そ
術には何を注意しなければいけないとか幅広い知
のなかから看護師の仕事の特徴が表れてきます。
識を必要とするのですが，どうしても浅くなりま
仕事の特徴として，ナースコールや電話が鳴った
す。したがって，薬剤師に期待する理由としては，
ら，やりかけの仕事があってもそれに対応します。
薬剤師は薬剤業務に恐らく専念できると思います。
よく看護師が「お待ちください」ということがあ
それから，専門的な薬剤知識による裏づけがあり
るんですが，それは「お待ちください」という前
ます。
に必ず用件を先に聞いているんですね。何があっ
１つの事例があります。これは大きなトラブル
ても聞きます。ほかの職種は接客中だと電話は出
になった事例ではないのですが，後発薬品導入に
ませんし，
１人接客していると後ろに並んでいる
もかかわる問題なんですけれども，救急外来にシ
人に「何でしょうか」と声をかけることはないで
ョック状態で患者さんが運ばれてきました。その
すが，看護職の仕事は必ず呼ばれたらまず用件を
日の救急当番はよその病院から戻ってきたばかり
聞きます。どちらが優先すべきか瞬時に判断して，
の医師です。血圧は６
０くらいと非常に下がってい
一方に「お待ちください」ということになるわけ
ます。医師が「カタボン」
，看護師は「ありませ
です。必ず用件を聞くことをやります。したがっ
ん」
，
「プレドバ」
「ありません」というようなやり
て，やりかけの仕事をそのままにして対応しなけ
とりがあって，速やかな治療がなかなかできず，
ればならないということが必ず発生してきます。
そのうちに看護師が「うちにある昇圧剤はこれで
排泄などの患者さんの要望への対応というのはお
す」と言って数種類の昇圧剤をトレイに入れて，
待たせできません。やはり排泄はしたいと言った
「どれ使うんですか」と言って見せたという，そ
らしたいんですから，すぐ行かなければいけませ
ういうようなインシデントレポートが挙がってき
ん。例え点滴を詰めかけであろうが，抗癌剤がや
ました。これは少し事情聴取したんですが，最終
りかけであろうが，走っていくことになります。
的には手術したのですが，少し対応にもたついた
痛みとか呼吸困難などの症状への対応，出血した
という事例でした。医師の方は「名大病院の看護
とか言ったらもっと走っていかなければいけませ
師はカテコラミンも知らないのか」と思っていた
ん。これは瞬時に対応しなければいけません。手
そうです。看護師の方は「先生はどうしてイノバ
術，検査注射の対応は，これも電話１本で「手術
ンの指示を早く出さないのかしら，こんな血圧が
終わりました，迎えに来てください」とか「すぐ
下がっているのに」と思っていたそうです。もし
次の人を出してください」とか，連絡が入ります
薬剤師さんがそこにいたら，この問題はどうなん
し，注射も終わりましたとか漏れていますとかい
でしょうか，もう少し早く対応できたと思います。
ろいろなかたちで情報が入ってきます。自分の受
このようなことが議論されているところとは別の
け持ち患者だったら即対応しないといけないため，
ところで，経済効率，できるだけ薬品購入費を安
やりかけにして動くということが非常に多い職種
く抑えるということで後発薬品を導入することに
124（970）● 2004 年 6 月号
日本病院会雑誌
なり，全部で１２種類くらい変更するという決定事
て入るということが，治療効果を上げるのに貢献
項が通知されてきました。見ましたら，強心剤は
していただけることになるのではないかと思って
なかったんですが，重要薬剤が決定事項として
います。
「いついつからこの薬に切りかえます」という通
それから，病棟の保管薬，病棟配置薬をできる
知でした。本当はこういうものを使うのは現場で，
だけ減らしたいとしていますが，どうしても置か
現場では医師から看護師が指示されて動くので，
なければいけない薬があります。なかなか有効期
何の薬を指示されたか分からないのでは話になら
限とかは見ていられません。そういうようなこと
ないのです。だから，もっと現場レベルで十分準
もお願いしたことで，名大では先ほど長田さんは
備して始めなければいけないと思うんですが，通
話さなかったんですが，薬剤の有効期限を担当の
知があってびっくりしました。長田薬剤師とも安
病棟薬剤師さんが点検してくれることになりまし
全管理室会議で協議して，
「至急絵入りの見本，現
た。今それをやっていただいて，期限切れが近い
物を比較対比表みたいな形にセットして現場に配
のは交換して，よく回るところに回して，できる
ってください，準備期間を置いてください」とお
だけ回転がよくなるようにお薬を動かしてくださ
願いしたというようなことがありました。製品名
っています。
は知っていても看護師は一般名は知りません。製
それから，個人配薬，内服薬の個人セットや１
品名で言っていただかないと分からないというこ
回分ずつのセット分包，適切な薬剤使用について
とがあって，どっちが製品名で何が一般名だか分
の医療スタッフへの指導，こういったところをぜ
からないということもかなりありますので，病棟
ひ薬剤師さんにお願いしたいと思っています。私
に薬剤知識の専門家がいるということになれば，
からのお話は以上です。
薬
事
管
理
研
究
会
かなりいろいろなリスクが減らせるのではないか
と思っています。
そこで，最終的に薬剤師さんに期待する業務な
んですが，患者さんへの服薬指導はいうまでもあ
シ
ン
ポ
ジ
ウ
ム
︱
︱
病
院
に
お
け
る
薬
剤
事
故
防
止
対
策
に
つ
い
て
りません。抗癌剤やIVHのミキシングというの
は診療保険点数が取れるようになってだいぶ進ん
できたなというように思っていまして，当病院で
もかなり努力をしてくださっています。導入され
ている病棟が増えていますが，全部ではありませ
ん。薬剤師のマンパワーの問題もあって，やれる
ところから少しずつ業務拡大をしていただいてい
るという状況です。
それから，病棟での点滴，ミキシングをあげて
いますが，これは一般的に病棟での注射調剤をで
きたら全部やってほしいということです。という
のは，先ほど看護師の仕事の特徴を言いましたし，
現実に２つの病棟に薬剤師さんに入っていただい
て，そこでミキシングをしていただいているんで
すが，そこでドクターとの会話も生まれて，薬の
治療に関して，治療に貢献するという結果も生ま
れてきています。やはりしっかり担当病棟を持っ
日本病院会雑誌
2004 年 6 月号● 125（971）
それでは，
４席目といたしまして，
「製薬企業の
う点でいきますと，対策の基本としては類似性の
薬剤事故防止対策」というテーマで，日本製薬団
排除。といいましても，今医療のなかで使われて
体連合会安全性委員会委員長の吉澤潤治先生にお
いる医薬品が大体２万品目ございます。２万品目
願いいたしたいと思います。
で類似性を完全に排除した医薬品をつくるという
先生のご略歴はプリントに書いてありますので，
のはこれまた至難のわざで，可能な限り類似性を
省略させていただきます。それでは，早速吉澤先
排除していくということになります。確認を容易
生，よろしくお願いいたします。
にできるように表示あるいは包装などで工夫する
という対策，あるいは誤使用への注意喚起を行う
という対策，これらが基本になってまいります。
先ほど申しましたように，医薬品だけで完全に医
製薬企業の薬剤事故防止対策
療事故を防止することはできませんので，関係者
吉澤
潤治
全体が協力して初めて医療事故の削減に結びつく
ということかと思います。製薬企業では確認の容
易な医薬品の提供に努めて，医療関係者の方には
薬
事
管
理
研
究
会
シ
ン
ポ
ジ
ウ
ム
︱
︱
病
院
に
お
け
る
薬
剤
事
故
防
止
対
策
に
つ
い
て
先生，どうもご紹介ありがとうございました。
使用時の確認をお願いして，患者さんを含めて医
日本製薬団体連合会安全性委員会の吉澤でござい
療関係者と製薬企業，この３者が協力して医療事
ます。今日は薬剤事故防止対策ということで，ち
故の防止に努めていかなければならないものとい
ょっと歴史的な部分も踏まえてお話をさせていた
うふうに考えております（スライド３，
４）
。
一方，医療事故防止対策の中心になります包装
だきたいと思います。
とか表示なんですが，容器包装には品質を保持す
１．
医薬品関連医療事故の特性
る，あるいは外的な力から保護するという基本的
まず，医薬品に関連する医療事故ですが，その
な役割がございますが，この役割を損なうことな
大きな要因としてよく挙げられているのが類似性。
く医療事故防止対策を行っていかなければならな
今日も名称あるいは外観などの類似性のお話も出
いということかと思います（スライド５）
。
てまいりましたが，
１つの大きな要因となってい
ます。もう１つがヒューマンファクターというこ
２．
過去の経緯とPTP誤飲防止対策
とで，勘違い，取り違い，伝達ミス，取り扱い違
ちょっと過去を振り返ってみますと，製薬企業
いなどもあるかと思いますが，薬そのもので対策
が最初にすべての企業共同で行った医療事故防止
を講じようという場合，ヒューマンファクターの
対策はPTP誤飲事故防止対策です。
方は，すべてではないんですけれども，なかなか
今から１
０年くらい前までは，例えばPTP包装の
手がつけられない部分もございます（スライド
製品でも，製品名が英語名にしろカタカナ名にし
１）
。
ろ，耳の部分しか書かれておらず，これを患者さ
医薬品で事故の防止対策をするということ自体
んに渡すときは耳の部分をとって渡す，あるいは
にはかなり限界がございまして，物理的にどうや
目薬とか軟膏とかはフライラベルといって旗みた
っても絶対に事故が起きない医薬品をつくるとい
いなラベルをつくって，そのラベルをはがして患
うことは不可能でございまして，完全に事故防止
者さんに渡す。したがって，患者さんは医薬品名
できる対策というのはございません。
などの情報はもらえない。あるいは，そういう情
対策の中心は大体先ほども申し上げましたが，
報を患者さんに渡すこと自体がむしろ医療にとっ
類似性に対して識別性を向上させるということが
ていい効果をもたらさない。コンプライアンスが
中心になってまいります（スライド２）
。そうい
下がるとか，あるいはプラシボ効果がなくなると
126（972）● 2004 年 6 月号
日本病院会雑誌
かそういうこともあって，今からほんの１
０年前ま
で患者さんに対してはあまり情報は提供しないも
のというのが医療の環境でした。それが急速に変
化いたしまして，今では患者さんに積極的に情報
を提供して医療への参加を求めるようになってい
ます。ただ，この期間があまりにまだ短いもので，
医療事故防止のもう１つのポイントは患者さんが
• • !"#$%"#&'()
参加することにあるかと思うんですが，患者さん
スライド１
が参加するというところがいまひとつ進んでいな
fg
KLhi st
い部分ではないかと思っています（スライド６）
。
PTP包装についての事例でちょっと説明させ
ていただきますと，PTP包装が初めて世の中に登
場したのは１９
６５（昭和４
０）年です。今から４
０年ほ
ど前です（スライド７）
。その当時のPTP包装と
いうのは，裏にも表にもアルミ面にもプラスチッ
• lFN0uv
KLwxhiV1#
• hi
~
RyVz{
|}w
ク面にも何の表示もございません。本当にのっぺ
スライド２
らぼうで，ミシン目もございません。ですから，
fg
KLhi ./
外箱から出してしまうと本当に区別のつかないよ
うな状況で，ただしPTP包装の製品がそんなに多
くなかったからまだ識別できたという状況かと思
薬
事
管
理
研
究
会
• jk
います。その後だんだん増えてきますとそれでは
• WXl*Y
識別できないということで，１
９
７２（昭和４
７）年に
• m\]n opqr
日本薬剤師会から識別コードを表示するようにと
いう要請がありまして，これ以降識別コードが入
スライド３
っております。１９
７
６
（昭和５
１）年には，
１錠あるい
は１カプセルがシート片として切り離せるように，
PTPシートヘの分割線を付与してくれとの要望
KL
TUV
があり，利便性をもっと高めてくれという意味合
• WX *Y1 Z[
いかと思いますが，こうしてこのときからPTPシ
• \]^ WX
ートに分割線が付与されるようになりました。利
便性は大変上がったんですが，一方PTPシート片
• _`7 _`a`
bcdM eO
をそのまま飲み込んでしまうという事故が発生す
スライド４
るようになってきております。
それで，医薬品名ですが，１
９９
０（平成２）年に
耳の部分に英語の名前が表示されたものが全体の
５０％を占め，残りの５
０％は名前についてはどこに
も何も書いていない。そういう状況ですね。
１
９９
２（平成４）年になって初めて耳の部分にカタ
カナの販売名の製品が出てきた。企業が出さなか
ったのではないんです。医療機関側に受け入れて
日本病院会雑誌
*+,-
./0123
• 4 56789:;9:<=:>1
?@A4BC 5DEF:GH
F1? IJKLM
• FN0OBC
5D7PQR5SRM
スライド５
2004 年 6 月号● 127（973）
シ
ン
ポ
ジ
ウ
ム
︱
︱
病
院
に
お
け
る
薬
剤
事
故
防
止
対
策
に
つ
い
て
もらえなかったんです。やっとこれが受け入れて
もらえるような環境が整いつつある。それで，
１
９９
５（平成７）年になって初めてPTPシートの
€
A
• a`‚ƒh„ V1
? †‡VZ[„1#
アルミ面にカタカナの販売名を表示した製品が出
て，ここから急速にそれが常識になってきたわけ
です。
• a`‚ƒˆ‰0†‡lZ[„
n Š‹lŒU
１９
９
６（平成８）年に日薬連としてPTP誤飲事故
防止対策を行いました。この誤飲事故防止対策で
スライド６
検討した内容はスライド８に示しておりますが，
まずPTPの１錠のシート片を角をとって丸くし
薬
事
管
理
研
究
会
シ
ン
ポ
ジ
ウ
ム
︱
︱
病
院
に
お
け
る
薬
剤
事
故
防
止
対
策
に
つ
い
て
とになりました。
ようという，これがいちばん食道を傷つけずにス
それから，材質についてこれも検討いたしまし
ーッと通ってくれるということで検討しました。
て，まず可溶性の材質と柔軟性の材質，これらを
これは後で説明しますが，逆に危険性が高まると
検討したんですが，可溶性の材質だと防湿性がな
いうことになりました。それから，昔のように分
く，柔軟性の材質も防湿性がなくて外からの圧力
割線を全部やめてしまうか，あるいは縦か横か一
に耐えられないということで，これらの材質は使
方だけにしようかという検討をして，一片が２㎝
えないという結論になりました。それから，PTP
以上になると物理的に飲み込めないということが
シートはエックス線に写りませんので，エックス
ありますので，シート分割線は縦か横か一方だけ
線に写るような素材も検討しましたが，これも失
にしようということで，これは対応可能というこ
敗に終わりました。
✔✔✔,-
‘’
,-“”•–
z{¸¹£¤7˜/©º»M
,- ³
œn ´3µ¶·
,-§¨©,-✫✬¬­®
¥¦¯£¤°±✣¬­®
¥¦Ÿ Ÿ ¡¢•–
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m—KLhi7˜™šM“›
³
¼”½¾¿✶Á‡ÃÄ:ÅÆÇ
ÈÉʤ
KLhi7ËH̙š✔”Í✬✦±ÏM
スライド７
128（974）● 2004 年 6 月号
日本病院会雑誌
結局分割線を廃止削減するということと，表示
ことをご理解いただけたらと思います。
についてはPTPシートのアルミ面に，今もすべて
スライド９に実施した対策を示しましたが，今
のPTPシートにケアマークがついておりますが，
すでにお話ししましたが，そのほかに患者啓発用
統一マークをつけること。それから，添付文書に
のポスターを過去３回つくりまして，７５万部医療
PTPシートを丸飲みしないでくださいというこ
機関に配布させていただきました。それと，患者
とを服薬指導していただこうという対応をとった
用のカードも１
００万部くらい作って配布させてい
わけです。
ただきました。ただ，あまり受け入れ側が積極的
先ほど申しました，PTPシートの分割線の交わ
に受け入れて待合室へちゃんとポスターを貼って
った部分に星型の打ち抜きをしますとPTPシー
いただけなかったとか，後でいろいろ回って歩い
ト片の角がとれます。しかし機械適正の問題で，
てもほとんど貼られていなかったというようなこ
PTPシートというのは熱をかけたり冷やしたり
ともありまして，今は学会で薬剤師の先生方に直
しながらつくっていきますので，いちど分割線を
接配らせていただくということでやっております。
標準に合わせても必ずのようにどちらかにずれて
この効果なんですが，日本気管食道科学会でア
いきます。ずれていくと，結果として打ち抜きと
ンケート調査されておりまして，減少していると
分割線の間に鉤形の突起ができますので，かえっ
いわれた施設が全体で６３％くらい。これが多い
て飲み込まなくても手をけがするとかそういう危
のか少ないのかいまひとつはっきりしませんが，
険性が高まるということです。製薬企業としては
満足できる結果ではなかったのは確かです。ただ，
事故防止対策を物理的にとっていく場合は，こう
全く効果がなかったわけでもないというところか
いういろいろな方面から検討を進めているという
と判断しております（スライド１０）
。
m—
KLhiÐÑ Ò
7:Ó»BCZ¤‚ÔTcdwÐÑÕÖ1×
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hØê41„
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7úûüý þWXM
ëì©✩✣¬wîÞïðB¸ñ)òó
CÔô9wõ´1× V1C1BöT
hØê41„
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ウ
ム
︱
︱
病
院
に
お
け
る
薬
剤
事
故
防
止
対
策
に
つ
い
て
M
\]0^*7_0M
£¤7m—opM
薬
事
管
理
研
究
会
XY
hØÕÖ
スライド8
日本病院会雑誌
2004 年 6 月号● 129（975）
具体的にバイアルまたはアンプル入り経口剤・
３．
業界共通の医療事故防止対策
外用剤，これは宮下先生の方からお話がありまし
次に，先ほど宮下先生の方からお話がありまし
たとおりで，このラベルというのは全体にかなり
た，２０
００（平成１２）年にいろいろ検討して通知と
小さなものです。ですから，その左側の上３分の
して出していただいて実施した事故防止対策で５
１を割いて赤地に白抜きで「禁注射」の表示をし
項目のお話がありましたが，ちょっと別の方向か
ましょうということを決めて，とにかく目立たせ
らこの５項目についてお話しさせていただきたい
ようということを考えてつくっております。それ
と思います。
と，もう１つは，これも宮下先生の方から言われ
業界では特別に安全性委員会のなかに医薬品等
ましたが，
「禁注射」表示の上に実際にどのように
関連事故防止対策検討プロジェクトというプロジ
使うかということを書くことになっています。さ
ェクトを立ち上げまして，現在もこのプロジェク
らに禁注射のシールを添付していまして，内容物
トが活躍しているわけです。
を取り出した注射筒にこの禁注射シールを貼って
いただくということで，すべての個
装箱には禁注射シールがついており
ます。取り出すところまではこれは
œm—KL
注射しないということで取り出され
˜Í✥✧✣Ïklm„✔n✤✬✬✩7✵✫M✦'✥✪p
q˜`úӘ:˜rËsÌ=et:uçv
薬
事
管
理
研
究
会
シ
ン
ポ
ジ
ウ
ム
︱
︱
病
院
に
お
け
る
薬
剤
事
故
防
止
対
策
に
つ
い
て
7✤Mhwx
x ]yzæ{] w,-„T
7✥MhØix
ても，その後間違えて注射されると
いうケースも皆無ではないというふ
うに聞いておりまして，このような
対応としております（スライド１
１，
|✔ ´3µV}:~ #ðÔ
✔Bæ| JÔ
１２，１
３）
。
€✔žÆæ $S„‚lá
✔â
ƒ✔߶àÄ K]} op„
✔Ææàžwopqràláâ
それから，錠剤，カプセル剤の形
をした外用剤は経口剤と間違えやす
✔a`å”] ) a`]Ÿ
✔¹l†„ >‡ˆ
いということなので，両面に「のま
ないこと」ということで記載してお
ります。この目指すところは統一記
スライド９
載で確認が容易になるということも
あるんですが，とにかくこの記載を
使って患者さんに参加していただく。
m—
KLhi [
これは製薬企業と医療関係者がいく
らこれは飲んではいけないんだと思
っても，患者さんがそう思わない限
˜/`SúûaÓ»@
bFcZ[7✥✣✣✤eM
り，何の役にも立ちません。ですか
m—
fg
ÉJ„ #
±✪
ÉJ„ #1#
✤✧
j
✤✬
薬を渡すときに，ここを指差して，
ら，これは先生方が患者さんにこの
「これは経口剤と間違いやすいので，
間違わないでくださいね。ここに書
いてあることをこの薬を使うときに
思い出してくださいね」と言ってい
スライド１０
130（976）● 2004 年 6 月号
日本病院会雑誌
ただくために表記しているものです。
こんなことを書いただけでひとりでに
医療事故防止対策ができるというよう
なものではありません（スライド１
４）
。
次の水虫薬を点眼してしまうという
2000
9
19 935
話も同じような対策です。
「目には入
!;<>&xyz{b
!"#$%&'&()*+,-./&012345367
れないこと」と書いてあっても，よく
8
9:4;<=>?#@AB&8
小さな文字で「目には入れないこと」
1 CDEFAG"3HIJ$'&0123
と書いただけで，これで医療事故防止
K LMNOP$QNRSOT1UVHWXEH
対策ができたなんて思ったら大間違い
Y ZHW[S\OH&XEH
だと怒鳴りつけられる先生がおられる
] ^_H4`aJ$bc&XEdH
んですが，決してそういうことは考え
2 CPTP efgh&ij*&0123k-./lmno&pqijr
ておりません。これは患者さんにここ
3 CDstuG"3-./&0123kE'&-./&vwr
のところを強調していただいて患者さ
スライド１１
んの意識レベルを上げていただかない
限り，何の対策にもならない。すべて
こういう対策については薬剤師の先生
bdt hØ
方の絶大なる協力が必要になってくる
わけでございまして，その点をよろし
くお願いしたいと思います（スライド
✔˜:
Œ✔v
１５，１６）
。
Ž✤✦w‘
Œ✔✥✣✣✣e✩’✔Í✤“@%”•–wÍ✤±““—
それから，PTPシートヘの販売名な
Œ✔ÐÑ
どの統一記載（スライド１７）
。これに
ついては先ほど宮下先生の方から言わ
KLhiÐÑ1‰Š‹
b©,-
Ò

:m]‚Ô˜#©Û™Fc
:èéhiš Ðц
:ÛÜhi✸œ✮
:ÛÜWFc✔✔
れたので，特に繰り返すことはありま
せんが，NHKなどでもある病院の方が
スライド１２
出られて，
「今の薬ってどれもこれも
こんな真っ赤なPTPシートに入って
いる。これをどうやって区別するんで
すか」と言われた先生がおられますが，
この先生は本当にアルミ面を見ずにプ
ラスチック面で全部確認されているの
だろうかというふうにびっくりしまし
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ñ¢<£¤èé
Œ✔_0✔x✔Æ棤@%WXl*Y
$%S„TÄ×opqr
Œ✔K]ÅÆ✔x✔žŸb<–TVb1<J%
¡©:]©
Œ✔ÇÈ *+ áâ✔x
] ©
®ª´
§z´«
た。アルミ面にはきちんと表示をして
おります。だから，アルミ面を見て表
示を確認して使っていただきたい。患
者さんも確認できる状況になっていま
す。むしろ薬品棚へ並べるときにプラ
スチック面を上にするのでなしにアル
¡¢ ✔✔£¤¥
¡¢✔✔
✔✔£¤¥ ✤✣!❈
bëd`
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✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔|€lñ¢< }¦✤½✦ R¹­®°lo¯ à±7✤✥Ÿº}M
@%ÅxÞ¹_»¼@½£¤
✔✔✔✔ƒ✔­®o¯°œ<l߶„¹o¯¾˜¿ÀÁžöwx@½
ミ面を上にして並べていただくと確認
スライド１３
が容易になります。次に今大体何％く
日本病院会雑誌
2004 年 6 月号● 131（977）
薬
事
管
理
研
究
会
シ
ン
ポ
ジ
ウ
ム
︱
︱
病
院
に
お
け
る
薬
剤
事
故
防
止
対
策
に
つ
い
て
らい表示が進んでいるかという話ですが，品目数
進み方がちょっと低いんですが，実際に市場ある
だと９０％というふうになっているんですけれど
いは医療機関のなかにあるものを見ていただくと
も，実際に市場に出ているものだと限りなく
分かると思うんですけれども，もうほとんど対応
１
０
０％に近く進んでおります。したがって，アル
は終わってきているというふうに理解しておりま
ミ面を上にして確認していただけると間違いが少
す（スライド２
０）
。
なくなってくるのではないかと思います。販売名
の原則についてはスライド１８，１
９に示しています。
４.企業個別の事故防止対策
５項目についての対策を行ったわけですが，こ
それから，業界共通でなしに個別の企業で対応
れを業界のプロジェクトでは毎年追いかけており
しているものに，販売名を見やすく変更する，あ
まして，今年（２
００３年）４月，ちょっとここの母
るいはアンプルへの直接印字は非常に見にくいの
数が確定できない部分もあるんですが，販売名の
で，これをラベルに変える，あるいは規格違いを
つけ方を除いては大体品目数で９
０％以上進んで
分かりやすくする，類似名称医薬品への注意喚起
おります。販売名のつけ方だけが，新しく承認申
をするなどの対策も行っています（スライド２
１）
。
請するものからというふうになっていましたので，
消毒薬の表示を変更した例では，床の上に置い
ておかれるような医薬品なんですが，
横の４面全部から製品名が見えるよ
薬
事
管
理
研
究
会
シ
ン
ポ
ジ
ウ
ム
︱
︱
病
院
に
お
け
る
薬
剤
事
故
防
止
対
策
に
つ
い
て
うにすると同時に，上からも製品名
が見えるという対策をとっておりま
す。それから，アンプルの直接印字
✔!"#$%&'() *+,
✔✔✔✔-./ 01 *+,
✔✔✔✔-.23456789:+,
; <=
✔
>?'@AB
✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔CDEF GH
IJ/ #$✔IJ KLM NOFPBQ RS
TTUV'✥XYZ[\]^_
をラベルに変えた例では，もともと
昔々はアンプルに直接印字なんてい
うものはなく，すべて紙ラベルでし
た。ところが，これはまた医療関係
者からの要望で，アンプルは透明で
ないと中が見えないということで，
ラベルを直接印字ないしは透明ラベ
スライド１４
ルに変えるようにという強い要望を
受けてどんどん変更してきたのです
が，時代とともに医療事故防止の方
がもっと重要であるということでこ
ういう動きになって，今はまたラベ
ルの方へ移っております。ただ，昔
!"
#$%&'$()*+ ,-).
567869:;
/01
と違うのは，全面ラベルで覆うので
はなしに部分的に空けておりまして，
234,-
い。そうなりますと，例えば１ミリ
<=.
>?@AB
MN *
FX
CD CEF GH6IJKL
OPQRSTU ,-)LVW
２ミリのアンプルだとラベルの表示
面積というのは大変小さなものにな
ってしまいますので，これはまた医
スライド１５
132（978）● 2004 年 6 月号
中が見えるようにしなければいけな
日本病院会雑誌
療関係者からは評判が悪いんですが，
現在のところ物理的な問題として
5678
文字が小さくなるのはどうしよう
もないかなということです。
“”•]
„g–—‚-.˜™/
š›œ
-.˜™
9:
また，力価によって，例えば２
５ミ
リは白抜きの黒文字，５
０ミリは黒文
字，１００ミリは赤文字ということで
5678/
スライド１６
分けております。さらに，１
０ミリと
５ミリのバイアルの表示が以前は
opoqr/
同じような系統の色だったものを，
hij
1#
キャップの色も含めてはっきり色
分けしたという事例もあります。
それから，ウテメリンとメテナリ
ンなんですが，非常に間違いやすい
ので気をつけてくださいというこ
✔✔✔✔✔✔!"#$%stuvwXgxY✔uygwXz{xYu
| g}opo[\] ~L,BuegHjB€4 *
✔✔()‚ƒ,
„
;
wX-.Y}egHj4()‚ƒu56789:‚ƒ,
<=✔✔opo[\]
✔✔Š
qr‹Œ
とを２社で一緒になって注意喚起
✔✔ef
のお願い文書を作って医療関係者
X"‘
~L
Rhij†‡ˆ‰X€Y
IJFt}Ž
egH
egH✔✔’✔✔ RhijY
の方へ配布させていただきました。
スライド１７
錠剤については，ウテメリンは錠剤
のPTPシートに「切迫流早産治療
剤」ということを何カ所にも入れて
おりますし，メテナリンは同じく
PTPシートに「妊婦，妊娠の可能性
のある方は服用しないこと」という
表示を入れて，患者さんにも注意を
呼びかけるということを行ってお
ります。もちろん薬剤師の先生方
が処方されるときにも確認してい
ただきたいと思っています。
ef
egH hij klX^Y
医療用医薬品の販売名の原則（１）
✔✔>?@ † )‡Lˆ‰]Š‹_ FXKL
>?@ŒŽ14564 Ž56>?@
L:;9ƒ„2‘’“
✔✔✔yggg” L ggg”• ggg”✤✣ L ggg”•
}[\ ✔– —˜™š›œžš786IJF
N
YS;L14;Ÿ—NF9KL
[\L14)‡¡¢£¤¥¦ˆ‰]§G€U_
¨‚©KL
ª«v¬@ ­ )‡ ­ Š‹®ˆ‰]€_
yggg¯w°x✥d`❈
± >?@ŒŽ56ƒ„
²
³´
:;µ¶1IJKL
タキソール，タキソテールなんで
スライド１８
すが，いずれも一般名を販売名の上
に販売名と同じ大きさで表示する
とともに，バイアルに類似名称への
YZ$YS;>?@[\]^_
注意を喚起するタグをぶら下げて
います。このタグは非常に目立つ
` ab NJ42cde
ffabOgg`❈h`bO ii`❈h`❈O jU
ので，薬剤を取り出したときにタグ
klImn
を捨てないでいただきたい。最終
的に使うときにもういちど間違い
なかったかというのを見ていただ
薬
事
管
理
研
究
会
opde
qrstuvwx y gggbzj ggg{|✥cdj
}[\>?@~ €‚H6ƒ„ GjmnL
こうと，そういう趣旨でございます。
スライド１９
一般に余分なものがあったら，実際
日本病院会雑誌
2004 年 6 月号● 133（979）
シ
ン
ポ
ジ
ウ
ム
︱
︱
病
院
に
お
け
る
薬
剤
事
故
防
止
対
策
に
つ
い
て
使うところへ行くまでに全部取り外してなくなっ
いきたいということで，製薬企業は医薬品に対す
てしまうんですが，このタグは非常に重要な意味
る医療事故防止対策を実施する。実施した対策に
があるので捨てないでいただきたいと思います。
ついては医療機関へ伝達する。ただ，製薬企業の
最終的にもう１回確認していただきたいと思って
MRが医療機関の医師，薬剤師，看護師のすべて
おります。
の先生方１人ひとりに対策を説明して歩くことは
とても物理的に不可能ですので，医療機関内での
５．
今後の対応
伝達は医療機関の方でお願いしたい。そして，使
それから，今後の対応につきましては，先ほど
用時には確実に確認して使用していただく。患者
宮下先生の方から５つのワーキンググループをつ
さんに対して，患者さんが医療事故防止へ参加す
くって検討しているということのお話がございま
るように要請した服薬指導をしていただけたらと
したが，このワーキンググループには製薬業界の
いうふうに思っております（スライド２３）
。以上
方からも参加して積極的に検討しておりまして，
です。
これらのワーキングから今年（２
０
０
３年）度中には
何らかのかたちで報告書が出るだろうと思ってい
ます。それを受けて，対応に取り組んでいきたい
というふうに考えております（スライド２
２）
。
それから，最後に医療事故防止は医療関係者だ
けでもなく，患者さんだけでもなく，企業だけで
薬
事
管
理
研
究
会
シ
ン
ポ
ジ
ウ
ム
︱
︱
病
院
に
お
け
る
薬
剤
事
故
防
止
対
策
に
つ
い
て
もなく，その３者が協力して医療事故を防止して
ef5678²³´µ¶v·¸¹
×\ؕÙÙ\%,ÚÛ
✔✔✔½
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]✩✣j_
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スライド２
０
ÇÈÉÊ
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スライド２２
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– ef5678²ÏÐ efÑË/ ÒÓ
• efÑË
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¾¿ÀSÁÂÃ
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スライド２
１
134（980）● 2004 年 6 月号
èu
• GgÇÈ
5678²
hijº+»¼½
¥/
• egHef ܏²ÝÞ OÅߍ
àáâ¥t²ãÚÛ
日本病院会雑誌
スライド２３
質問 近年医療事故防止対策を中心として全国
いいかなみたいな，結局何のためにやっているか
的に安全管理活動が活発ですが，コメディカルの
分からないような慣れが発生してくると思います。
方々は安全管理活動の専任者が多いのでしょうか。
だからといってやらない方がいいと言っているわ
長田 全国的にということは少し分かりかねる
けではありません。１つの方法としてはいろいろ
ところがありますが，名古屋大学ではコメディカ
な方法を交互に繰り返し，マンネリ化しないよう
ルの専任者はほとんどおりません。そのかわり各
な工夫をすることがあると思います。
部門から必ず兼任者のリスクマネージャーが参加
精神的な部分のコントロールの仕方ですが，こ
していただき，年に２回ほど全体のリスクマネー
れはやはり人間が集中できる時間帯というのは非
ジャー会議を行うとともに，先ほどゼネラルリス
常に短いと思われるので，その時間帯でできるよ
クマネージャーの伊藤からも説明がありましたよ
うに業務をある程度マニュアル化する。あと，仕
うに，部門からの代表者，検査部や放射線部など
事を中断するようなことがあればいろいろなミス
からの代表のリスクマネージャー，私もその１人
が発生しやすくなりますので，中断しないような
になりますが，安全管理室会議に参加して，業種
事故防止マニュアルをつくってみるのも１つのコ
を超えて病院としてのリスクを軽減するようなデ
ツかなと思います。集中力が維持できるような時
ィスカッションを行っています。この安全管理室
間帯でいちど休憩を入れる，リフレッシュさせる，
会議は，定例で月に２回行っています。
働いている業務内容を変更する，そういったよう
質問 デパス錠のように０．
５ミリと１ミリの２
規格ある場合，取り違えを防ぐため０．
５㎎ 低含有
量のみ採用としたいが，健康保険で査定されるこ
なことをやって集中力が途切れないようにするこ
とも１つの方法ではないかと考えております。
質問 先ほど名大の話のなかで，当直者兼務業
とがあると聞いているので，現在行っていないが，
務の多様化などで非常にインシデントが多いとい
査定されるのでしょうか。
うそういったお話がありました。それがヒューマ
長田 愛知県の状況をはっきりと言うことはで
ンエラーというふうに位置づけられたわけですけ
きませんが，名古屋大学病院ではデパス０．
５ミリ
れども，業務量に合った人員が確保されていない
錠しか採用していませんので，こういった査定さ
ということはシステムエラーではないかと思うん
れるようなことは愛知県の保険ではされていない
ですが，それで実際病院の薬剤師の交代制を導入
と考えています。やはり各県の健康保険の状況に
している病院も現れはじめたわけですが，厚生労
大きく影響されることではないかと思います。
働省として望ましい勤務実態というかあるべき姿
質問 薬剤師の調剤ミスで毎日声出し確認する
といいますか，そういったものについては今何か
こと，チェック項目など全員で復唱していますが，
お考えがありますか。あるいはそういったものに
それでもミスが起きることがあります。精神的な
ついて何か検討されているのか否か，そこら辺を
部分のコントロールの仕方，工夫をぜひ教えてく
ちょっと教えていただきたいんですが。
宮下 今のお話でございますが，正直申しまし
ださい。
長田 非常に難しい質問だと思います。精神的
て，私の所管している事項ではないのでその件に
な部分のコントロールの仕方ですとか工夫は私ど
関して明確な答えはできないというのが正確なお
ももぜひ教えていただきたいと思っております。
答えです。あとは個人的な考えになるかと思いま
私が思うには，やはり名古屋大学でも「声出し確
すが，その辺を誤解されないようなかたちでご理
認」とか「二重監査」とかいろいろな方法で調剤
解いただきたいと思いますが，たぶん人員の改正
ミスを防止することを行っていますが，これもマ
は来年またあるのではないかと思っておりますが，
ンネリ化してしまうと，声を出していても確認し
そのときに当然病薬の方を通してそういう話は上
ていない。二重チェックも前の人が確認したから
がってくるだろうと。病薬とお話をするなかでも
日本病院会雑誌
2004 年 6 月号● 135（981）
薬
事
管
理
研
究
会
シ
ン
ポ
ジ
ウ
ム
︱
︱
病
院
に
お
け
る
薬
剤
事
故
防
止
対
策
に
つ
い
て
当然今後そういったことは入ってくるだろうと思
っております。これが本年（平成１５年）の１
１月か
っています。
ら一応JAPICでテスト運用を開始します。来年
厚生労働省のなかでそういった話がどう進んで
いくのかというのはちょっと見当がつきませんが，
薬
事
管
理
研
究
会
シ
ン
ポ
ジ
ウ
ム
︱
︱
病
院
に
お
け
る
薬
剤
事
故
防
止
対
策
に
つ
い
て
度厚生労働省の予算がうまくつけば，それの運用
を開始する予定でおります。
少なくともそもそも薬剤師の人員がどういうかた
この運用はどういうものかといいますと，今企
ちで算定されてきたかということと，今薬剤師が
業が考えている医薬品名を入力しますと，それに
望まれている業務あるいは今後やっていかなけれ
似たような名称がいくつか表示されます。指標が
ばいけない業務というものは別途また考える必要
いくつかありまして，何文字違いなのかあるいは
があるだろうと個人的には思っておりますが，そ
先頭と末尾がどうかという指標があるんですが，
の辺はまた今後検討していくことになるだろうと
それが表示されるようなかたちになっております。
思っています。
これを医薬品のメーカーには承認前に一応こうい
ただ，その際にそれが原因で今，薬剤師がやら
うので名称をチェックしていただいて，それから
なくていいのかというと，そこは非常に難しい問
申請していただくというようなシステムを開始す
題でして，今，薬剤師が病院の中でどうこれから
る動きで今，厚生労働省としては動いております。
活躍していくのかあるいは必要とされていくのか
審査のプロセスの段階にどう入れ込むかという
というのは非常に大きな問題ではあると思ってお
のは，今後審査課を通して検討することですが，
りますので，その辺は我々も検討しなければいけ
そういったものをどうやって利用していただいた
ないですが，先生方にもぜひ頑張っていただきた
かという結論を見ていくのか，あるいは委員会な
いということしかいいようがないので，申しわけ
りでやっていくのか，その辺はまだ検討中ですが，
ありませんが。
一応そういうプロトタイプの評価システムを使っ
質問 薬品の名称なんですが，今事例にも出て
おりましたように，タキソールとタキソテール，
てから申請していただくというのが１つの動きで
ございます。
サクシンとサクシゾン。ちょっと我々としては勘
外観につきましても，同じような外観のデータ
弁してほしいなという名称がどんどんつけられて
ベースを今構築中で，これはラベルの色とか表示
いるんですね。川下の我々の側でそういった注意
とか大きさとかそういったものをデータベース化
をそれぞれの病院で取られていると思うんですが，
していくという動きで，これも来年（平成１
６年）
川上の方の許認可の段階でそういった名称をセレ
度中に何とか完成させたいというふうに考えてお
クトしていただく，そういったようなプロセスは
ります。あくまでプロトタイプということで，１
１
あるのでしょうか。それから，ありましたように
月からJAPICで試験運用というのが専門誌で報
外用剤，剤型ですよね。何であんな剤型で発売さ
道されているところだと思います。
れているのか。我々としては非常に不可解で，事
質問 注射のミキシングを薬剤師がやるという，
前にそんな形をしていなければそんな注意を払う
そういったことについては医療機能評価のなかで
必要もないと思うんですが，ぜひそういったプロ
はどのようなかたちになっているんでしょうか。
セスがあるなら教えていただきたいし，またぜひ
宮下 医療機能評価機構の評価について私の方
そういった検討をしていただきたいと思うんです
ですべて把握しているわけではございませんので，
が，いかがでしょうか。
正確なお答えではないと思うんですが，評価機構
宮下 まず名称の問題でございますが，これは
の実際薬剤業務を評価されている先生方は恐らく
平成１３年度の厚生科学特別研究ですが，名称類似
日本病院薬剤師会を通しての先生方だとある程度
の評価システムというものを東京医科歯科大学の
思っていまして，憶測ですが，そのなかで当然注
土屋先生に頼んで，今プロトタイプの開発が終わ
射剤あるいはリスクの高いものについての混注に
136（982）● 2004 年 6 月号
日本病院会雑誌
ついて，当然やっている施設の方が評価が高いの
ていて，薬剤師の方が絡んでいるわけではないか
ではないかと。それをやっていないから評価がそ
もしれませんが，医薬品で医療事故が起きており
れで変わるのかどうかというのは正確には把握し
ます。厚生労働省としても今何かしらの動きを検
ていませんが。
討しておりますが，１０月２７日付で日本病院薬剤師
会の方から「医薬品関連医療事故防止への病院薬
（厚生労働省に対する報告の支援について）
剤師の緊急自己点検について」というものが発表
宮下 今現在，特に支援というものは考えてい
されております。ご覧になっている先生方も多い
るわけではありません。申しわけありません。以
かと思いますが，病薬のホームページにも掲載さ
前副作用報告のときに，報告をいただいた施設に
れているようですので，ぜひご覧になっていただ
報告をいただいたプレートみたいなものをお配り
いて，施設の先生方にご連絡いただければと思い
したことがあったと思いますが，薬事法の改正に
ます。今後とも医療事故の防止にご協力いただけ
よってある程度副作用報告あるいは不具合報告が
ればと思いますのでよろしくお願いいたします。
義務化された時点で，すべてそれを今取りやめて
伊藤 安全管理室としての防止対策をやってい
おります。恐らく今それを推奨する何らかのとい
るわけですけれども，先ほども安全管理室会議は
うのは，要するに診療報酬でみるとか，
１件につ
月２回と言ったんですが，中核になるコア会議と
きフィーをかけるとかは今現在は検討されていな
いうのがあって，それは毎週で，それ以上に大き
いというふうに，私の知る限りではそう思います。
なのがメーリングリストを使っています。ニュー
ヒヤリ・ハット事例についても今後全医療機関
スとしてインターネットで医療事故で薬剤に関す
に展開することはほぼ決まっているんですが，そ
る事故があると，これは大体メールで流していま
れについてどのくらい何かかけるかというと，そ
す。全部で病院内１００名のリスクマネージャーが
れも今はないのではないかというふうに思います。
いるんですが，その１００名全部メーリングリスト
ただ，ヒヤリ・ハット事例は一応今医薬品機構
でつないでいます。それから，安全管理室委員１５
が収集機関でありますが，それが今後第三者機関
人もリストでつないでいます。中核になる６人の
に移行を来年度考えておりますので。それでもち
コア会議もコアのメンバーのリストがあります。
ょっとフィーのことは何とも今現在はお答えでき
３つのメーリングリストを駆使しまして，必要な
ることがありません。
情報を流しています。メール会議をかなりやって
いるということと，そういう発信が全リスクマネ
（追加発言）
ージャーに２，
３日に１回くらいの割で安全情報，
宮下 今，直近でいくつか医療事故が報道され
事故情報を流しています。
日本病院会雑誌
2004 年 6 月号● 137（983）
薬
事
管
理
研
究
会
シ
ン
ポ
ジ
ウ
ム
︱
︱
病
院
に
お
け
る
薬
剤
事
故
防
止
対
策
に
つ
い
て
寄
稿
マラリアに関する３つの話題
海老沢医院院長
海外旅行者に対するマラリア予防薬の処方と下
痢症対策を主にした旅行医学を実践しているが，
マ
ラ
リ
ア
に
関
す
る
３
つ
の
話
題
今後日本から韓国の清流が流れている農山村地
帯に旅行する者，あるいは韓国からの旅行者が不
験をしたので報告する。
明の発熱を主訴として来院したときは，マラリア
も鑑別診断に加える必要があろう。
韓国は大体北緯34度から38度にわたる地域で，
稿
再発はなくなる。
最近マラリアに関して興味ある知見と，珍しい経
１）韓国のマラリア
寄
海老沢 功
２）三日熱マラリアの再発時期
日本では下関から仙台くらいの緯度にある。以前
パプアニューギニア，インドネシアなど熱帯地
から韓国にマラリアがあったことは聞いていた
方で流行している三日熱マラリアは初感染後，根
が，最近ソウルの北西方，春川にある聖心病院か
治療法を行って，肝細胞内に潜む赤外型原虫を殺
ら1）1998年９月から約３年間に経験した44例のマ
さないと２−３カ月の短期間に再発を起こす。こ
ラリア患者の報告があった。患者発生時期は月と
れは気温が高く，マラリア媒介蚊がいつでもいる
患者数を括弧内に入れて示すと次のとおりで，６
ので，患者の血液内にマラリア原虫がいればいつ
月（６）
，７月（12）
，８月（12）
，９月（11）
，10月
でも蚊に感染して子孫を維持できるからである。
（２）
，11月（１）となっている。男女比は33：11
これに反して冬に気温が下がり，蚊の活動がで
で平均年齢と標準偏差はそれぞれ，17歳と35で
きなくなる温帯地方では血液内にマラリア原虫が
あった。旧軍人は11人，民間人が33人である。
増殖しても，吸血する蚊がいないから，子孫を増
著者たちによると，韓国では一時マラリア患者
やすことができない。そのため温帯地方の三日熱
は減少したが，1993年に増加しはじめ，2000年ま
マラリアの再発は媒介蚊が出現する夏季に起こ
で発生が続いたという。
る，すなわち年に１度の割合で起こる傾向がある。
熱型は，定型的な１日おきに発熱した患者は15
古くは日本にも三日熱マラリアが琵琶湖周辺，
人で，そのほかの患者は毎日発熱するか，不規則
江戸川下流や利根川中流の利根川遊水地近辺にあ
な熱型を示した。そのほかの臨床症状としては頭
った。利根川遊水地付近の住民はその発熱発作を
痛が28人，腹痛13人，消化器症状が15人に見ら
［おこり］と呼んでいた。
れた。血液検査で三日熱マラリアが確認され，そ
大学時代の友人の父Ｕ氏は旧制高等学校時代１
の他の所見では血小板減少が最も特徴的所見で，
年生の夏休みに，北海道に旅行しマラリアに罹患
これは治療によりマラリア原虫がいなくなると，
した。潜伏期から計算すると８月下旬−９月上旬
速やかに回復した。三日熱マラリアはクロロキン
に発熱発作が出始めたと推定される。そのため当
やキニーネなどで，流血中の原虫が消失してもプ
時の学制で９月上旬に行われた学期末の試験は病
リマキンによる根治療法を行わないと３年間は再
気入院中ということで試験免除となった。温帯地
発するが，それ以後は赤外型原虫が死滅するので，
方でも一般に気温の低い北海道の三日熱マラリア
138（984）● 2004 年 6 月号
日本病院会雑誌
図 マラリアで死亡したペンギンの血液所見
図中66個の赤血球のうち38個，58％がマラリア原虫感染している。大きく発育した原虫
を矢印で示してある。
株に感染したので，再発は次年度になる。すなわ
でに普通の羽毛が生えているが，ペンギンはかな
ち翌年学期末試験のころＵ氏は第１回の再発を起
り体力を消耗し体重も減少する。ペンギンがマラ
こし再入院して試験を免除された。その翌年の学
リアを発症するのはこの時期である。
期試験の際も第２回のマラリア再発のため入院し
＊ペンギンのマラリアの病原体と感染経路
て学期末試験を免除されたという。結局彼はマラ
ペンギンのマラリアの病原体は，日本では普
リアの初回と２回の再発による発熱発作のため，
通，鶏が感染する Plasmodium juxtanucleare
旧制高校在学中期末試験を１回も受けないで卒
であるが，鶏は発病しないといわれる。この鶏
業，大学に入ったという。そのＵ氏は後に著名な
を日本脳炎を媒介するコガタアカイエカ Culex
tritaeniorhyncus が吸血すると蚊が感染するが，
鳥類学者となった人である。
鶏の場合潜伏期は50日以上という数字もある２）。
３）ペンギンのマラリア
その蚊がペンギンを吸血するとき感染する。こ
ペンギンは南極大陸あるいはそれに近い地域で
のマラリア原虫の抹梢血液内発育サイクルは24
繁殖し，水中で食餌となる魚を捕って生活してい
時間と記載されている２）ので，ヒトのマラリア原
る飛ばない鳥類である。短い羽毛に覆われている
虫のなかで最も短い熱帯熱マラリア原虫の36−
が，他の鳥類が季節の変わり目に羽毛が生え替わ
48時間より短い発育のサイクルである。なお参考
るように，ペンギンにも換羽期といって，短い羽
のために述べるが，マラリア原虫の発育サイクル
毛の密生した皮膚が，人間がセーターを脱ぐよう
とは分裂小体が赤血球に侵入してから，栄養体を
に一時に剥がれおちる時期がある。その下にはす
経て分裂体になり，成熟して分裂小体を完成する
日本病院会雑誌
2004 年 6 月号● 139（985）
寄
稿
マ
ラ
リ
ア
に
関
す
る
３
つ
の
話
題
試験に３回重なり，在学中１回も学期末試験を
までの一連の無性生殖の経過である。
図に品川水族館で死亡したペンギンの血液標
本を示す。これを見ると，図の中にある赤血球
受けないで卒業できた実例を述べた。
３）日本国内数カ所の水族館と動物園から，人気
（鳥類の赤血球はすべて楕円形の核を持っている）
者のペンギンがマラリアで死亡するので，その
66個のうち38個，実に58％が感染している。こ
治療薬クロロキンの処方を依頼されている。鶏
れらのマラリア原虫感染赤血球は24時間で崩壊
に感染する Plasmodium juxtanucleare が病原
するから，ペンギンは急速に貧血に陥り死亡する
体である。ただしこのマラリア原虫は種の違う
わけである。
人間には全く無害である。
＊ペンギンのマラリア治療薬
水族館に勤務する獣医からの処方はペンギンの
体重Kg当たりクロロキンが５mg，プリマキンが
文献
１mgである。これを合剤にし，ゲラチンのカプ
１）Son, H. H., Soon. Ok. O., Kim, S. H et al :
えら
セルに入れ，鯵などの小魚の鰓の下に挿入してペ
Clinical features of Plasmodium vivax malar-
ンギンに食べさせる。水槽内には複数のペンギン
ia, Korean J. Intern. Med., 18 ; 220-224, 2003.
を飼育しているので，個々のペンギンには標識番
２）Garnham, P. C. C. : Malaria Parasites and
号をつけておき，１匹ごとに捕まえて飲ませる。
other Haemosporidia, p.715, 1966. Blackwell
これを９日間継続して１クールとする。多数のペ
Scientific Publications, Oxford.
ンギンを飼育している水族館の職員にとっては，
これはかなり手間のかかる仕事である。またクロ
ロキンとプリマキンを同時に処方していること
謝辞：本論文を作成するに当たり東京都品川区に
は，抹消血中と肝細胞内の原虫両方を殺す目的と
ある品川水族館の獣医師遠藤智子氏より貴重な
考えられる。ペンギンはマラリアを発症してもか
資料を戴いたことを感謝する。
なり重症にならないと体調異常が分からないの
で，発病する前の時期に内服させる方針で作られ
寄
た処方であろう。
人のマラリアの治療にはクロロキン耐性株が多
稿
くの地域の熱帯熱マラリア原虫と，一部地域の三
日熱マラリア原虫に出現しているが，鳥マラリア
マ
ラ
リ
ア
に
関
す
る
３
つ
の
話
題
にはその懸念はなさそうである。
結び
１）隣国の韓国で一時減少した三日熱マラリアが
1993年から2000年の間に再び多発し，ソウル北
西方の春川の病院から，44人の症例報告があっ
たことを紹介した。
２）大正時代の初期，北海道で夏休みに三日熱マ
ラリアに感染した旧制高等学校生徒が，１年お
きの温暖な季節に再発する三日熱マラリア原虫
の特性のため，当時９月に行われていた学期末
140（986）● 2004 年 6 月号
日本病院会雑誌
ようこそ
日本病院会へ
新入会員の紹介
国立 横須賀病院から
横須賀市立 うわまち病院へ
横須賀市は国立病院統廃合に伴い旧国立横須賀病
そのほか，診療情報開示，インフォームドコンセ
院を継承，その運営を社団法人地域医療振興協会に
ントの徹底，セカンドオピニオンの推進，患者権利
委託し，許可病床350床，標榜診療科16科の厚生
宣言などの採択などに努めてきました。さらに本年
労働省指定の臨床研修病院として，平成14年７月
３月には患者アドボカシー室（患者支援室）を開設。
１日に横須賀市立うわまち病院が開院しました。
これらのシステムを充実させ，説明責任を果たし診
前身の国立横須賀病院の歴史を振りかえると，明
療における透明性の高い病院を目指していきたいと
えい じゆ
治24年に横須賀衛 戍 病院として創設，昭和11年
存じます。
まだ誕生後間もない病院ですが，よろしくお願い
横須賀陸軍病院に，昭和20年には厚生省に移管さ
れ国立横須賀病院と名称変更し，外地引揚者の診療
申しあげます。
業務に当たりました。昭和21年に一般患者の診療
も開始，昭和40〜41年に現在の病棟と外来診療
棟が竣工しました。しかし，行政改革の一環として
昭和61年に発表された「国立病院・療養所の再編
新
入
会
員
の
紹
介
成」が推進されるなかで，国立横須賀病院は横須賀
市に移譲されました。
当院は昨年３月にオーダリングシステムを導入，
続いて本年３月には電子カルテ導入によるペーパー
レス，フィルムレス化にこぎつけました。「診療機
能の特化」と「診療連携」にも力を入れております。
「特化」としてセンター化を進め，消化器病センタ
ー，低侵襲（日帰り）手術センター，救急センター
などが生まれ活躍しています。診療連携では患者受
け入れの敷居の低さと間口の広さを重視し，「顔の
見える診療連携」を合言葉に，医師自らが多くの診
療所や病院を回り，
これまでの問題点や要望を聞き，
改善を図っています。電話などで気軽に診療依頼を
受けることができるようになりました。おかげさま
で昨夏より平均在院日数17日未満，紹介率30％
横須賀市立
うわまち病院
病院長
沼田 裕一
（同院は平成16年2月の本会入会）
以上を保っています。
日本病院会雑誌
2004 年 6 月号● 141（987）
横
須
賀
市
立
う
わ
ま
ち
病
院
時は「顧客価値」追求への
確信を得て
河北総合病院 財団顧問
「病院人事労務管理論」講師
﹁
通
教
月
報
﹂
よ
り
時
は
﹁
顧
客
価
値
﹂
追
求
へ
の
確
信
を
得
て
冨田 信也
日本経済はやっと出口を見いだしたようだ。そ
もあった。しかし，病院など医療の第一線現場で
の方向に確信を持つことができそうである。方向
はなぜか，白衣を着た看護師や医師，コメディカ
とは，個々の企業や組織が，それぞれに「顧客価
ルの医療専門教育を受けた職員は，先輩について
値」とは何かを真剣に考え続けてきて１つの確信
患者さんに第１日目から接して仕事を始めた。そ
に再び至ったことである。あのバブル経済崩壊後
こには働くことの意味や動機づけが，すでに仕事
10数年，それぞれに商品や製品，サービスを社会
につく前から個々の人ごとに最初から選択されて
に出すとき，本当に顧客の期待に応え，顧客の要
あった。病院などヘルスケア施設で働く人々は，
求（ニーズ）にかなっているのか，顧客に大きな
目前に不安や恐怖，心配に打ちひしがれそうな患
喜びと満足を与えているか，顧客要求事項をきち
者やその家族がいつもともにいる。私たちの仕事
んと満たしているか，
それらは検証されているか，
はそのような不安のなかにある人々を支えるかと
顧客本位，利用者本位，患者本位を貫いているか，
いうことである。そこに顧客価値，患者本位の視
製品やサービスをつくり提供するプロセスは，顧
点が最初から個々人のだれにも求められてあっ
客本位，利用者本位，患者本位の視点から十分に
た。
検証されその妥当性確認がなされているか。念を
医療のように他者に仕える仕事（サービス）に
入れてこの見直しをしっかりとして，その製品や
は善い「動機」がある。それはその人自身が，サ
サービスの質の高さが受け入れられるという信念
ービス提供者としての自分自身の喜びも目指して
が世の中に浸透してきたと思う。もし，私たちが
いるのである。
「私」がいちばんに求めている満
そのことを真剣に考えていなかったり，思いを尽
足は，私の仕える他者（患者・家族・利用者・顧
くしていなかったりすると，
「顧客価値」は決し
客）が心から喜び満たされること，その顔や状態
て実現されないということを，厳しい時代環境の
を見たいという強い願いがある。医療にかかわる
いろんな側面で体験してきたではないか。
それは，
仕事は「人に仕える」仕事であるから，仕事の動
顧客，消費者，患者，利用者に対する一貫して基
機は利用者，患者や家族に「配慮したい」という
本的な考え方，誠実な姿勢である。その誠実さを
願いから始まる。この「配慮とは，先行きの不安，
欠いた企業や，病院など組織は徹底的に厳しい社
恐怖，心配を理にかなった方法で，安心，喜び，
会的批判を浴びて経営そのものの軌道修正を迫ら
信頼に昇華させていくこと」である。隣人のため
れてきた。
に情熱をかける時間こそ本当に自分が輝く時間だ
ところで，1960年代後半から1970年代，80年代
ということを人間の長い歴史は教えている。私た
へと，高度経済成長時代に一般企業へ就職した多
ちは人間の歴史が経験としてきた，この動機の正
くの若者たちは数週間から数カ月の入社初期研修
しさへの信念を仕事のなかに活かさなければなら
を受け，その会社組織の独自の経営理念や価値観
ない。私たちは顧客価値を高めるサービスへの動
から来る行動様式を徹底的に教育研修され一線現
機を確信して勇気ある前進を続けることができ
場へ配属されて行った。それはその時代の本流で
る。
142（988）● 2004 年 6 月号
日本病院会雑誌
平成１５年度 第１２回常任理事会 議事抄録
日
時
平成16年３月27日（土）午前11時〜12時
場
所
ダイヤモンドホテル 西館２階205号
出 席 者
会
中山
監
副 会 長
長
大道，奈良，武田，山本
代議員会議長
事
常任理事
西村，林，真田，川城，近藤，
顧
問
登内
齋藤，秋山，池澤，天川，土屋，
参
与
松田，高久，鴨下，行天，岡崎，
福田，中後，川合，元原，角田，
瀬戸山，井手，福井
加藤
岩崎，三宅
委 員 長
定刻となって中山会長から，今日で執行部が代
星，梶原
里村，大井
４．医療法人 朝倉病院（110床：一般26，療養
わるがこの選挙も粛々とやっていただきたいと願
84）
っている。次期執行部が活躍しやすく，我々もま
会員名 朝倉昌人（理事長）
たそれを補助して，いい日本の医療を築くため努
〒233-0016 横浜市港南区下永谷５−81−12
力していきたいと開会のあいさつが行われた。会
tel. 045−824−0202
議定足数については定数24名に対し出席23名，
５．医療法人 さくら病院（152床：一般113，療
養39）
委任状１通，計24名で本会議が成立している旨
を述べ，議事録署名人に真田，福井両常任理事を
会員名 江頭啓介（院長）
選出し，武田副会長の司会で議事に入った。
〒814-0142 福岡市城南区片江４−16−15
tel. 092−864−1212
６．医療法人 武南病院（240床：一般99，療養
〔承認事項〕
一
番
町
だ
よ
り
141）
会員名 長汐美江子（理事長）
１．会員の入退会について
〒334-0063 埼玉県川口市東本郷2026
Ａ．正会員の入会６件
tel. 048−284−2811
１．その他法人 王子生協病院（149床：一般149）
第
１２
回
常
任
理
事
会
議
事
抄
録
Ｂ．正会員の退会25件
１．都道府県 和歌山県立医科大学附属病院紀北
会員名 松本直弘（院長）
分院（224床）
〒114-0003 東京都北区豊島３−４−15
会員名 櫻井武雄（院長）
tel. 03−3912−2201
和歌山県伊都郡かつらぎ町妙寺219
２．学校法人 国際医療福祉大学附属熱海病院
（265床：一般265）
２．医療法人 吉井病院（90床）
会員名 神崎 仁（院長）
会員名 吉井一郎（理事長）
〒413-0012 静岡県熱海市東海岸町13−１
高知県中村市大橋通６−７−５
tel. 0557−81−9171
３．市町村
会員名 根岸能之（院長）
３．医療法人 和光病院（285床：精神285）
山梨県大月市大月町花咲1225
会員名 伊藤正敏（院長）
〒351-0111 埼玉県和光市下新倉220−１
４．医療法人 水野病院（85床）
会員名 水野乃り子（理事長）
tel. 048−450−3311
146（992）● 2004 年 6 月号
大月市立中央病院（243床）
日本病院会雑誌
会員名 田頭 勲（院長）
大阪市旭区赤川１−３−10
東京都清瀬市竹丘３−３−33
（病院閉鎖）
５．個
人 友影病院（30床）
18．医療法人 天本病院（86床）
会員名 友影龍郎（院長）
会員名 天本 宏（院長）
福井県坂井郡丸岡町一本田16−22−２
東京都多摩市貝取1431−３
（診療所へ移行）
６．個
19．個
会員名 岩倉弘毅（院長）
人 横尾病院（276床）
東京都江戸川区南小岩７−27−22
会員名 横尾秀康（院長）
長崎県諫早市川床町600
20．個
東京都西多摩郡瑞穂町二本木761−１
会員名 岩本光存欣（理事長）
21．医療法人 下司病院（99床）
会員名 下司孝麿（院長）
８．医療法人 石橋病院（384床）
高知市本町３−５−13
会員名 石橋幹雄（理事長）
北海道小樽市長橋３−７−７
22．医療法人 高知病院（144床）
会員名 野並寿夫（院長）
９．医療法人 植竹病院（120床）
高知市相生町１−35
会員名 植竹光一（院長）
茨城県取手市取手３−２−41
23．医療法人 清和病院（360床）
会員名 近藤千春（院長）
10．医療法人 寺沢病院（88床）
高知県高岡郡佐川町乙1777
会員名 寺沢ミヱコ（理事長）
徳島市津田西町１−２−30
24．医療法人 南病院（70床）
会員名 大山純夫（院長）
11．公益法人 晴和病院（180床）
高知市本町３−６−28
会員名 本多裕（院長）
東京都新宿区弁天町91
25． 国
国立療養所壱岐病院（110床）
会員名 冨崎忠雄（院長）
12．医療法人 葛飾橋病院（209床）
長崎県壱岐郡郷ノ浦町片原触2510
会員名 後藤彰夫（院長）
東京都葛飾区東金町７−33−１
人 仁友病院（134床）
会員名 井川幸雄（院長）
７．医療法人 北成病院（144床）
札幌市北区新川西３条２−10−１
人 岩倉病院（61床）
（16.３.１付で壱岐広域圏町村組合に経営移
譲）
13．医療法人 櫻井病院（104床）
会員名 櫻井 誠（院長）
Ｃ．国立病院・療養所の再編成による会員異動
東京都府中市是政２−36
１． 国
国立療養所帯広病院（370床：
一般100，重心120，結核50，精神100）
14．医療法人 世田谷下田総合病院（99床）
会員名 下田重人（院長）
会員名 草島勝之（院長）
東京都世田谷区南烏山４−９−23
〒080-8518 北海道帯広市西18条北２−16
tel. 0155−33−3155
15．医療法人 豊島中央病院（64床）
会員名 吉田竹郎（院長）
（16.３.１付で国立療養所帯広病院と国立十
勝療養所が統合）
東京都豊島区上池袋２−42−21
16．医療法人 中野共立病院（134床）
一
番
町
だ
よ
り
２． 国
国立福島病院（400床：一般230，
重心120，結核50）
会員名 大山美宏（院長）
会員名 古川良弥（院長）
東京都中野区中野５−44−７
〒962-8507 福島県須賀川市芦田塚13
17．その他法人 清瀬上宮病院（171床）
日本病院会雑誌
2004 年 6 月号● 147（993）
第
１２
回
常
任
理
事
会
議
事
抄
録
兵庫県宝塚市清荒神
tel. 0248−75−2131
（16.３.１付で国立療養所福島病院と国立郡
10．Ｄ会員
３． 国
村山典子
大阪市北区中津
山病院が統合）
国立千葉東病院（570床：一般
11．Ｄ会員
宮田純一
宮崎県延岡市永池町
300，重心120，結核150）
会員名 大塚嘉則（院長）
以上について武田副会長から，正会員の入会が
〒260-8712 千葉市中央区仁戸名町673
tel. 043−261−5171
６件と退会25件，国立病院・療養所の再編成に
（16.３.１付で国立療養所千葉東病院と国立
よる会員異動が３件，賛助会員の入会１件と退会
11件について諮られ，承認された。退会について
佐倉病院が統合）
Ｄ．賛助会員の入会１件
は，会費の未納などいろいろな理由で保留中の会
１．Ａ会員
員に今後会員を継続するかどうか事務局から確認
新日本石油（株）
（石油元売業）
代表者 林雅巳（エネルギー・ソリューショ
2,710病院（公的958，私的1,752，総病床数71万
ン２部長）
6,500床）
，賛助会員数は513会員となった。
〒105-8412 東京都港区西新橋１−３−12
中山会長は，３月に２回ほど厚労省へ行って，
tel. 03−3502−9143
Ｅ．賛助会員の退会11件
独立行政法人国立病院機構の矢崎理事長を訪ね，
１．Ａ会員
国立病院の会員継続を要請した旨追加報告した。
住友電工システムズ（株）
代表者 有海三夫（医療情報システム事業部
長）
大阪市中央区南船場４−11−28
２．Ｂ会員
細田診療所
代表者 赤畑正光（理事長）
東京都葛飾区細田３−９−43
一
番
町
だ
よ
り
３．Ｂ会員
黒川内科医院
代表者 黒川 洋（院長）
北海道旭川市一条通９丁目右１号
４．Ａ会員
第
１２
回
常
任
理
事
会
議
事
抄
録
して退会することになった。計，正会員数は
（株）ジェイ・エム・エス
代表者 木村 創（代表取締役社長）
東京都中央区八丁堀３−10−６
５．Ａ会員
大阪市中央区瓦町４−４−８
加治勝信
大阪府堺市深井清水町
７．Ｄ会員
郡司篤晃
埼玉県上尾市戸崎
８．Ｄ会員
菊池 薫
奈良県北葛城郡當麻町
９．Ｄ会員
（１） 医療とニューメディアを考える会・世話人
の推薦（依頼元：医療とニューメディアを考え
る会）
（２） 自治体総合フェア2004の協賛（日本経営協
会）
（３） 日本適合性認定協会・臨床検査室認定プロ
グラム開発委員会広報専門委員会委員の推薦
（同専門委員会）
（４）
「健康と医療フォーラム」の協力（日本経済
新聞社）
（株）間組大阪支店
代表者 友原 譲（常務取締役支店長）
６．Ｄ会員
２．厚生労働省および各団体からの依頼について
黒田和夫
148（994）● 2004 年 6 月号
上記について武田副会長から説明され，（１）
は大井委員長を推薦し，
（３）は四病協への依頼
事項で奈良副会長を推薦することとし，他の協
賛・協力依頼を承認した。
３．１泊人間ドック実施病院の指定について
（１） 天心堂へつぎ病院（大分市中戸次，松本文
六理事長，指定５床）
（２） 札幌社会保険総合病院（札幌市厚別区，佐
日本病院会雑誌
備中である。
野文男院長，指定２床）
（４） いわゆる混合診療に関する検討小委員会
奈良副会長から，上記の１泊人間ドック指定申
（西村常任理事，３／16）……前回の理事会で討
請２件について，調査報告書にもとづき説明があ
議された「報告書批判」の続きを石井理事をま
り，承認された。
じえて論議し，討議を重ねてだんだんと理解を
深めていくうちに基本的にはあまり相違はない
ということになったと思う。この混合診療の問
〔報告事項〕
題は会として今後も検討することを希望する，
１．各委員会，研究研修会の開催報告について
と親委員会へ提案することを決めた。
（５） 医療制度・社会保険老人保健合同委員会
（１） 予防医学委員会人間ドック・健診施設機能
（福井常任理事，３／16）……今回の診療報酬改
評価準備委員会（奈良副会長，３／５）……人
定について，日病医事研の藤田委員長から概要
間ドックの施設の機能評価を実施しようと準備
説明を聞いた。外保連の手術委員会に日病の医
を進め，評価機構が実際に機能するかどうかを
療材料に関する実態調査の中間報告が池澤常任
１泊ドック，１日ドックについてそれぞれ三井
理事から行われた旨の説明があり，関連して内
記念病院，新赤坂クリニックに行って見てもら
保連の齊藤常任理事からも意見が出た。
い，いい結果を得ている。今夏にはスタートす
（６） 通信教育委員会・診療情報管理課程小委員
る予定で，関連のロゴマーク，認定証，認定プ
会（山本副会長，３／16）……平成15年度冬期
レートなどもデザインした。また，人間ドック
試験の合否判定を行った結果，卒業試験の合格
という言葉は外国には通用しないというので，
率は78％，診療情報管理士の今回の認定者は
きちんと説明する手立てをとっている。
740名となった。計認定者は6,109名で，以前の
来年度の人間ドック指定契約の推薦先とし
診療録管理士を含めた累計は8,341名であり，
て，従来の健保連のほか全国社会保険組合連合
認定証授与式は４／24行う。認定専門学校・
会，全国土木建築国民健康保険組合，地方職員
大学からの申請３件について，承認，保留，視
共済組合，林野庁共済組合の４組織が参画する
察などの対応を決めた。
（７） 統計情報委員会（中後常任理事，３／19）
予定である。
（２） 救急医療防災対策委員会（土屋常任理事，
……診療報酬改定影響度調査の項目を固め近々
３／12）……10／22 岡山で救急医療防災対策セ
実施する。第54回日本病院学会フォーラムは
ミナーを行う計画で講演や調査報告，シンポジ
基調講演「平成16年診療報酬改定の影響度評
ウムなどプログラムを決めたが，地元では四病
価と病院意思決定分析」を関田委員から，シン
協の合同開催を希望しており，この常任理事会
ポジウムとして「急性期，慢性期各機能の選択
で承認をいただければその線で進めたいとして
と成功する病院の意思決定」などをテーマに実
了承された。平成17年度は長崎開催を予定す
施する。
（８） 広報委員会（真田常任理事，３／19）……
る。
（３） インターネット委員会（大井委員長，３／
日病ニュースの次期シリーズ特集は「表面化す
14〜16）……第54回日本病院学会のインターネ
る医師の需給問題―─地域医療は守れるのか」
ットシンポジウムの打ち合わせをかね，岡山済
というテーマとして，その論点や執筆予定者に
生会総合病院を訪問視察した。日病の新体制が
ついて検討し，具体案は次期委員会に委ねるこ
発足したら新しい役員，委員長等を動画配信で
ととした。
紹介することとし，サイトのリニューアルも準
（９） 学術委員会（星監事，３／19）……日病雑
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2004 年 6 月号● 149（995）
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誌４月号を本日配布，グラフは君津中央病院の
設整備費補助金の交付条件，税制上の優遇措置
扇形のユニークな病室が出ており，参考にして
を受けるための条件とされている業務のいずれ
いただきたい。今月は主に電子カルテの特集で，
かを実施していること」のいずれかを満たせば
その現状と問題点などが出ている。紀行では
よいと変わった。診療報酬80％規制について
「医学の歴史を巡る旅」
，南イタリア，マルタの
は，
「社会保険診療に係る収入金額が全収入の
旅を取り上げ，新入会員の紹介コーナーも引き
80％超であること（健康審査に係る収入は含ま
続き出ている。編集業務について，以前話した
れない）
」から（公的な健康審査等に係る収入
編集のプロの会社に委託することになり打ち合
を含む）などと改正され，昨年11／５から適
わせをしているが，６月号ごろから誌面も徐々
用されていると説明があった。
医療法人の付帯業務の拡大について，厚労省
に変えていきたい。院長交替の欄もスタートさ
の意見募集があり，各委員から多くの意見が出
せる予定。
（10） 研究研修会……①病院医療の質を考えるセ
ミナー（２／27〜28東京，144名。国立国際医
コバルトのコバルト60線源の交換について，
療センターの概要と電子化の取り組み，他）②
線源の購入費用が日本アイソトープ協会が独占
事務長セミナー（３／10〜11東京，109名。
的に関与して多額に跳ね上がるのは極めて問題
DPCを活用した病院マネジメント，他）③診
であるなどと論議した。その他，日病で行って
療報酬改定説明会（３／ 10 東京，2,788 名，
いる保険適用外の医療材料調査についての中間
３／11神戸，2,177名。改正点の解説，質疑応
報告を行った。
答）④人間ドック認定指定医研修会（３／13
（３） 病院建物耐用年数実態調査委員会（池澤常
東京，390名。高齢者の人間ドック，乳がんの
任理事，３／18）……病院建物耐用年数の現在
早期発見と治療，他）
の39年という年数を早めようということで，
日医と四病協合同の調査委員会を発足させた第
２．四病協諸会議の開催報告について
１回。回収3,000病院を目標に，４／15調査票
（１） 医療保険・診療報酬委員会（西村常任理事，
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された。また，放射線治療装置のガンマナイフ
を発送して回収し，６月末までに報告書をまと
３／５）……今回の診療報酬改定に対する四病
める計画とした。例年の税制改正における病院
協要望事項（重点１，要望10）の実現度は，
建物耐用年数を短縮，要望するための資料とす
ハイケア病室と亜急性期病棟の導入が○，入院
る目的。
基本料の増額と手術の施設基準の廃止，精神科
（４） 総合部会（中山会長，３／24）……病院建
入院医療の評価など６項目が△，長期入院制度
物耐用年数実態調査の計画について了承。医療
の変更，地域医療支援病院の評価，外来リハビ
機関債発行のガイドラインを厚労省が策定して
リテーション処方料の新設が×，トータルする
四病協の資金調達のあり方委員会に意見打診が
と○２，△６，×３という結果であった。
あったが，４月に入ってから検討することとし
ハイケアユニットと亜急性期入院医療につい
た。３／17の中医協総会について報告があっ
てはまだ不明瞭な点があり，厚労省に確かめて
た。DPCの試行は92病院のうち４月からでも
会員に伝えることとした。
用意できたところがやるのはいいと思うが，こ
（２） 医業経営・税制委員会（池澤常任理事，
れが拡大して，１日の平均を下げようと思えば
３／17）……特別医療法人制度の関係通知が改
一気に下げられるという心配があるなどと論議
正され，病床規制として「９種類の特定の病床
した。
のいずれかを有すること」から，
「９種類の特
定の病床のいずれかを有すること，及び医療施
150（996）● 2004 年 6 月号
日本病院会雑誌
３．医療情報システム開発センター理事会の出席
報告について
確にしていく必要を感じる。また，医師の名義貸
し問題が随分新聞などに取り上げられているが，
実際に日本の医者は足りないのか，多いのか。多
山本副会長が出席し，開発センターの平成16
いけれども担当や専門医が少ないのかなどと提起
年度事業計画，予算案について協議したが，国か
し，２，３の理事からは，医者の適正数の議論は
らの予算が非常に減って，なかなか事業を継続す
生涯稼働率の数字が諸外国より高く計算されて医
るのは難しく基本方針の見直しが行われたなどと
師の適正数の議論が出てこない，医師の労働条件
報告。
という問題も今後検討する必要がある，などと論
４．日本救急医療財団理事会（３／11）の出席
報告について
議した。
最後に中山会長から，本日はこの後，役員改選
奈良副会長が出席し，平成16年度事業計画，
の会議日程がつかえているのでこれで終了したい
予算案等について協議したが，救急救命士がかな
とあいさつがあり，山口事務局長からスケジュー
り定着しており，国家試験合格者は第24回（年
ルの説明が行われて，常任理事会を終えた。
２回）までで延べ２万5,000人，合格率は76％く
らいであった。守備範囲についてなお議論中だが，
着実に増えているなどと報告。
──――――――――――――――――
〔協議事項〕
１．医療費，医療制度，医療保険制度について
「平成15年度代議員会・総会」は午後１時から２
中山会長から医療費の問題について，今回の診
時10分まで，会場を同ホテル西館地下１階「エ
療報酬改定は厚労省の説明によれば，診療報酬体
メラルド」に移して行われ，代議員会の出席者は
系見直し議論の第一歩であると，つまりDPCの
53名＋委任状44通，計97名（定数110名），総会
民間拡大をいっているようだ。いつDPCになっ
の出席者は116名＋委任状1,580通，計1,696名（定
ても対応できるような体制を各病院はとる必要が
数2,732名）であった。
あると思うが，４月から始めるところもあり，厚
代議員会，総会とも共通の議題である第一号議
労省はいずれ全部適用していこうという考えがあ
案（平成15年度補正予算案の承認に関する件），
るようで我々も気をつけていきたい。手術の施設
第二号議案（平成16年度事業計画案の承認に関
基準はあらためて届け出するということで，緩和
する件）
，第三号議案（平成16年度収支予算案の
されたが撤廃には至っていないので注意が必要で
承認に関する件）については，執行部提案（２月
ある。セカンドオピニオンは今回見送りとなった
合同理事会上程，承認）のとおり承認された。
が，今後評価される時期がくるだろうし，給食差
益の実態調査も行うようだなどと問題提起した。
続けて中山会長は，研修医に対する安全管理体
制で国立大学医学部附属病院長会議が提言してお
り，指導医が十分チェックできる体制の整備が必
要というのは当然だが，研修医の医療行為につい
て単独で何が行えて何が行えないか，もう少し明
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（新）代議員会 議事抄録
日
場
時
所
出 席 者
第三号議案 理事選出の件
加藤議長は，理事の選出については定款第12
平成16年３月27日
（土）
午後２時20分〜５時10分
条の２項に「正会員の中から代議員会において選
（中断：３時45分〜５時）
出する」とされ，また，定款施行細則第９条に
「立候補の届出制」となっているとして理事立候
ダイヤモンドホテル
本館地下１階「サファイア」
補者の氏名発表を求めた。これに対して栗山選挙
69名（定数120名）
管理委員長から，立候補者はすでに会長名で通知
されており，お手元の資料により多数なので簡潔
に報告したいとして，北海道・市立旭川病院の舘
山口事務局長から開会が宣せられ，仮の議長団
田邦彦氏から以下，沖縄県・大浜第一病院の石井
の選出は慣例により代議員歴の経験豊富な方にお
和博氏まで70名が立候補している。どなたも会
願いしたいとして，私的で清水紘（京都）
，公的
員資格に問題はないと説明した。
で大渕宏道（秋田）両代議員が提案され，議事録
加藤議長は，理事の定数については定款施行細
署名人となることも併せて承認された。清水仮議
則第11条に「66名以内」とされており，立候補
長は会議定足数について，定数120名に対して本
の方が70名なので選挙規定第４条により選挙を
日の出席者は69名であることを確認，出席者が
行うことになる。この第４条には，
「理事の選出
過半数を超えて本会議が有効に成立している旨を
は単記無記名投票，または制限連記無記名投票で
報告し，議事に入った。
行う。ただし，代議員会の議を経たときはこの限
りでない」と規定されているとして，この点につ
いて意見を求めた。
第一号議案 代議員会議長の選出の件
これに対して石橋代議員（東京）から，公私の
第二号議案 代議員会副議長の選出の件
扱いについては従来どおり２分の１ずつの各33
清水仮議長ははじめに，第一号議案と第二号議
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名の選出とするよう提案があり，加藤議長はこれ
案の一括審議を提案し，代議員会議長と副議長の
について諮ったところ拍手をもって承認された。
選出については定款第19条の３項に「代議員の
そこで，理事の立候補について，公的，私的に分
互選で選出する」とされ，また，定款施行細則第
けて報告を求めたところ，栗山選挙管理委員長は
９条で「立候補の届出制」となっていることを説
名簿を配布して，立候補者は公的33名，私的37
明して，立候補者の氏名の発表を求めた。これに
名であると述べた。加藤議長は，公的の定数が先
ついては選挙管理委員会の栗山委員長から，代議
ほど申しあげた33名に対し立候補者も33名なの
員会議長として加藤正弘（東京）
，副議長として
で，無投票で33名の先生方を当選としたいがど
中藤晴義（長野）両氏の届け出があることが報告
うかと諮り，拍手をもって承認された。
次に，私的33名の選挙について意見を求めた
された。
清水仮議長は，代議員会議長，副議長の定数が
ところ，清水代議員（京都）から，今回は33名
それぞれ１名のところ立候補もそれぞれ１名なの
という多数の理事を選任しなければならず，また
で，無投票で当選としたいがどうかと諮り，拍手
１回の投票で決することが望ましいので，投票は
をもって承認された。また，任期は平成16年４
簡潔な方法がよい。そこで，投票は37名の立候
月１日から３年間となることもつけ加えた。加藤
補者名が記載された投票用紙に，選出する候補者
議長，中藤副議長は登壇し，それぞれ就任あいさ
に○印をつけるという方法にする。その上限を33
つを行った。
名とし，また選挙公報が事前に配布されていて代
152（998）● 2004 年 6 月号
日本病院会雑誌
議員の先生方には新執行部の選出に大いに参画し
る。この選挙は選出数が多くて，○印をつける手
ていただきたいと思うので，下限を30名とする。
数が煩瑣になるので，選挙管理委員会で協議した
このような投票方法を提案したいと述べた。
結果，次の記入方法としたい。まず，投票用紙に
加藤議長は，定款によると，原則として代議員
は全候補に○印をつけてあり，選出する候補者の
120名が66名の理事を選出するということであり，
○印はそのまま残して，選出しない候補者の○印
公的の部分は私的の先生も含めすべて投票する権
に横の２本線とか斜めの線でもいいから，選出し
利があったが無投票だった。したがって，公的の
ないということが分かるような印をつけることを
先生方にも私的の理事を37名から33名を選出す
説明し，記入したら前の投票箱に入れるよう求め
るということに参加していただくのは当然のこと
た。
と思うと述べた。原澤代議員（埼玉県）は清水代
この後，開票作業を行った結果をコピーして配
議員の提案に賛意を表し，仁科代議員（山形県）
布し，栗山委員長が投票結果を発表した。それに
からは，下限を設けて30名とした理由について
よると，69名が投票して69票全部が有効投票で
質問があり，清水代議員は，事前に選挙公報が配
あり，１位：17名（69票）
，18位：８名（68票）
，
布されていて，そのなかでもし不適と考える方が
26位：３名（67票）
，29位：２名（66票）
，31位：
いればと思い，その幅を１割くらいとって33名
１名（63票），32位：１名（62票），33位：１名
（46票）
，34位：１名（15票）
，35位：１名（８票）
，
から30名と考えたと答えた。
続けて関代議員（長野県）から，34名を超える
のは，したがって無効になる。ということは，あ
えて30名という下限を設けなくても33名以内と
36位：１名（７票）
，37位：１名（４票）となっ
て，上位33位までを当選とした。
私的および公的の当選理事氏名（都道府県）は
して，１人だけ○印がついていてもよいのではな
次のとおり。
いか。結局，大勢の人が選挙して上から順に票の
〔私的〕
多い方が当選するわけだから，33名を超える34
西村 昭男（北海道） 有我由紀夫（福島）
名以上は最初から無効票という扱いとしたらスム
石井 暎禧（埼玉）
梶原
優（千葉）
ーズにいくのではないか。例えば，29名も無効に
池澤 康郎（東京）
崎原
宏（東京）
なるのかということがあり，無効票をどうみるか
織本 正慶（東京）
土屋
章（神奈川）
というあたりで，あまり下限の縛りを入れると難
荏原 光夫（神奈川） 中
佳一（神奈川）
しくなるのではないかという意見であった。
渡部
惟貞（静岡）
透（新潟）
積
これに対して加藤議長は，一般論として，なる
福田 浩三（愛知）
佐藤太一郎（愛知）
べく１票の重みの平等さというか，たった１人に
前田 太郎（三重）
武田 隆男（京都）
しか○印をつけない人と33人に○印をつけた人
赤松 春義（京都）
川合 弘毅（大阪）
の１票が同じ重みづけでいいかどうかということ
小川 嘉誉（大阪）
佐藤 眞杉（大阪）
もある。事前に書類が送られ先生方は十分検討さ
大道 道大（大阪）
元原 利武（兵庫）
れたと思うが，まあまあ分からない人は３〜４名
馬殿 芳郎（兵庫）
南
はいるという程度で30名から33名の範囲でいか
中村 了生（和歌山） 土井 章弘（岡山）
がかと諮られ，挙手を求めて賛成が大多数と認め
土谷晋一郎（広島）
三浦
られた。加藤議長は同時に29名以下，34名以上
細木 秀美（高知）
井手 道雄（福岡）
は無効となることを確認した。
福井
高野 正博（熊本）
これを受けて栗山委員長は，投票用紙を今から
事務局で配布するが，ただ今の議決で決定された
選出数の範囲内に○印をつけていただくことにな
順（長崎）
溢（奈良）
修（山口）
石井 和博（沖縄）
〔公的〕
舘田 邦彦（北海道） 樋口
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紘（岩手）
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雅人（秋田）
宮下 正弘（秋田）
副会長，常任理事の選出が行われるので，その結
真田 勝弘（茨城）
奈良 昌治（栃木）
果を待って本会議を再開したいと説明し，休憩に
大井 利夫（栃木）
宮崎 瑞穂（群馬）
入った。
石川
功（群馬）
川城 丈夫（埼玉）
遠藤 昌夫（埼玉）
村上 信乃（千葉）
近藤 達也（東京）
齊藤 寿一（東京）
秋山
関口 令安（東京）
林
洋（東京）
――――― 再 開 ―――――
（役員選出の報告）
午後５時，加藤議長が代議員会の再開を宣し，
山本 修三（神奈川） 天川 孝則（神奈川）
山本会長から，新理事による理事会において新役
大家他喜雄（石川）
宮崎 忠昭（長野）
員を選出したので報告するとして資料を配布し，
齋藤 英彦（愛知）
末永 裕之（愛知）
会長，副会長６名，常任理事19名の氏名を読み
藤森 健而（三重）
齋藤 洋一（大阪）
上げ，４月からスタートする旨を述べた。また，
平尾 敬男（兵庫）
邉見 公雄（兵庫）
今後の方向として，４月に入ったらすぐに会長・
中島 豊爾（岡山）
角田 幸信（広島）
副会長会議を行い，平成18年までの３年間・１
中川 正久（島根）
瀬戸山元一（高知）
期の行動指針をまとめて４月24日の役員会にか
今泉暢登志（福岡）
谷口 一郎（大分）
けて協議し，会員の皆さまに意見をうかがい，５
明石 光伸（大分）
月22日の代議員会・総会で決定したい。急いで
動かなければいけないと考えている。平成18年
加藤議長はこれを確認し，平成16年４月１日
の大きな診療報酬体系の見直しに向けて，現場の
から３年間を任期とする理事66名の選出が終了
データも含めて整理しながら，きちんと政策提言
したことを宣した。
できるようなものにまとめていきたい。
以上のような報告が行われた後，中藤副議長か
第四号議案 監事選出の件
ら閉会のあいさつが行われ，新代議員会を終了し
加藤議長から，監事は理事と同様，定款第12
た。
条２項に「正会員の中から代議員会で選出する」
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と規定され，また，定款施行細則第９条で「立候
補の届出制」になっていると説明があり，栗山選
挙管理委員長から，監事に立候補したのは星和夫
（東京都）
，柏戸正英（千葉県）両氏である旨が発
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表された。
加藤議長は，監事の定数については定款第10
条に「３名」と定められ，
「うち１名は会員以外
から，代議員会の承認を得て会長が委嘱する」と
なっている。この１名の委嘱については，別途５
月の代議員会で諮られることになると思うので，
今回選出する監事の定数は２名であり，立候補者
も２名なので無投票で当選としたいがどうかと提
案し，拍手をもって承認された。監事の任期も４
月１日から３年間であるとつけ加えた。
続けて加藤議長は，本会議はこれから一時休憩
し，新しい理事の方による理事会が開かれて会長，
154（1000）● 2004 年 6 月号
日本病院会雑誌
り巻く環境は非常に厳しく，この難局を乗り切る
（新）理事会 議事抄録
日
場
時
所
出 席 者
ためには，日本病院会のリーダーの資格にも平時
と異なり自ずと厳しい要件が望まれる。第１に人
平成16年３月27日
（土）
午後４時10分〜４時55分
格，識見，行動力。それに伴う決断と勇気，指導
ダイヤモンドホテル
力が不可欠である。さらに加えて，懐の深さ，包
西館２階201号室
容力もなくてはならない。そこで，山本現副会長
56名（定数66名）
を推薦したい。山本副会長は先に述べた条件から
みても非の打ちどころがなく，また，日病では病
院経営に関する委員会担当の副会長として，特に
山口事務局長から開会が宣せられ，まず，加藤
通信教育の診療情報管理士の養成等々に発揮した
代議員会議長から（新）代議員会の開催結果につ
指導力，推進力，調整力は素晴らしく，四病協に
いて報告があり，代議員会議長・副議長の選出に
あっては，８人委員会発足以来の委員長として政
続いて理事は手元の資料にある66名が選出され，
策提言，各種の要望等をとりまとめてきた。行政，
公的の33名は無投票で，私的は37名から33名が
各病院団体，日本医師会との関係においても，信
選出され，さらに監事２名が選ばれた旨の説明が
頼関係は大変よく，これからの医療制度改革，規
行われた。次に，山口事務局長から，仮議長団の
制改革，診療報酬体系の見直し等々で率直に意見
選出は慣例により，本日出席の理事の先生のなか
交換して，小異を捨て大同に団結しなければ国民
から役員歴の経験豊かな方にお願いしたいとし
医療を守れない。この荒海に船出する日本丸の舵
て，私的から元原，公的から齊藤（壽）両理事が
取りの船長として，ぜひ理事の先生方の賛同をい
提案され，議事録署名人となることも併せて承認
ただき，新会長に山本副会長を推薦したいと述べ
された。元原仮議長は会議定足数について，定数
た。
66名に対し本日の出席者は56名であることを確
元原仮議長は，ほかに意見のないことを確かめ
認し，出席者が過半数を超えて本会議が有効に成
て，山本副会長を次期会長に推挙することについ
立している旨を報告した。
て挙手による賛同を求めたところ，全員賛同と認
められ，山本副会長に次期会長をお願いすること
第一号議案 会長の選出に関する件
にしたいと宣した。山本新会長は登壇して謝意を
元原仮議長は，第一号議案，会長の選出に関す
述べ，先生方と力を合わせてこの難局にあたりた
る件で理事の発言を求めたところ，
武田理事から，
いとあいさつし，現在まだ議題があるので先に処
会長はこれまで公的，私的が交代して選任され，
理したいとして，次の議案に入った。
これが慣例となっている。過去において会長が長
期歴任された例もあるが，昨年，定款施行細則が
第二号議案 副会長の選出に関する件
改正されて会長の任期は特別の事情がある場合を
山本会長から，第二号議案，副会長の選出につ
除き２期を限度とするとされた。日本病院会の特
いて意見を求めたところ，梶原理事から，キャビ
色である公的，私的，バランスのとれた活動，運
ネットとして副会長は会長一任としたいと提案が
営を図っていくためにも公的，私的交代制とする
あり，拍手をもって賛同された。これを受けて山
のがよいと思っており，したがって，今回は公的
本会長は，まず私的の方から，京都・武田隆男，
から選任することを提案したい。さらに，執行部
東京・池澤康郎，大阪・川合弘毅の３理事を，公
の継続性を担保することから，現副会長から選出
的から，日赤・奈良昌治，厚生連・大井利夫，自
されることを併せて提案したい，と述べた。
治体・村上信乃の３理事，計６名の理事を副会長
続いて，奈良理事からは，我々医療関係者を取
として推薦したいと発表し，拍手をもって承認さ
日本病院会雑誌
2004 年 6 月号● 155（1001）
一
番
町
だ
よ
り
︵
新
︶
理
事
会
議
事
抄
録
スマ性も，中山先生のような高潔な人格も持ち合
れた。
わせてなく，自分では極めて庶民的な人間だと思
第三号議案 常任理事の選出に関する件
っている。現在，日本の病院医療がかかえる問題
続けて山本会長は，第三号議案，常任理事の選
は１人や２人の力ではなく，チームの力で対応し
出について諮ったところ，梶原理事から，会長と
なければいけないと考えている。特に，平成18年
副会長に一任したいと提案があり，拍手をもって
に迎える大きな診療報酬体系の見直しは今までと
賛同された。このあと暫時，検討のため休憩に入
違って点数をいじるという話ではなく，これに対
った。
して我々がどういう提言，あるいは政策をつくっ
会議再開し，山本会長は常任理事の数について，
て，それを国，医師会，政治関係，それから国民
会長が公的となったので常任理事は私的が10名，
に理解していただくかが大きなテーマになると思
公的が９名となるとして，配布した名簿を読み上
う。ここでまだ，どうこう言えないが，４月に入
げた。
ったら早々に会長・副会長会議を開き，行動指針
まず，私的から，石井暎禧（埼玉），梶原優
の案をつくる。それを４月24日の役員会で皆さ
（千葉）
，土屋章（神奈川）
，渡部透（新潟）
，福田
まに練っていただき，まとめてほしい。それを５
浩三（愛知）
，小川嘉誉（大阪）
，佐藤眞杉（大阪）
，
月の代議員会・総会にかけて，この３年間の大き
元原利武（兵庫）
，土井章弘（岡山）
，福井順（長
な行動指針にしたいと考えている，
などと述べた。
崎）の10理事を，公的から，舘田邦彦（北海道）
，
続けて副会長６氏から，それぞれ就任に当たっ
林雅人（秋田）
，川城丈夫（埼玉）
，近藤達也（東
ての簡単なあいさつ，抱負が述べられた。最後に
京）
，齊藤壽一（東京）
，秋山洋（東京）
，天川孝
中島理事（岡山）から，自治体病院の精神科の発
則（神奈川）
，邉見公雄（兵庫）
，角田幸信（広島）
言の場が得られるよう，バランスのとれた委員会
の９理事，以上19名の先生方に常任理事をお願
構成や団体代表派遣をお願いしたいという発言が
いしたいと述べ，拍手をもって承認された。
あり，新理事会を終えた。
このあと山本会長はあいさつを行い，今回会長
一
番
町
だ
よ
り
として推薦いただいたが，諸橋先生のようなカリ
︵
新
︶
理
事
会
議
事
抄
録
156（1002）● 2004 年 6 月号
日本病院会雑誌
（日本病院会事務局 広報部）
── お 知 ら せ ──
「第４５回 日本人間ドック学会」─健やかに老いるために─
主 催
社団法人日本病院会 日本人間ドック学会
日 時
平成１
６年８月２６日
（木）
・２７日
（金）
会 場
名古屋国際会議場
〒456−0036 名古屋市熱田区西町１−１
電 話 ０
５
２−６
８３−７７１
１
──プログラム（第１会場）──
学会長 高木
●会長講演「健やかに老いるために」
弘
岐阜大学医学部 消化器病態学 森脇 久隆
●特別講演「ウィルス肝炎の臨床」
●特別講演「心血管系の再生医療」
岐阜大学大学院医学研究科再生医科学 循環器内科学 藤原 久義
●特別講演「がん患者さんの為のがん研究」
名古屋市立大学附属病院 院長 上田 龍三
●特別講演「脳血管障害の発症予防と脳ドック」
藤田保健衛生大学 神経内科学 山本 子
●教育講演「８０
２
０運動の意味するもの 〜過去40年間の歯科治療を振り返りながら〜」
愛知県歯科医師会 会長 宮村 一弘
○一般公開講座 （共催：中日新聞社）
講演「若さを老いにつなぐ」
聖路加国際病院 理事長 日野原重明
対 談
聖路加国際病院 理事長 日野原重明
女優 竹下 景子
●シンポジウムⅠ 「日帰りドックか，宿泊ドックか」
マリーンクリニック顧問 岩塚
司 会
徹
聖路加国際病院 院長 櫻井 健司
演 者
ＪＲ東海総合病院 ドック委員長 廣岡
孝
聖路加国際病院 内科医長 西崎
統
日本赤十字社熊本健康管理センター 名誉所長 小山 和作
山中湖クリニック 予防医療センター長 日野原茂雄
●シンポジウムⅡ 「消化管造影か，内視鏡か」
ＪＲ東海総合病院 副院長 笠井 保志
司 会
新赤坂クリニック 名誉院長 松木 康夫
演 者
ＪＲ東海総合病院 放射線科主任医長 中村 元俊
日本赤十字社熊本健康管理センター 副所長 三原 修一
横浜市立市民病院がん検診センター 所長 今村 清子
亀田検診センター長 光島
徹
＊第２会場〜第６会場では「ランチョンセミナー」
，
「一般演題発表」等がございます。
日本病院会雑誌
2004 年 6 月号● 157（1003）
お
知
お
ら
知
せ
ら
せ
第
４５
回
日
本
人
間
ド
ッ
ク
学
会
会員ならびに著者の皆さまへ
すでに本号でお気づきのことと存じますが，これからは従来の本誌を一新し，ビジュアルで見
やすい誌面に刷新していきたいと考えています。つきましては，講演などの著者の方々の校閲に
つきましても読みやすく，分かりやすい記事にまとめたうえで，お目通しをしていただくように
したいと思います。その際，用字用語の統一や，行数調整をさせていただく場合もございますの
で，ご了承のほどをお願い申しあげます。
日本病院会雑誌編集室
星
和夫
日本病院会雑誌
第51巻第 6 号
2004年6月1日発行（毎月1日発行）
頒価1,200円（会員の購読料は会費の中に含まれます）
発行所
社団法人日本病院会
〒102-0082
東京都千代田区一番町13−3
電話：03−3265−0077（代）
FAX：03−3230−2898
http://www.hospital.or.jp
発 行 人
山本
修三
編 集 人
星
和夫
編集協力
印刷・製本
（株）
美和企画（東京都渋谷区 電話：03−3496−6751
（代）
）
日本平版印刷
（株）
（東京都文京区）
本誌の転載・複写についてはあらかじめ許諾をお求めください。

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