JICA公開セミナー 「タイ30バーツ医療保障制度 ～途上国におけるソーシャル・セーフティーネットの整備と国際協力」 タイの30バーツ医療保障制度 実施における現状と課題 公共経営・公共政策部 保健・医療・福祉グループ 岩名 礼介 ©20060427 IWANA, Reisuke 30バーツ医療保障制度 • ＵＣ(Universal Coverage)政策の一環 （管轄：NHSO:国民医療保障 庁） – 30バーツ医療制度≒UC政策≒「国民医療保障制度」の意味 – 2002年タクシン政権下で誕生 – 普遍的カバレッジを達成（人口の約75％をカバー） – キーワードは「普遍化・統一化」「費用コントロール」「マネジメント」 • 財源と支払方式 – 財源：自己負担金30バーツと一般税 （ただし加入者の約半数は自己負担免除） – 予算配分： • 各県のゴールドカード所有者をもとに人頭払い方式で予算配分決定 各病院の担当エリア内のゴールドカード所有者数に一人あたり単価 （1,308.54バーツ/人）を乗じて算出 ©20060427 IWANA, Reisuke → タイ政府の基本的な方向性 • 国家保健医療開発計画（2002－2006年） ① 積極的な健康施策の展開 →プライマリケアユニット(PCUの強化） ② 普遍的なアクセスの保障 →30バーツ制度に結実 ③ マネジメントシステムの構造的改革 →加入者登録システム／審査支払システム／タイ版DRG ④ 保健医療にかかわる社会セクターの強化 →村保健ボランティアの導入 ⑤ 保健医療に関する研究と知性のマネジメント →支払方式に関する研究 ⑥ 新システムに対応できる人材の育成 →国民医療保障庁の創設／民間組織に改組 ©20060427 IWANA, Reisuke 30バーツ医療保障制度（UC政策） • UC政策の6原則 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ プライマリケア活用の促進 クローズドエンド型の支払方式の採用 認定制度による医療の質の確保 標準給付パッケージとそれに基づく支払方式の採用 既存保険基金の統合 基金運用の県への分権化 保健省「最終的には現行3制度の 国民健康保険制度への統合を視野に」 ©20060427 IWANA, Reisuke タイの医療制度における反省と変革 • • • • CSMBSにおける医療費の加速度的な増加 ヘルスカードにおける普遍的カバレッジの失敗 財政的根拠なきバラマキ医療 大病院にアクセスが集中する高コスト体質 • UC（普遍的カバレッジ）政策の徹底 – 管理運営面での他制度の統合も視野に入れる – 無保険者の発掘／加入者システムを重視 • • • • 費用抑制的な医療制度（人頭払い方式＋DRG） レファーラルシステムの徹底（プライマリケア型） クローズドエンド型予算制度の導入 地方分権化（1997年憲法・1999年地方分権法） – 緩やかな分権（NHSOの地方事務所） – 入り組む所掌／再編の波 ©20060427 IWANA, Reisuke 「普遍化・統一化」「費用コントロール」「マネジメント」 • 財政マネジメントを伴うコントロール可能な医 療保障制度 • 効果的なUCを達成し、費用抑制を可能にする情 報マネジメントシステムの構築 • 医療保障制度の統一化にむけた基幹制度 – 医療提供者の多様性→レファーラルシステムによる 整理 – 医療保障制度の多様性→マネジメントの統一による 国民医療保障制度の構築 – 医療サービス購入者と提供者の明確化 • 省庁の縦割り行政をブレイクスルーするためのNHSO ©20060427 IWANA, Reisuke 保健・医療の提供体制 – 県レベル：広域病院・総合病院 (Regional・General Hospital) – 郡レベル：地域病院 (Community Hospital) ⇒CUPとして位置付け（同時にCPUの一つ） – タンボンレベル：ヘルスセンター (Health Center) ⇒PCUを構成する一次医療機関 – 村レベル：村保健ボランティア ©20060427 IWANA, Reisuke 保健・医療における医療機関と行政機関 保健医療提供主体 保健医療行政体 広域・総合病院 保健省(MOPH) 二次医療以上 地域病院(comm.) 一次医療＋二次医療 ヘルスセンター 一次医療 ©20060427 IWANA, Reisuke 国民医療保障庁(NHSO) 県保健医療事務所(PHO) 郡保健医療事務所(DHO) 人頭払い方式（Capitation)による運営 ＜＜サービス購入者＞＞ 県保健医療事務所(PHO) NHSO 国民医療保障庁 地域病院 PHO PHO 人頭払いによる予算の 配分（エリア内登録者 数×一人あたり予算） 人頭払いによる予算の 配分（エリア内登録者 数×一人あたり予算） 地域病院 地域病院 ヘルスセンター ヘルスセンター PCU(primary care unit) ©20060427 IWANA, Reisuke CUP（一次医療契約ﾕﾆｯ ﾄ） ヘルスセンター PHO 30バーツ医療制度の予算（Capitation) 2003 2004 2005 2006 外来 574 488.18 533 585.11 入院 303 418.36 435 460.35 予防・健康増進 175 206 210 224.89 - 10 7.07 7.00 高額医療 32 66.3 99.48 190.0 事故・緊急対応 25 19.7 24.73 52.07 83.4 85 76.8 129.25 10 10 6 6 5 0.2 0.53 - - 4 4 1202.4 1,308.54 1,396.3 1,659.2 遠隔地 資本修繕等 救急サービス 無過失責任 障害者リハビリ 合 計 ©20060427 IWANA, Reisuke （参考）30バーツ医療保障制度の支払方式 通称 名称 モデル １ 包括モデル モデル ２ 分割モデル モデル ３ 相対係数 モデル 予算配分方式 入院 外来 すべて人頭払い DRG-MX 人頭払い 特徴 特に関連のあるシステム すべての予算は人頭 払い方式で配分 加入者登録システム 入院外来で 支払方式を分割 加入者登録システム 診療報酬管理システム DRG の相対係数を RW＜0.5＝人頭 加入者登録システム 人頭払い 用いて支払方式を分 RW＞0.5＝DRG 診療報酬管理システム 割する方法 資料）公的医療保障制度構築支援プロジェクト事前評価調査団（2002）タイ王国における医療保険制度運 用システムに関する調査報告書、国際協力事業団 ©20060427 IWANA, Reisuke 加入者登録の仕組み（制度発足時） 国民医療保障庁（NHSO) 加入資格承認（DB） VPN 県保健医療事務所（PHO) Dial Up またはCD-Rom 加入資格確認（Web） 地域病院（CUP） 加入資格確認 （WebまたはStand-alone PC） ヘルスセンター・地域病院（PCU） 申請書提出 加入希望者 ©20060427 IWANA, Reisuke 加入者情報システムの構成 労働社会福祉省 社会保障局 被用者社会保障制度DB 内務省 全国民データベース 財務省 公務員医療 給付制度DB 毎月のデータ更新・送信 その他 服役者・外国居住者 ・地方公務員など オラクル社製 加入者データベース コールセンター 保健省医療保険庁 WEBシステム VPN 県保健医療事務所（PHO） Internet Dial-Up データの流れ 医療機関 （CUP） 医療機関 （CUP） データ参照 資料）公的医療保障制度構築支援プロジェクト事前評価調査団（2002）タイ王国における医療保険制度運 用システムに関する調査報告書、国際協力事業団 ©20060427 IWANA, Reisuke 医療機関と行政機関のねじれ現象 保健医療行政体 保健医療提供体制 広域・総合病院 地域病院(comm.) 保健省管轄 ヘルスセンター 内務省・郡知事管轄 クリニック(診療所) 民間 ©20060427 IWANA, Reisuke 保健省(MOPH) 国民医療保障庁(NHSO) 保健省傘下の独立民間機関 ただし、保健省の利害を代表しない 基本は3制度の利害代表機関 県保健医療事務所(PHO) 保健省管轄 郡保健医療事務所(DHO) 内務省・郡知事管轄 具体的な「ねじれ現象」の例 国民医療保障庁 保健省MOPH 内務省 NHSO 県保健医療事務所 PHO 国民医療保障庁地域事務所 県知事 NHSO-RO 一次契約病院（地域病院） CUP 郡知事 郡保健医療事務所 一般保健施策 30バーツ医療保障制度の 財源 本来の形？（RO型） ©20060427 IWANA, Reisuke DHO ヘルスセンター Health Center 機関のねじれ現象による問題 • PHOの本来業務は公衆衛生から母子保健など多岐にわ たっているが、現在はUC政策の運営機関を代行してい る。 • 本来PHOは、サービスの購入者（Purchaser)として中 立のはずだが保健省管轄の医療機関に優先的に予算配分 する傾向あり（不適切な人頭払い）。 – 結果、NHSOの地域事務所開設の必要性が高まる。 • PCUを組成するヘルスセンターと地域病院は主管官庁が 異なる。 – 効果的な地域医療の提供が可能か？ • PHOやヘルスセンターは一般保健の機能も担っているた め医療制度運営のための専従機関ではない。 • UC制度のP&Pと一般保健事業としてのP&Pの重複によ ©20060427る非効率 IWANA, Reisuke 従来型の仕組み ＜＜サービス購入者＞＞ 県保健医療事務所(PHO) NHSO 国民医療保障庁 地域病院 PHO PHO 人頭払いによる予算の 配分（エリア内登録者 数×一人あたり予算） 人頭払いによる予算の 配分（エリア内登録者 数×一人あたり予算） 地域病院 地域病院 ヘルスセンター ヘルスセンター PCU(primary care unit) ©20060427 IWANA, Reisuke CUP（一次医療契約ﾕﾆｯ ﾄ） ヘルスセンター PHO 地域事務所の設立による効果 ＜＜サービス購入者＞＞ 地域事務所(NHSO-RO) NHSO 国民医療保障庁 RO RO 地域病院 地域病院 地域病院 ヘルスセンター ヘルスセンター PCU(primary care unit) ©20060427 IWANA, Reisuke CUP（一次医療契約ﾕﾆｯ ﾄ） ヘルスセンター RO 地域事務所(Regional Office)の展開 • PHOに見切りをつける！ – 中央データベースへの照会・資格審査を含めた加入者登録業務 全般 – ゴールドカードの発行 – CUPとの契約（独立法人のNHSOは中立の立場であらゆる官庁 に属する医療機関と公平に契約を結ぶ） – 医療機関の認証、評価など – P&P（予防健康増進事業）における財源確保に関して地方自治 体と提携 – 財源管理／費用分析／評価／サービス利用分析 – 品質管理／苦情処理 – 利害関係者間の調整 – 医療機関検査（財務検査／コーディング検査／品質検査） – 償還払い支援／償還分析 – パブリックリレーション • バンコク(2002）、コンケン（2004）、その他順次 ©20060427 IWANA, Reisuke 医療保障制度における課題 • 制度開始時点での課題 – 登録システムと支払システムの改善 • 県を越えた受診（フリーアクセス化） • データの信頼性→支払業務負荷の軽減 – システム開発・業務運営のノウハウ • 課題解決にむけた障壁 – 財政の安定化 – 人材の育成課題は現在も大きな課題 – フリーアクセス化は困難 • 一時的制度としての30バーツ制度か？ – 将来像の見えない国民健康保険制度（タクシン政権後は？） – 財政面における持続性（いずれは100ﾊﾞｰﾂ制度？） • NHSO地域事務所VS県保健医療事務所 – 電算化推進による「中抜き」 – コミュニティー病院の役割拡大←電算化 ©20060427 IWANA, Reisuke 本当の国民医療保障制度を実現するために • 他の医療保険制度との統合は一旦見送られたも のの、現在は再び検討されている。 • 2004年1月19日には「医療保険開発調整委員 会」が発足。 – 開発のための調整、各保険のモニタリング • 給付パッケージ、受給資格の重複、支払方式、ケアの質、医 療機関の質、ポータビリティー – 情報基盤の確立とMIS（情報管理システム）の共同開 発 – 診療報酬審査支払システムの共同開発／など • システムのハーモナイゼーションを中心に作業 部会も発足。 ©20060427 IWANA, Reisuke
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