ICF（国際生活機能分類）の視点をケアマネジメントにどう活かすか北のくらしと地域ケア研究所（キタライフ）鈴木眞弓事例紹介① 「バリアフリーのつもりがバリアフルになっていた事例」＜Key Word> ○ バリア（障害・壁）フリー（ない状態）フル（最大限ある） ○ ユニバーサルデザイン（普遍的；きわめて大きな範囲にあてはまる） ○全ての人に共通（ユニバーサル）しているのは？「老化」という現象人間としての願い、欲求事例紹介② なぜ、「それ」に、きづかなかったか？事例紹介③ 自分の価値観を変える努力と思い込みを解除する努力「介護」から「介護不要」へのシフト Value（バリュー）価値観 Innovation（イノベーション）革新「CHANGE」「CHANCE」「CHALLENGE」【ICFの説明の前に】「世界保健機構」（WHO:WorldHealthOrganization)は健康を基本的人権のひとつととらえ、その達成を目標として設立された国連の専門機関です。 WHOにおける「健康」の定義健康とは、「完全な肉体的、精神的及び社会福祉の状態であり、単に疾病又は病弱の存在しないことではない。」（WHO憲章前文より）「人権（じんけん）」とは「人間が生まれながらにして持っている、当然に有する権利」「ICIDH(国際障害分類）1980年」「疾病（病気や事故など）」に起因する、「機能障害(Impairment)」「能力障害（Disability)」「社会的不利（Handicap)」という３つの言葉で表現。しかし、これらの否定的部分だけの「障害」定義では、限界があることがはっきりしてきました。 ICFの分類（活用は今後の課題） ICFが扱う範囲 • ICFは、障害のある人だけに関するものではない。 • ICFは全ての人に関する分類です。 • あらゆる健康状態に関連した健康状況や健康関連状況はICFで記述することができます。 ICFの対象範囲は普遍的です。 ICF（アイシーエフ；国際生活機能分類）とは何か International Classification Functioning, Disability and Health • ICFは障害の発想を転換して、生理的・心理的機能、解剖学的構造、いろいろな活動内容といった、全ての人に共通するものを基準にすることにしました。つまり、普遍的な人間の様々な生命、生活に関する機能の分類をつくるという、まったく違った発想の分類をつくることになりました。 • そこで、２００１年５月、世界保健機構（WHO）総会において、 • ICFが採択されました。この特徴は、これまでの国際障害分類（ICIDH）が、マイナス面を分類するという考え方が中心であったのに対し、ICFは生活機能という、プラス面からみるように視点を転換し、さらに環境因子等の観点を加えたところです。 ICFは「生活機能」に問題のある人をトータルにとらえるのに、最も適した枠組みを与え、また、専門家と当事者（利用者・患者・家族）とのあいだの「共通言語」として最も有効なものです。 ICF（国際生活機能分類）は、 • 「障害」（人が生きることに関してのマイナス面）の分類ではなく、 • 「生活機能」（人が生きることに関してのプラス面）の分類であることが、画期的です。国際障害分類と国際生活機能分類「スティーブン W ホーキング博士」の例 Stephan W.Hawking • 1942年オックスフォード生まれ。理論物理学の第一人者。 • ケンブリッジ大学ルーカス記念講座教授。 • ALSによる全身の筋肉麻痺で、発声もできず、わずかに動く指先で、人 • 工発声装置などを利用してコミュニケーションをとる。世界各国で講演したり、数々の著書を発刊。 Hawking教授は何故働けるのか？健康状態（ALS）職業的目標職業関連活動機能障害全身の筋麻痺、呼吸・心臓機能障害、発声機能障害環境因子職住接近、段差のない家の提供、人的資源（公的援助サービス、私的な看護師）人口呼吸器（車椅子据付）、電動車椅子、特殊な入力機、コンピューター読み上げ機（物理学者、講義の免除）個人因子・興味・スキル・知識や経験各次元の大分類（第1レベル分類）心身機能 • • • • • • • • 1章 2章 3章 4章 5章 6章 7章 8章精神機能感覚機能と痛み音声と発話の機能新血管系・血液系・免疫系・呼吸器系の機能消化器系・代謝系・内分泌系の機能尿路・性・生殖の機能神経筋骨格と運動に関連する機能皮膚および関連する構造の機能各次元の大分類（第1レベル分類）身体構造 • • • • • • • • 1章 2章 3章 4章 5章 6章 7章 8章神経系の構造目・耳および関連部位の構造音声と発話に関わる構造心血管系・免疫系・呼吸器系の構造消化器系・代謝系・内分泌系の構造尿路性器系および生殖器系に関連した構造運動に関連した構造皮膚および関連部位の構造各次元の大分類（第1レベル分類）活動と参加 • • • • • • • • • 1章 2章 3章 4章 5章 6章 7章 8章 9章学習と知識の応用一般的な課題と要求コミュニケーション運動・移動セルフケア家庭生活対人的相互作用と対人関係主要な生活領域コミュニティライフ・社会生活・市民生活各次元の大分類（第1レベル分類）環境因子 • • • • • 1章 2章 3章 4章 5章生産物と機器自然環境と、環境に対して人間がもたらした変化支持と関係態度サービス・制度・政策各次元の大分類（第２レベル分類）活動と参加第5章セルフケア（d510-599) • • • • • • • • • d510 d520 d530 d540 d550 d560 d570 d598 d599 自分の身体を洗うこと身体各部の手入れ排泄更衣食べること飲むこと健康に注意することその他特定のセルフケア詳細不明のセルフケア ICF分類項目のレベルとコード例；b21021 色覚 • • • • • 次元第１レベル第２レベル第３レベル第４レベルｂｂ２ｂ２１０ｂ２１０２ｂ２１０２１心身機能（body functio 感覚機能と痛み視機能視覚の質色覚各要素共通の評価点 • • • • • • • XXX.０ XXX.1 XXX.2 XXX.3 XXX.4 XXX.8 XXX.9 問題なし軽度の問題中等度の問題重度の問題完全な問題詳細不明非該当たとえば • ｂ１６７００．２＝「話し言葉の理解」の中等度の機能障害」 • ｄ７１０４．３＝「社会的な合図」への対応の重度の活動制限 • ｄ９２０１．０＝「スポーツ」への参加制約なし活動と参加の評価の仕方「援助」：補助用具と人的支援を含む実行状況（第１評価点）（援助なしでの）能力（第2評価点）援助付での能力（第3評価点）援助なしでの実行状況（第４評価点）ｄ４５００．活動の評価の記入例 d６４０２＝居住部分の掃除特に問題なく行われている d６４０２．０３０杖を使えば、普通にできる杖がなければ非常に困難 ICFの活用の4レベル基礎レベル＝「共通言語」としての活用第2レベル＝なにを？（どの属性・どんな特徴）（概念モデル、分類、分類+評価点）第３レベル＝どの分野で？（教育・雇用・福祉・交通・医療など）第４レベル＝どの用途で？（統計調査、臨床、政策、など） ICFの特徴 • プラスをみること • 能力と実行状況の区別をすること。隠れた「プラス＝能力」には2種類あります。もともともっているが、使っていない能力専門的な技術や生活環境を変えることで引き出せる能力泳げるが、今は泳いでいない。片足が悪くなっても装具をつけると歩ける１まずICFから出発するのではない。利用者の意向・希望から。 • まず、アセスメントからはじまるのではない。利用者の意向・希望の確認・予測がある。その意向・希望によってケアプランはもちろんアセスメントの重点も変わってくる。 • ただし、アセスメントやケアプラン作成段階、さらにモニタリング過程でも、意向・希望は新たに表明され、変更される。 • ICFは、利用者の意向・希望とは直接関係はない。 • しかし、①「心身機能重視」から、「心身機能・活動・参加の総合的な視点」への意向、②「障害」だけではなく、「生活機能」もみる。このため、「利用者の土俵」でことがすすみ、意向・希望を自覚し、表明しやすくなる。２意向・希望は参加次元 • • • • 時々は旅行に行きたい。自分の家で暮らし続けたい。子供や孫の姿を見ながら暮らしたい。俳句をつくり、句会にも顔を出したい。実現できていることであれば、それを可能にしている要因はなにか。その継続を危うくする、リスク要因はなにか…. 実現できていないことであれば、その実現に必要な要因はなにか..... ２（つづき） • トイレに行けるように • 買い物に行けるように表面的には活動 • 握力を強めたい • 下肢の力をつけたい表面的には心身機能 • 脳梗塞の再発を防ぎたい • 糖尿病の管理をしたい表面的には健康状態２（つづき） • 「参加」の希望・意向は、今の暮らしを続けたい。調理、洗濯などの役割を担い続けたいしかし（個人差は大きいが、・嫁にこれ以上負担をかけたくないからとか、面倒だからという理由で、ヘルパーさんの派遣を希望する場合もある。相談・支援プロセスのイメージニーズニーズ・専門家とディマンドしての判断ディマンド乖離・情報提供ニ－ズ＝ディマンド一部重なり合い一致ケアマネジメントの経過の中でディマンドをニーズに一致できるよう共に考えていくことが重要相談・支援プロセスのイメージ筋力向上・歩行訓練により、外出でき、ヘルパー同行で買い物にいけるようになる。（専門家の判断）ヘルパーに買い物を頼みたい（利用者の要望）乖離・ディケアで歩行訓練歩行機能が向上し、ヘルパーと同行で買い物に行けるようになる。自宅内での廊下歩行とストレッチ庭先なら歩ける（自信につながる）専門家の判断ヘルパーと一緒に近くのスーパーまで買い物に行きたい一致・機能を低下させずにどのような生活を送りたいか・生活するうえで、できること・したいことを見つけ、そのために自らが努力できるように助言・支援３総合的アセスメントをICFで • ICFの分類でチェックすることも可能（全ての項目、あるいは重要項目のみ使って、または第２レベルまで）（「ICFチェックリスト」日本語訳もあり：国立特殊教育総合研究所の徳永亜希雄氏による） • 見落としを防いだり、多くの「プラス」を発見できたり。３（つづき） • 国際生活機能分類（ICF）は、Maximam （最大限の）data （情報）Setと言えるのではないか。今改めて、 • 「MDS-HC」は • Minimam（最低限の） Data Set-Home Care。 MDS-HCの「在宅ケアアセスメント票」は、在宅サービスの利用者一人ひとりの個別的ニーズを包括的に把握し、ケアプランを作成するために最低限（ミニマム）必要な情報を標準化した形で網羅しています。＜医学書院＞山田ゆかり慶應義塾大学医学部助手・医療政策看護学五十嵐千嘉子北海道総合研究調査会常務理事池上直己慶應義塾大学医学部教授・医療政策管理学予防版MDS-HCアセスメント項目（大項目） • 認知 • コミュニケーション • 視覚 • 気分と行動 • 社会的機能 • インフォーマル支援 • IADLとADL • 排泄 • 疾患 • 健康状態 • 栄養 • 口腔 • 皮膚 • 環境 • 特別な治療 • 薬剤予防版MDS-HCアセスメント項目（８９項目） • 認知 • 社会的機能短期記憶認知能力対人関係社会的活動孤立 • コミュニケー • インフォーマルション聴覚伝達能力支援 • 視覚視力視野制限 • 気分と行動悲しみの気分継続した怒り非現実的な恐れ健康上の不満心配ごと苦痛の表情涙もろい主介護者の同居本人との関係 IADL援助 ADL援助副介護者の同居本人との関係 IADL援助 ADL援助予防版MDS-HCアセスメント項目（つづき） • IADLとADL IADL実施（食事） IADL実施（家事） IADL実施（金銭） IADL実施（服薬） IADL実施（電話） IADL実施（買物） IADL実施（交通） IADL困難（食事） IADL困難（家事） IADL困難（金銭） IADL困難（服薬） IADL困難（電話） IADL困難（買物） IADL困難（交通） ADL実施（屋外移動） ADL実施（食事） ADL実施（個人衛生） ADL実施（入浴）屋外移動手段階段昇降外出頻度活動時間 • 排泄尿失禁 • 疾患脳血管障害冠動脈疾患高血圧不整脈白内障予防版MDS-HCアセスメント項目（つづき） • 健康状態下痢発熱食欲不振便秘めまい息切れ痛みの頻度生活の支障痛みの頻度痛みの強さ生活の支障痛みの箇所鎮痛剤の使用転倒回数不安定な歩行 • 栄養外出制限危険な飲酒喫煙主観的健康観病態の不安定介護者の恐れ体重減少水分摂取不足嚥下問題 • 口腔咀嚼の問題歯磨きの問題 • 皮膚皮膚の問題足の問題 • 環境環境（床）環境（浴室）環境（空調）環境（玄関）予防版MDS-HCアセスメント項目（つづき） • 特別な治療遵守（通院）遵守（治療食） • 薬剤薬剤の種類催眠薬医学的管理薬剤遵守予防版アセスメント表のアセスメント項目は、以上の８９項目で、オリジナルの全アセスメント項目２４７項目（基本情報と自由記載の項目を除く）から、予防訪問対象者にとって関わりのある項目を抜粋して作成された。