マンション共用部分リフォームローン借入申込書三菱電機クレジット株式会社殿お申込日年月日私は、マンションの共用部分に係る所用資金として、貴社の融資に関する資格、条件及び手続きを了承して、下記のとおり借入れの申込みをします。私は、この借入申込みに係る個人情報を含む情報（氏名、管理組合の財務状況、融資条件、工事内容等）が、貴社の融資に関する事務において利用する際に、提供されることに同意し、この借入申込書の内容に変更があった場合は、遅滞無く、貴社に申し出ます。私は、貴社が取得する個人情報について、次の利用目的の達成に必要な範囲で利用することに同意いたします。・お客様の本人確認や融資条件を満たしていることの確認のため・三菱電機クレジット株式会社の行う融資の与信判断のため・融資等の対象となる住宅等の審査のため・期日管理等継続的なお取引における管理のため・お客様との契約や法律等に基づく権利の行使や義務の履行のため・市場調査や分析・統計、アンケートの実施等による金融商品やサービスの研究や開発のため・ダイレクトメール発送等による金融商品又はサービスに関する各種ご提案並びに住情報の提供のため（希望される場合に限ります）私は、貴社に提供する申込書持参者等の第三者に関する個人情報については、貴社への融資の申込みのため貴社に提供することについて本人の同意を得た上で、提供します。私は、本申込書に定める管理会社に対し、貴社の本件貸付に関する手続き・融資実行後の債権管理等（債権支払事務、貴社からの通知、請求又は督促等の受領及び取り次ぎ事務、その他付随する事務を含む）一切を委託し、当該管理会社は、本申込みを持ってこれを受託する旨、貴社に表明いたします。管理組合管理組合法人【管理組合名】㊞【棟数・戸数】棟戸フリガナマ【理事長名】ンシ都道府県ョン概要名【区分所有者数】【所在地】区市【居住・賃貸状況】居住郡築【築年数】年【部屋タイプ】いる・いない【大口所有者】戸／賃貸ファミリー戸ワンルーム戸事務所・店舗戸外壁・防水・給水管・排水管・空調その他（）【総工事費用】円【工事内容】【自己資金】円【着工予定】資【借入額】金計画【返済期間】円【一時金徴収】なし・あり年（〈申込時金利〉管理・建築概要・未収【管理会社名】管理委託（有・無）値上予定有の場合円【月々の修繕積立金】【現在の借入状況】 ⇒ - - ）担当（円月額円月から円/月（）円）【マンション施工会社】 3ヶ月以上未納者の積立金月額合計三菱電機クレジット株式会社【通帳管理】管理会社・理事長・管理組合【銀行印管理】管理会社・理事長・管理組合円 (概算見積金額が分かるものでも可）必須必須必須（収支報告書・貸借対照表を添付）（管理費・修繕積立金それぞれのもの）必須（各戸規定額・直近の未収状況が分かるもの。未収がない場合、直近の貸借対照表）必須（古いものでも可）（借入決議内容の確認）必須（工事決議・借入決議をした総会時のもの）（総会/開催済・予定日⇒ 年必須 ①管理組合 ②管理会社 ※組合㊞が無い場合には管理委託契約書（写）要 ③その他（）《問合せ先》月【マンション売主】連絡先（工事見積書管理組合規約収支決算報告書（２期分）必申込時預金残高証明書又は通帳コピー積立金一覧表・未収状況表要書長期修繕計画書類総会議案書工事請負契約書内諾後総会議事録持申参込者書なし・あり〈返済金額〉【工事業者名】【積立金未納状況】年年）％戸月住所氏名電話日）㊞東京支店第三営業部第三営業課東京都品川区大崎1-6-3（日精ビルディング）ＴＥＬ 03-5496-9497 ＦＡＸ 03-5496-9265 E-MAIL [email protected] 弊社担当者 M117（2016.10版）