様式第１号（第５条関係） 長生村家庭用ＬＥＤ照明器具購入リフォーム事業補助金申請書兼請求書 年 長生村長 月 日 様 （申請者）住所 長生村 氏名 ㊞ （世帯主氏名 ） 電話 長生村家庭用ＬＥＤ照明器具購入リフォーム事業補助金交付要綱第５条第 1 項の規定に基づ き、補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請（請求）します。 なお、長生村家庭用ＬＥＤ照明器具購入リフォーム事業補助金の交付要件確認のため、「住 民登録」及び「村税の納付状況」について、調査することに同意します。 購入年月日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 製造者名 品 名 □ LED シーリングライト □ LED シーリングライト □ LED ペンダントライト □ LED 電 球 (該当品にﾁｪｯｸ □ LED ペンダントライト してください） □ LED 電 球 □ LED シーリングライト □ LED ペンダントライト □ LED 電 球 販売者名 購入数量 購入金額 円 補助対象経費 (A) 合 計 円 補助率 (B) 円 補助金算定額 (A×B) 1／2 備 円 補 助 金 交 付 申 請 (請 求 )額 注)１ 円 考 補助金の限度額 75,000 円 円 補助金交付申請（請求）額は、補助金算定額の合計に 1,000 円未満の端数が生じる場合において、その 端数が 500 円未満のときは切り捨て、500 円以上のときは 500 円とします。 ２ 補助金は、村内小売業者から購入した場合は現金(口座振替)により交付し、村外小売業者から購入した 場合は長生村商工会が発行する「ながいき村お買い物券」により交付します。 １ ＬＥＤ照明器具等の購入者氏名、購入年月日、製造者名、品名、販売者名、購入数量及び 購入金額が明記され、販売者の領収印が押された領収書（これらの要件を具備したレシート 添付資料 も含む。)の原本 ２ 取り付けた箇所全ての写真 現金交付の振込口座（申請者本人名義口座に限ります。） 金融機関名 支店名 預金種類 口座番号 口座名義人（カナで記入）
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