様式第１号(第５条関係) 横瀬町家庭用 LED 照明購入費補助金申請書兼請求書年月日横瀬町長様申請者(請求者) 住所横瀬町氏名 (世帯主氏名電話印 ○ ) 横瀬町家庭用 LED 照明購入費補助金の交付を受けたいので、横瀬町家庭用 LED 照明購入費補助金交付要綱第５条の規定に基づき、下記のとおり申請(請求)します。記購入者氏名機製造者名種品購入年月日年月日名販売者購入数量購入金額（A）補助対象経費（D）申請(請求)金額円（B）円（C）円円 ※(A)+(B)+(C) ※ (D)の金額の 1/2 以内(ただし、1,000 円未満の端数が生じた場合、端数が 500 円未満のときは切り捨て、端数が 500 円以上のときは 500 円とし、5,000 円を限度とします。) 円添付書類 [同意欄] 領収書(購入者氏名､購入年月日･機種･数量･金額､販売者名、領収印が確認できるもの) 町が保有する私の世帯の住民登録状況及び町税の納付状況について、この補助金担当課の職員が閲覧し確認することに同意します。氏名 [受領書欄] 上記補助金を確かに受領しました。年月日氏名添付書類（領収書）ﾁｪｯｸ横瀬町処理欄 (この欄には記入しないでください｡) 印 ○ 購入者氏名補助金額（Ａ×１／２）補助金交購入金額（Ａ） ※1,000 円未満切り捨て ※上限 5,000 円購入年月日購入機種・数量販売者・印住民登録確認税務会計課確認印 ○ 円付の可否円可・否