本日のABC A 増加する食道癌 食道癌へのApproach -疫学，解剖，診断まで 食道癌 B 照射野って広いんです 食道癌の放射線治療（external Beam irradiation and Brachytherapy） -他の治療方針も含めて 旭川医科大学 放射線科 C どれくらい治るのでしょう 山品 将祥 食道癌のCure and Care -治療成績や有害事象 食道癌の疫学（罹患数と死亡数） • 10万人あたり罹患率（2005年） 基礎から学ぶ放射線治療 ～食道癌のABC～ A 増加する食道癌 食道癌へのApproach-基礎的知識を知っておこう 疫学 男性に 多い 女性の • 10万人あたり死亡率（2005年） 男性 15.2（約9500人） 女性 1.3（約1700人） 5倍以上 男性 23.8（約15000人） 女性 4.1（約2700人） • 日本の悪性腫瘍死の第8位（2007年） 男性は第6位 女性は第13位 • 男性は年々増加傾向，女性は横ばい 国立がん研究センターがん対策情報センター http://ganjoho.ncc.go.jp 食道癌の疫学（罹患数と死亡数） • 年々，罹患数は増加 • しかし，罹患数と死亡者数の差は開いてきている 食道癌の疫学（特徴） • 危険因子 喫煙，飲酒，熱い飲食物の嗜好など • 年齢 ピークは60歳台，70歳以上が30%程度（高齢者に多い） 20000 18000 16000 • 症状 14000 12000 10000 8000 6000 罹患者数 死亡者数 4000 初期に症状は尐なく，進行すると嚥下困難感，体重減尐 などがあらわれる • 同時重複癌 2000 0 胃・頭頚部癌が多い（約10%※で重複癌が認められる） 国立がん研究センターがん対策情報センター http://ganjoho.ncc.go.jp ※Comprehensive Registry of Esophageal cancer in Japan 3rd 1 食道癌の疫学（特徴） • 組織型 基礎から学ぶ放射線治療 ～食道癌のABC～ 扁平上皮癌が多い（90%以上） 欧米は腺癌が50-70%，扁平上皮癌が30-50% 日本での喫煙率の高さ，欧米でのバレット食道 ※ • 解剖学的特徴 漿膜をもたないため，隣接臓器（気管，大動脈，心臓，肺 など）に浸潤しやすい リンパ節転移の頻度が高い（離れたリンパ節にも転移し易い） ※バレット食道とは… ｢Barrett粘膜が全周性で最短長が3cm以上のもの｣ Barrett粘膜は，障害粘膜の再生過程で扁平上皮に円 柱上皮化生を生じたものと考えられ，胃食道逆流症 (GERD：gastroesophageal reflux disease)と関連する． A 増加する食道癌 食道癌へのApproach-基礎的知識を知っておこう 解剖 食道癌の解剖 • 頚部食道（Ce） 食道入口部－鎖骨上縁 頚部 • 胸部食道（Te） 約90%はここから発生 胸部上部食道（Ut） 鎖骨上縁－気管分岐下 13% 胸部 上部 52% 胸部 中部 24% 胸部 下部 A 増加する食道癌 胸部中部食道（Mt） 気管分岐下－胃・食道接合部を 2等分した上半分 胸部下部食道（Lt） 気管分岐下－胃・食道接合部を 2等分した下半分の胸腔内 • 腹部食道（Ae） 気管分岐下－胃・食道接合部を 2等分した下半分の胸腔内 食道癌の診断（治療前検査） • 存在診断 → GF，食道Ba GFでは生検による病理診断が可能 • 進達度診断 基礎から学ぶ放射線治療 ～食道癌のABC～ 胸部 食道癌へのApproach-基礎的知識を知っておこう 診断 腹部 食道癌の診断（病期診断） • T（進達度），N（リンパ節転移），M（遠隔転移）を評価， Stage（病期）を診断 →治療方針決定に重要 • 国際的にはUICCのTNM分類を用いるが， 日本では癌取扱い規約を用いる事が多い → GF，食道Ba，造影CT，造影MRI， EUS（超音波内視鏡） • リンパ節，遠隔転移診断 → 造影CT，FDG-PET • その他 → 全身状態，呼吸機能，腎機能など 2 食道癌の診断（病期ｰ取扱い規約） • T因子 深くなるにつれて進行する（1から4段階） • N因子 頚部，胸部，腹部の3領域にまたがる（0から4まで） リンパ節転移は，EP，LPMで0%，MMで10%，SM1で15% SM2になると40%と高くなる T1a：癌腫が粘膜内にとどまる病変 食道癌の診断（病期ｰ取扱い規約） 原発巣の主座により所属リンパ節が異なる ※ 改訂前までの名称 T1a-EP：癌腫が粘膜上皮内にとどまる病変（Tis） ※m1 T1a-LPM：癌腫が粘膜固有層にとどまる病変 ※m2 T1a-MM：癌腫が粘膜筋板に達する病変 ※m3 T1b：癌腫が粘膜下層にとどまる病変（SM） SM1：粘膜下層を3等分し，上1／3にとどまる病変 SM2：粘膜下層を3等分し，中1／3にとどまる病変 SM3：粘膜下層を3等分し，下1／3 に達する病変 T2：癌腫が固有筋層にとどまる病変（MP） T3：癌腫が食道外膜に浸潤している病変（AD） T4：癌腫が食道周囲臓器に浸潤している病変（AI） 食道癌の診断（病期ｰ取扱い規約） • M因子 遠隔転移があるかないか（0または1） M1の場合の殆どは，根治治療の適応外となる • Stage TNM因子から病期を診断する 食道癌の診断（病期ｰUICC2009） • UICC 2002 から大幅に改定された T因子は，取扱い規約とほぼ同じ，T4がaとbに細分化 N因子はN0or1から転移リンパ節数でN0-3に細分化 Prognostic Groupingが加えられた A 増加する食道癌 まとめ • • • • 高齢者に多い 罹患数が増加しているが，死亡数と差が開いている 日本では扁平上皮癌が大多数 発生部位は，胸部中部食道が最も多い 基礎から学ぶ放射線治療 ～食道癌のABC～ B 照射野って広いんです • 病期診断として「癌取扱い規約」と「UICC-TNM」 食道癌の放射線治療（external Beam irradiation and Brachytherapy）-他の治療方針も含めて 治療 3 食道癌の治療 ① ② ③ ④ 食道癌の治療（内視鏡的治療） • 内視鏡的粘膜切除術 （EMR： Endoscopic Mucosal Resection） • 内視鏡的粘膜下層剥離術 （ESD： Endoscopic Submucosal Dissection） 内視鏡的治療 外科的手術 放射線単独治療 化学放射線治療 絶対的適応 - EP，LPMかつ2/3周性以下 相対的適応 - N0症例でMM，SM1 - EP，LPMで2/3周性以上 大きく上記4つに分けられる 全身状態，年齢，合併症など を加味して治療方針を選択 放射線治療計画ガイドライン2008より抜粋 食道癌の治療（外科的手術） 食道癌診断・治療ガイドライン2007 より 食道癌の治療（放射線治療） • 放射線単独治療 v.s. 化学放射線治療 • 右開胸開腹食道亜全摘 ＋ ３領域(頚+胸+腹部)リンパ節郭清 RTOG 8501 食道癌診断・治療ガイドライン2007 より 手術範囲が広く、縫合不全や肺炎など術後合併症が多い → 実際には３領域郭清は1/3程度で，2領域郭清を行う事も多い Comprehensive Registry of Esophageal cancer in Japan 3rdより 手術死亡率： 2-3%（日本），10%（欧米） ・ T1-3 N0, 1 M0（UICC-TNM） 85% SqCC ・ 放射線単独治療（64Gy）と化学放射線治療（50Gy+CDDP+5FU） → 5年生存率 放射線単独 0%，化学放射線治療 27% → 全身状態が良好であれば，化学放射線治療が標準 RTOG 9405 ・ T1-4 N0, 1 M0（UICC-TNM） 84% SqCC ・ 化学放射線治療（CDDP+5FU）64.8Gy と 50.4Gy → 生存期間中央値，局所制御率，2年生存率 いずれも有意差なし 再建経路： 胸骨前，胸骨後，後縦隔 再建臓器： 胃，小腸，大腸 → 米国では50Gyが標準．しかし，日本では 60Gyが 標準の施設が多い 食道癌の治療（放射線治療） 食道癌の治療（放射線治療） • 腫瘍部位別の照射野例シェーマ B-Dのように予防的リンパ節領域 を含めて照射する事が多い A： T1aN0M0の粘膜癌 又は高齢者，全身状態 不良例 B： Ce，Ut C： Lt，Ae，一部のMt D： Ut，Mt，Lt，一部のAe • 標的臓器と危険臓器 L字照射 T字照射 標的臓器：GTV＜CTV＜ITV＜PTV 危険臓器：肺，脊髄，心臓，etc． CTでは原発巣を十分評価できない GFで上下にクリップを入れている 原発巣 照射野 4 食道癌の治療（放射線治療） • GTV（肉眼的腫瘍体積）： 原発巣+転移リンパ節 • CTV（臨床標的体積）： GTVに対して顕微的浸潤を見込む領域 ・ CTV1：GTV+頭尾2-4cm，所属リンパ節領域 ・ CTV2：GTV+頭尾2-4cm，転移リンパ節 食道癌の治療（放射線治療） • 危険臓器 ・ 耐容線量を超えないように照射野を作成 ・ 肺では放射線肺炎の危険を予測する指標として V20Gy(20Gy以上照射される体積）も用いられる 外科的手術標本の病理学的検討 （Pathological analysis of clinical target volume margin for radiotherapy in patients with esophageal and gastroesophageal junction carcinoma, IJROBP 67，2007) → 肉眼的原発巣から94%の症例で顕微的浸潤は3.0cm以内であっ た． CTV1 40Gy/20fr 所属リンパ節領域の設定に一定のコンセンサスは無い • ITV： CTVに対して，照射中の呼吸など臓器移動を見込む領域 • PTV（計画標的体積）： ITVに対してset-up errorを見込む領域 CTV2 20Gy/10fr 放射線治療計画ガイドライン2008より抜粋 食道癌の治療（放射線治療） • 腔内照射 B 照射野って広いんです まとめ • 化学療法併用放射線治療が推奨される ・ 外部照射全終了後に原発巣の局所制御向上目的に施行 ・ 国内の報告では，外部照射単独に比較し局所制御率が向上 するという報告と，差が無いという報告があり，エビデンスは 低い • 外部照射は頚部-腹部のリンパ節領域を含めて 広範囲に照射を行う • 原発巣に対しても上下に広いマージンが必要 • 腔内照射は局所制御向上の可能性があるが，エビデ ンスは低い 食道粘膜下5mm， 12Gy/4frを施行 食道癌の治療成績 • 食道癌の治療成績 基礎から学ぶ放射線治療 ～食道癌のABC～ Stage(UICC) 化学放射線治療 手術 T1a 62％(5year) 64.5%(5year) C どれくらい治るのでしょう StageⅡ・Ⅲ 全生存率(概数） T1b 食道癌のCure and Care -治療成績や有害事象 治療成績 StageⅣ 42%(5year) ※ 40-50%(3year) 20%(3year) 20-50%(5year) 5.5-13.7%(5year) ※ 切除可能食道癌の治療成績 化学放射線 治療前 化学放射線 治療後 放射線治療計画ガイドライン2008 および Comprehensive Registry of Esophageal cancer in Japan 3rdより 5 食道癌の治療成績 • 新しい治療成績 基礎から学ぶ放射線治療 ～食道癌のABC～ JCOG9906 ・ 術前化学療法と術後化学療法を比較する第III相試験 ・ Stage II-III（non-T4) → 術前化学療法が有意に良好な結果 C どれくらい治るのでしょう 5年生存率 60.1% 食道癌のCure and Care -治療成績や有害事象 有害事象 ほぼ同時期に行われた化学放射線治療の成績は， 5年生存率37%で，この成績に及ばない・・・ 食道癌放射線治療の有害事象 ケア 有害事象 治療開始 • 倦怠感 • 悪心，嘔吐 2-3週 急 性 期 有害事象 • 生活の指導 • 制吐剤 • 皮膚炎 • 食道粘膜炎 治療終了 • 放射線肺炎 • 食道潰瘍 • 対処不要な事が多い • 粘膜保護剤，食事形態の 変更，鎮痛薬 • 感染予防，白血球減尐に 対する薬剤投与 • 骨髄抑制 治療終了 • 放射線肺炎 • 症状の観察，ステロイド 急性期障害は通常可逆性である • 有害事象の観察方法 CTCAE ver. 3.0 （Common Terminology Criteria for Adverse Events） ・ grade 1-5で評価 ・ gradeに応じて，対症療法を行う ・ 一定の評価が可能 例 食道炎 G1 G2 G3 G4 症状があり, ≧24 時間の静脈 生命を脅かす 摂食/嚥下 内輸液/経管栄養 に影響 /TPN を要する 数ヶ月 晩 期 数年 ケア • 治療後，数週で急性期 有害事象は軽快するため， 適宜対症療法内容を調整 • 放射線肺炎 • バルーン拡張 • 食道狭窄 • 手術 • 食道穿孔 • 肺線維症，心外膜炎 • 放射線脊髄炎 • 2次発癌 晩期障害は非可逆性＝起こらないような治療が必要 食道癌放射線治療の有害事象 症状なし GF所見 のみ 食道癌放射線治療の有害事象 G5 C どれくらい治るのでしょう まとめ • 切除可能 II-III期の食道癌の生存率は約40% • 時代は，術前化学療法の流れ・・・ • 時期によって起こりうる有害事象が異なる • 急性期障害は可逆性，晩期障害は非可逆性 • 有害事象はGradeで評価する 死亡 CTCAE ver. 3.0を一部要約して記載 6 最後に 分からない事があったら，放射線腫瘍医に聞いて みよう！コミュニケーションが大切♪ ご清聴ありがとうございました 資料を提供してくださったNExT食道Gの先生方， この会の準備にあたり御協力頂いたJASTROの 先生方に厚く御礼申し上げます 7
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