特集病院感染対策のさらなる向上をめざして病院感染対策をさらに向上させるための組織作りと今後の課題京都府立医科大学臨床分子病態・検査医学教室助教授附属病院臨床検査部部長藤田直久はじめに院内感染が社会問題としてマスコミで大きく取り上げられるようになったのは、１９９０年頃からである。M RS A（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌）による院内感染が社会問題となり、ちょうど今年のS A R S（重症急性呼吸器症候群）のような騒ぎで、マスコミは連日大きく報道していた。当時、保菌と感染症の区別をせずに、全国に M RS A 患者が何千名存在しているとの新聞報道さえ行われ、ある老人病院は「M RS A 感染患者が多い」ということで、新聞の一面に大きく掲載された。「MR S Aによる院内感染」が１）社会的な問題となる契機となった一冊の本がある。富家恵美子氏の「院内感染」である。ご主人が大学病院で食道静脈瘤の手術を受けられ、順調に回復していたにもかかわらず、M R S A 感染症を発症され不幸にも亡くなられた。その原因について、医療制度、病院組織、そして医師、特に研修医の勤務状況や医学教育に至るまで、多角的に院内感染が起こりうる要因を分析し、教育を含めた感染対策全般の必要性を訴えている本である。医療、特に院内感染対策に携わる方には、１度は読んで頂きたい本であり、さらなる院内感染対策の向上を考える基本となると思う。院内感染対策の目的は、「患者及び医療従事者の両者を無用な感染から守る」ことであり、患者への感染予防と同時に、医療従事者への感染予防対策、すなわち職業感染予防対策も充実させてゆかねばならない。職業感染防止対策の充実は今後の課題である。感染対策に必要な組織と構成感染対策委員会と感染対策チーム２）である（図１）。感染対策委員会の構成は、診療報酬感染対策に必要な組織とは、病院長、看護部長、の「院内感染防止対策に関する基準」３）に明確に定薬剤部長、臨床検査部長、事務部長など病院の各部められている。月一回の定期的開催や週一回のM R 門の管理者から構成される諮問委員会としての「院内 S A 発生報告など、一定の基準を満たす必要があり、感染対策委員会」（ In fec t ion Cont rol Commi t t e e : 診療報酬上「院内感染対策の実施」は病院において I CC）と実際に感染対策を実施する実働部隊としての当然なされるべき事項となり、実施されていなけれ「感染対策チーム（Infection Control Team : I CT ）」ば減点となる。この規定の中には、I C T やリンクナー病院長 ICT 感染対策委員会諮問機関リンクナースリンクナースリンクナースリンクナース現場現場現場現場図１望ましい病院感染対策組織図 2 文献 3から引用病院感染対策をさらに向上させるための組織作りと今後の課題ス等についての基準はない。一方、病院機能評価の教育にあたっており、今後、インフェクションコントロー４）では、（ver.4.0）「組織的に院内感染管理が行われルドクターは、欧米のI C Dとは異なる、多様性のあるている」ことは明記されているが I C T / I C N / ICDと日本独自の形で発展してゆくのではないだろうか？いう言葉は見られず、「病院の規模・機能に応じて、必要な知識・技術をもって院内感染管理を担当する医師と看護師が任命され、活動している」との記感染対策実働部隊としての感染対策チーム（ICT）と下部組織載のみである。従って、感染対策委員会が出来上がれ IC Tは、感染対策の実践部門であり、構成は I C D、ば、あとはその病院の状況に応じて、IC T 等の実践 ICN、看護師、臨床検査技師、薬剤師、事務官から的な組織を作り上げればよい。要するに、「感染予防なる混合編成であるが、実践部隊であるが故に、実対策が確実に実施され、その結果院内感染の数が務にあたっている人達を選ぶ。病院の規模により組減少すれば問題ない」わけである。織や人員の構成は異なってくるし、小さな病院では I C C の委員の一部がI C T として活動しても構わな感染管理医師（ICD）と感染管理看護師（ICN）い。I C T の役割および活動内容について明確なも欧米のように両者が専任であることは理想的であのはないが、表１に I C T の任務を列記３）するのでるが、ほとんどの病院では、どちらもいないか、ある参考にして頂きたい。また、限られた人数では感染いは一部の病院で I C N がおり、専任あるいは兼任対策への実効性が伴わないこともあるので、各病棟で活動しているのが現状である。今後基幹病院でにリンクナース（L N）を配置する。L Nは、感染予防のIC Nの専任化は、リスクマネジメントの観点からも対策のロール・モデル（模範）となる看護師であり、避けて通れない状況になるのではないかと推測さ感染予防対策手技を教育・実践し、病棟内で解決れる。なお、日本におけるインフェクションコントロできない感染管理に関わる問題点をI C T へ報告すールドクターとは、ここでいうI C D（臨床微生物学者る役割を果たす。大学病院など大規模病院では、あるいは感染症専門家）とは異なり、日本感染症学 L N以外に、医師への感染対策の徹底と集団発生時会など感染症に関連する１６学会で組織された ICD の対応の窓口として、病棟あるいは診療科毎にリン制度協議会により認定された医師歴５年以上の医師クドクター（L D）を配置することもある５）。あるいは博士号を取得後５年以上の P h . Dである。表１ ICTの任務すべてのインフェクションコントロールドクターが、微生物や病院疫学等の専門教育を受けたものではない。感染症専門の内科医だけではなく、一般内科医、外科医、眼科医、麻酔科医、学位を持つ検査技師など、その職種の範囲は広く、資格取得には ● 年間計画の作成と病院長への報告 ● 年間計画の実行とアウトカム評価 ● 年間予算計画の作成と交渉 ● 最低週一回の病棟ラウンド ● 必要な対象限定サーベイランス ● サーベイランス結果の病院長、委員会、現場への報告病院感染制御に関わる活動実績が問われる。感染 ● アウトブレイクの防止と発生時の早期特定および制圧症学会をはじめとする多くの関連学会がインフェクショ ● 現場への介入（教育的介入、設備備品的介入）ンコントロールドクターのレベルアップのために年間１０回近い講習会を実施し、ICDに必要な専門的知識 ● 感染対策マニュアルの作成 ● 職業感染防止と針刺し事故等への対応 ● 耐性菌・結核・疥癬などの交差感染防止〈サイドメモ：英米での I C T は 2， 3 名〉英国では、ICTは、感染管理看護師（ICN）と感染管理医師（ICD）の2名からなる、I C Dの多くは臨床微生物学者である。感染症専門医が I C Dとなることもあり、また細菌検査室の技師がこれに加わることもあり、日本のような多人数ではない。これは I C T が病院の重要な部門として位置づけられ、各 IC D および I C Nが専任であることによる。日本のようにボランティア的につくられた ICTとは根本的にそのベースが異なる。一方、米国では感染対策プログラムを実行する上での中心的役割として、I C T が構成され、実施責任を負う。感染管理専門家 I C P（Infection Control Professional / Practitioner ）とICCの委員長または病院疫学者の2または3名から構成されている。I C Pは、感染管理に関する専門的知識をもつ資格であり、必ずしも看護師に限らない。 3 I C T のラウンド医療事情、文化や生活環境、生活スタイルも異な I C T のラウンドは、目的と必要に応じて、人員構るため、すべてのガイドラインをそのまま日本に取成や間隔を決める。例えば、バンコマイシンの適正り入れることには注意しなければならない。E BM 使用についてのラウンドをするのであれば医師と薬（科学的根拠に基づいた医学）により、これらのガイド剤師だけでも可能であるし、血液培養陽性患者に対ラインは作成されているが、翻訳だけではなく、必する抗菌剤適正使用のラウンドであれば、前述の医要に応じてオリジナルおよびその引用文献にも目師・薬剤師に細菌検査室の技師を加えて実施する、を向けて頂きたい。時に、都合の良い部分だけをまたこの場合には最低でも週一回はラウンドをおこ引用していることもある。また、日本の文化や生活なわないと対応が遅くなり、ラウンドによる効果が環境に即した形でこれらのガイドラインを導入し、実上がらない。また感染予防対策の実施率あるいは践的なマニュアルへと作りかえてゆく必要がある。感染予防マニュアルの遵守率をチェックするのであガイドラインにも、必ず個々の病院の状況に合われば、I C D、I C N や看護師に加え、通常病棟に出せてガイドラインを参考にマニュアル作成すること向く機会のない臨床検査技師や事務官を伴って、が明記されている。ラウンドする。事務官や検査技師に病院の生の現場を見てもらい、知識を深め、感染対策への動機付けガイドラインから標準手順書（マニュアル）の作成へをねらっている。予め感染対策上遵守すべき項目のガイドラインは、単なる手引きであり、それぞれのチェックシート（東京都健康局 http://www.kenkou. 施設の医療現場で行われる感染予防対策の実施に metro.tokyo. jp/ian/shidou/kandl.html 作成をあたっては、その手技・手順は具体的なものでなけれ参考にする）を作成し、病棟の数に応じて、月一回ばならない。感染対策の手技・手順が標準化され程度順番に各病棟を回り、チェック項目に従い調ていないと、各自の基準で対策が行われることとな査し、調査結果を病棟にフィードバックし、是正する。る。「感染対策が有効に実施されているか」を客観的この時、悪いところばかりを指摘するのではなく、に評価できない。したがって、標準作業書を作成す良い部分も結果報告の中に組み入れ、I C T のイメることが必要となる。例えば、手指消毒でも「速乾ージが「小姑の集団」にならないようにしたい。また性手指消毒薬で手指消毒をおこなう」ではなく、時には、病棟の現状を知ってもらうために病院長 ① 速乾性手指消毒薬３ｍＬを手のひらにこぼれないや事務長を連れ出し、一緒にラウンドしてもらうのように取り、②手のひら、手の甲、指の間、指先、親も良いかもしれない。なお、I C T のメンバーが多く指の回り、手首にまんべんなく擦り込み、③乾燥するなると機動性が低下してくるので、集団発生あるいまでじゅうぶん（約３０秒程度）に擦り合わせる」といは迅速な対応が必要な感染症発生の場合に備えて、う具体的な手技を書く。「手指消毒をおこなった」とすぐに集まれ、すぐに行動がおこせるような緊急対いうが、果たして全員がこれと同じ手技を実施して応時のコア・メンバーをあらかじめ決めておく必要がいるとは限らない。この様な標準作業書は、後述すある。また、院内感染に時間外はないので、休日・夜るオーディットの作成と深く関連している。間でも対応できるようにすることも必要である。マニュアルの遵守を評価する（オーディット）マニュアルの作成と遵守各国のガイドラインから我が国独自のガイドラインやマニュアルへ 4 現場でマニュアルどおりに対策が実施されているかを確認するための方法として、オーディットがある。オーディット（a u d i t ）とは、会計監査あるいは審査ということであり、実際に行われている手技がマニュ米国を中心に数多くの院内感染管理に関するガアルに則って実施されているかをチェックし、問題イドラインが作成され、翻訳されている。国によりとなる箇所を指摘し、改善しようというものである。病院感染対策をさらに向上させるための組織作りと今後の課題いわゆるチェックリストであり、定期的に実施する。れ、これらの４感染症を対象にターゲットサーベイラ各項目毎にそれぞれのオーディットがあるが、その１例ンスが実施されている。また、厚生労働省によるサを表２に示す。ーベイランスもある。サーベイランスには目的があり、実施する人々に動機付けがあり、かつ継続実施できることが重要であり、それができないと意味をなさサーベイランスは何をすればよいのか？ない。サーベイランス実施において、「継続は力なり」サーベイランスが必要であることは、皆が理解しにどんな指標が必要なのか？何を目的に実施するか？ている。自分の病院で M R S Aの感染症患者が何人を明確にしておかないと、巷で流行っているという存在しているのか？、血流感染症の発生率はどの理由で飛びつくと継続できない（もっとも、診療報程度か？、菌血症の患者からはどんな細菌が検出さ酬で点数加算があれば別であるが …、今はそれがれているのか？など、サーベイランスの種類は数多くない）。ある。現在、血流感染、肺炎、尿路感染症、創部感サーベイランスは、感染対策の効果をみたり、集団染などが日本の病院で広く実施され、病院間の比発生を感知するうえで重要であるが、通常サーベイラ較も可能である。院内感染の大半がこの感染症のンスの結果は、リアルタイムではなく、多少の時間的などれかに入るからであり、感染した場合の重篤化す遅れがある。従って、集団発生を少数の段階で発見するリスクも高い。米国のNNIS（Nat ional Nosocomial るには、時間的な遅れが生じる。病棟では現場の医 In f ec t ion Sur veillance）に倣って実施されている師や看護師、病院全体でおこる食中毒などは検査室 J N IS（ Japan Nosocomial Infection Surveillance）が、早期に集団発生を発見することもある。である。サーベイランスを始める際には、自分の病院によるサーベイランスが、日本では全国規模で実施さ表2 オーディットの１例 8：手指衛生基準：手指は、交差感染の危険性を減らすために、利用可能な手洗い場で、洗浄剤を使用し正しく洗うチェック項目はいいいえどちらでもない１液体石鹸が外来・病棟内のすべての手洗いシンクに設置されてある２ペーパータオルが外来・病棟内のすべての手洗いシンクに設置されてある３爪ブラシは手洗いシンクに置いていない４手洗いシンクに容易に行ける５水とお湯との混合栓が外来・病棟内のすべての手洗い場に設置されてある６速乾性手指消毒剤が少なくとも一カ所には配置されている７手洗い方法を訓練されたスタッフが正しい手洗いを実施しているかを観察する８手洗いシンクに使用後の器具は置いていない９手洗い方法を訓練されていないスタッフが、正しい手洗い手技で手洗いを実施しているかを観察する 10 手洗いや患者のケア時に、腕時計や宝石付きの指輪をしていない正しい手洗い方法を示すポスターが最低１カ所に手洗いシンクに掲示 11 されている 12 手袋を外した後には手洗いを実施している 13 正しい手洗い方法が新規採用者の教育プログラムに入っている文献６から引用、一部改変 5 感染対策には優先順位をつける感染対策に携わる専門家の標準化 ICDあるいはインフェクションコントロールドクター感染管理に関する知識が増えれば増えるほど、現時点では個々の能力や知識には大きな格差が自分の病院内の不備が目立ち、気になる。なんとか存在するため、今後 I C D 講習会を通して、一定の変えようと考え、行動するが、これがなかなかうまく教育を実施し、格差是正を行う必要がある。いかない。各方面からの抵抗勢力に出会い、精神 IC N 的にも肉体的にも疲弊し、いやになってくる。例え日本看護協会が認定看護師制度を実施しており、ば、集中治療室や手術室の靴の履き替えや粘着マ標準化はかなりの程度で実施できているものと思ットをなくそうと一生懸命努力したことはないだろわれる。うか？よく考えると、院内感染とはかなり遠い部分 I CT にこれらの問題（問題といえるかどうかもわからない）現在 I C T の行動内容は明確になっておらず、今後は存在しており、これに大きなエネルギーを費やしその役割と内容を明確にすることにより、より実ていることに気づく。これらは院内感染対策上、履際的で専門的な活動が可能となると思われる。き替えがあろうとなかろうと大きな問題ではない。もっと患者あるいは医療従事者にとって感染リスク微生物検査における外部委託と院内検査の高い部分に目を向け、そこにエネルギーを投入す微生物検査、特に細菌検査は機械化の困難な、る方が効率的である。手作業による検査技師の熟練の必要な部門であしたがって、指摘された問題点には、必ず優先る。近年外部委託への傾向がますます強くなって順位をつけて対応することにし、緊急性、リスクのきているが、本来まじめに細菌検査を実施すれば程度や実施可能性について考慮する。例えば、職員赤字になる。診療報酬が実際の仕事内容にとも全員の麻疹、水痘、風疹、ムンプスの予防接種実なっていない。もし、細菌検査で赤字にならない施を提案しても、莫大な予算が必要であり、また既外部委託検査があれば、別の部門で赤字部分を往歴のある職員には不要であり、４つの感染症のう補填するか、それとも細菌検査の手順を省いていちどれを優先的に実施するか、その際の予算措置るかのどちらかである。後者の場合は最悪である。はどうするのか？など検討しなければならない部分起炎菌が見つからない、耐性菌も検出できないが多くあり、すぐに実行とはいかない。危険性さえ生ずる。外部委託する際には十分注意して頂きたい、「安かろう悪かろう」である。院内今後の問題感染対策業務の専任化で細菌検査を実施するメリットは大きく、すぐにグラム染色や抗酸菌染色が可能である。培養検査も同定検査結果が出る前に、コロニーからある急性期を取り扱う病院、５００床程度以上の病院程度起炎菌を推測し、中間報告が可能であり、臨には、少なくともI C Nが１名必要である。現在、日本床現場と密に連絡をとることで、適切な治療が迅看護協会認定の感染管理看護師の育成がおこな速に実施でき、不要な治療をしなくて良いことにわれているが、必要数にはまだ遠い。しかしながら、もなる。認定をうけた看護師の感染管理に関する能力は高く、知識のみならず実践的能力をも持ち合わせ 6 病院間地域連携による感染管理ており、不足数を補うために促成栽培による感染各病院に専任のICNや ICDを配置できれば理想看護師育成は質の低下、ひいては院内感染対策全的であるが、現時点では不可能である。中小の病院体の質低下につながるらないように、個人的には希は各地域の中隔病院で働く専任のICNやICDと契望する。約し、個々の病院の感染管理の指導監督を委託す病院感染対策をさらに向上させるための組織作りと今後の課題ることも、今後視野において考える必要がある。まワクチンとしてB 型肝炎ワクチンがある。当然針刺した、慢性期患者を収容する施設でも同様にすれば、事故による感染予防対策上必要であることは言う個々の病院に専任者をおかずにすみ、不十分な知までもないが、医療従事者に対し、有料無料を問わ識での無用な感染対策をせずにすむこととなり、ず、実施していない病院がいまだに存在することは、対費用効果もよい。病院長をはじめとする病院管理者の責任放棄に他ならない。労働安全衛生法上の安全配慮義務違反第三者による評価と診療報酬への組み込みになる可能性も十分考えられる 7）。現在、院内感染対策管理は実施していて当然針刺し事故防止における、針廃棄容器と安全であるが、病院間でその実施内容と質には大きな器材の導入は必要不可欠である。しばしば、後者が開きがあり、感染対策を確実に実施することによ強調されすぎる傾向はあるが、針廃棄容器と安全器るインセンティブがないのが現状である。今後、病材はどちらも必要であり、両者があってはじめて、院機能評価などの外部評価に関連して、診療報酬針刺し事故は減少する。これらは発生する要因がに差をつけてゆく必要がある。異なるからであり、通常の注射針は針廃棄容器で防止できるが、翼状針や留置針は、その使用状況職業感染対策の充実（救急室など）によっては安全器材が必要となる。職業感染（Occupational infection）は、欧米では新規採用時の麻疹、水痘、流行性耳下腺炎、風感染症における医療従事者の保護と患者の安全の疹などの既往歴聴取や抗体チェック、あるいはワク確保から極めて重要視されているが、日本においてチン接種は今後必要となる職業感染防止対策のはまだまだ不十分である。新規採用時に実施すべきひとつである。最後に院内感染対策が本格的に実施されるようになって、まだ１０数年を経たばかりである。I C Nについては、日本ではまだ４年、英国では５０年近くが経過しており、その差は歴然としているが、確実にその差は縮まっている。院内感染対策先進国を見習いながら、日本独自の感染対策を造りあげることが要求されている。フローレンス・ナイチンゲールは「病院は決して患者に害を与えてはならない」という言葉を残しており、院内感染防止を含めた病院のあるべき姿を端的に表現している。引用文献 1 ）富家恵美子：院内感染。河出書房新社、1990 年 2 ）小林寛伊、吉倉廣、荒川宜親：厚生労働省医薬局安全対策課編集協力「エビデンスに基づいた感染制御」。メヂカルフレンド社 2002年 3 ）社会保険・老人保健診療報酬「医科点数表の解釈」平成14年4月版。社会保険研究所、2002年 4 ）病院機能評価総合版新評価項目解説集。財団法人日本医療機能評価機構、2002年 5 ）Ayliffe GAJ, Babb JR, Taylor LJ: Hospital-acquired infection- Principles and Prevention 3rd edition. But t ewor th - Heinemann, UK. 1999 6 ）Infection Control Nurses Association（UK ）: Community infection control audit pack 2nd edition, 2000 7 ）増田聖子：環境の改善・社会的側面からみた「針刺し」の法的責任。セーフティマネイジメントのための針刺し対策A t o Z 。木戸内清編集。インフェクションコントロール 2 0 0 2 年増刊、メディカ出版。2002年 7