様式第77号軽自動車税申告(報告)書兼標識交付申請書 (原動機付自転車・小型特殊自動車) 平成　年　月　日久喜市長　あて　つぎのとおり申告（報告）及び申請します。所住所又は所在地〒申　告　の　理　由新　規購入譲受け転入その他（　）変　更所有者使用者住所標識番号その他種　別原動機付自転車第一種 (0.05L以下) 第二種　乙 (0.09L以下) 第二種　甲 (0.125L以下) 氏　名又は名　称生年月日明・大・昭・平　年　月　日電話番号届出者住　所又は所在地（フリガナ）氏　名又は名　称電話番号（　）納税義務発生年　月　日平成　年　月日旧標識番号（　）所有形態主たる定置場㊞ ※( )内は旧主たる定置場所在の市町村名を記入１　自己所有　２　所有権留保　３　商品車　４　リース車５　その他（　）１　左記所有者の住所又は所在地と同じ（）２　（車　名型式及び年式）原動機の型式番号型年式又は）義使所在地務者用（フリガナ）者農耕作業用その他久喜市ミニカー－納有（フリガナ）税氏　名又は（者名　称申告生年月日明・大・昭・平　年　月　日電話番号・報〒告住所標　識　番　号小型特殊自動車車台番号型式認定番号総排気量又は定格出力 L kW ㊞販　譲上記原動機付自転車・小型特殊自動車を販売又は譲渡したことを証明します。平成年　月　日売　渡証明住所又は所在地氏名又は名称　㊞書電話番号（記載要領）１　この申告書は、原動機付自転車又は小型特殊自動車１台ごとに作成すること。２　「申告の理由」及び「種別」の各欄には、該当箇所の□（チェック欄）にレを記入すること。３　「納税（申告･報告）義務者」の欄には、所有者と使用者が同じである場合は、所有者欄のみを記入すること。４　「届出者」の欄には、申告に来た者が納税義務者以外の者である場合に記入すること。５　「所有形態」の欄は、該当項目を○で囲むこと。また、「５．その他」に該当する場合には、（　）内にその詳細を記入すること。６　「主たる定置場」の欄には、申告の際の主たる定置場が所有者の住所又は所在地と同じである場合は１を○で囲み、それ以外の場合は、2の欄に、その住所又は所在地を具体的に記入すること。また、変更の申告の場合は、（　）内に旧主たる定置場所在の市町村名を記入すること。　７　「販売・譲渡証明書」の欄には、申告に係る原動機付自転車又は小型特殊自動車を販売又は譲渡をした者が、その者の住所又は所在地、氏名又は名称並びに電話番号を記入すること。なお、証明の年月日については、その販売又は譲渡が行われた日を記入すること。受付久喜市役所菖蒲総合支所栗橋総合支所鷲宮総合支所チェック電算入力照合等