Station Ride in 南房総　エントリーシート＆⼤会規約（サイクルトレイン参加者様⽤）　※申込後、3⽇以内にステーションライド事務局にFAXまたはメールでお送り下さい。 ※グループでお申込みの場合もお⼀⼈ずつ提出して下さい。『ステーションライド事務局(エイ出版社内)』 FAX:03-6411-7460 e-mail:[email protected] ■申込ヒアリング項目項目内容氏名フリガナ⽣年⽉⽇年齢（⼤会当⽇）性別住所電話番号メールアドレス ①80kmコース　②110kmコース　選択種目 (○をつけてください) 緊急連絡先（氏名）緊急連絡先（電話番号）緊急連絡先（続柄）血液型希望グループ(○をつけてください) 【80kmコース】 ①各駅チーム ②快速チーム　【110kmコース】 ③快速チーム ④特急チーム ※ご希望にそえない場合もございます『参考』各駅(時/約20km),快速(時/約25km),特急(時/約30km) ※速度は目安です。 Tシャツサイズ(○をつけてください) ①Ｓ　②Ｍ　③Ｌ　④ＸＬ　サイクリング歴年 ①ロードバイク　②マウンテンバイク ③クロスバイク　④その他スポーツバイク(ピストバイク不可) ⑤その他　(　) ⼤会規約に　同意します　/　同意しません参加⾞種（○をつけてください）規約同意（○をつけてください）アンケート（このイベントをどこで知りましたか？）⼤会主催者　殿　⼤会規約私は、「Staiton Ride in 南房総」へ参加するにあたり、下記すべての事項を承諾し⼤会に参加することを誓います。また、私が18歳未満の場合は、私の保護者が以下のことを誓約の上参加することに同意したことを証します。１．私は、⼤会主催者が設けた全ての規約・規則・指示に従うことに同意します。２．私は、私⾃⾝の体調管理を⼗分⾏い、⾃らの判断で⼤会に参加します。そして⼤会およびその他付帯⾏事の開催中、参加にあたって関連して起きた死亡・負傷・その他の事故の場合にも本⼈および家族代表者・保護者等関係者は⾃⼰の責任において⼀切処理し、主催者および⼤会関係者や参加選⼿などを非難したり責任を問わないことを誓います。また、緊急医療が必要な場合は、主催者が施す医師等の治療⾏為を承諾します。さらに、医師等の治療⾏為で発⽣した治療費の全てを⾃⼰負担とすることも承諾します。３．私は健康状態が良好であり、体⼒も⼤会参加に備えて⼗分であり、⼤会当⽇のコンディションの悪い場合は、　参加を辞退いたします。　また、参加申込後（参加料納⼊後）、私⾃⾝の都合による参加料の返⾦は請求いたしません。 ※サイクルトレインの旅⾏商品を申し込みされて参加の場合は、株式会社びゅうトラベルサービスが定める旅⾏業約款に基づく対応となります。４．私は、フィニッシュ締切（17:00）までに完⾛するレベルを要しており、万が⼀、フィニッシュに間に合わない場合は　スタッフの指示に従い、収容⾞両への乗⾞も受け⼊れます。 5 ．私は、私の氏名・肖像・写真などの個⼈情報が、⼤会主催者が作成するウェブサイト・パンフレットなどの広報物や、⼤会に関する放送・新聞・雑誌などの情報メディアにおいて使⽤されることを了承します。 6．私は、豪⾬・強風・その他の気象条件、またはやむを得ない理由による⼤会中⽌、または競技内容が変更になっても主催者の責任を問わないことを誓います。また、その場合の参加費が返⾦されないことを承諾します。⾃⼰都合による⼤会不参加の場合も同様とします。 ※サイクルトレインの旅⾏商品を申し込みされて参加の場合は、株式会社びゅうトラベルサービスが定める旅⾏業約款に基づく対応となります。７．⾃転⾞での⾛⾏時には、必ずヘルメット、グローブを着⽤し、ライト（前照灯）、尾灯（反射板）、ベルを⾃転⾞に装着いたします。８．参加者の安全のため、⼤会側がこれ以上サイクリングの続⾏が不可能と判断した場合は、本⼈の意思にかかわらずサイクリングを中⽌させる権限を有することを承諾いたします。９．私は、私の個⼈情報を、⼤会主催者との連絡のほか、⼤会主催者のイベント情報や各種サービスに関し、以下の範囲で利⽤することを同意します。【1】今後のStation Ride開催やイベント関連サービスのご案内【2】イベント後のご意⾒・ご感想提供のお願い署名：保護者署名： ※18才未満の参加者のみ記⼊必須